Привычный вывих плечевого сустава мрт
Вывихи являются последствиями травм и представляют собой смещение суставных поверхностей костей относительно друг друга. В большинстве случаев смещение происходит из-за механического воздействия на сустав. Такие болезни, как артрит и туберкулез, вызывают повреждения сустава, что может приводить к увеличению вероятности вывиха.
Повреждения костей успешно диагностируются при помощи КТ и рентгенографии, но при вывихах также травмируются связки в суставах, которые с высокой точностью показывает МРТ. Рассмотрим наиболее распространенные вывихи, при которых может быть назначена магнитно-резонансная томография: МРТ плечевого, локтевого, коленного и голеностопного суставов.
Вывих плеча на МРТ
Вывих плеча – одна из самых часто случающихся травм верхних конечностей. Он может быть первичным (свежим) и привычным. Магнитно-резонансная томография позволяет выявить повреждения в суставе и его связочном аппарате при обоих видах вывиха.
Первичный вывих плеча на МРТ
Первичный вывих плеча – это травма, возникшая, как правило, при механическом воздействии на сустав, в том числе, полученная в результате интенсивных физических нагрузок. Первичный вывих часто называют свежим. МРТ плечевого сустава визуализирует структуру сустава, соединяющего плечевую кость с костями, образующими пояс верхней конечности (ключица, лопатка), а также окружающих его тканей. На снимках, полученных в ходе МРТ, видны связки, мышцы, сухожилия, сосуды и нервы.
Привычный вывих плеча на МРТ
Привычный вывих плеча – одно из проявлений патологических процессов, происходящих в связочном аппарате сустава. Привычный вывих способна вызвать даже минимальная травма или повседневные действия. В таком случае обследование может быть проведено для определения степени разрыва капсулы сустава, связок и мышц или уточнения результатов рентгенографии и КТ, которые диагностируют повреждения костей наряду с МРТ. Признаками привычного вывиха плеча являются: травма сухожилий и подлопаточной мышцы, разрыв сегмента суставной губы и синовит. При вывихе МРТ необходима также для диагностики сдавливания сосудов и нервов плеча.
Вывих локтевого сустава на МРТ
Вывих локтевого сустава по частоте распространенности и выявлений уступает только повреждению плеча или пальцев. Вывих локтевого сустава, как правило, становится следствием падения пациента на вытянутую руку или приобретается 
в результате автомобильной аварии. Некоторые заболевания (артрит и артроз), вызывающие повреждения суставов, также могут увеличить вероятность вывиха локтевого сустава. В случае если пациент получил внутрисуставный перелом, при котором происходит повреждение связочного аппарата, желательно пройти магнитно-резонансное исследование. МРТ локтевого сустава даст представление об изменениях в суставе, вызванных переломом, в том числе о состоянии хряща, связок, окружающих тканей, полную информацию о которых нельзя получить при КТ-диагностике.
При травмах локтевого сустава могут быть повреждены его сосуды, мышцы, нервы, капсулы, связки, сухожилия, синовиальные сумки и другие важные структуры. Перечисленные повреждения могут повлечь за собой ограничение движения пациента и требуют вправления кости и безотлагательного накладывания гипса/фиксирующей повязки.
Вывих коленного сустава на МРТ
Вывих коленного сустава – болезненная травма нижней конечности, которая сопровождается повреждением капсульно-связочного аппрата. Вывих коленного сустава также может быть свежим (впервые полученный) или привычным (периодически повторяющийся, часто сочетающийся с полным разрывом передней крестообразной связки).
МРТ коленного сустава проводится в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, что делает возможным выявить любые изменения в коленном суставе, например, повреждения внутрисуставного хряща, капсульно-связочного аппарата, менисков, ушиба костного мозга и околосуставных мягких тканей.
Вывих голеностопного сустава на МРТ
На голеностопный сустав приходится самая большая нагрузка, что делает его наиболее уязвимым по сравнению с другими суставами. Вывих голеностопного сустава – это нарушение костных взаимоотношений в суставе, сопровождающееся полным либо частичным повреждением капсульно-связочного аппарата.
