Растяжение связок коленного сустава шифр по мкб
Главная » Наше здоровье » Как лечить растяжение связок коленного сустава в домашних условиях?
Роберт Прокофьев
15.01.2018
Растяжение связок коленного сустава занимает второе место после травм голеностопа. Связано это с тем, что коленным сочленениям тоже приходится ежедневно выдерживать высокие двигательные нагрузки и принимать на себя вес нашего тела. К травме колена может привести резкое движение сустава с превышением допустимой амплитуды движений, падение, сильный удар и прочие травмирующие ситуации.
При этом лечение коленного сустава занимает длительное время и в тяжелых случаях может растянуться на полгода. К травматологу следует обращаться при первых признаках, указывающих на повреждение колена. Своевременные и правильные действия помогут не только снизить выраженность неприятных симптомов и ускорить выздоровление, но избежать нежелательных осложнений.
Растяжение связок коленного сустава — основные причины
Основной причиной растяжения связок колена являются следующие травмирующие ситуации:
- повреждение внутренней боковой связки колена происходит при чрезмерном и резком отклонении конечности наружу;
- растяжение внешней боковой связки вызывает неестественное подворачивание голени вовнутрь;
- надрыв задней крестообразной связки провоцирует сильный удар в голень при согнутом колене;
- разрыв переднего крестообразного тяжа происходит при резком и сильном ударе под колено;
- связка, фиксирующая надколенник, повреждается при падении на коленную чашечку.
Такие ситуации чаще всего возникают при неудачных падениях на твердую поверхность, резких разворотах и торможениях во время бега, чрезмерных нагрузках на сустав, сильном ударе в область коленного сустава.
Полезно знать
В зоне риска находятся профессиональные спортсмены (футболисты, хоккеисты, тяжелоатлеты, лыжники, бегуны, конькобежцы), представители определенных профессий, связанных с тяжелым физическим трудом. Разрыв связок коленного сустава часто диагностируется у лиц пожилого возраста, любителей экстремальных развлечений (джампинга, фристайла, скейтбординга), либо у пациентов, страдающих от врожденной слабости связочного аппарата.
Анатомия коленного сустава
Коленный сустав – один из самых крупных и сложно устроенных сочленений. Его образуют бедренная, большая берцовая кость и надколенник. Данные структуры соединены между собой парами боковых и крестообразных связок. Благодаря связочному аппарату коленный сустав стабилен, так как парные тяжи состоят из прочных, эластичных коллагеновых волокон, которые фиксируют кости в правильном положении и обеспечивают движение сустава. В итоге человек может свободно сгибать-разгибать ногу, приседать, бегать, выдерживать физические нагрузки.
Но воздействие травмирующих факторов (резкий удар, неверное движение, падение) провоцируют сильное натяжение связок, что приводит к их надрыву. По сути, связки сустава настолько прочные, что растягиваться не могут и под термином «растяжение» скрывается их частичный или полный разрыв. Код по МКБ 10 при растяжении связок коленного сустава присваивают с учетом вида поврежденных связок. Растяжение или разрыв боковых связок обозначают кодом S 83.4. Повреждение крестообразных связок (разрыв, растяжение) – кодом S83.5.
Степени растяжения
Клинические симптомы заболевания во многом зависят от степени растяжения. В ортопедии принята следующая классификация:
- 1-я степень – самая легкая, сопровождающаяся незначительным повреждением волокон связочных структур. При этом целость связочного аппарата не нарушается, возникает лишь незначительный болевой синдром, не слишком затрудняющий подвижность.
- 2-я степень – происходит частичный разрыв связки, то есть нарушается целостность отдельных волокон, возможно повреждение связочной капсулы. Состояние пострадавшего осложняется сильной болью, ограничением подвижности сустава, появлением отека и гематомы в области повреждения.
- 3-я степень – самая тяжелая, при которой происходит полный разрыв всех волокон и отделение сухожилия от костных структур. Боль настолько сильная, что может вызвать шоковое состояние. Коленный сустав полностью неподвижен, либо отмечается патологическая амплитуда движений колена. Быстро появляется обширный отек и гематома, человек не может опереться на поврежденную конечность. На этой стадии пациент нуждается в экстренном хирургическом вмешательстве.
