Прервать беременность из за гематомы

Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии

Оценка эффективностиности Транексама при начавшемся выкидыше.
Н.К.Тетруашвили, В.М.Сидельникова
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва
Проведено исследование эффективности препарата Транексам, в котором участвовали 60 женщин с угрожающим выкидышем в сроках от 5 до 20 нед беременности. Основную группу составили 30 женщин, получавших с гемостатической целью препарат Транексам в суточной дозе 750 мг. Группу сравнения составили 30 женщин, которым проводилась гемостатиче-ская терапия препаратом Дицинон. Установлено, что остановка кровотечения при использовании препарата Транексам в среднем наступала на 2-е сут от начала терапии, длительность кровотечения в среднем составила 2,1 ± 0,28 дня, тогда как в группе, принимавшей Дицинон, длительность кровотечения была достоверно больше — 5,3 ± 0,34 дня (р < 0,05). Необходимость стационарного лечения составила в основной группе 7,3 ± 0,21 и 11,6 ± 1,1 койко-дней соответственно (р < 0,05). При использовании препарата Транексам происходила быстрая остановка кровотечения и как следствие организация и рассасывание гематом в полости матки в более короткие сроки -33,3% по сравнению с 20% в группе сравнения (р< 0,05). Успешное пролонгирование беременности наблюдалось в основной группе в 96,7% случаев, в группе сравнения в 90,0%. Ключевые слова: транексамовая кислота, угрожающий выкидыш, гемостатическая терапия.

Преждевременное прерывание — одно из наиболее частых осложнений беременности. Кровянистые выделения из половых путей в I и II триместрах являются отражением проблем в процессах имплантации и плацентации, однако независимо от причины требуют срочного назначения симптоматической терапии.
Среди причин, ведущих к симптомокомплексу угрожающего выкидыша эндокринопатии, иммунологические проблемы (ауто- и аллоиммунные), инфекционно-воспалительный фактор (как триггер иммунопатологических процессов), анатомические причины (пороки развития матки, миома матки, синехии), нарушения процессов формирования плодного яйца (хромосомные, генные проблемы или «поломки» de novo).
В последнем случае гибель эмбриона часто становится необратимым следствием его неправильного развития. Во всех остальных случаях проводится подбор этиопатоге-нетической терапии. Однако при кровотечениях в I и II триместрах беременности в начале лечения на первый план выходит необходимость остановки кровотечения без ущерба для организма матери и формирующегося плода.
При установленном факте маточной беременности кровянистые выделения из цервикального канала могут быть следствием различных состояний, среди которых наиболее частыми являются:
• отслойка хориона или плаценты без образования гематом;
• образование ретрохориальной или ретроплацентарной гематомы;
• формирование заоболочечной гематомы (чаще во II триместре беременности);
• «миграция» формирующейся плаценты при низком расположении или предлежании;
• децидуальная реакция пустующей полости матки при пороках развития матки (двурогая матка, удвоение матки);
• редукция одного эмбриона из двойни или тройни (самопроизвольная или искусственная).
Правильная оценка клинической ситуации помогает определить интенсивность и необходимую длительность проведения гемостатической терапии.
Препарат для гемостатической терапии, используемый в I и II триместрах беременности, должен отвечать ряду требований:
• отсутствие эмбриотоксического и тератогенного эффектов;
• быстрое и эффективное действие, так как фактор времени при угрозе выкидыша выходит на первый план;
• отсутствие кумулятивного эффекта;
• отсутствие выраженных изменений в системе гемостаза.
Последний фактор является особенно важным, так как активация внутрисосудистого свертывания, с одной стороны, может вести к микротромбозу, что нарушает плацента-цию, особенно в условиях физиологической гиперкоагуляции при беременности, а с другой стороны, небезопасна для организма матери в связи с опасностью развития тромбоза.
Использовавшийся с гемостатической целью препарат транексамовой кислоты Трансамин, обладал всеми вышеперечисленными качествами и использовался при кровотечениях во время беременности с выраженным положительным эффектом до 2001 г. Был позитивный опыт применения транексамовой кислоты с профилактической целью у больных с изокоагуляцией, не соответствующей гестационному сроку, в родах и во время операции кесарева сечения, а также для остановки акушерских кровотечений [1].
Являясь антифибринолитическим средством, транекса-мовая кислота ингибирует действие активатора плазмина и плазминогена, что обусловливает гемостатический эффект без выраженного влияния на систему гемостаза в целом на системном уровне [2].
Так, исследования, проведенные в Скандинавии у больных с мено- и метрорагиями, показали, что за период свыше 19 лет на примере 238 000 женщин не отмечено повышения частоты тромботических осложнений по сравнению с обычным уровнем тромбозов среди пациенток того же возраста. В исследованиях, проведенных у беременных женщин, доказано, что при применении транексамовой кислоты не происходит повышения коагуляционного потенциала крови, и, следовательно, риск тромбоза не повышается по сравнению с пациентками, не принимавшими препарат [3, 4].
Вторым, безусловно, важным фармакологическим свойством транексамовой кислоты является ее противовоспалительное действие за счет подавления образования кининов, провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли, ин-терлейкина-1, интерлейкина-2) и других активных пептидов, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях.
Мы располагаем опытом применения транексамовой кислоты при кровотечениях в I и II триместрах беременности. В проведенных ранее исследованиях не отмечено эмбриотоксического или тератогенного эффектов, тромботических осложнений за более чем 5 лет применения. Кроме того, препараты транексамовой кислоты обладают более выраженным гемостатическим эффектом в сравнении с этамзи-латом (Дицинон) или е-аминокапроновой кислотой. Эти данные подтверждены гематологами, которые отмечают большую эффективность транексамовой кислоты по сравнению с другими антифибринолитиками [2].
Нами изучена эффективность и безопасность препарата Транексам фармакологической компании «Мирфарм» (Россия) для быстрой и эффективной остановки кровотечений в I и II триместрах беременности.
Обследованы 60 беременных женщин с начавшимся выкидышем. Основную группу составили 30 женщин с начавшимся выкидышем в сроках от 5 до 20 нед гестации, получавших с гемостатической целью Транексам в суточной дозе 750 мг (по 250 мг 3 раза в день) до остановки кровотечения и спазмолитическую терапию. Группу сравнения составили 30 женщин с начавшимся выкидышем в тех же гес-тационных сроках, которым проводилась гемостатическая терапия препаратом Дицинон и лечение спазмолитиками.

