Принципы общего лечения ожогов

Основным принципом организации работы медсб при массовом поступлении обожженных должно быть стремление возможно скорее доставить их в соответствующее специализированное лечебное учреждение.

Поступивших обожженных делят па 4 группы:

1) нуждающиеся в помощи на данном этапе по неотложным (жизненным) показаниям;

2) подлежащие эвакуации в специализированные госпитали;

3) легкообожжеиньге, направляемые для лечения в ГЛР;

4) подлежащие лечению в команде выздоравливающих медсб (ОМО).

В первую группу должны быть включены пострадавшие с признаками асфиксии или в состоянии шока. Асфиксия у обожженных, как было сказано выше, может явиться результатом раненых или в дерматологические отделения кожно-венерологических госпиталей.

В госпитальной базе фронта может возникнуть необходимость в развертывании специализированных госпиталей для обожженных. Эти госпитали могут быть подвижными, то есть развернутыми на базе ХППГ с усилением последних специализированными ожоговыми группами из ОСМП, или же иметь постоянную специализацию — эвакуационные ожоговые госпитали (ЭГ).

Лечению в специализированных госпиталях подлежат преимущественно пострадавшие с глубокими ожогами, которые в дальнейшем будут нуждаться в кожной пластике, а также пораженные с тяжелыми ожогами органа зрения.

В специализированных ожоговых госпиталях основное внимание должно быть направлено на борьбу с токсемией и раневым истощением, на лечение ранних вторичных осложнений и предупреждение образования контрактур, рубцовых деформаций и косметических дефектов. Первичная обработка ожоговой поверхности сводится к туалету окружающей кожи и удалению обрывков эпидермиса, частиц земли и других посторонних предметов.

При напалмовых ожогах с раневой поверхности следует удалить остатки несгоревшей зажигательной смеси, так как напалм и пек, образующийся при его сгорании, усиливают воспалительную реакцию, увеличивая болевую импульсацию и способствуя развитию шока и инфекционных осложнений в области ожога. После обработки на ожоговую поверхность следует наложить повязку с мазью, обладающей антисептическим и болеутоляющим действием.

При загрязнении ожоговой поверхности радиоактивными веществами потребуется обмывание водой или слабыми антисептическими растворами. Для этого в каждой перевязочной надо иметь один стол, оборудованный приспособлениями для стока и сбора промывных вод.

В ранние сроки после получения ожога очень трудно определить размеры тотального некроза кожи и других тканей, которые должны быть иссечены. Поэтому первым этапом хирургической обработки ожоговой поверхности и при глубоких ожогах будет туалет ожога, измерение его размеров и определение срока хирургической обработки. В большинстве случаев иссечение погибших тканей может быть произведено спустя 2—3 недели после ожога.

Первичная обработка глубокого ожога должна рассматриваться как подготовительный этап к закрытию ожоговой поверхности оперативным путем.

В соответствии со сроками производства кожная пластика при ожогах может быть:

а) первичной,

б) первично-отсроченной,

в) вторичной ранней,

г) вторичной поздней.

Первичная кожная пластика осуществляется сразу же после поступления пострадавшего в госпиталь. Участки некротизированной кожи иссекают и замещают либо за счет перемещения местных тканей, либо свободными кожными лоскутами. Разумеется, такому иссечению подлежат лишь строго локализованные, ограниченные по площади глубокие ожоги. При ожогах тыла кисти и ожогах, локализующихся в области крупных суставов, первичная (или первично-отсроченная) кожная пластика особенно показана.

В специализированных госпиталях наиболее часто будет применяться вторичная ранняя кожная пластика, осуществляемая на гранулирующие ожоговые раны, чаще всего в конце 3—4-й недели после травмы. В эти сроки отчетливо определяются границы некроза, что позволяет произвести полное удаление нежизнеспособных тканей и получить уверенность в приживлении трансплантата.

Одномоментно кожная пластика осуществляется при поражении менее 15% поверхности тела, при более обширных ранах необходима этапная пересадка кожи. Следует особо подчеркнуть, что операции кожной пластики на больших площадях должны проводиться под эндотрахеальный наркозом и под прикрытием переливаний крови и плазмозаменителей. Пластику ограниченных ожоговых ран можно успешно провести под местной новокаиновой анестезией.

