При ушибе отслоение тканей

И.Е. МИКУСЕВ, Г.И. МИКУСЕВ, Р.Ф. ХАБИБУЛЛИН

Казанская государственная медицинская академия

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань 

Микусев Глеб Иванович

кандидат медицинских наук, врач-травматолог

420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138, тел. (843) 237-34-27, е-mail: [email protected]

Статья посвящена одному из тяжелых и относительно редких повреждений, встречающихся в практике хирургов и травматологов — травматической отслойке кожи. Описание этого вида патологии в хирургических руководствах и учебниках не отличается особой полнотой. Поверхностное знакомство хирургов и травматологов с травматической отслойкой кожи иногда способствует просмотру этого повреждения. Даны четкие рекомендации по диагностике и лечению травматической отслойки кожи.

Ключевые слова:травматическая отслойка кожи, диагностика, лечение.

I.E. MIKUSEV, G.I. MIKUSEV, R.PH. KHABIBULLIN

Kazan State Medical Academy

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan

Traumatic skin detachment: diagnostic and treatment

The article considers one of the severe and relatively rare damages which occur in the practice of surgeons and traumatologists — traumatic skin detachment. The description of this type of pathology in textbooks and work manuals is not full. Sketchy knowledge of surgeons and traumatologists of traumatic skin detachment sometimes leads to omitting such an injury. Clear guidelines for the diagnosis and treatment of traumatic skin detachment are given.

Key words: traumatic skin detachment, diagnostic, treatment.

Травматическая отслойка кожи как самостоятельный вид травмы впервые была описана французским хирургом Morel-Lavallee в 1848 году (цит. по К.К. Кодзаеву [1]). В отечественной литературе первое сообщение о decollement de la peau появилось в 1930 г. [2], а первая журнальная статья — в 1936 г. [1]. Однако описания этого вида патологии до настоящего времени в хирургических руководствах и учебниках или вообще не приводятся или же не отличаются особой полнотой. Относительная редкость травмы и поверхностное знакомство хирургов и травматологов с травматической отслойкой кожи иногда способствует просмотру этого повреждения [3]. В данное сообщение включены результаты клинических наблюдений 53 больных в возрасте от 3 до 78 лет.

Травматическая отслойка кожи возникает вследствие грубого механического воздействия различных движущихся предметов, большей частью вращающимся колесом. Из 53 случаев в наших наблюдениях у 18 больных травматическая отслойка кожи возникла при наезде колеса автобуса, троллейбуса, грузовой и легковой автомашины. Падение с лестницы или крыши, удар тяжелым предметом, касательное соскальзывание тяжелого предмета или прижатия им, сдавливание движущимся вагоном, автомобилем, протаскивание тела по земле трамваем и т.д. — все эти факторы могут привести к травматической отслойке кожи.

По нашим наблюдениям, отслоение кожи не всегда проходит одинаково, на что также указывал и В.К. Красовитов (1947) [4]. Практически можно выделить три основных типа травматической отслойки кожи.

Первый тип: превалирует размозжение подкожной жировой клетчатки в зоне отслойки с разделением ее на участки, связанные с кожей, а оставшаяся часть — с фасцией (рис. 1 — закрытая травматическая отслойка кожи по 1-му типу и рядом открытая травматическая отслойка кожи по 1-му типу). При этом происходит полное нарушение кровоснабжения кожи из-за повреждения питающих сосудов.

Рисунок 1.

Травматическая отслойка кожи по I типу: а — закрытая травматическая отслойка кожи по I типу; б — открытая травматическая отслойка кожи по I типу

Второй тип: на первое место выдвигается подкожный разрыв жировой клетчатки, не сопровождающийся грубым нарушением ее и глубжележащих тканей, при этом большая часть подкожно-жировой клетчатки отходит вместе с кожей, образуя довольно толстый пласт, содержащий достаточное количество питающих сосудов (рис. 2 — закрытая травматическая отслойка кожи по 2-му типу и рядом открытая травматическая отслойка кожи по 2-му типу).

Рисунок 2. 

Травматическая отслойка кожи по II типу: а — закрытая травматическая отслойка кожи по II типу; б — открытая травматическая отслойка кожи по II типу

Третий (смешанный, комбинированный) тип: участки размозжения подкожно-жировой клетчатки чередуются с участками, где сохранилась большая часть этой клетчатки вместе с кожей в виде пласта (рис. 3 — смешанная, комбинированная закрытая отслойка кожи).

Рисунок 3.

Смешанная, комбинированная закрытая отслойка кожи

По-видимому, тип отслойки кожи зависит от механизма травмы, в основном от быстроты перемещения повреждающего предмета по отношению к области тела, от физических свойств тканей на поврежденном участке и от возраста пострадавшего.

