Привычный вывих пястного сустава
Вывихи в пястно-фаланговых суставах. Диагностика, лечениеПрочные связки вместе с сухожилиями сгибателей и разгибателей надежно укрепляют пястно-фаланговые суставы, поэтому вывихи пальцев происходят относительно редко. Расположенные по краям указательный палец и мизинец подвержены такому типу повреждений в значительно большей степени, чем центральные два пальца. В большинстве случаев механизм травмы основан на резком переразгибании в суставе, при этом дистальный сегмент смещается в тыльную сторону. Вывихи можно разделить на простые и сложные. Простые вывихи в пястно-фаланговых суставах (ПФС) являются, по существу, подвывихами и отличаются от сложных (полных) вывихов тем, что ладонная пластинка остается над головкой пястной кости, а не ущемляется между ней и основной фалангой. Для простых вывихов характерно заклинивание проксимальной фаланги в положении 60-80° переразгибания. При устранении подвывиха следует избегать переразгибания или тракций, которые могут перевести простой вывих в сложный. Правильная техника вправления простого вывиха заключается в сгибании запястья, что расслабляет сухожилия сгибателей, и надавливании на тыльную сторону основания проксимальной фаланги в дистально-ладонном направлении. В результате манипуляции основание фаланги вместе с прикрепленной ладонной пластинкой соскальзывает на суставную поверхность головки пястной кости и занимает правильное положение. При сложном вывихе палец находится в вынужденном положении умеренного разгибания, активное сгибание отсутствует. Пальпаторно на ладонной поверхности будет определяться выступающая головка пястной кости. При рентгенографии определяется расширенная суставная полость, в которой нередко определяются сесамовидные косточки, что подтверждает ущемление ладонной пластинки.
В литературе встречаются описания открытого вправления сложного вывиха, как через ладонный, так и через тыльный доступ. Подозрение на блокирование сустава ладонной пластинкой ограничивает показания к тыльному доступу. Тем не менее, через этот доступ можно выполнить остеосинтез любого сопутствующего перелома, поэтому его можно использовать в большинстве случаев. Если через тыльный доступ вправить вывих не удается из-за проблем с выделением ладонной пластинки, тогда добавляется разрез по ладонной поверхности. Вывихи в I пястно-фаланговом суставе в большинстве случаев являются тыльными, и могут быть простыми или сложными. Как и при вывихах в остальных ПФС, механизм травмы основан на резком переразгибании I пальца. При этом происходит разрыв ладонной пластинки проксимальнее, дистальнее или на уровне сесамовидных косточек. Как правило, тыльные вывихи можно устранить путем закрытого вправления, но интерпозиция сухожилия длинного сгибателя пальца, обычно в области локтевого края головки пястной кости, или других мягкотканых или костных образований со стороны лучевого края препятствует репозиции суставных поверхностей. Выявляемая при рентгенографии интерпозиция сесамовидных косточек обычно ассоциируется со сложным невправимым вывихом, тогда как перелом сесамовидных косточек, как правило, свидетельствует о возможности успешного закрытого вправления. Еще раз следует подчеркнуть, что при закрытом вправлении необходимо избегать продольных тракций и переразгибания, которые могут перевести подвывих в сложный, неустранимый закрытым способом вывих. Вместо этого, вправление выполняют путем осторожного надавливания на основание проксимальной фаланги, чтобы вытолкнуть его поверх головки пястной кости. Если попытки закрытой репозиции не достигают цели, то прибегают к хирургическому вмешательству через тыльный доступ для выделения ладонной пластинки и других ущемившихся тканей, что создает условия для вправления вывиха. После устранения смещения следует убедиться в целостности коллатеральных связок. Если они не повреждены, палец иммобилизируют в положении сгибания не более чем на две недели, после чего накладывают тыльную лонгету и приступают к разработке движений по намеченному плану. — Также рекомендуем «Вывихи в межфалантовых суставах. Диагностика, лечение» Оглавление темы «Травмы верхней конечности»:
|
Источник
Особая прочность соединений запястно-пястных суставов обусловливает сравнительную редкость смещений на этом уровне. Но прав И. Матев (1971), отмечавший,
что такие вывихи встречаются чаще, чем принято считать. На это указывают и участившиеся публикации, посвященные запястно-пястным вывихам, где число наблюдений у отдельных авторов достигает 10 и более. Собственные наблюдения 27 запястно-пястных вывихов позволяют считать, что на каждые 14 вывихов костей запястья приходится один вывих пястных костей.