Характерные симптомы
К основным симптомам, указывающим на растяжение связок коленного сустава, относятся:
- болезненные ощущения при пальпации коленного сустава;
- возникновение характерного хруста и щелчков в колене;
- проблемы с подвижностью сустава;
- появление отека и гематомы (синяка) в области повреждения.
Для растяжения связок коленного сустава характерно постепенное нарастание симптомов. Если сразу после травмы человек еще может передвигаться, то через несколько часов болевой синдром усиливается, опираться на поврежденную конечность становится невозможно, явно просматривается выраженная отечность колена.
Отличить разрыв коленных связок от повреждения мышц можно по временному промежутку, в течение которого проявляются болезненные ощущения. При растяжении максимальная выраженность болевого синдрома отмечается через 3 часа, при травмировании мышц – только через сутки. Кроме того, растяжение связок колена следует дифференцировать от вывиха или перелома коленного сочленения. Сделать это может лишь специалист, поэтому не стоит затягивать с обращением за квалифицированной медицинской помощью.
Растяжение боковых связок коленного сустава имеет несколько специфических признаков и встречается гораздо чаще других форм повреждений. Надрыв связок обычно происходит при резком развороте или отведении голени наружу и сопровождается обширным отеком, который быстро распространяется вниз по ноге. При пальпации конечности возникает резкая, нестерпимая боль в области большеберцовой кости. При этом пострадавший не может совершать движения поврежденной конечностью и жалуется на ощущение онемения и покалывания в ноге.
Подобный тип повреждения легко определяется уже при первичном осмотре пациента в кабинете травматолога. Приступать к лечению растяжения связок коленного сустава следует немедленно, так как любое промедление чревато весьма неприятными последствиями.
Последствия травмы
Если своевременно не оказать необходимую помощь, растяжение связок надколенника может привести к формированию кисты Бейкера, а в последующем привести к дегенеративным изменениям в суставе и развитию артрита.
Тяжелые травмы коленного сустава, помимо разрыва связок и сухожилий, могут сопровождаться повреждением мышц и сколами костной ткани. В результате развиваются различные осложнения, ограничивающие подвижность сустава и увеличивающие риск инвалидности.
Еще одно неприятное последствие травмы колена – разрыв нервных окончаний, что в последующем становится причиной хронических болей в суставе.
Диагностика
После первичного осмотра и выяснения обстоятельств, при которых была получена травма, пациента направляют на дополнительное обследование, которое позволит подтвердить предварительный диагноз. Пострадавшему необходимо пройти одну их диагностических процедур:
- Рентгенография. Снимок выполняется в двух проекциях (боковой и прямой), что помогает уточнить степень повреждения и определить, какая группа связок пострадала.
- УЗИ коленного сустава. Еще один информативный способ исследования, позволяющий врачу на экране монитора рассмотреть повреждения связочного аппарата и прочих структур колена.
- МРТ или КТ – самые информативные методы диагностики, которые назначают в сложных случаях. Обычно подобные процедуры рекомендуют при тяжелой степени повреждения, чтобы определить целесообразность хирургического вмешательства.
После получения результатов исследования травматолог подбирает схему лечения и объясняет пострадавшему, что делать при растяжении связок коленного сустава.
Повреждения легкой и средней степени тяжести лечатся в домашних условиях. Пациент должен соблюдать все рекомендации врача, чтобы ускорить выздоровление и быстрее вернуться к привычной жизни. При тяжелой степени растяжения, с полным разрывом связочного аппарата пострадавший нуждается в госпитализации.
На приеме у травматолога пациенты в первую очередь интересуются, сколько заживает растяжение связок коленного сустава? Процесс восстановления и реабилитации во многом индивидуальный, так как зависит от формы повреждений, возраста больного, наличия сопутствующих болезней и прочих факторов. В среднем, повреждения сустава легкой и средней степени тяжести заживают за 1-2 месяца, в более тяжелых случаях процесс восстановления может длиться до 6 месяцев.
Как лечить растяжение связок коленного сустава?
Сразу после получения травмы рекомендуется приложить к колену холодный компресс, постараться зафиксировать конечность и как можно скорее доставить пострадавшего в травмпункт. В качестве компресса подойдет лед из морозильника, завернутый в ткань, бутыль с холодной водой или пакет замороженных овощей, словом, все, что есть под рукой. Держать такой компресс нужно 10-15 минут, это поможет уменьшить распространение отека. Для смягчения болевого синдрома можно дать пострадавшему обезболивающую таблетку (Анальгин, Баралгин, Ренальган).