При первичном вывихе суставов травматолог обычно назначает пациенту рентгенографию, которая не выявляет повреждений капсульно-связочного аппарата, контузионных ушибов костного мозга (микропереломов), а иногда и макропереломов, поэтому желательно проведение магнитно-резонансной томографии для детальной оценки пострадавшего сустава. Если у пациента имеется привычный вывих в суставе, то проведение МРТ следует считать обязательной процедурой, способной указать на его причину.
Источник
Привычный вывих плеча – это патологическое состояние, при котором после первичного травматического вывиха плеча в результате небольшого физического усилия возникают повторные вывихи. Развивается при обычных движениях, в отсутствие насилия. Проявляется болью, деформацией и невозможностью движений в плечевом суставе. Как правило, легко вправляется, нередко наблюдаются самопроизвольные вправления. Диагноз выставляется на основании анамнеза, клинических данных и результатов рентгенографии. Консервативное лечение обычно неэффективно, требуется операция.
Общие сведения
Привычный вывих плеча – повторное стойкое разобщение суставных поверхностей головки плеча и суставной впадины лопатки, возникающее после обычного травматического вывиха плеча. По различным данным становится исходом 12-17% травматических вывихов. Обычно выявляется у людей трудоспособного возраста (20-40 лет), мужчины страдают в 4-5 раз чаще женщин. Правосторонние привычные вывихи наблюдаются чаще левосторонних, возможно двухстороннее поражение. Плохо поддаются консервативной терапии, обычно требуется хирургическое вмешательство. Лечением этого патологического состояния занимаются врачи-травматологи.
Привычный вывих плеча
Причины
Установлено, что развитию данной патологии способствует повреждение суставной губы (повреждение Банкарта). Суставная губа является волокнисто-хрящевым образованием, которое прикрепляется к суставной впадине лопатки, делая вогнутую поверхность плечевого сустава более глубокой и препятствуя разобщению головки плеча и впадины лопатки при интенсивных движениях. Кроме того, у больных с привычными вывихами часто наблюдаются заднебоковые дефекты головки плечевой кости, обусловленные компрессионным переломом, не выявленным во время первичного травматического вывиха.
Предрасполагающими факторами являются отсутствие иммобилизации, неполноценная или слишком кратковременная иммобилизация, а также наличие ранних физических нагрузок. В подобных случаях поврежденные во время травматического вывиха мягкотканные структуры сустава не успевают полноценно восстановиться. Образуются участки несращения и грубые стойкие рубцы. Возникает мышечный дисбаланс, сустав становится нестабильным. Вероятность развития привычных вывихов также увеличивается при определенных индивидуальных особенностях строения плечевого сустава, например, слабовогнутой, плоской суставной впадине.
Непосредственной причиной повторных вывихов обычно становятся абдукционные движения, наружная ротация и отведение плеча кзади. Часто наблюдается комбинация двух или трех перечисленных движений, реже встречаются вывихи, возникшие вследствие однонаправленного движения (например, только абдукции или только ротации). В числе типичных действий, являющихся причиной возникновения привычных вывихов – одевание, поднятие руки, подтягивание на перекладине, поднятие тяжестей и т. д. Иногда вывих происходит во сне. Обычно чем чаще повторяется вывих, тем легче он возникает. При этом количество вывихов может значительно варьировать – от 2-3 до нескольких десятков раз.
Симптомы вывиха
В большинстве случаев пациенты вправляют привычный вывих самостоятельно или с помощью родственников. Причиной обращения в травмпункт обычно становится неудача при попытке самостоятельного вправления. Если больной поступает в состоянии очередного вывиха, имеется характерная деформация плечевого сустава (на месте головки определяется впадина). Пациент придерживает больную руку здоровой. Движения в плечевом суставе невозможны, при попытке пассивных движений определяется пружинящее сопротивление. Интенсивность болевого синдрома может значительно варьировать – от резких болей до незначительной болезненности. Отек мягких тканей отсутствует.