Клинически, как по нашим наблюдениям, так и по данным других авторов [5, 6], могут быть выделены закрытые и открытые травматические отслойки кожи. Среди наблюдаемых больных закрытая отслойка кожи встретилась у 13 больных.

Все отслойки кожи еще со времен Morel-Lavallee принято разделять на три группы: малые, средние и большие, но, к сожалению, без уточнения размеров участка повреждения.

При травматической отслойке кожи всегда образуется щелевидное пространство («карман»), чаще всего между кожей и первой фасцией. В момент травмы одновременно с разрушением жировой ткани разрываются кровеносные и лимфатические сосуды, и «карман» начинает заполняться изливающейся кровью и лимфой, появляется ощущение зыбления (ундуляция).

Для установления правильного диагноза травматической отслойки кожи очень важным является уточнение механизма травмы, т.к. механизм возникновения отслойки — это грубое механическое воздействие различных движущихся предметов и при этом приложение силы под некоторым углом.

При повреждениях, где имеется сильный ущерб мягких тканей, особенно при повреждениях колесом движущегося транспорта и т.п., надо всегда помнить об отслоениях кожи. Тем не менее, по нашим наблюдениям, диагностические ошибки при этом виде повреждения, особенно в случае закрытой отслойки кожи, допускаются. Мы полагаем, это связано с тем, что практические врачи хирургического профиля с травматической отслойкой кожи мало знакомы. При поступлении подобных больных, особенно при закрытых травматических отслойках кожи, как правило, выставляется диагноз ушиб мягких тканей и подкожная гематома травмированной области, которая достоверно подтверждается пункциями с удалением кровянистого содержимого. При сочетании повреждения конечностей на разных уровнях (особенно при дорожно-транспортных травмах) основное внимание в первую очередь уделяется открытым повреждениям, не предполагая о возможном тяжелом закрытом повреждении, таком как травматическая отслойка кожи.

Вышеизложенное наглядно показывает следующее клиническое наблюдение.

Больная И., 16 лет, для дальнейшего лечения поступила в КазНИИТО 06.02.1985 г., через 4 месяца после травмы — переднее колесо автобуса проехало через правую голень, а затем наехало (но не переехало!) и на левое бедро. После травмы больная доставлена в травматологическое отделение БСМП г. Набережные Челны, где был установлен диагноз: открытый перелом костей правой голени с обширным повреждением мягких тканей, разрыв наружно-боковой связки левого коленного сустава с гемартрозом. Травматический шок II ст. При обследовании больной на левом бедре четко были видны следы от протектора колеса с участками кровоподтеков без повреждения кожного покрова.

При поступлении больной на фоне противошоковых мероприятий выполнена первичная хирургическая обработка открытого повреждения костей правой голени с восстановлением кожного покрова. Только через сутки после госпитализации выявлена травматическая отслойка кожи левого бедра от верхней трети его до уровня коленного сустава (по-видимому, по первому типу). В дальнейшем наступил полный некроз кожи циркулярно на левом бедре на участках травматической отслойки кожи, что осложняло лечение пострадавшей в связи с тяжелым повреждением и правой голени. К сожалению, подобные диагностические ошибки в наших наблюдениях встретились в 6 случаях, что связано с недостаточным вниманием при обследовании и выяснением механизма травмы у пострадавших.

Лечение больных с травматической отслойкой кожи представляет определенные трудности, и шаблонного подхода при этом не должно быть. Как показали наши наблюдения, способы лечения прежде всего зависят от типа и площади отслойки.

Отслойки кожи малой и средней величины могут лечиться пунк­циями с последующим наложением давящей повязки. Если же после пункции опорожнения образовавшегося «кармана» кожи не наступает, а клинически в нем определяется содержимое, то показано рассечение кожи на 2-3 см для удаления сгустков крови и поврежденной подкож­ной жировой клетчатки. Наложение продолжительной давящей повязки после введения в ранку резинового выпускника также обязательно. А.Г. Гугуцидзе [7] для лечения травматической отслойки кожи малой и средней величины с успехом применял активный дренаж.

При обширных закрытых отслойках кожи возможны два способа лечения, в зависимости от типа отслоения. Как показали наши наблю­дения, при первом типе закрытой травматической отслойки, когда пре­валирует размозжение подкожно-жировой клетчатки в зоне повреждения, необходима обработка кожи по В.К. Красовитову, когда с кожного лоскута и фасции полностью удаляется подкожно-жировая клетчатка. При втором типе отслойки обработка кожи по типу свободного полнослойного трансплан­тата является излишней, так как в толще кожно-подкожного лоскута содержится достаточное количество питающих сосудов. В случае смешанной (ком­бинированной) отслойки показана частичная обработка кожных лоску­тов по Красовитову.