Вторичная поздняя кожная пластика производится по поводу Рубцовых контрактур и деформаций, а также длительно незаживающих (трофических) язв.

При лечении пораженных с ожогами целесообразно пользоваться кожными трансплантатами, взятыми с помощью дерматома.

При недостатке пластического материала для закрытия обширных повреждений рекомендуется пересаживать кожные лоскуты не сплошным слоем, а разрезать их на кусочки размерами 3—5 см и укладывать на ожоговую поверхность с интервалами 1—2 см в шахматном порядке (метод «почтовых марок»).

При поражении напалмом ввиду различной глубины ожогов у одних и тех же пострадавших нередко приходится применять несколько способов кожной пластики, сочетая свободную кожную пластику с перемещением тканей, а иногда и с пластикой филатовским стеблем.

Основной задачей при оперативном лечении является возможно раннее закрытие всей ожоговой поверхности, так как ожоговая болезнь развивается, главным образом, в результате отсутствия части кожи как органа.

Большое значение имеет внутривенное введение сыворотки, плазмы крови и различных плазмозамещающих растворов. Среди последних предпочтение следует отдать синтетическим плазмозаменителям (полиглюкин, поливинол, поливинилпирролидон и др), а также гидролизатам белка (аминопептид-2, Л-103, гидролизин ЦОЛИПК).

При лечении пораженных с глубокими тяжелыми ожогами в связи с рано наступающими у них расстройствами алиментарного порядка не менее важным является рациональное питание. Особые трудности возникают при кормлении пострадавших с глубокими, в частности напалмовыми, ожогами лица, у которых, как правило, нарушается жевательная функция. В таких случаях помимо нормального питания через рот следует дополнительно вводить высококалорийные питательные продукты через тонкий зонд, проведенный через нос в кишечник.

В условиях работы специализированных ожоговых госпиталей метод зондового питания будет иметь важное значение еще и потому, что он упрощает уход за тяжелопораженными и уменьшает потребность в дополнительном обслуживающем персонале.

В комплексе терапевтических мероприятий для обожженных важное место занимает введение различных антибиотиков.

При развертывании палат для обожженных надо обращать самое серьезное внимание на защиту от мух. Окна и двери закрывают сетками; кроме того, над койками следует подвешивать специальные марлевые пологи.

При особых условиях, например при поступлении пострадавших, подозрительных на бактериальное заражение, а также при большом числе пораженных, у которых ожоговая поверхность загрязнена радиоактивными или боевыми отравляющими веществами, в госпитале должно быть осуществлено разделение прибывающих на два отдельных потока. В этом случае потребуется лишь дополнительное развертывание отделения специальной обработки для одного из потоков.

Из специализированного ожогового госпиталя подлежат эвакуации в глубокий тыл обожженные с длительными сроками лечения (свыше 2—3 мес), которым потребуются пластические операции по поводу контрактур конечностей, изъязвившихся и келоидных рубцов, тяжелых косметических дефектов, а также пострадавшие, которые будут неспособны к дальнейшей военной службе.

Должны быть эвакуированы в тыл также обожженные с тяжелыми вторичными осложнениями, например с заболеваниями печени и почек, с септическими осложнениями, амилоидозом внутренних органов и др. Однако с указанными осложнениями эвакуировать следует только тех пораженных, которые могут перенести транспортировку.

Для перевозки тяжелообожженных на большие расстояния должен использоваться только или преимущественно — воздушный транспорт.

А.Н. Беркутов

Опубликовал Константин Моканов

Ожогом называют повреждение тканей, возникшее в связи с воздействием на них высокой температуры, электрического тока, химических веществ, излучения – ионизирующего или светового. Термические ожоги – одна из наиболее распространенных травм. Частой причиной термического ожога в быту является горячая вода или кипяток. О том, каковы симптомы данного состояния, как оценить степень тяжести поражения, а также о принципах неотложной и квалифицированной медицинской помощи пострадавшему, включая физиотерапевтические методики, вы и узнаете из нашей статьи.

