Растяжение сумочно связочного аппарата

Закрытые повреждения преимущественно сумочно-связочного аппарата суставов без нарушения их анатомической непрерывности, наступающие в результате движений, не свойственных данному суставу или превышающих нормальные по силе и направлению, называются растяжениями.

Механизм растяжения аналогичен таковому при вывихе, но при растяжении суставные поверхности временно расходятся за пределы физиологической нормы. При этом суставная сумка и укрепляющие ее связки и мышцы растягиваются или надрываются. Морфологически различают разрывы отдельных волокон в толще связок и разрывы мелких сосудов с множественными точечными кровоизлияниями.

Клиническая картина растяжения проявляется увеличением объема сустава, обусловленного кровоизлиянием в параартикулярные ткани, и нарушением его функции. Растяжение может сопровождаться гемартрозом.

Клиническая картина

В общих чертах клиника растяжения сходна с ушибом. Существенную роль в дифференциальной диагностике играет выяснение механизма травмы. При клиническом исследовании важно выявить болезненность поврежденной связки, а иногда и ненормальную подвижность в суставе (в свежих случаях это определяют с осторожностью).

Растяжения сумочно-связочного аппарата — в большинстве относительно легкие повреждения суставов. Боль при натяженйи поврежденной связки обычно значительно сильнее, чем при движениях в суставе в пределах функциональной нормы. Нередко при растяжении связок сразу после травмы пострадавший может пользоваться конечностью, но через некоторое время в результате развившегося кровоизлияния появляется интенсивная постоянная боль в области травмированной связки.

Наиболее часто бывают растяжения сумочно-связочного аппарата голеностопного и коленного суставов. Чаще возникает растяжение наружных связок (обычно передней таранно-малоберцовой) голеностопного сустава, обусловленное чрезмерной аддукцией и одновременной супинацией. Растяжение передней таранно-малоберцовой связки следует дифференцировать с ее разрывом (отрывом) и переломом наружной лодыжки.

Подробнее…

В коленном суставе растяжению подвергается чаще всего большеберцовая коллатеральная связка. Этой связке принадлежит значительная роль в фиксации коленного сустава в выпрямленном положении и предотвращении отклонений голени кнаружи. Растяжение этой связки сопровождается сильными болями и припухлостью медиальной поверхности коленного сустава. Пальпация области связки болезненна, активное ее растяжение усиливает боль. Пассивное отведение голени кнаружи при фиксированном бедре практически не выявляет ее бокового отклонения, а если оно есть, то не более чем на 3—5° (см. Повреждения менисков, коленного сустава).

Подробнее…

Относительно редко встречается растяжение сухожилия четырехглавой мышцы бедра в результате ее сокращения в момент травмы. Этот вид повреждения не всегда диагностируется из-за отсутствия пальпаторно определяемого дефекта над надколенником, характерного для разрыва сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Неправильное лечение при нераспознанном повреждении приводит к несостоятельности разгибательного аппарата голени. При операциях в поздние сроки находят истонченное, разволокненное сухожилие и атрофированную четырехглавую мышцу.

Растяжения связок позвоночника чаще возникают в наиболее подвижных отделах (шейном и поясничном). Механизм и патоморфологическая сущность растяжений идентичны растяжениям связок конечностей. Выражен болевой синдром с ограничением движений в соответствующем отделе позвоночника, больной занимает вынужденное положение, пальпаторно удается установить болезненные точки в заднем комплексе связочного аппарата (между остистыми отростками).

При обследовании обнаруживают припухлость, отёк, возможно небольшое локальное кровоизлияние в виде синяка в зоне повреждения. Здесь же выявля­ ют болезненность при пальпации и движении, повторяющем механизм травмы. Функции конечности ограничены из-за боли. Особенно болезненны ротационные движения.

Лабораторные и инструментальные исследования

На рентгенограммах костной патологии не определяют.

