Протокол лечения ушиба головного мозга

Вступление
В основу предлагаемых рекомендаций легли международные руководства, разработан-ные на принципах доказательной медицины [8, 10, 11, 12]. Учитывая, что большинство изло-женных в них подходов к хирургическому и консервативному лечению являются опциями, авторы, исходя из опыта НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко и НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, а также с учетом особенностей организации медицинской помощи в нашей стране, сочли допустимым сделать ряд дополнений.

1. Ведение больных с тяжёлой ЧМТ [1, 3, 4, 5, 6, 9]
1.1. Организация нейротравматологической помощи (рекомендации)
Все регионы должны иметь хорошо организованную службу нейротравматологиче-ской помощи.
Служба нейротравматологической помощи пострадавшим с тяжёлой и средней тя-жести ЧМТ должна включать нейрохирургическое отделение, дежурного хирурга-травматолога, дежурного нейрохирурга, постоянно готовую к работе операционную, укомплектованную оборудованием и персоналом, отделение реанимации и лабора-торную службу, и все оборудование, необходимое для лечения пострадавших с ней-ротравмой. В любой момент должно быть обеспечено проведение компьютерно-томографического исследования. В районных больницах, где нет нейрохирурга, ме-стный травматолог или хирург должен уметь проводить неврологическое обследо-вание и первичные мероприятия специальной нейротравматологической помощи. Он обязан владеть жизнеспасающими операциями при оболочечных гематомах у пострадавших с клиникой вклинения ствола мозга.
1.2. Обследование пострадавших с тяжелой ЧМТ при поступлении в отделе-ние реанимации (опции)
1.2.1. При поступлении в отделении реанимации необходимо провести:
• Осмотр всего тела обнаженного пациента, обращая внимание на запах изо рта, наличие ссадин, кровоподтеков, деформаций суставов, изменений формы грудной клетки и живота, наличие истечения крови и ликвора из ушей и носа, кровотечения из уретры и прямой кишки.
• Рентгеновское исследование черепа в двух проекциях, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, грудной клетки, костей таза и, при не-обходимости, костей верхних и нижних конечностей.
• Ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного простран-ства и грудной клетки (при необходимости — лапароцентез)
• Определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и лей-коцитов, лейкоцитарной формулы, уровня гематокрита, глюкозы, мочеви-ны, креатинина, билирубина крови, кислотно-основного состояния (КОС), натрия и калия крови. Провести общеклиническое исследование мочи.
• Электрокардиограмму в трех стандартных, aVR, aVL, aVF и шести грудных отведениях.
• Анализы крови и мочи на содержание алкоголя. При необходимости, после консультации токсиколога, исследовать содержание в биологических сре-дах барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов, высших спиртов и опиатов.
• Осмотр нейрохирургом, хирургом, травматологом.
• В дальнейшем не реже одного раза в сутки (по показаниям — чаще) делают клинический и биохимический анализы крови, определяют КОС, концен-трацию натрия и калия плазмы крови. Один раз в 2-е суток выполняют об-щий анализ мочи, при наличии анамнестических и клинических показаний — чаще.
1.2.2. Компьютерная томография (КТ) головного мозга
КТ является обязательным методом обследования пострадавших с ЧМТ. От-носительные противопоказания к экстренному проведению исследования: не-стабильная гемодинамика (АД систолическое ниже 90 мм. рт. ст., необходи-мость постоянной инфузии вазопрессоров); некупированный геморрагический или травматический шок.
С помощью КТ необходимо определить:
• Наличие патологического очага (очагов), его топическое расположение.
• Наличие в нём гиперденсивных и гиподенсивных зон, их количество, объ-ём каждого вида очага (гипер- и гиподенсивной части) и их общего объё-ма в кубических сантиметрах.
• Положение срединных структур мозга и степень (в миллиметрах) их сме-щения (если оно есть).
• Состояние ликворосодержащей системы мозга — величина и положение желудочков с указанием церебровентрикулярных индексов, формы желу-дочков, их деформации и др.
• Состояние цистерн мозга.
• Состояние борозд и щелей мозга.
• Просвет суб- и эпидуральных пространств (в норме не определяются).
• Состояние костных структур свода и основания черепа (наличие трещин, переломов).
• Состояние и содержимое придаточных пазух носа.
• Состояние мягких покровов черепа.
При отсутствии положительной динамики через 12-24 часа проводят КТ го-ловного мозга повторно. При нарастании и появлении новой неврологической симптоматики проводят экстренное КТ исследование. При краниофациальном повреждении и подозрении на ликворею необходимо проведение КТ исследо-вания головы во фронтальной проекции.
1.2.3. Исследование церебро-спинальной жидкости
При подозрении на развивающиеся интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения, необходимо проводить динамическое исследование состава цереб-ро-спинальной жидкости. Поясничную пункцию проводят при отсутствии дислока-ционной симптоматики, сохранённой проходимости ликворопроводящих путей во избежание развития и нарастания процессов вклинения и дислокации головного мозга.
1.2.4. Неврологический осмотр
Степень нарушения сознания у пострадавших определяют с помощью Шкалы Комы Глазго (по речевой продукции, реакции на боль и открыванию глаз). Она коррелирует с принятыми в России степенями угнетения сознания: 15 баллов по ШКГ соответствуют ясному сознанию, 13-14 баллов — умеренному оглушению, 11-12 баллов – глубокому оглушению, 9-10 баллов — сопору, 6-8 баллов — умеренной коме, 4-5 баллов — глубокой коме, 3 баллов – терминальной (атонической) коме.
Кроме того, оцениваются очаговые, глазодвигательные, зрачковые и бульбарные расстройства.
Необходимо повторять осмотр через каждые 4 часа.
1.3. Первичная помощь пострадавшим с тяжёлой ЧМТ (опции)
В оказании первой помощи пострадавшим приоритетное значение имеют меро-приятия, направленные на восстановление и поддержание жизненно важных функ-ций: дыхания (восстановление проходимости дыхательных путей, устранение гиповентиляционных нарушений – гипоксемии, гиперкапнии) и кровообращения (устранение гиповолемии, гипотонии и анемии).
1.3.1. Мониторинг
Проведение рациональной интенсивной терапии должно основываться на мониторинге жизненно важных функций. Следует стремиться к осуществле-нию нейромониторинга, мониторинга кровообращения, дыхания и оксигена-ции. Оптимальным является непрерывное измерение внутричерепного дав-ления, контроль оксигенации мозга тем или способом (параинфракрасная церебральная оксиметрия или измерение насыщения гемоглобина в лукови-це яремной вены через ретроградно введенную канюлю), мониторинг арте-риального давления (лучше — инвазивным способом), пульсоксиметрия, мо-ниторинг содержания углекислого газа в конечно-выдыхаемых порциях воз-духа и ЭКГ.
При возможности данный диагностический комплекс может быть расширен за счет ультразвукового исследования сосудов мозга, мониторинга цен-трального венозного давления и определения содержания газов в артери-альной и венозной крови.