Классификация ожогов

Наиболее важной для клиницистов является классификация ожогов по глубине поражения – именно от нее зависит тактика лечения больного. Итак, различают следующие степени ожогов:

• I – частично повреждается поверхностный слой кожи; кожа гиперемирована (покрасневшая), слегка отечна, пострадавший отмечает жгучую боль в очаге поражения; восстанавливается кожный покров быстро, не оставляя после себя следа – выздоровление отмечается уже через 3-4 дня;
• II – поверхностный слой кожи поврежден полностью; кожа гиперемирована, отечна, на ней определяются пузыри небольшого диаметра, после вскрытия которых обнаруживаются эрозии ярко-красного цвета; пострадавший отмечает выраженную боль жгучего характера в области поражения; заживают такие ожоги в течение 7-14 дней, бесследно – рубцов после себя они не оставляют;
• IIIА – помимо поверхностного слоя кожи в патологический процесс частично вовлечены глубокие ее слои; непосредственно после воздействия кипятка в области поражения образуется влажная, мягкая корка серовато-белого цвета – так называемый ожоговый струп; также визуализируются пузыри большого диаметра с тенденцией к слиянию; раневая поверхность, которая обнажается при вскрытии пузырей, представляет собой серые, белые и розоватые участки, на которых впоследствии формируется либо влажная фибринная пленка, либо тонкий струп; также отличительной особенностью пораженного участка является снижение в нем болевой чувствительности; вероятность самостоятельного заживления зависит от того, насколько повреждены глубокие слои кожи, и также от особенностей течения заболевания (присоединения инфекции и других факторов);
• IIIБ – повреждены все слои кожи и, возможно, подкожная жировая клетчатка;
• IV – ткани поражаются на максимальную глубину – кожа, подкожная жировая клетчатка, мышцы и даже кости; ожоги этой и IIIБ степени не заживают самостоятельно, а требуют хирургического удаления отмерших участков тканей и последующей кожной пластики.

Симптомы

В зависимости от площади и глубины ожогового поражения у пострадавшего могут определяться как местные симптомы, так и симптомы общего характера.

Местная симптоматика

Как правило, ожоги I-IIIА степеней, занимающие до 10% кожи, или IIIБ-IV степени – до 5-6%, проявляются местными симптомами, а нарушение функций организма в целом отсутствует. Исключением являются такие категории пострадавших, как дети, лица пожилого и старческого возраста, лица, страдающие тяжелой соматической патологией – у них общие симптомы появляются при почти вдвое меньшей, чем у здоровых людей площади поражения.

Локальные признаки ожога зависят от его степени и представляют собой либо участок гиперемии (покраснения) кожи и незначительной отечности, либо пузыри небольшого размера с красного цвета эрозивной поверхностью под ними, либо большие пузыри с тенденцией к слиянию, на месте вскрытия которых определяется пестрая поверхность, либо участки некроза (омертвения) тканей – кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц и костей.

Иногда, особенно при распространенных глубоких процессах, развиваются осложнения:

• воспаление регионарных лимфатических узлов – лимфаденит;
• абсцесс;
• гангрена;
• гнойный целлюлит.

Симптомы общего процесса

Функции органов и систем организма нарушаются в том случае, если имеют место обширные и глубокие ожоговые поражения – это состояние получило название «ожоговая болезнь». Она протекает в несколько стадий:

• I – ожоговый шок (является результатом выраженного болевого синдрома и потери большого количества жидкости через ожоговую поверхность; опасен для жизни пострадавшего; длится от 12 часов до 3 суток; в первые минуты после ожога больной возбужден, но в скором времени это состояние сменяется заторможенностью; пострадавшего мучает жажда, определяется мышечная дрожь, его знобит; характерна спутанность или даже полная потеря сознания; артериальное давление либо немного повышено, либо находится в пределах нормальных значений; пульс учащен, объем выделяемой мочи снижен, она приобретает коричневый, черный или вишневый оттенок и запах гари);
• II – ожоговая токсемия (это состояние развивается тогда, когда продукты распада некротизированных тканей и токсины бактерий всасываются в кровь – обычно это происходит через 48-96 часов после поражения и продолжается до 10-14 дней; определяется спутанность сознания больного, он возбужден, температура его тела повышена; могут развиться судороги, галлюцинации (как слуховые, так и зрительные), бредовые идеи; также проявляются осложнения со стороны пищеварительного тракта (эрозии, язвы, желудочные кровотечения, кишечная непроходимость, панкреатит, гепатит и прочие), сердечно-сосудистой (тромбозы, токсический миокардит и перикардит),  мочевыделительной (нефриты, пиелиты) и дыхательной (бронхиты, пневмония, плевриты, отек легких) систем);
• III – септикотоксемия (является следствием потери через ожоговую поверхность большого количества белка, а также реакции всего организма на присоединившуюся инфекцию; длится эта стадия от 2 недель до 2 месяцев и более; симптомами септикотоксемии являются обширные раны, в которых определяется большое количество гнойного содержимого; ожоги не заживают, а начавшийся ранее восстановительный процесс регрессирует; пораженный очень слаб, вялый, у него отсутствует аппетит, нарушается сон и отмечаются резкие колебания температуры тела; масса тела также снижается; прогрессируют атрофические процессы в мышцах, снижается подвижность в суставах, в местах соприкосновения тела с поверхностью кровати возникают пролежни; вскоре развиваются тяжелые инфекционные осложнения и больной погибает).