Диагностика
Обращение за медицинской помощью в состоянии ремиссии, как правило, происходит после нескольких (иногда – нескольких десятков) повторных вывихов. При осмотре в подобных случаях нередко не выявляется никакой патологии. Диагноз выставляется на основании анамнеза, старых рентгеновских снимков и выписок из истории болезни. В некоторых случаях определяется нерезкая атрофия мышц, а также снижение болевой и кожной чувствительности в области сустава. Часто выявляется ограничение движений, обусловленное как нерезко выраженной рубцовой контрактурой, так и боязнью повторного вывиха – нарабатывается двигательный стереотип, при котором пациенты привыкают избегать движений, способных спровоцировать рецидив.
Для более точной оценки состояния плотных структур назначают рентгенографию плечевого сустава. При этом может определяться дефект по заднебоковой поверхности головки плечевой кости (обнаруживается только при специальных укладках с ротацией плеча, иногда для выявления патологических изменений необходимо сделать несколько снимков). Возможно увеличение расстояния между верхней частью головки плеча и акромионом, а также повреждение края суставной впадины.
Если данных рентгенографии по каким-то причинам недостаточно для определения тактики дальнейшего лечения, пациентов направляют на КТ плечевого сустава. Для того чтобы получить представление о состоянии мягкотканных структур, выполняют МРТ плечевого сустава. При необходимости осуществляют контрастную артрографию. Если есть возможность и соответствующие показания, проводят диагностическую артроскопию, позволяющую детально изучить сустав изнутри при помощи специальной камеры.
Лечение привычного вывиха плеча
Консервативная терапия в большинстве случаев оказывается неэффективной. Однако при небольшом количестве вывихов (не более 2-3) можно попытаться назначить специальный комплекс ЛФК и массаж для укрепления мышц плечевого пояса. При этом на время лечения необходимо ограничить наружную ротацию и абдукцию в плечевом суставе. При неэффективности консервативного лечения и большом количестве вывихов единственным надежным средством является операция.
В травматологии и ортопедии существует около 200 оперативных методик лечения данной патологии. Все хирургические методы можно разделить на 4 группы: операции, направленные на укрепление капсулы сустава; пластические вмешательства на мышцах и сухожилиях; костно-пластические операции и операции с использованием трансплантатов; комбинированные методы, сочетающие в себе элементы нескольких перечисленных методик. При этом наиболее распространенной является операция Банкарта, при которой хирург фиксирует хрящевую губу и создает из капсулы сустава соединительнотканный валик, ограничивающий излишнюю подвижность головки плеча.
Операция Банкарта может проводиться как классическим способом (через обычный разрез), так и с использованием артроскопического оборудования. В последнем случае в области сустава делают два небольших разреза длиной 1-2 см., через разрезы вводят артроскоп и манипуляторы, после чего под контролем зрения выполняют все необходимые элементы хирургического вмешательства. Использование артроскопической техники позволяет существенно снизить травматичность операции, минимизировать риск развития осложнений и сократить срок реабилитации пациента. В настоящее время эта методика становится золотым стандартом при лечении привычных вывихов плеча.
Наряду с этим существуют и другие методики, показанные при определенных патологических изменениях в суставе, либо применяемые при отсутствии артроскопического оборудования. К числу таких методик относится операция Бойчева, операция Вайнштейна, операция Путти-Плятта, операция Фридланда и т. д. Все вмешательства производятся в плановом порядке, в условиях стационара, после необходимого обследования.
В послеоперационном периоде назначают массаж, ЛФК и физиотерапию, в том числе амплипульстерапию, озокерит, магнитотерапию и УВЧ. При болях используют фонофорез с анальгином. Иммобилизацию обычно сохраняют в течение месяца. Затем начинают постепенную разработку сустава с использованием ЛФК (в том числе упражнений в бассейне) и физиотерапевтических методов. Через 2-3 месяца после хирургического вмешательства делают акцент на восстановлении амплитуды движений в суставе и тренировке мышц плечевого пояса, используя специальные упражнения и занятия на тренажерах. Полное восстановление, как правило, происходит в течение 3-8 месяцев с момента операции.