Пациентки были сопоставимы по возрасту (31,1 ± 2,5 и 30,2 ±2,1 г. соответственно) и репродуктивному анамнезу. Частота привычного невынашивания беременности составила 33,3% в основной группе и 26,7% в группе сравнения.
При анализе анамнестических данных отмечено от 1 до 5 потерь беременности (мода 3) на сроках от 5 до 12 над ге-стации. Клинические методы включали анализ гинекологической заболеваемости, репродуктивной функции. Проводилась ультразвуковая диагностика в первом триместре беременности. Лабораторные методы исследования включали: гемостазиологическое обследование (тромбоэластография, определение фибриногена, АВР, АЧТВ, определение уровня Д-димера), тесты для вывления аутоиммунных процессов -волчаночный антикоагулянт, определение антифосфолипид-ных антител методом ИФА, выявление аллоиммунного фактора — изучение совместимости супругов по системе HLA I и II классов. Гормональное исследование включало определение уровней дегидроэпиандростерона сульфата, 17-окси-прогестерона, тиреотропного гормона, свободного Т4.
В структуре причинных факторов угрожающего и начавшегося выкидыша эндокринопатии составили 23,3% в основной группе, 20,0% в группе сравнения, иммунологические причины — 26,7 и 23,3%, инфекционно-воспали-тельный фактор — 33,3 и 36,7%, анатомические нарушения 16,7 и 20,0% соответственно. Таким образом, пациентки были отобраны в исследование на основании принципа сопоставимости возрастных и причинных факторов угрозы выкидыша.
Всем женщинам помимо гемостатической и спазмолитической терапии проводился подбор лечения в зависимости от выявленных причинных факторов.
При ультразвуковом исследовании ретрохориальные/ре-троплацентарные гематомы отмечены у 17 женщин основной группы (56,7%) и 14 пациенток из группы сравнения (46,7%), заоболочечные гематомы диагностированы у 5 (16,7%) и 6 (20%) женщин соответственно. У остальных беременных имели место кровянистые выделения из половых путей вследствие отслойки хориона/плаценты или оболочек без образования гематом.
Оценивалась длительность кровотечения из половых путей, регресс ретрохориальных/ретроплацентарных и заобо-лочечных гематом, длительность пребывания в стационаре, пролонгирование и исход беременности.
Установлено, что остановка кровотечения при использовании препарата Транексам в среднем наступала на 2-е сут
от начала терапии, длительность кровотечения в среднем составила 2,1 ± 0,28 дня, тогда как в группе, принимавшей Дицинон, длительность кровотечения была достоверно больше 5,3 ± 0,34 (р < 0,05). Необходимость стационарного лечения составила в основной группе 7,3 ± 0,21 и 11,6 ± 1,1 койко-дня соответственно (р < 0,05).
Эти данные коррелировали и с ультразвуковой картиной, свидетельствующей о регрессе гематом в полости матки. При использовании препарата Транексам происходила быстрая остановка кровотечения и, как следствие, организация и рассасывание гематом в полости матки в более короткие сроки — 33,3% по сравнению с 20% в группе сравнения {р < 0,05) на этапе стационарного лечения. Полное отсутствие гематом отмечено в основной группе за 2 нед, в группе сравнения — за 3-4 нед.
При анализе показателей гемостаза у женщин, получавших терапию Транексамом, не отмечено достоверных изменений в показателях гемостаза (на системном уровне) до и после лечения.
Успешное пролонгирование беременности наблюдалось в основной группе в 96,7% случаев (у 1 пациентки — неразвивающаяся беременность), в группе сравнения — в 90,0% (в 3 случаях — потери беременности в сроках от 5 до 11 нед).
Установлено, что препарат Транексам в средних суточных дозах (750 мг в сут) при длительности курса лечения 5-7 дней оказывает выраженный гемостатический эффект при кровотечениях в I и II триместрах беременности и не вызывает побочных эффектов.
Таким образом, включение препарата Транексам в схему лечения женщин с начавшимся выкидышем позволяет ускорить регресс признаков угрозы прерывания беременности и способствовать успешному пролонгированию беременности.