При своевременном оказании адекватной медицинской помощи и удовлетворительной сопротивляемости организма пострадавшего инфекциям с ожоговой болезнью удается справиться и пациент выздоравливает.

Как определить площадь поражения при ожогах

Правильно определить, какая площадь тела пострадавшего поражена ожогами, очень важно, ведь от этого, равно как и от степени поражения, зависит тактика лечения и прогноз. Обычно с этой целью используют 2 правила – «девятки» и «ладони».

Правило «девяток» позволяет разделить всю поверхность тела человека на «девятки» — 9%. Итак, по 9% приходится на:

• шею и голову;
• грудь;
• живот;
• верхнюю конечность (одну);
• бедро (одно);
• голень и стопу.

Площадь спины составляет 9*2 – 18%, и оставшийся 1%  занимает промежность с наружными половыми органами.

По «правилу ладони» площадь ладони взрослого человека составляет 1% поверхности его тела. При ожогах прикидывают на глаз, сколько ладоней поместилось бы на ошпаренном участке и в соответствии с этим числом определяют площадь поражения.

Обращаем внимание читателя на то, что вышеописанные правила справедливы исключительно в отношении взрослых – больные детского возраста имеют другие пропорции тела, поэтому правила «девяток» и «ладони» к ним неприменимы.

Принципы лечения ожогов

Пострадавшему от ожогов необходимо оказать первую помощь, после чего транспортировать его в медицинское учреждение, где дальнейшим лечением займутся травматологи, комбустиологи или реаниматологи. Целесообразность госпитализации определяет врач в зависимости от тяжести состояния больного. Следует отметить, что обязательно должны быть госпитализированы лица с ожогами кисти (любой площади!), поскольку даже при видимом небольшом поражении глубина его может быть весьма значительной. А это, несомненно, может нарушить подвижность и работоспособность кисти, а значит, приведет к инвалидизации пострадавшего.

Первая помощь

• Прежде всего важно как можно в более короткий срок прекратить контакт тела больного с горячей жидкостью – снять облитую кипятком одежду. Если она прилипла к ране, насильно отдирать ее нельзя – это только усилит повреждение.
• Следует знать, что даже после прекращения контакта с горячей жидкостью нагревшиеся ранее ткани продолжают нагревать ткани другие, расположенные вокруг и глубже них, то есть площадь и глубина ожога все равно увеличиваются. Чтобы предотвратить это, необходимо поместить пораженный участок тела под проточную холодную воду или в емкость с холодной водой на 10-15 минут. Льдом обкладывать область ожога противопоказано, ведь он вызовет дополнительное повреждение и так уже ослабленных тканей – обморожение, что усложнит выздоровление.
• После охлаждения необходимо нанести на кожу средство типа Пантенола и наложить чистую (желательно – стерильную) повязку.
• Успокоить больного; если он жалуется на сильную боль, предложить обезболивающее, дать теплое питье (в идеале – щелочную минеральную воду).
• Ждать прибытия скорой помощи (конечно, предварительно ее вызвав).