1.3.2. Обеспечение проходимости дыхательных путей.
У пострадавшего с нарушениями сознания по ШКГ 8 баллов и менее (кома) должна быть произведена интубация трахеи с целью обеспечения нормальной оксигенации и ликвидации гиперкапнии. Интубацию необходимо выполнять без разгибания шейного отдела позвоночника: или назотрахеальным способом, или оротрахеальным с сохранением оси позвоночника. При угнетении сознания до сопора и комы проводят вспомогательную или контролируемую искусственную вентиляции легких кислородо-воздушной смесью с содержанием кислорода не менее 40-50%. При проведении ИВЛ следует предупреждать эпизоды несин-хронности пациента с респиратором, вызывающие резкое повышение внутри-черепного давления, подбором режимов вентиляции или введением коротко-действующих миорелаксантов и седативных средств. Основными задачами ИВЛ при ЧМТ является поддержание нормокапнии (рСО2 арт — 36-40 мм рт. ст.) и достаточной церебральной оксигенации (насыщение кислородом гемоглобина в оттекающей от мозга крови не менее 60%). Для профилактики ишемии и ги-поксии мозга все манипуляции, связанные с размыканием контура аппарата ИВЛ должны сопровождаться пре- и постоксигенацией 100% кислородом.
При проведении ИВЛ избегают гипервентиляции и связанной с ней гипокапнии. При отсутствии признаков внутричерепной гипертензии у больных с тяжелой ЧМТ следует избегать длительной гипервентиляции PaCO2 <25 mmHg (в тече-ние первых 5 дней). (стандарт)
Следует избегать также профилактической гипервентиляции (PaCO2<35 mmHg) в первые 24 часа после травмы, в связи с возможностью ухудшения цереб-ральной перфузии в тот период, когда имеется снижение объёмного мозгового кровотока. (рекомендации)
Кратковременная гипервентиляция может быть использована в случае резкого ухудшения неврологического статуса, или в течение более длительного време-ни, если внутричереная гипертензия сохраняется, несмотря на применение се-датации, релаксации, дренирования церебро-спинальной жидкости из желудоч-ков мозга и применения осмотических диуретиков. В случае использования ги-первентиляции с раСО2 < 30 mmHg, следует использовать измерение насыще-ния крови кислородом в ярёмной вене, измерение артерио-венозной разницы по кислороду. (опции)