Дифференциальная диагностика

Рентгенодиагностика обязательна для исключения отрывного перелома.

Лечение

• Холод в первые 12 ч после травмы. Тотчас после травмы применяют холод в виде орошений хлорэтилом или при­ кладывания пузырей со льдом. Через каждые 2-3 ч пузыри убирают на 30 мин во избежание холодового пареза сосудов.
• Обезболивание в зависимости от тяжести и локализации поражения: хлорэтиловое орошение, новокаиновая блокада в месте максимальной болезненности (5—20 мл 1% раствора новокаина), спирт-новокаиновая блокада (20—25 мл смеси из 10 мл 96% спирта и 90 мл 1% раствора новокаина).
• При гемартрозе показана пункция сустава.
• Накладывают давящую повязку, которую в лечебном учреждении при необходимости меняют на гипсовую лонгету. Для обеспечения покоя выполняют иммобилизацию (мягкая восьмиобразная повязка, плотно охватывающая стопу от основания пальцев до нижней трети голени, или гипсовая повязка от кончиков пальцев до коленного сустава при повреждении голеностопного сустава; гипсовый тутор при растяжении связочного аппарата коленного сустава или сухожилия четырехглавой мышцы бедра; мягкий воротник Шанца на шейный отдел позвоночника, положение в постели на щите при растяжениях связок позвоночника).
• Со 2—3-х суток показана разработка движений. ЛФК без форсированных и насильственных движений. При выраженном болевом синдроме необходимы прокаиновые блокады, назначают метамизол натрия.
• Со 2-х или 3-х суток назначают УВЧ, позднее (по мере уменьшения болевого синдрома) применяют тепловые процедуры (озокерит, ванны, компрессы, растирания), элек­ троили фонофорез с обезболивающими, противовоспалительными, антигистаминными и рассасывающими средствами (прокаин, антибиотики, дифенгидрамин, гепарин натрий)
• При несостоятельности связочного аппарата показана операция, направленную на восстановление анатомической целости связок, сухожилий и тонуса мышцы.

Можно применять такую схему лечения при растяжении связок:

• — ХОНДРОГАРД, 200 МГ. ВНУТРИМЫШЕЧНО, ЧЕРЕЗ ДЕНЬ, №20 ;
• — ГЕНИТРОН 15МГ. ВНУТРИМЫШЕЧНО, 1 РАЗ В ДЕНЬ, 6 ДНЕЙ ;
• — ГЕНИТРОН 15 МГ. ПО 1 ТАБЛЕТКЕ, 1 РАЗ В ДЕНЬ, (С СЕДЬМОГО ДНЯ), 2 НЕДЕЛИ;
• — ОМЕЗ 20МГ. 2 РАЗА В ДЕНЬ, НА ВЕСЬ КУРС ЛЕЧЕНИЯ;
• — ФОНОФОРЕЗ С ГИДРОКОРТИЗОНОВОЙ МАЗЬЮ, ОДИН РАЗ В ДЕНЬ НА ОБЛАСТЬ СУСТАВА;
• — АЭРТАЛ КРЕМ, НА ОБЛАСТЬ СУСТАВОВА, 2 РАЗА В ДЕНЬ, 10 ДНЕЙ.
• — НОШЕНИЕ ОРТЕЗА.

Приблизительный срок нетрудоспособности при растяжении связок

Сроки лечения и восстановления трудоспособности в основном составляют от 1 до 4 нед.

doclvs.ru

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

&nbsp Материал применяется только с целью обучения и ознакомления, и используется в рамках цитирования и/или как объект обсуждения.

Растяжения сумочно-связочного аппарата кисти наблюдаются значительно реже ушибов. Термин «растяжение» — патогенетическое понятие, которым условно определяются повреждения мягких тканей, вызываемые силой в виде тяги. Но фактически под термином «растяжение» часто объединяются: надрывы и отрывы связок, суставной капсулы, кости, кровоизлияния, подвывихи, острые и хронические заболевания мышечной и соединительной ткани. 