Растяжение связок легкой и средней степени тяжести лечатся в домашних условиях. Пострадавшему рекомендуют в течение нескольких дней соблюдать постельный режим. Поврежденной конечности необходимо обеспечить покой. С этой целью сустав фиксируют эластичной повязкой или применяют специальный ортопедический бандаж, гарантирующий полную неподвижность коленного сочленения. Иммобилизующую повязку придется носить от 1 до 4 недель.
При выраженном болевом синдроме можно принимать внутрь препараты с обезболивающим и противовоспалительным действием (Анальгин, Кетонал, Ибупрофен). При необходимости врач может сделать укол с новокаином или кортикостероидными средствами (гидрокортизоном, преднизолоном) в сустав.
Мази при растяжении связок коленного сустава
В первые сутки, для уменьшения отечности врач порекомендует регулярно, через каждые 3 часа, делать холодные компрессы. В дальнейшем коленный сустав следует обрабатывать мазями или гелями с противовоспалительным и обезболивающим действием. Обычно назначают местные средства из группы НПВС:
- Диклофенак,
- Найз,
- Долобене,
- Вольтарен,
- Нурофен,
- Фастум-гель.
В дальнейшем, по мере улучшения состояния следует применять мази для улучшения венозного оттока, уменьшения отечности (троксевазиновую мазь, Венорутон) и средства, ускоряющее рассасывание гематом (гепариновую мазь, гель Лиотон, крем Артропант — https://glavvrach.com/artropant/).
Полезно знать
Дополнительно, для ускорения заживления и регенерации поврежденных структур, назначают препараты хондропротекторы на основе хондроитина, глюкозамина, гиалуроновой кислоты. Применяют биологически активные добавки, улучшающие кровоснабжение и питание пораженной области и поливитаминные комплексы, обеспечивающие ткани сустава необходимыми микро-и макроэлементами.
Физиотерапевтическое лечение
К сеансам физиотерапии прибегают через 5-7 дней после получения травмы с целью ускорения процессов заживления и восстановления. При растяжении связок колена чаще всего назначают следующие процедуры:
- тепловое лечение (прогревание сухим теплом, горячие ванночки);
- электрофорез с лекарственными средствами;
- сеансы УВЧ;
- магнитотерапию.
Лечебная физкультура
По мере восстановления функций сустава пациенту могут рекомендовать сеансы массажа и лечебную физкультуру. Основу ЛФК составляют упражнения, направленные на сгибание-разгибание колена в положении «лежа на спине» или «сидя», подъем согнутой конечности, выполнение движений, имитирующих езду на велосипеде, тренировку мышц голени, отвечающих за их расслабление и напряжение.
Несложные упражнения сначала следует выполнять под руководством инструктора. После того, как пациент полностью освоит курс лечебной гимнастики, он должен делать упражнения самостоятельно, в домашних условиях. Это поможет разработать поврежденный сустав и вернуть ему прежнюю подвижность.
Оперативное вмешательство
Лечение тяжелой степени повреждений производится в условиях стационара. В первую очередь в травматологическом отделении на поврежденное колено накладывают гипсовую или пластиковую лонгету и назначают необходимое медикаментозное лечение с применением обезболивающих и противовоспалительных средств.
При полном отрыве связки от кости приходится прибегать к хирургическому вмешательству. Чаще всего такие ситуации возникают при повреждении внутренней боковой связки сустава. В ходе операции хирург сшивает разорванные волокна и восстанавливает целостность фиброзной капсулы или проводит реконструктивную операцию, формируя точку фиксации боковой связки к костным сочленениям. При проведении вмешательства в качестве шовного материала используют лавсановую нить или гомосухожилие.
Во время реабилитации пациент носит гипсовую лонгету, период восстановления довольно длительный – не менее 6 месяцев. После операции пациенту назначают местные анестетики, противовоспалительные средства (в таблетках и в виде мазей, гелей), препараты, поддерживающие тонус сосудов, средства улучшающие питание и кровоснабжение поврежденного сустава. Особой популярностью пользуются комбинированные местные средства (Никофлекс, Финалгон, Меновазин, Бен-Гей, Диклобене гель), которые одновременно обеспечивают противовоспалительное, антисептическое, обезболивающее и противоотечное действие.