Литература

1. Баранов И. И. Современные принципы лечения акушерских кровотечений. Вестник Российской Ассоциации акушеров-гинекологов 1999; 2.
2. Плоткин Д.В., Поварихина О.А. Современные средства лекарственной гемостатической терапии. «ФАРМиндекс-Практик» 2004; 6:40-6.
3. Lindoff С, Rybo G., Astedt В. Treatment with tranexamic acid during pregnancy, and the risk of thrombo-embolic complications. Thromb Haemost 1993; 2; 70(2). 238-40.

Беременность – замечательная пора в жизни каждой женщины. Зарождение новой жизни, светлые эмоции и чувства переполняют будущую мамочку. К сожалению, иногда это незабываемое время бывает омрачено неприятностями со здоровьем. Одной из опасностей может стать гематома в матке. Ведь матка во время беременности испытывает колоссальные нагрузки. Маточная гематома (от греческого «гема» – «кровь» ) – это пространство, заполненное кровью из поврежденных кровеносных сосудов. Различают несколько видов гематом.

Ретрохориальная гематома при беременности. Что это такое?

Это скопление крови между стенкой матки и хорионом.

Хорион – это внешняя ворсистая оболочка, окружающая зародыш в матке. Основные его функции – защита от инфекций и снабжение кислородом зародыша. Хорион покрыт множеством ворсинок. В будущем из него сформируется плацента. Иногда его даже называют «ранней плацентой», что свидетельствует о его важном значении для нормального развития зародыша. Гематома ретрохориальная при беременности свидетельствует о том, что хорион начал отслаиваться, появилось пространство между ним и стенкой матки, и оно заполнилось кровью. Этот диагноз может быть поставлен только до 16 недели беременности.

Из – за того, что гематома располагается между оболочкой плодного яйца и маткой, ретрохориальную гематому при беременности также называют заоболочечной или ретрооболочечной.