Клинические наблюдения и экспериментальные исследования подтверждают, что наиболее слабое место в связочном аппарате — это участки надкостницы и кортикального слоя кости в местах прикрепления к ним связок. В этих местах чаще всего и происходит повреждение тканей при движениях, не свойственных или превосходящих нормальный объем. 

По тяжести функциональных расстройств повреждения тканей при растяжении связок разделяются на три степени. I степень — это результат перенапряжения связочного аппарата с незначительным ограничением функции. Боль возникает на месте прикрепления связки, где вследствие резкой тяги образуется кровоизлияние и отслойка надкостницы. 

Растяжение связок II степени — это кровоизлияние, надрывы надкостницы с кортикальным слоем кости (подобно заусенице) на месте прикрепления связки или суставной капсулы. При растяжении связок II степени отмечаются, боль, выпадение функции, кровоизлияние соответственно повреждению связок. Растяжение связок III степени — это отрывные переломы на месте прикрепления связок, сухожилий; подвывихи, сопровождающиеся гемартрозом, нарушением функции, болью не только при движениях, но и в покое. 

Исходя из указанного представления об истинном характере травмы, постепенно у нас уточнялась диагностика и число «растяжений» уменьшилось; количество отрывных, внутрисуставных переломов возросло. 

Диагноз растяжения связок ставится на основании тех же симптомов, как и при ушибе: травма, боль, расстройство функции, припухлость и кровоизлияние. Этот симптомокомплекс развивается постепенно — сначала наступают расстройство функции и боли при движениях, связанных с напряжением поврежденной связки, затем припухлость. 

Иногда отмечаются смещение по оси и чрезмерная подвижность поврежденного сустава. При распознавании растяжения всегда необходимо рентгенологическое обследование, чтобы исключить перелом, вывих, подвывих. 

Первая помощь и лечение растяжений. Принципы, а также детали первой помощи и лечения растяжений сумочно-связочного аппарата кисти сходны с изложенными в разделе об ушибах кисти. 

При лечении растяжения I степени орошение хлорэтилом и другие виды криотерапии у большинства пострадавших дают стойкий эффект. В зависимости от субъективных ощущений, характера работы больного после охлаждения накладывается давящая иммобилизующая повязка, обеспечивающая устойчивость сустава. На следующий день, если беспокоит боль, криотерапия повторяется; когда охлаждение обостряет боль, назначаются УВЧ, УФО и фиксирующая повязка. При растяжении сумочносвязочного аппарата кисти I степени 90—95% пострадавших после оказания помощи продолжают работу и примерно 5—10% нуждаются в освобождении от работы. Указанные соотношения меняются в зависимости от профессии пострадавшего. 

При лечении растяжений II степени после криотерапии всегда накладывается не только асептическая давящая повязка, но и иммобилизация сочленения. На следующий день повторяется охлаждение, продолжается иммобилизация, назначается физиотерапия. При растяжении II степени около 60—70% больных могут продолжать свои занятия, а 30—40% — нуждаются временно в освобождении от работы, ношении бандажной повязки и лечении. Растяжения III степени рассматриваются в главе о переломах и вывихах. 

Нередко после растяжения связок наблюдаются: гемартроз, травматический синовит, тугоподвижность сочленений. При растяжениях большого пальца особенно необходимо убедиться в отсутствии вывиха, подвывиха и перелома сочленяющихся поверхностей, а также в целости и в правильном соотношении сесамовидных костей. 