Источник
Рентгенограмма, КТ, МРТ при заднем вывихе плеча
а) Терминология:
1. Синоним:
• Задний вывих плеча
2. Определения:
• Заднее смещение головки плечевой кости с потерей сочленения с суставной впадиной:
о Реже, чем задний подвывих или задняя нестабильность без острого травматического явления
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Неконгруэнтный плечевой сустав
о Рука в фиксированном положении внутренней ротации
• Локализация:
о Обычно вывихивается точно кзади (субакромиально):
— Редко: подостистый или подсуставной
• Размер:
о Обратный вдавленный перелом Хилла-Сакса бывает разной величины:
— Лучший показатель вероятности рецидивирующего вывиха
(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции Ниера визуализируется неконгруэнтный плечевой сустав с патологическим перекрытием плечевой кости и суставной впадины. Кроме того, определяется симптом борозды, указывающий на обратный вдавленный перелом Хилла-Сакса переднемедиальной области головки плечевой кости.
(Справа) На аксиллярной рентгенограмме у этого же пациента подтверждается заблокированный или хронический задний вывих. Симптом бороздки на передне-задней рентгенограмме складывается за счет сагиттально ориентированной вдавленной костив, которая образует латеральный край обратного перелома Хилла-Сакса.
2. Рентгенография при заднем вывихе плеча:
• Передне-задняя проекция:
о Сустав становится не конгруэнтным: узкий или широкий:
— Широкий в случае «блокировки»:
Задний край суставной впадины врезается в плечевую кость до образования обратного вдавленного перелома Хилла-Сакса
— Широкий в случае «вдавления»:
Головка плечевой кости упирается в задний край суставной впадины
Отсутствует значительный обратный перелом Хилла-Сакса или обратный перелом Банкарта
о Данные часто скудные: минимальное смещение в передне-задней проекции:
— 50% остаются незамеченными при первичной интерпретации
— Хронический задний вывих нечастый
о Симптом бороздки:
— Вертикальный линейный склероз медиальной области головки плечевой кости
— Встречается при 75% задних вывихов
— Возникает вследствие обратного вдавленного перелома Хилла-Сакса:
Вдавление кости вдоль края перелома параллельно рентгеновскому лучу
о Симптом маленькой луковицы:
— Малый бугорок с медиальной стороны, а большой бугорок с латеральной стороны: проксимальный конец плечевой кости напоминает форму маленькой луковицы
— Вследствие значительной внутренней ротации
о Симптом ободка:
— Расширенный плечевой сустав
— 6 мм, наблюдается при 2/3 задних вывихов
о Потеря нормального полулунного перекрытия головки плечевой кости и суставной впадины:
— Вследствие латерального смещения вывихнутой головки плечевой кости
• Проекция Грасхея/Ниера:
о Головка плечевой кости чрезмерно перекрывает край суставной впадины
о В нормальной ситуации при правильном положении в проекции Грасхея видна щель между головкой и суставной впадиной
• Аксиллярная проекция:
о Смещенная кзади головка плечевой кости
о Лучшая проекция для подтверждения заднего вывиха
о Часто блокирована: головка плечевой кости упирается в задний край суставной впадины:
— Задний край суставной впадины находится напротив обратного дефекта Хилла-Сакса
о Задний перелом Банкарта:
— Перелом заднего края суставной впадины:
30% задних вывихов
• Лопаточная Y-проекция:
о Смещенная кзади головка плечевой кости
о Используется в случае, когда пациент не может отвести плечо для аксиллярной проекции
• Задняя нестабильность или состояние после вывиха:
о Передне-задние и аксиллярные проекции: переломы лучше видны
о Задняя нестабильность: также может наблюдаться у пациентов без предшествующего заднего вывиха
3. КТ при заднем вывихе плеча:
• Перед открытым вправлением: дооперационное планирование:
о Величина обратного повреждения Хилла-Сакса
о Наличие обратного перелома Банкарта
• После вправления: оценивают переломы, которые плохо видны на рентгенограмме:
о Привычные вывихи могут привести к дефекту или дефициту заднего края суставной впадины
• КТ-артрография:
о Полезна при диагностике разрывов губы, особенно, если имеются металлические элементы после предшествующей операции (относят к артефактам при МРТ)
(Слева) На осевой КТ после вправления вывиха определяется обратный перелом Банкарта, обратный вдавленный перелом Хилла-Сакса и перелом малой бугристости. При заднем вывихе переломы малого бугорка встречаются часто.