Безусловно, в норме такого отслоения возникать не должно. Последствия могут быть весьма печальными – гематома оказывает давление на околоплодное яйцо, мешает нормальному кровоснабжению, способствует развитию дефицита питательных веществ и может привести к выкидышу. Даже если выкидыш не произошел, последствия гематомы могут сказаться на развитии мозга будущего ребенка. Ведь при данной патологии часто происходит кислородное голодание зародыша. А от него, как известно, в первую очередь страдают клетки головного мозга. Поэтому не стоит пренебрегать назначениями врача, даже если при ретрохориальной гематоме у женщины нет выделений и болевых ощущений.

Причины возникновения ретрохориальной гематомы до конца точно не установлены. Но вероятность ее возникновения повышена в том случае, если имеют место быть:

1.пороки развития или недостаточное развитие матки и других половых органов;

2.гормональные сбои;

3.инфекционные или аутоиммунные заболевания;

4.чрезмерные физические нагрузки;

5.травмы или ушибы живота;

6.любые неблагоприятные воздействия окружающей среды – шум, вибрации, экологические неблагоприятные факторы;

7.нарушения в системе свертывания крови;

8.психологическое напряжение, стресс;

9.аномалии развития плодного яйца или зародыша;

10.вредные привычки беременной

11.индивидуальные особенности организма (в том числе наследственная предрасположенность).

К сожалению, зачастую непросто установить истинную причину возникновения аномалии. Поэтому беременная женщина должна внимательно относиться к своему здоровью, избегать переутомления, тяжелых физических работ и негативных эмоций.

Чаще всего обнаруживают ретрохориальную гематому случайно, во время проведения планового УЗИ на сроке беременности в 12 недель, так как внешние проявления отсутствуют. Женщину ничего не беспокоит, необычные влагалищные выделения отсутствуют. Реже – беременная жалуется на тянущие боли внизу живота или в пояснице, ее беспокоят слабость и кровянистые выделения. Часто ретрохориальная гематома возникает на 5–7 неделе беременности.

Если патология носит тяжелую степень, женщину беспокоят коричневатые выделения с примесью алой крови, тянущие, схваткообразные боли внизу живота. Вследствие кровопотери может упасть давление, появиться озноб, слабость, головокружение. В таком случае необходимо срочно обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Но такие случаи, к счастью, встречаются в современной медицине достаточно редко.

Конечно, услышав о гематоме, будущая мама начинает переживать, ведь это может свидетельствовать об угрозе прерывания беременности. Однако лучше всего постараться взять себя в руки, так как нервозность мамы только ухудшит ситуацию. Следует помнить, что чаще всего эта патология успешно поддается лечению. Чем раньше начать лечение, тем больше вероятность того, что беременность продолжит успешно развиваться. Многое зависит от размеров гематомы. Конечно, чем она меньше, тем лучше. Лучше всего поддаются лечению гематомы, не превышающие 40% от размеров плодного яйца. В любом случае основным условием для рассасывания гематомы является покой, а в идеале – постельный режим. Кроме того, врач проведет осмотр беременной и медицинское обследование для того, чтобы выяснить возможную причину возникновения патологии и начать ее медикаментозное лечение. Если врач советует продолжить его в условиях стационара – не стоит отказываться.

Следует отметить, что если беременной был поставлен диагноз ретрохориальная гематома, и спустя некоторое время у нее начались коричневатые выделения – то, скорее всего, гематома рассосалась, и это выходит «старая» кровь, которой она была заполнена. В течение какого времени гематома будет «выходить», точно не установлено. Предположительно – около 2–5 недель. А вот алые влагалищные выделения – тревожный симптом. Скорее всего, гематома продолжает расти – и существует угроза самопроизвольного прерывания беременности, то есть выкидыша. Лучше всего отправиться к своему лечащему врачу, который проведет обследование и поставит точный диагноз.

Если было проведено УЗИ и врач в заключении написал, что ретрохориальная гематома находится в стадии организации – это значит, что можно выдохнуть – угроза миновала! Теперь остается только набраться терпения и ждать, когда она либо рассосется, либо выйдет с влагалищными выделениями.

Еще один вид диагноза, о котором может услышать беременная женщина– ретроамниотическая гематома. Что такое ретроамниотическая гематома при беременности? Она представляет собой кровоизлияние между стенкой матки и амнионом. Амнион – плодный пузырь, или, в народе, «рубашка», представляет собой своеобразный мешочек, в котором находятся плод и околоплодные (амниотические) воды. Амниотическая оболочка очень тонкая, но эластичная. Основная ее функция – защита ребенка и осуществление взаимосвязи с организмом матери.