Наиболее часты тыльные смещения, ладонные встречаются в 6—7 раз реже. В большей степени локтевые, тыльно-локтевые и ладонно-локтевые смещения присущи
- и IV пястным костям; лучевые смещения, вероятно, бывают намного реже.
И наружный, и внутренний механизмы вывихов пястных костей еще до конца не выяснены, а попытки экспериментального воспроизведения вывихов безуспешны, если предварительно не рассечены ладонные и тыльные запястно-пястные связки [Shorbe Н., 1938; Waugh R., Yancey А., 1948, и др.]. Принято считать, что эти смещения являются результатом прямой травмы и что наиболее частые и типичные вывихи к тылу возникают при приложении силы со стороны ладони. Но не менее половины всех тыльных смещений происходит вследствие насилий, приложенных к тылу кисти. Немало бывает и вывихов после падений с упором на разогнутую, согнутую кисть или сжатую в кулак.
Смещения пястных костей встречаются в разных сочетаниях. A. Giilgonen и Е. Vlasich (1970) наблюдали относительно чаще вывихи V пястной кости, краевое положение которой делает ее уязвимей других костей, хотя и в меньшей степени, чем I пястную, R. Waugh и A. Yancey, основываясь на 83 наблюдениях из мировой литературы, нашли, что наиболее частым из изолированных вывихов были смещения IV пястной кости, а наиболее редкими сочетанные смещения III—IV—V пястных костей. И все же смещения трех — четырех «локтевых» и даже всех пяти пястных костей вместе бывают не так уж редко.
Изолированные смещения V пястной кости и большинство «двухпястных» обычно не сопровождаются повреждением мягких тканей, а множественным вывихам — трех и более пястных костей — нередко сопутствуют ранения; и это в известной степени свидетельствует о роли значительных насилий в возникновении вывихов.
Поскольку II—V пястные кости связаны прочно не только между собой, но и с дистальным рядом запястья,
то иногда их смещения могут комбинироваться. Такие сочетания встречаются в 20—25 % случаев. Практически никогда не находят смещения пястных костей со всеми костями дистального ряда запястья. Вывихи V пястной кости чаще бывают в полном смысле слова изолированными, но при вывихе IV—V пястных костей смещения вместе с ними крючковидной кости относительно нередки. Также отмечают смещения трапециевидной или головчатой кости со II—III пястными костями. Возможны и дивергирующие вывихи с одновременными смещениями части пястных костей к тылу и в ладонную сторону или в противоположных боковых направлениях. Указанное выше убеждает в значении как прямого, так и непрямого насилия при вывихах пястных костей.
Несмотря на яркие клинические проявления — с четкими или сглаженными ступенеобразными деформациями на тыле при тыльных вывихах или, наоборот, с запа- дениями на тыле при ладонных вывихах, с оседанием части головок пястных костей, с укорочением кисти, с изменениями дистальной поперечной пястной дуги, с возможными девиациями пальцев — установление истинного характера повреждений в 50—60 % случаев запаздывает.
Хотя свежие вывихи пястных костей, в частности оДно- и двухкостные, обычно устраняют закрыто без большого труда (посредством тяги с противотягой и отдавливания оснований смещенных костей), но не так уж и редко из-за подвертывания разорванных связок, захлестывания сухожилиями вправления или не удаются либо бывают неполными; тогда необходимы открытые вмешательства.
При множественных вывихах пястных костей со значительными смещениями и тем более при сложных дивер- гирующих вывихах возможность закрытого вправления с самого начала сомнительна, а наличие сопутствующих переломов пястных костей заставляет сразу же прибегать к открытым вправлениям (рис. 72).
Ладонные вывихи чаще, чем тыльные, не удается вправить закрыто. И даже среди сравнительно легко устранимых вывихов V пястной кости ее ладонно-лучевые смещения приходится, как правило, устранять оперативным путем, так как вправлению препятствует крючок крючковидной кости. Вообще вывихи V пястной кости являются весьма неустойчивыми и, чтобы удержать кость на месте, необходима иммобилизация со сгибанием
Рис. 72. Свежий дивергирующий вывих пястных костей у больного 23 лет после придавливания тыла кисти тяжестью (рентгенограммы), а — основания III и IV пястных костей смещены в тыльно-локтевую сторону, сломанный проксимальный фрагмент II пястной кости вместе с трапециевидной костью смещен в ладонную сторону; б — после открытого вправления со стабилизацией запястно-пястных суставов спицами, проведенными интраос- сально и трансартикулярно.