(Справа) На осевой MPT PDВИ FS после вправления заднего вывиха визуализируется небольшой обратный вдавленный перелом Хилла-Сакса с сопутствующим ушибом кости. Кроме того, имеется разрыв задней губы, обратное повреждение Банкарта.
4. МРТ при заднем вывихе плеча:
• После вправления
• Осевая PD/промежугочная FS:
о Суставная впадина:
— Заднее повреждение Банкарта: задний разрыв губы:
Также часто у спортсменов с нестабильностью, но без заднего вывиха в анамнезе
— Задний перелом Банкарта о Головка плечевой кости:
— Ушиб передне-задней области головки плечевой кости
— Вдавленный обратный перелом Хилла-Сакса
• МР-артрограмма:
о Более чувствительная, чем стандартная МРТ при обратном разрыве губы Банкарта
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Аксиллярная или лопаточная Y-проекция:
— Задний вывих легче пропустить на передне-задней рентгенограмме
• Рекомендация по протоколу:
о После вправления: МР артрограмма для оценки задней губы
(Слева) На рентгенограмме Грасхея после операции по поводу рецидивирующей задней нестабильности после нескольких задних вывихов видны два шовных фиксатора в проекции над головкой плечевой кости. Кроме того, имеется симптом бороздки В и старая мозоль В, исходящая из обратного перелома Хилла-Сакса.
(Справа) На осевой рентгенограмме у этого же пациента снова видно, что два шовных фиксатора В находятся во вдавленном обратном переломе Хилла-Сакса. У пациента перемещено сухожилие подлопаточной мышцы для предупреждения рецидивирующих вывихов.
в) Дифференциальная диагностика заднего вывиха плеча:
1. Гипопластическая (диспластическая) суставная впадина:
• Врожденная уплощенная/выпуклая/повернутая кзади задняя суставная впадина
• Гипертрофия задней губы
• Разрыв задней губы, часто нестабильность
• Повышенный риск заднего вывиха
2. Разнонаправленная нестабильность плечевого сустава:
• Отсутствие вывиха в анамнезе
• Отсутствие разрыва губы
• У спортсменов, которые постоянно совершают широкий объем движений в плечевом суставе, как например, у пловцов
• Может быть семейной
3. Повреждение Бенетта:
• Спортсмены, бросающие спортивные снаряды
• Интактный задний край суставной впадины
4. Адгезивный капсулит плечевого сустава:
• При клиническом дифференциальном диагнозе
• Часто после травмы
• Отсутствие обратного повреждения Хилла-Сакса
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о 2-4% от всех вывихов плеча
о Эпилептический приступ (наиболее часто):
— Сильное сокращение задних внутренних ротаторов:
Широчайшая мышца спины и малая круглая мышца
— Передние наружные ротаторы значительно слабее, чем внутренние ротаторы:
При внутренней ротации головка плечевой кости легче вывихивается кзади
— Может быть латеральный:
Если пациент наблюдается двусторонний задний вывих, и он/она не знает как он образовался, следует подумать о начале эпилепсии
о Тяжелый электрический шок
о Падение на вытянутую руку или удар в переднюю область плечевого сустава:
— Обычно встречается при сгибании, приведении, внутренней ротации плечевого сустава
о Сильный прямой удар по передней области плечевого сустава
о Нападающий в американском футболе (жесткое снаряжение)
о Повышенный риск в случае гипопластической или повернутой кзади суставной впадины
о Дети: задний вывих встречается редко:
— Паралич, связанный с родами
— Врожденная выраженная гипоплазия суставной впадины
• Сопутствующая патология:
о Переломы:
— Обратный перелом Хилла-Сакса (МакЛофлин, симптом борозды) в переднемедиальной области головки плечевой кости
— Обратный перелом Банкарта
о Повреждения мягких тканей:
— Обратное повреждение Банкарта (разрыв губы)
— Задний отрыв надкостницы по типу «скатанного рукава» с разрывом губы и капсулы (POLPSA)