Однако до операции практически невозможно установить в каждом отдельном случае закрытой травматической отслойки кожи тип повреждения. Поэтому мы предлагаем очень простую методику уточне­ния типа отслоения до начала основного оперативного вмешательства.

При установленном диагнозе отслойки кожи или даже при подозрении на отслойку с учетом механизма травмы на нижних конечно­стях, а также на других участках тела после соответствующей обра­ботки кожи больного и рук хирурга (в перчатках), проделывали «диаг­ностические» насечки длиной до 3 см по наружной и внутренней по­верхностям голени и бедра. Из этих разрезов проводится пальцевое обследование кожно-подкожных лоскутов кпереди и кзади и делаются дополнительные насечки над концом пальца. При отслойке по второму типу выявляется довольно равномерный на всех участках толстый пласт подкожно-жировой клетчатки, тогда как при первом типе участки пла­ста равномерной толщины почти не встречаются. А при смешанном (комбиниро­ванном) варианте отслойки кожи, наоборот, выявляются участки тол­стых равномерных пластов и участки кожи с незначительным слоем жировой ткани (или вообще без нее). Из этих же насечек легко уста­новить наличие повреждения фасции и мышц, а также при показаниях произвести фасциотомию.

Очень важным диагностическим признаком при этой манипуляции является наличие в «кармане» размозженной подкожно-жировой клет­чатки. При первом типе вместе с кровью и лимфой отходит значитель­ное количество жировой ткани, тогда как при втором типе в жидком содержимом выделяются в основном капельки жира с единичными ку­сочками жировой ткани. При первом типе травматической отслойки насечки по наружной и внутренней поверхностям голени, а также бедра соединяются между собой по типу лампасного разреза и проводится обработка двух лоскутов (переднего и заднего) по Красовитову. Ранее проведенные насечки на этих лоскутах оставляются для оттока лимфы, крови и наносятся дополнительные насечки для лучшего приживления полнослойного кожного трансплантата.

Больная К., 15 лет, доставлена в КазНИИТО 30/Х1 1982 г. Диагноз: закрытый пере­лом костей правой голени и правой стопы. Больная попала под машину, и по правой ноге проехало колесо грузовой машины «МАЗ». У больной клинически выявлена цир­кулярная закрытая травматическая отслойка кожи с подкожной клетчаткой от сред­ней трети правого бедра до области лодыжек с переходом на тыльную поверхность правой стопы. На рентгенограммах повреждений костей не выявлено. Обследование отслоенных участков кожи через диагностические насечки на голени и бедре показало, что имеется первый тип отслойки с размозжением подкожно-жировой клетчатки. По­следняя в большом количестве отходила через насечки вместе с кровью и лимфой. Насечки соединены между собой по типу лампасных разрезов, начиная от лодыжек до средней трети бедра. Передний и задний лоскуты обработаны по Красовитову (под наркозом при переливании крови и полиглюкина). Операция продолжалась 5 часов.

Если при проведении «диагностических» насечек выявляется вто­рой тип отслойки, то операция на этом завершается.

Больной Т., 33 года, доставлен 8/Ш 1983 г. с диагнозом закрытого перелома ко­стей правой голени; находился в состоянии алкогольного опьянения. Со слов жены, правая нижняя конечность пострадавшего попала под колесо троллейбуса. Рентгено­логически выявлен перелом дистального метафиза правой малоберцовой кости без сме­щения. Под наркозом проведена ревизия отслоенного лоскута через диагностические насечки на голени и бедре. Выделилось около 700-800 мл кровянистого отделяемого с капельками жира (но без жировой ткани!). Выявлен второй тип закрытой отслойки кожи с подкожной клетчаткой, а начиная от уровня головки малоберцовой кости до средней трети правой голени, через насечки установлено повреждение фасции этой зоны с частичным повреждением малоберцовых мышц. Поэтому насечки на этом участке соединены между собой по типу лампасного разреза и мышцы подшиты на свое место кетгутом. Швы на рану. В насечки введены резиновые выпускники, нало­жены циркулярная повязка стерильным бинтом, смоченным раствором риванола. Фик­сация задней гипсовой лонгетой.

В случаях обширной открытой отслойки, когда имеется лишь одна питающая ножка, должна проводиться обработка кожи по Красови­тову. Однако здесь допустимо частичное использование отслоенного кожно-подкожного лоскута при относительной целости клетчатки, начиная от питающей ножки, для местной пластики по типу реплантации при равной длине и ширине ножки (1:1), а вся остальная отслоенная ткань должна обрабатываться по типу полнослойного кожного транс­плантата.