Рис. 73. Застарелый вывих «локтевых» пястных костей давностью 7 мес у больной 21 года после падения с высоты и множественных повреждений (рентгенограммы).
а —тыльный вывих II—III—IV—V пястных костей со сдвигом в лучевую сторону, деформация суставной площадки лучевой кости и лучелоктевого сустава, несросшийся перелом шиловидного отростка локтевой кости; б — после открытого вправления с артродезом запястно-пястных суставов; в — через 8 мес после операции.
Рис. 73. Продолжение.
проксимальной фаланги до 90° и легким разгибанием кисти с ее супинацией для снятия напряжения межкостных мышц и локтевого разгибателя кисти [Berg Е., Murphy D., 1986]. Но и другие виды вывихов могут быть нестабильными, что обнаруживается сразу после вправления или позже; к тому же иммобилизация в течение 6 нед с фиксированными пальцами приводит к их тугоподвиж- ности. В связи с этим, помимо ретроградной стабилизации спицами запястно-пястных суставов при неустойчивых вывихах, а также невправимых после открытых вправлений, целесообразно и при вправленных устойчивых вывихах производить аналогичную чрескожную стабилизацию спицами. Это позволяет начать раннюю мобилизацию пястно-фаланговых суставов, в которых чаще всего развивается тугоподвижность, а также сократить период иммобилизации в гипсовой повязке [SgrabyG., Sabetta Т., 1968; Hazlett J., 1968; Sedel L„ 1975].
Ранее высказывались суждения [Shorbe Н., 1938;
Waugh R., Yancey A., 1948], что невправленные вывихи пястных костей не приводят к сколь-нибудь серьезным расстройствам, а открытые вправления застарелых вывихов в лучшем случае изменяют внешний вид кисти, не улучшая ее функцию. Однако это ошибочно.
При неустраненных вывихах пястных костей, в особенности множественных, остается не только деформация
с чувствительным к нагрузкам костным выступом, но и поддерживается значительное нарушение функции кисти с нестабильностью кистевого сустава. Это обусловлено укорочением кисти, мышечным дисбалансом, утратой мобильности дистальной поперечной пястной дуги (на уровне головок пястных костей), а также иногда нарушением целостности проксимальной поперечной запястной дуги, что в свою очередь сопровождается «неуклюжестью» кисти, слабостью и нестабильностью схватов, ограничением сгибания пальцев, их девиацией.
Конечно, оперативное лечение не устраняет всех последствий длительно существовавшего смещения оснований пястных костей, но несомненно приносит значительное улучшение. При давности вывихов свыше 4—5 мес бывает невозможным ограничиться только открытым вправлением и приходится производить артродез путем снятия неполноценного суставного хряща с концов основания пястных костей и костей запястья (рис. 73). При вывихах большой давности и с большим смещением пястных костей по длине артродез удается лишь при укорочении этих костей. Разумеется, всегда необходима ретроградная внутри- и чрескостная фиксация спицами запястно-пястных соединений.
Источник
Любой из межфаланговых суставов может повреждаться в результате прямого удара (часто вместе с прилежащей кожей) или удара под углом, либо при подвывихе фаланги пальца. Повреждение сустава проявляется в виде отечности, болезненности в покое и при движении. На рентгенограммах могут определяться отрыв или откол костного фрагмента одной из суставных поверхностей.
Чаще всего встречается вывих запястно-пястного сустава большого пальца, который клинически может иметь сходство с переломовывихом Беннета; исключить его позволяет рентгенография, по результатам которой будет определяться только вывих или подвывих запястно-пястного сустава большого пальца без признаков перелома. Вывих легко вправляется путем тракции и пронации большого пальца, однако в большинстве случаев развивается повторный вывих, что потребует фиксации с помощью спицы Киршнера, устанавливаемой через пястную кость в запястье. Удаление спицы производится через пять недель, в послеоперационном периоде рекомендуется ношение шины еще на восемь недель, в связи с высоким риском рецидива.