— Разрыв заднего пучка нижней суставно-плечевой связки:
Разрыв внутри структуры
Отрыв задней суставно-плечевой связки (PHAGL)
— Разрыв/растяжение малой круглой мышцы/сухожилия малой круглой мышцы
о Перелом малого бугорка о Повреждение нервно-сосудистого пучка: редко
о Переломы шейки плеча могут сопровождаться вывихом плеча
2. Стадирование, градации и классификация заднего вывиха плеча:
• Дефект головки плечевой кости: процент захвата суставной поверхности:
о Малый: <20%
о Средний: 20-40%
о Крупный: >40%
д) Клинические особенности:
1. Проявления заднего вывиха плеча:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль в плечевом суставе, особенно, в постиктальном периоде
о Ограниченный объем движений
• Другие признаки/симптомы:
о Рука в фиксированном положении с внутренней ротацией
о Выступающий клювовидный отросток, сглаженная передняя область плечевого сустава, выступающая округленная задняя область плечевого сустава
2. Демография:
• Возраст:
о Средний возраст: 50 лет:
— У более взрослых пациентов наблюдается передний вывих
3. Течение и прогноз:
• Высокая частота клинически пропущенных вывихов
о Хронический задний вывих: сустав блокирован >3 недель
• При блокировке сустава может потребоваться открытое вправление
• Часто хроническая боль
4. Лечение:
• Неоперативное: в случае обратного повреждения Хилла-Сакса дефект <20%:
о Укрепление наружных ротаторов о Избегают положения, приводящего к вывиху (приведение и внутренняя ротация)
• Операция: нестабильность или привычные задние вывихи: о Сдвиг капсулы кзади
о Обратное повреждение Банкарта: пластика губы
о Обратное повреждение Хилла-Сакса:
— <20%: может потребоваться частично переместить подлопаточное сухожилие в дефект
— 20-40%: малый бугорок перемещают в дефект:
Операция МакЛофлина
— 40%: аллотрансплантат в дефект или гемиартропластика
о Обратный перелом Банкарта: если крупный, может потребоваться фиксация шурупом
о Крупный дефект заднего края: костный трансплантат края суставной впадины
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Задний вывих, если наблюдается фиксированное положение с внутренней ротацией после травмы
2. Советы по интерпретации изображений:
• Необходима аксиллярная или лопаточная Y-проекция:
о Задний вывих часто остается незамеченным на передне-задней проекции
3. Рекомендации по отчетности:
• Упоминают в случае обратного перелома Хилла-Сакса или обратного перелома Банкарта
ж) Список использованной литературы:
1. Jacobs RC et al: Posterior shoulder dislocations. BMJ. 350:h75, 2015
2. Longo UG et al: Bone loss in patients with posterior gleno-humeral instability: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 24(2):612-7, 2014
3. Rouleau DM et al: Acute traumatic posterior shoulder dislocation. J Am Acad Orthop Surg. 22(3):145-52, 2014
4. Saupe N et al: Acute traumatic posterior shoulder dislocation: MR findings. Radiology. 248(1):185-93, 2008
— Также рекомендуем «Признаки нижнего вывиха плеча (luxatio erecta)»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.9.2020
Оглавление темы «Лучевая диагностика травм.»:
- Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе лопатки
- Признаки переднего вывиха плеча
- Рентгенограмма, КТ, МРТ при переднем вывихе плеча
- Признаки заднего вывиха плеча
- Рентгенограмма, КТ, МРТ при заднем вывихе плеча
- Признаки нижнего вывиха плеча (luxatio erecta)
- Рентгенограмма, КТ, МРТ при нижнем вывихе плеча (luxatio erecta)
- Признаки перелома большого бугорка плечевой кости
- Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при переломе большого бугорка плечевой кости
- Признаки костно-хрящевого повреждения плечевого сустава
Источник