Лечение домашними средствами
В период реабилитации можно использовать народные средства на основе лечебных трав и природных компонентов. Из них делают настойки, мази, компрессы, растирки для больного сустава (например, очень эффективен в лечении гель Пантогор полностью на растительных компонентах). Приведем несколько популярных рецептов:
Картофельный компресс
Обеспечивает охлаждающее и успокаивающее действие, смягчает выраженность болевого синдрома. Для его приготовления несколько сырых картофелин очистить, потереть на терке и полученную массу убрать в холодильник на 1-2 часа. Холодную картофельную основу выложить толстым слоем на марлевую салфетку и приложить к больному колену на 15-20 минут, закрыв сверху полиэтиленовой пленкой и зафиксировав повязкой. Процедуру можно делать дважды в день на протяжении 5 дней после получения травмы.
Растирание соком алоэ
Обработка больного колена соком алоэ поможет снять отечность, уменьшить выраженность воспалительного процесса и быстрее избавиться от гематомы. Несколько свежих, мясистых листьев алоэ нужно очистить от грубой кожицы и колючек, мелко измельчить и отжать сок. Этот сок следует втирать в область поражения перед сном.
Примочки с травяными отварами
Готовить основу для примочек можно из бузины или девясила. Для этого корень девясила или листья бузины измельчают, отмеряют 2 ст.л. растительного сырья, заливают 200 мл кипятка и настаивают 30-40 минут. В этом настое смачивают марлевую салфетку и используют в качестве примочки на больной сустав.
Кроме того, лечить колено можно мазью из печеной луковицы, меда и мыла, делать компрессы с настойкой прополиса или прикладывать компрессы из листьев лопуха, капусты для устранения отека. Рецептов борьбы с растяжением связок много, но перед их использованием не забудьте проконсультироваться с врачом, чтобы избежать нежелательных осложнений.
Источник
Общие сведения
Одним из самых распространенных видов травм считается растяжение связок, чаще всего — голеностопного или коленного сустава. Главная причина возникновения растяжений – резкие движения в суставах, которые превышают их нормальную амплитуду.
При этом важно различать растяжение связок и сухожилий, ведь последние являются соединениями мышц и костей, тогда как связки – это эластичные связующее звено костных образований. Более того они способны к регенерации, поэтому при восстановлении им дают время для самостоятельного сращивания даже при условии их полного разрыва.
Строение связочно-капсульного аппарата
Чаще всего происходят простые растяжения, надрывы боковых (медальных), крестообразных связок, и повреждения менисков, а также возможны сложные травмы, сочетающие повреждение внутренних связок и мениска, в том числе и крестообразных связок. Например, вывих голени – тяжелая травма всех или почти всех связок коленного сустава.
Патогенез
Обычно травмированию подвержены боковые связки колена – разрыв происходит в области суставной щели либо в месте их прикрепления, вызывая болезненные ощущения со стороны поврежденной связки. Это вызвано с нарушением их физиологической эластичности, когда напряжение в связке слишком сильное, это приводит к надрыву, разрыву или отрыву связки от места её прикрепления. Патолого-анатомически растяжение близко к ушибу, но дополнено разволокнением и разрывом отдельных волокон.
Повреждение связок, менисков и других структур коленного сустава вызывает быструю атрофию мышц бедра, понижение их тонуса, силы и возможности к произвольному сокращению четырехглавой мышцы, поэтому крайне важно провести правильное лечение для восстановления разгибания сустава в полной мере, а также для обеспечения в таком положении его устойчивости.
Важно! Не смотря на хорошие регенеративные свойства тканей связок, никакая образующаяся при восстановлении заместительная ткань не может в полной мере обеспечить прежнюю силу и функции естественной связки, при этом она будет отличаться как по структуре, так и по размеру. Это может привести к тугоподвижности, скованности, неустойчивости и высокой вероятности повторной травматизации, поэтому для получения наилучшего результата необходимо провести адекватное лечение и восстановление анатомической целостности связок под наблюдением квалифицированного врача.