После лечения может развиваться привычный вывих запястно-пястного сустава. С целью профилактики развития вторичного артрита требуется реконструктивная операция, включающая замещение поврежденной ладонной связки участком связки лучевого сгибателя запястья.
Вывихи встречаются и в других запястно-пястного суставах. Чаще всего такие вывихи выявляются у мотоциклистов после аварии, в результате которой происходит резкое разгибание в пястно-фаланговых суставах пальцев, удерживающих руль мотоцикла.
После травмы развивается нарастающая отечность кисти, поэтому для точной диагностики необходима рентгенография в боковой проекции и правильная интерпретация снимков. В большинстве случаев вывих удается вправить закрытым способом, хотя в некоторых случаях для предотвращения повторного вывиха проводится фиксация спицей Киршнера.
При запоздалом лечении или развитии вторичного артрита показан артродез сустава. В случае, если в патологический процесс вовлечен только пятый палец возможно выполнение щадящей операции, в ходе которой выполняется артродез в области оснований пятой и четвертой пястных костей, в послеоперационном периоде выполняются упражнения запястно-пястного суставе пятого пальца. Это имеет важное значение для сохранения функции хватания и удержания предмета кистью.
Вывих запястно-пястного сустава:
(а) Вывих пястно-фалангового сустава большого пальца.
(б) Лечение вывихов запястно-пястных суставов пятого и четвертого пальцев методом закрытого вправления и фиксации спицей Киршнера (в).
Полный вывих запястно-пястного сустава (г).
— Читать далее «Признаки вывиха пястно-фалангового сустава кисти и его современное лечение»
Оглавление темы «Переломы костей кисти.»:
- Признаки перелома кости запястья и его современное лечение
- Признаки травмы сочленения локтевой кости с запястьем и ее современное лечение
- Признаки вывиха полулунной кости запястья и его современное лечение
- Признаки травмы ладьевидно-полулунного сочленения запястья и его современное лечение
- Признаки травмы трехгранно-полулунного сочленения запястья, лучезапястного сустава
- Общие принципы лечения травм кисти
- Признаки перелома пястной кости и его современное лечение
- Признаки перелома фаланги пальца кисти и его современное лечение
- Признаки вывиха запястно-пястного сустава кисти и его современное лечение
- Признаки вывиха пястно-фалангового сустава кисти и его современное лечение
Источник
Вывихи костей кисти — это смещение суставных поверхностей костей кисти относительно друг друга вследствие травматического повреждения. Клиническая картина складывается из отека, деформации кисти и резкой боли в области повреждения. Движения кистью невозможны или резко ограничены. Диагноз устанавливается с учетом анамнеза, жалоб пациента, результатов объективного осмотра и рентгенологического исследования. Лечение включает закрытое или открытое вправление вывиха, наложение гипсовой повязки. В восстановительном периоде проводятся физиопроцедуры, массаж и ЛФК.
Общие сведения
Вывихи костей кисти составляют 5% от общего числа вывихов. Повреждения классифицируют на истинные, перилунарные, периладьевидно-лунарные, перитрехгранно-лунарные, чрезладьевидно-перилунарные, чрезладьевидно-чрезполулунные, вывихи пястных костей и фаланг пальцев. Особенности вывиха кисти определяются анатомическим строением сустава, положением кисти и направлением действия сил, вызывающих травму.
Причины
Причиной травмы обычно становится падение с упором на кисть или прямой удар в область лучезапястного сустава. В большинстве случаев повреждение возникает в быту, реже в качестве этиофактора выступает спортивная или производственная травма.
Патанатомия
В образовании лучезапястного сустава участвуют сверху – суставные поверхности лучевой и локтевой костей, снизу – восемь мелких костей запястья. Кости запястья расположены в два ряда. Определенные анатомические особенности лучезапястного сустава обуславливают вывихи полулунной и ладьевидной костей, расположенных в верхнем ряду запястья. Остальные кости запястья вывихиваются редко.
Виды вывихов кисти
Истинные вывихи кисти
Наблюдаются редко. При истинных вывихах кисти суставные поверхности верхнего ряда костей запястья вместе с кистью полностью смещаются по отношению к суставной поверхности лучевой кости. Чаще встречается полный тыльный вывих кисти, реже – полный ладонный. Полные вывихи кисти могут сочетаться с переломом лучевой кости и шиловидных отростков.