От простого растяжения нужно отличать разрыв боковой связки. Кроме общих признаков, присущих повреждению сумочно-связочных приборов, в этих случаях имеется боковая неустойчивость сочленения, чаще обусловленная разрывом локтевой коллатеральной связки. При боковом отклонении пальца рентгенологическое исследование в тыльно-ладонной проекции может выявить клиновидную деформацию суставной щели, подвывих фаланги, а в некоторых случаях и отрыв костного фрагмента у места прикрепления связки. В этих случаях правильнее говорить о подвывихе или внутрисуставном отрывном переломе. При разрыве боковой связки необходимо при полном обезболивании устранить девиацию, приблизить («вправить») поврежденную связку к месту прикрепления, придать пальцу позу, обеспечивающую умеренное напряжение связки, и закрепить это положение коллоидной, липкопластырной, гипсовой или шинной повязкой на 3—4 нед.

Рис. 88. Деформирующий артроз пястно-фалангового сустава I пальца. Схема с рентгенограммы. 

Buchter (1972) настаивает на длительной иммобилизации (на 4—6 нед) при неполном и до 8 нед — при полном разрыве боковых связок сочленений пальцев кисти, убедительно обосновывая рекомендацию результатами своих наблюдений. Если у хирурга нет уверенности в том, что повязкой достигнуто сопоставление и удержание связочного аппарата, больного надлежит направить к специалисту для операции. 

Каковы же последствия растяжения связок? Для изучения отдаленных результатов лечения мы пригласили лечившихся год назад по поводу растяжения связок кисти и пальцев. Явились только 11% из числа приглашенных. Очевидно, большинство считали себя выздоровевшими. 

Среди обследованных неблагоприятные последствия (принимая явившихся за 100%) составили 19%. Чаще всего отмечались тугоподвижность поврежденного сустава, периартрит, деформация, подвывихи, изредка анкилоз. Анализируя ретроспективно истории болезней, мы выявили некоторые причины плохих исходов: 1) своевременно не распознанные повреждения связок, подвывихи и отрывные переломы; 2) недостаточно активное лечение гемартроза; 3) преждевременное прекращение иммобилизации и выписка на работу. 

Инженер Ф., 49 лет, играя в баскетбол, принял мяч на большой палец левой руки: при этом палец получил сильную гиперэкстензию. При осмотре отмечены кровоизлияние в мягкие ткани и гемартроз в пястно-фаланговом суставе. Лечился прогреваниями, массажем, парафинои грязелечением. При двукратном рентгенологическом исследовании нарушения целости костей и смещения сочленяющихся поверхностей не обнаружено. Через два года — деформация и ограничение подвижности в пястнофаланговом суставе большого пальца левой руки. На рентгенограмме видна картина деформирующего остеоартроза с обызвествлением в ладонном завороте (рис. 88). 

К ограничению подвижности большого пальца инженер приспособился, но палец болит, «ноет» к погоде и чувствителен к холоду. От предложенного оперативного вмешательства он отказался. 

Выбор способа лечения растяжений связок зависит от клинической картины, возраста, специальности пострадавшего и от подготовленности хирурга. По мере накопления опыта врачи более сдержанно подходят к диагнозу «растяжение», а остановившись на нем, уделяют должное внимание холодовой и рассасывающей терапии, пункции гемартроза, а также полноценной иммобилизации пальца или кисти. Тогда последующее лечение протекает без осложнений и функция полностью восстанавливается. 

Показанием к оперативному лечению свежих полных разрывов связочного аппарата пальца считается наличие патологической подвижности в сочленении. Первичное оперативное лечение является методом выбора при полных разрывах локтевых боковых связок и их пучков в суставах I пальца и боковых связок проксимальных межфаланговых суставов II—II I пальцев. При повреждениях связок других пальцев оперативное вмешательство целесообразно лишь в случае существенного ограничения функции. 

При надлежащей организации и наличии специалиста подобные операции могут производиться в амбулаторных условиях. Оперативному вмешательству подлежат также растяжения III степени, осложненные подвывихами или отрывными переломами фаланги. Оптимальный срок для операции сшивания коллатеральной связки пальца — 10 дней после травмы (Ю. М. Столяров, 1976). После операции профессиональные навыки восстанавливаются в сроки от 6 до 8 нед. 

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара 

Хирургия заболеваний и повреждений кисти