Классификация
Не смотря на название растяжение связок – это всегда их разрыв, в зависимости от обширности и глубины поражения различают:
- незначительное растяжение – затрагивающее ткани только на микроскопическом уровне;
- травма средней степени – надрыв связок, обычно затронуты лишь отдельные коллагеновые волокна;
- сильная травма — разрыв связок.
Причины
Помимо резких движений и действий с большой амплитудой, несвойственных для коленного сустава, растяжение связок может вызвать:
- насильственное вращение голени или стопы кнаружи, а бёдер внутрь;
- поднятие тяжелого веса, например, при занятиях пауэрлифтингом;
- такие виды спорта как бег, прыжки, баскетбол, хоккей, футбол и прочие;
- падение на колено или удары в него, например, в результате ДТП;
- наследственное заболевания — синдром Элерса-Данлоса, вызывающий дефекты синтеза коллагена и повышающий риск таких травм как вывихи, растяжения и деформации.
Симптомы растяжения связок коленного сустава
В зависимости от степени травмирования меняется подвижность сустава. Травма средней степени приводит к значительному ограничению подвижности, тогда как более серьёзная травма делает сочленение излишне подвижным и нестабильным, провоцируя патологическую неустойчивость. Такие средне-тяжелые травмы происходят с характерным звуком – хлопком, который свидетельствует о разрыве волокон в связке.
Симптомы растяжения связок колена обычно местные и проявляются в виде:
- локального (в области колена) покраснения или образования гематомы, возможно появление синяка на 2-3 день, причем несколько ниже места расположения травмы;
- увеличения температуры тканей в области растяжения;
- возникновения постепенно нарастающего отека коленного сустава, возможно значительное увеличение вплоть до размеров, напоминающих «слоновый вид»;
- боль – значительно нарастающая при поворотах колена в сторону растяжения, а также при пальпации и надавливании на область растянутых связок и места их прикрепления к костям;
- постоянный хруст и щелчки;
- хромота.
Кроме того, болезненные ощущения могут возникать при попытке наступить на ногу с травмированным коленом. Боль бывает настолько сильна, что человек не может ни опереться на ногу, ни сделать шаг.
Анализы и диагностика
Чтобы распознать разрыв внутренних связок необходимо провести осмотр и методом пальпации/несильного давления на область наружной поверхности колена, поврежденных связок, отводить голень для выявления усиления вальгусного положения коленного сустава. Такой симптом отклонения голени удается визуализировать благодаря рентгенографии. При растяжении – неполном разрыве на пленке видна щель примерно 2-3 мм между мыщелком бедра и голенью, тогда как разрыв позволят отводить голень значительно легче, а пустота зафиксированная на рентгенограмме – значительно шире.
При неполном разрыве крестообразных связок – передних или задних, которые встречаются реже, могут повреждаться внутренние боковые связки и/или внутренний мениск. Разрыв передних крестообразных связок ведет к подвывиху спереди, а задних — соответственно сзади, и характеризуется передним или задним симптомом «выдвижного ящика».
Для определения объема изменений нестабильности коленного сустава может также понадобиться:
- проведение электромиографии, реовазографии, подографии и других функциональных и биомеханических обследований;
- биопсия и артроскопия для обнаружения повреждений конкретных анатомических структур.
Лечение растяжения связок коленного сустава
Классические приемы лечения различных видов растяжений сводятся к покою, охлаждению, компрессии и расположении ноги на возвышенности. Аббревиатура RICE: Rest – отдых, Ice – лёд, Compression – использование фиксирующих повязок и Elevation – поднятие травмированной конечности на возвышенную поверхность. Они представляют собой:
- Обеспечение максимально возможного покоя травмированной конечности как минимум на 2-3 дня, при достаточно сильном растяжении может понадобиться наколенник, способный обеспечить нежесткую иммобилизацию сустава. Однако, при полном разрыве не поможет наколенник при растяжении коленных связок – скорее всего придется использовать гипс или специальный ортез, поэтому крайне важно провести тщательное рентгенографическое исследование и установить степень тяжести полученной травмы.
- Использование низких температур – в первые дни рекомендовано прикладывать лёд, завернутый в полотенце каждые 3-4 часа не более 20 минут либо использовать контрастные ванночки.