Перилунарные вывихи кисти
Составляют около 90% от общего числа вывихов кисти. Возникают при падении с упором на кисть или резком насильственном разгибании кисти. При перилунарном вывихе кисти контакт между полулунной и лучевой костью сохраняется, а остальные кости запястья смещаются к тылу и к центру. Перилунарный вывих кисти иногда сопровождается переломами трехгранной, ладьевидной костей и шиловидных отростков.
Периладьевидно-лунарные вывихи кисти
Полулунная и ладьевидная кости остаются на месте. Остальные кости запястья смещаются к тылу и к центру.
Перитрехгранно-лунарные вывихи кисти
Встречается чрезвычайно редко. Трехгранная и ладьевидная кости остаются на месте. Остальные кости запястья смещаются к тылу и к центру.
Чрезладьевидно-перилунарные вывихи кисти
Обязательно сочетаются с переломом ладьевидной кости. При этом вывихе полулунная кость и центральный фрагмент ладьевидной кости сохраняют свое расположение. Остальные кости запястья вместе с дистальным (расположенным дальше от центра) отломком ладьевидной кости смещаются к тылу.
Чрезладьевидно-чрезполулунные вывихи кисти
Сопровождаются переломом полулунной и ладьевидной костей. Проксимальные (центральные) отломки костей при этом остаются на месте, а дистальные вместе с остальными костями запястья смещаются к тылу и к центру.
Вывихи пястных костей
Пястные кости – короткие трубчатые кости, соединяющие запястье с костями пальцев. Пястные кости крепко удерживаются связками, поэтому вывихиваются очень редко. Вывихи пястных костей практически всегда сочетаются с их переломами. Вправление пястных костей производится под местной анестезией. При невозможности консервативного вправления используют хирургические методики, при нестабильности – фиксацию спицами Киршнера.
Вывихи пальцев кисти
Возможны вывихи в межфаланговых суставах и вывихи в суставе между пястной костью и костью основной фаланги пальца. Чаще всего встречается вывих первого пальца. Причиной травмы становится чрезмерное разгибание, реже – чрезмерное сгибание пальца. Вывих пальца сопровождается деформацией, отеком и резкой болью. Движения в травмированном суставе невозможны. Вывих вправляют путем тяги за палец. Невозможность вправления обычно обусловлена ущемлением мягких тканей. В этом случае проводится оперативное вправление.
Симптомы вывихов кисти
Пациенты предъявляют жалобы на резкую боль в области повреждения. Лучезапястный сустав и проксимальная часть кисти отечны, резко болезненны. Движения в суставе невозможны или резко ограничены. При истинном вывихе кисти определяется пружинящее сопротивление пассивным движениям.
Все тыльные вывихи сопровождаются выбуханием на тыле кисти и сгибанием пальцев. При сдавлении срединного нерва выявляется нарушение чувствительности в зоне иннервации. Окончательный диагноз устанавливается на основании рентгенограмм в двух, а в сомнительных случаях – в трех проекциях.
Лечение вывихов кисти
Пациентам следует, не откладывая, обратиться в отделение травматологии и ортопедии или травмопункт. Вправление свежих вывихов производится врачом-травматологом под наркозом, местной или проводниковой анестезией. Руку пациента сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Ассистент держит конечность в нижней трети плеча. Травматолог тянет предплечье по оси, а после растягивания сустава давит на область выбухания, расположенную на тыльной поверхности кисти.
После вправления кисть сгибают под углом 40°. Пациенту накладывают гипсовую лонгету от локтевого сустава до основания пальцев. Через две недели кисть переводят в нейтральную позицию и снова фиксируют на две недели. Если после вправления определяется нестабильность в суставе, производят фиксацию спицами Киршнера. При невозможности закрытого вправления и застарелых вывихах кисти накладывают специальный дистракционный аппарат.
Сдавление срединного нерва является показанием для срочного оперативного лечения. Послеоперационный срок фиксации при чрезладьевидно-перилунарных вывихах составляет 3-4 месяца, при остальных вывихах кисти – 4-6 недель. Сразу после вправления вывиха больному рекомендуют двигать суставами пальцев. После снятия гипсовой лонгеты назначают физиотерапию, массаж и лечебную гимнастику для разработки лучезапястного сустава.
Источник