Лишь в случае отслойки кожно-подкожных лоскутов в размерах 1:1 или 1:1,5 возможно пришивание их без обработки по Красовитову. Однако и здесь хирургу необходимо убедиться в целости питающей ножки, т.е. в толщине ножки лоскута.

Отслоенные цилиндрические трубки кожи с подкожной клетчаткой с проксимальной питающей ножкой снабжаются кровью гораздо лучше, чем лоскут с дистальной ножкой. Поэтому, убедившись в жизнеспособ­ности такого цилиндрического лоскута, последний после нанесения на­сечек может быть подшит на прежнее место. Естественно, и в этих случаях жизнеспособность лоскута будет зависеть от типа травмати­ческой отслойки.

Ввиду того, что для хирургической обработки отслоенных лоскутов по Красовитову необходимо длительное время (до 3-5 ч.), в некоторых случаях на конечностях возможна обработка кожных лоскутов дерматомом, что значительно ускоряет и упрощает методику кожной пла­стики. При удалении подкожной клетчатки ножом (скальпелем) или ножницами значительно травмируются глубокие слои трансплантата, что может неблагоприятно отразиться на его приживлении [2, 3]. Мы в одном случае обширной отслойки комбинированного типа на всем бедре провели обработку кожного лоскута дисковым электродерматомом (толщина кожных лоскутов — 0,8-0,9 мм), причем кожно-подкожный лоскут с дистальной питающей ножкой над сухожилием четырех­главой мышцы был реплантирован на свое место. В послеоперацион­ном периоде некроз двух кожных лоскутов наступил в основном из-за сильной травматизации кожи передней поверхности бедра (наезд ко­лесом легковой автомашины) и по задней поверхности (протаскивание по асфальту).

Как показали наши клинические наблюдения, независимо от того, как была обработана отслоенная кожа: вручную скальпелем, или ножницами по типу полнослойного перфорированного лоскута, или по типу толстого расщепленного кожного лоскута дерматомом, или даже совсем не было обработки кожи при втором типе отслойки — наиболее поврежденные участки кожи (осаднение, ушиб, имбибиция на всю тол­щину кровью) в послеоперационном периоде некротизируются.

Возникает вопрос о целесообразности иссечения явно нежизнеспо­собных участков травмированной отслоенной кожи. К сожалению, не всегда имея под рукой готовый стерильный дерматом, щадя пострадав­шего и боясь причинить ему дополнительную травму при взятии рас­щепленных кожных лоскутов, большинство хирургов стараются на время (как биологическую повязку) реплантировать явно нежизнеспособные кожные лоскуты (после обработки по Красовитову укладывают их на свое прежнее место). По нашему твердому убеждению, эту тактику следует признать неправильной, что подтверждается и другими ав­торами [8].

В заключение следует указать, что обширное повреждение кож­ного покрова конечности должно считаться столь же серьезной травмой для конечности, как, например, повреждение магистральных сосудов и нервных стволов. Правильная тактика хирурга с проведением пер­вичной кожной пластики по показаниям является единственной мерой, которая, возможно, в некоторых случаях спасает не только конеч­ность, но и жизнь пострадавшего. Лечение больных с указанными по­вреждениями должно начинаться с обязательного переливания крови, кровезаменителей, назначения комплекса витаминов, метилурацила и т. д.

Успех оперативного вмешательства при обширных повреждениях кожного покрова зависит от радикальности хирургической обработки раны, правильного выбора метода кожной пластики с безукоризненным его осуществлением и от надлежащего послеоперационного ухода.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кодзаев К.К. Травматическая отслойка кожи // Вестн. хир. — 1936. — Т. 42, кн. 117-118. — С. 11-18.

2. Алексеев В.В. 2 случая decollement de la peau // Вестн. хир. — 1930. — Т. 21, кн. 62-63. — С. 212-213.

3. Paul D. Zur Versorgung von Skalpierungsverletzungen // Beitr. Orthop. Traumatol. — 1975. — Vol. 3. — S. 190-192.

4. Красовитов В.К. Первичная пластика отторгнутыми лоскутами кожи // Краснодар, 1947. — 236 с.

5. Рубашев С.М. К вопросу о лечении травматической отслойки кожи // Вестн. хир. — 1936. — Т. 47, кн. 127. — С. 87-88.

6. Элькин М.А. К вопросу о лечении травматической отслойки кожи // Хирургия. — 1939. — № 1. — С. 60-62.

7. Гугуцидзе А.Г. Травматическая отслойка кожи // Труды НИИТО МЗ Грузинской ССР. — Тбилиси, 1972. — Т. XI. — С. 233-237.

8. Schiefer R. Die Ablederungsverletzung (Ein Beitrag zur Anwendung des grossen Vollhautlappens) // Zbl Chir. — 1966. — Vol. 24. — S. 869-874.