Причины возникновения ретроамниотической гематомы те же, что и ретрохориальной. Однако ретроамниотическая менее опасна для плода, так как он находится под защитой амниотического мешка. В большей степени эта гематома опасна для матери, так как сопровождается кровотечением. Самое главное – вовремя ее обнаружить и начать лечение. Каждая десятая беременная женщина сталкивается с гематомой при беременности, и лишь 2–3 % имеют неблагоприятный исход и заканчиваются выкидышем. В остальных случаях беременность протекает нормально. Бывают даже такие случаи, когда о существовании гематомы врач узнает уже после родов, увидев ее следы на плаценте. То есть не всегда гематома несет в себе опасность для ребенка.

Лечащий врач, основываясь на знаниях о характере гематомы и размерах, может порекомендовать родоразрешение кесаревым сечением – так исключается гипоксия, то есть кислородное голодание ребенка в процессе родов.

Основное лечение различных видов гематом при беременности – предотвращение ее роста, а значит, необходимо исключить вредное внешнее воздействие на организм беременной. Будущая мама должна заботиться о своем здоровье – отказаться от вредных привычек: не принимать алкоголь даже в малых дозах, исключить курение и употребление медикаментов. Конечно, бывают случаи, особенно на ранних сроках беременности, когда женщина не подозревает о том, что беременна, и продолжает вести прежний образ жизни. Однако, узнав о зарождении новой жизни, необходимо срочно проконсультироваться с врачом и сообщить о принимаемых препаратах. Также врачи советуют беременной больше беречь здоровье от простуд и инфекций – по возможности избегать сквозняков и скопления людей. Однако бывает и так, что женщина была «образцовой» беременной, соблюдала все правила, однако образовалась гематома. В этом случае остается лишь запастись терпением и настраиваться на положительный исход.

В нашей стране врачи обычно перестраховываются и продолжают лечение гематом при беременности в условиях стационара.

Грамотный врач обязательно назначит обследование и анализы, чтобы исключить прием серьезных лекарственных препаратов «на всякий случай»!

Какие анализы назначают беременной при гематоме:

1.общий и биохимический анализ крови – они покажут, имеются ли в организме воспалительные очаги (возможно обострение хронических или появление инфекционных заболеваний) и какова свертываемость крови;

2.анализ крови на гормоны – опровергнет или подтвердит недостаток прогестерона;

3.общий анализ мочи;

4.мазок из влагалища.

В любом случае женщине прописывают постельный режим. Кроме того, рекомендуют соблюдать диету – отказаться от продуктов, вызывающих повышенное газообразование, от острых и жирных блюд, от кофе. Если анализы показали неблагоприятный для развития ребенка гормональный фон, назначается Утрожестан или Дюфастон.

Если обнаружены хронические заболевания в стадии обострения или инфекции, беременная должна принимать антибиотики. Подбирать их должен лечащий врач. Нельзя забывать, что беременный организм иногда может отреагировать на лечение необычным образом – у некоторых появляется расстройство желудка или аллергические реакции. Поэтому важно, чтобы за состоянием беременной велось пристальное наблюдение.

В обязательном порядке прописывают витамины группы В, А и Е, часто – Магний В6. Если были выявлены нарушения в системе свертывания крови, назначают Викасол, Дицинон или Транексам. Иногда для улучшения метаболизма клеток и кровообращения назначают Актовегин. Однако следует помнить, что этот препарат не доказал свою эффективность, поэтому прежде, чем начать его применение при беременности, проконсультируйтесь с врачом, которому вы доверяете.

Если на УЗИ были обнаружены признаки тонуса матки, назначают ректальные свечи Папаверин. Для улучшения общего самочувствия рекомендуют принимать успокоительные – Ново-Пассит, Персен или экстракт валерианы. При сильных болях могут быть назначены болеутоляющие препараты.

Следует помнить, что у природы свои планы. Конечно, не стоит пускаться во все тяжкие, но и зацикливаться на своем состоянии не стоит. Отпустите ситуацию, почитайте интересную книгу или посмотрите любимый фильм, отгоняйте негативные мысли: ребенок чувствует настроение мамы – и так вы больше поможете ему и себе.