- Лечение растяжения связок коленного сустава при помощи компрессии на сегодняшний день стоит под знаком вопроса, так как некоторые эксперты акцентируют внимание на то, что компрессия может затруднять кровообращение, поэтому используя эластичные бинты нужно убедиться, что они перетянуты не слишком туго. Это необходимо, что предупредить развития онемения или ненормальной синюшности/бледности конечности.
- Расположение ноги на возвышенности, например: в положении лежа больную ногу лучше положить на большую подушку, в положении сидя – на стул или пуфик.
Медикаментозное лечение сводится к использованию общедоступных таблетированных обезболивающих, отпускаемых без рецепта, к примеру, Аспирина, Парацетамола и пр. Также возможно использование местных обезболивающих мазей и гелей.
Доктора
Лекарства
- Аспирин – НПВС, производное салициловой кислоты с антиагрегационным, жаропонижающим, анальгезирующим и противовоспалительным действием.Максимальная суточная доза не должна превышать 3 г.
- Парацетамол – препарат с анальгезирующим и жаропонижающим действием. Детям и особам старше 12 лет можно принимать по 1-2 таблетки до 4 раз в день, детям младшего возраста рекомендовано не более 0,5-1 таблетки 4 раза вдень либо 10 мг на 1 кг веса тела.
- Кетанов – НПВС с жаропонижающим, противовоспалительным и болеутоляющим действием. Имеет ряд побочных реакций и противопоказан детям, женщинам кормящим грудью или в ожидании ребенка, при повышенной чувствительности к действующему веществу – кеторолаку, при язве и т.д. Максимальная суточная доза – 40 мг должна быть разделена на 4 приема.
- Новокаин – местный анестетик, который может вызывать такие побочные реакции как аллергия, головокружение, слабость и гипотония. Новокаиновую анестезию проводят в соответствии с назначениями лечащего врача.
- Лиотон — противовоспалительный, противоотечный, антикоагулянтный препарат. Выпускается в форме геля, который нужно втирать полоску 3-10 см 1-3 раза в течение дня.
- Диклофенак — обезболивающее противовоспалительное средство, НПВС. Таблетки нужно принимать перорально внутрь не разжевывая, до 100-150 мг в день, разделив дозу на 2-3 приема.
Процедуры и операции
ЛФК включает в себя ряд упражнений, направленных на разрабатывание и укрепление связочно-капсульного аппарата, которые не только обеспечат спадание отечности, но и помогут вернуть более быстрое возвращение полной амплитуды движений сустава. В противном случае в процессе заживления могут образоваться слишком короткие и неэластичные волокна, вызывающие тугоподвижность и повышающие вероятность повторных растяжений. Важно помнить, что реабилитация должна быть правильной, без форсирования события, не стоит делать упражнения, дающиеся через боль, но и затягиваться с нагрузками тоже не стоит.
Помимо лечебной гимнастики улучшить состояние коленных суставов может массаж и физиотерапия при помощи парафиновых аппликаций, озокерита, а также торфо- и грязелечение.
В случае неэффективности приемов консервативного лечения больному может быть предложено проведение оперативного вмешательства или артропластика по восстановлению связочной конструкции путем наложения на связки швов либо укрепления связок другими связками.
Сроки восстановления при растяжении связок коленного сустава
Для восстановления различных видов и тяжести травм колена могут понадобиться различные сроки:
- при надрыве внутренних боковых связок восстановление может занять 10-14 дней;
- травма наружной боковой связки требует лечения и восстановительной гимнастики на протяжении 2-4 недель;
- повреждение крестообразных связок занимает на восстановление не менее 6 недель, но даже зная сколько заживает, трудно сказать когда вернется трудоспособность в полной мере – иногда это происходит спустя 1,5-3 месяца после травмы.
Восстановительные процедуры при повреждении связочного аппарата колена должны начинать проводиться как можно раньше и в остром периоде. Нельзя ждать, когда начнется атрофия мышц бедра, ведь это может значительно снизить устойчивость сустава.
Последствия и осложнения
Травмы, которые приводят к растяжению связок могут вызывать различные последствия:
- снижение трудоспособности и инвалидность;
- деформирующий артроз;
- травматический синовит;
- у детей они могут приводить к повреждению пластин роста и преждевременному завершению формирования костей.
Список источников
- Каплан А.В. Повреждения костей и суставов. М: Медицина-1979 г. – С. 83-88
- Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. М: Медицина-1990 г. – С. 341-343
Источник