Принципы квалифицированной медицинской помощи

• Первичная обработка ожоговой раны (удаление отслоившегося эпидермиса и инородных тел, промывание раны растворами антисептиков, марлевая повязка, пропитанная противоожоговой мазью).
• В случае обширного поражения и шокового состояния пострадавшего его прежде всего заворачивают в стерильную простынь и оказывают противошоковые мероприятия, а после нормализации состояния уже производят первичную обработку ран.
• В период острого воспаления осуществляют ежедневные перевязки с растворами препаратов, содержащих йод (повидон-йод и другие), хлоргексидином, фурацилином, мирамистином или другими антисептиками. В конце этой фазы раневого процесса применяют мази на водорастворимой основе – сильвацин, левомеколь и прочие.
• Чтобы ускорить процесс отторжения некротизированных тканей, применяют ферменты – трипсин, стрептокиназу, папаин и прочие.
• При глубоких поражениях иссекают отмершие ткани и закрывают раневую поверхность аутотрансплантатом – кожным лоскутом больного, пересаженным с другой части тела.
• В послеоперационном периоде применяют специальные губчатые покрытия, такие как дигиспон, коласпон и другие, стимулирующие процессы заживления тканей и, помимо того, оказывающие противовоспалительный эффект.
• Если имеются избыточные грануляции, на рану накладывают мази, содержащие гормоны, в частности, гидрокортизон.

Физиотерапия при ожогах

Методы физического воздействия, используемые в составе комплексного лечения ожогов, снижают интенсивность боли, уменьшают симптомы воспаления и ускоряют репаративные процессы, что облегчает состояние пострадавшего и в более быстрые сроки приводит к выздоровлению.

1. После того как пациент оправится от ожогового шока, с целью обезболивания используют транскраниальную электростимуляцию по соответствующей методике аппаратами «Трансаир», «Эль Эскулап МедТеКо», «Лэнар» и прочими.

2. В стадию образования струпа больному назначают воздействие на ожоговую поверхность красным и синим светом аппарата «Геска»; процедура длится в течение 20-30 минут, в течение суток проводят 2-3 таких процедуры; полный курс включает в себя воздействия на протяжении 2-3 недель.

3. В восстановительном периоде, который характеризуется образованием грануляций и эпителизацией раны, могут быть использованы:

• электростимуляция с использованием аппарата «Hivamat» (процедура длится от 15 до 20 минут; курс лечения состоит из 12-15 воздействий);
• франклинизация (при ожогах II-III степени; продолжительность процедуры составляет до 20 минут; проводятся сеансы каждый день курсом в 30 процедур);
• УФ-терапия в субэритемных дозах в импульсном режиме аппаратом «Мелитта» (курс лечения состоит из 10-12 воздействий, проводимых 1 раз в 2 дня);
• магнитотерапия импульсная низкочастотная на области поражения (используют аппарат «Полимаг-01»; продолжительность одного сеанса составляет 30-40 минут; курс лечения состоит из 15 процедур, проводимых 1 раз в день);
• магнитотерапия постоянным магнитным полем (используют листовые эластомагниты, накладывая их на область ожогов ежедневно на 4-5-6 часов; курс лечения включает в себя 15-20 сеансов);
• лазеротерапия гелий-неоновая (процедура длится до 20 минут; курс лечения включает в себя до 20 процедур, которые проводят каждый день).

4. В стадии образования келоидных рубцов больному могут быть назначены:

• электрофорез ферментов – лидазы, коллализина и прочих – на область рубцов (воздействуют ежедневно в течение 20-30 минут курсом в 15 сеансов);
• аппликации парафина на пораженную область (используют парафин температурой 50-55 °С; снимают аппликации через полчаса от начала воздействия; применяют метод ежедневно курсом в 15-20 сеансов);
• ультрафонофорез на рубцовую ткань делагила или гидрокортизона (продолжительность сеанса составляет от 10 до 15 минут; курс – 12 воздействий).

Ожог кипятком – это, к сожалению, очень частая бытовая травма. Своевременно оказанные адекватные первая и квалифицированная медицинская помощь существенно улучшают прогноз к выздоровлению. Одним из незаменимых компонентов лечения пострадавших от ожогов является физиотерапия.

Учебный фильм «Первая помощь при ожогах»:

Школа доктора Комаровского, выпуск на тему «Термический ожог. Ожоги полости рта, глаз у детей»: