Повреждения пищевода инородные тела ожоги
Пищевод — мышечная трубка длиной около 35 см, по которой пища из глотки поступает в желудок. Состоит из нескольких слоев ткани, изнутри выстлан слизистой оболочкой. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка и достигает XI грудного позвонка. Выделяют три части пищевода: шейную, грудную и брюшную. Пищевод не является пассивным проводником проглоченной пищи. Его мышечная оболочка сокращается и обеспечивает продвижение пищевого комка, поочередно открывая верхний и нижний пищеводные сфинктеры (жомы). Сфинктеры закрываются тотчас, после прохождения пиши в желудок. Нарушение координации в закрытии и открытии сфинктеров приводит к тяжелым заболеваниям, требующим специального лечения. Нижний пищеводный сфинктер образует барьер между кислым содержимым желудка и очень чувствительной к нему слизистой оболочкой пищевода.
Инородные тела в пищеводе
Причинами попадания инородных тел в пищевод могут быть привычка держать различные предметы во рту (у маленьких детей, у работников некоторых профессий), небрежность в приготовлении пищи и поспешная еда, преднамеренное проглатывание разнообразных предметов психически больными.
Более чем в 50 % случаев инородное тело свободно проходит по пищеводу и через другие отделы пищеварительного тракта и выходит естественным путем со стулом. Острые инородные тела (иглы, гвозди, рыбьи и мясные кости и др.) застревают в начальном отделе пищевода или в других отделах пищеварительного тракта. Крупные предметы задерживаются в местах физиологических сужений пищевода (на уровне входа в пищевод, на уровне пересечения с трахеей, при входе в желудок). Задержке инородного тела в пищеводе способствует спазм мускулатуры пищевода в ответ на раздражение слизистой оболочки инородным телом.
Проявления
Симптомы зависят от типа инородного тела, уровня его задержки в пищеводе, степени повреждения стенки пищевода. После внезапного проглатывания инородного тела возникает чувство страха, боль в горле, в области яремной ямки либо за грудиной, усиливающаяся при проглатывании слюны, жидкости.
При попадании крупного инородного тела в ротоглотку одновременно с пищеводом перекрывается вход в гортань, поэтому возможна мгновенная смерть от удушья.
Длительное пребывание инородного тела в пищеводе вызывает травматический эзофагит (воспаление), изъязвления, перфорацию стенки пищевода с последующим развитием опасных осложнений.
Диагностика
Для постановки диагноза важен ваш рассказ о случившемся, жалобы. Делают рентген с водорастворимым контрастом или без (если проглочен металл), эзофагоскопию. С помощью эзофагоскопа можно удалить инородное тело.
Лечение
При подозрении на инородное тело в пищеводе нужно срочно обратиться к хирургу. Удаление производят с помощью фиброоптического или жесткого эзофагоскопа и набора специальных инструментов для захватывания инородного тела. При невозможности извлечения через эзофагоскоп показана операция — удаление инородного тела. Хирургический доступ к пищеводу зависит от уровня расположения инородного тела. После удаления застрявшего предмета рану стенки пищевода ушивают.
Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода
Химические ожоги пищевода возникают вследствие случайного или преднамеренного (попытка суицида) проглатывания концентрированных растворов кислот (соляная, серная, уксусная), щелочей (каустическая сода, нашатырный спирт) и других жидкостей, обладающих агрессивными свойствами. В некоторых случаях ожог пищевода может быть вызван некачественным алкоголем. Тяжелое повреждение верхних отделов пищеварительного тракта бывает также при проглатывании кристаллов или раствора марганцовки, пергидроля, ацетона.
При одновременных химических ожогах ротовой полости, гортани, трахеи и бронхов могут возникать отек голосовой щели, легких, острая дыхательная недостаточность. Это бывает при воздействии паров концентрированных кислот и щелочей, при приеме уксусной кислоты и нашатырного спирта вследствие их летучести.
Проявления
Тяжесть поражения зависит от характера и количества принятого вещества, его концентрации, степени наполнения желудка в момент отравления, сроков оказания первой помощи.
Кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плотного струпа, который препятствует проникновению вещества вглубь тканей, уменьшает его попадание в кровь. Едкие щелочи вызывают колликвационный некроз (образование водорастворимого альбумината, который переносит щелочь на здоровые участки ткани), характеризующийся более глубоким обширным поражением.
По тяжести поражения выделяют три степени ожога пищевода:
- Ожог I степени возникает при приеме внутрь небольшого количества едкого вещества в малой концентрации или при проглатывании слишком горячей пищи. Повреждаются поверхностные слои слизистой оболочки на ограниченном участке пищевода.
- Ожог II степени характеризуется обширным некрозом, распространяющимся на всю глубину слизистой оболочки.
- При III степени некроз захватывает слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои, распространяется на окружающие ткани и соседние органы.
Первая стадия заболевания (5—10 суток) очень тяжелая. Вслед за приемом едкой щелочи или кислоты появляются сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, в эпигастрии, обильное слюноотделение, рвота, дисфагия (нарушение глотания). Больные возбуждены, испуганы. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание учащено. При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок могут возникать осиплость голоса, затрудненное дыхание, асфиксия. При тяжелых ожогах развивается острая печеночная и почечная недостаточность. Отравление уксусной эссенцией может вызвать внутрисосудистое разрушение эритроцитов.
Стадия II (мнимого благополучия) продолжается с 7-х по 30-е сутки. Проглатывание жидкой пищи становится несколько свободнее, однако опасность тяжелых осложнений не миновала. К концу 1-й недели начинается отторжение погибших тканей пищевода. В связи с этим может появиться кровотечение. При глубоких некрозах наблюдаются случаи перфорации пищевода (сквозное отверстие).
В III стадии (стадия образования стриктуры — сужения) поверхностные участки
некроза стенки пищевода заживают без грубого рубца, при глубоких ожогах в течение нескольких месяцев образуется рубец. Может появиться сужение пищевода.
Лечение при химических ожогах пищевода
Первой помощью при ожоге пищевода является введение обезболивающих средств. Для выведения яда из организма назначают обильное питье, затем вызывают искусственную рвоту. Если позволяют условия, срочно промывают желудок и рот большим количеством жидкости. При ожоге кислотами внутрь дают раствор соды. При отравлении щелочами вводят 1—1,5 % раствор уксусной или лимонной кислоты, в первые 6—7 ч вводят антидоты. Вводят препараты для уменьшения выделения слюны, снятия спазма.
В стационаре проводят интенсивную терапию. Больным ожогом гортани в случае появления признаков удушья накладывают трахеостому. При перфорации пищевода показано срочное оперативное вмешательство. В течение всего острого периода заболевания необходим тщательный уход за полостью рта. Для предупреждения развития рубцового сужения пищевода больным с первых суток дают через каждые 30—40 мин по 1—2 глотка микстуры, содержащей подсолнечное масло, анестезин. Для профилактики инфекции вводят антибиотики широкого спектра действия.
С 3-го дня больных кормят охлажденной жидкой пищей. Если прием пищи через пищевод невозможен, то накладывают гастростому (отверстие в желудок через брюшную стенку).
Сейчас доказана эффективность раннего (с 9—11-х суток) бужирования пищевода в течение 1 — 1,5 месяца в сочетании с подкожным введением фермента лидазы в течение 2 недель. Перед началом бужирования проводят эзофагоскопию для оценки состояния.
Рубцовые сужения пищевода
Послеожоговые сужения имеют значительную протяженность и чаще расположены в местах физиологических сужений пищевода.
Проявления
Основной симптом сужения пищевода — дисфагия, которая появляется с 3—4-й недели от начала заболевания. Вначале она не резко выражена. С течением времени сужение прогрессирует, выраженность дисфагии увеличивается, может развиться полная непроходимость пищевода. При высоких стенозах пища во время глотания может попадать в дыхательные пути, вызывая спазм голосовой щели, приступы мучительного кашля и удушье, хронические воспалительные заболевания бронхов и легких.
Диагностика
Рентген и эзофагоскопия позволяют определить степень сужения пищевода.
Лечение
Основным методом лечения сужения пищевода после химического ожога является бужирование, которое приводит к стойкому выздоровлению 90—95 % больных. Раннее бужирование (с 9—11-х суток после ожога) носит профилактический характер. Позднее бужирование проводят уже с целью расширения развившегося сужения пищевода, начинают его с 7-й недели.
Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами пищевода. Сначала через сужение проводят тонкий металлический проводник, по которому вводят бужи (трубки разного диаметра), что позволяет уменьшить опасность перфорации пищевода.
При необходимости выполняются различного рода пластические операции. Материал для пластики пищевода — трубка, выкроенная из желудка, или толстая кишка. К созданию искусственного пищевода не рекомендуется приступать ранее 2 лет с момента ожога, так как только после этого срока выявляется степень рубцевания пищевода и становится ясным, что сформировавшаяся рубцовая ткань не позволяет добиться расширения просвета бужированием.
Источник
Ожоги
Этиопатогенез.
Возникают
после случайного проглатывания
концентрированных растворов кислот
или щелочей. Наиболее часто поражаются
дети в возрасте от 1 года до 3 лет.
Степени
ожога пищевода.
Легкая (I) степень сопровождается
катаральным воспалением слизистой
оболочки, проявляющимся отеком, гиперемией
с повреждением поверхностных слоев
эпителия. Отек спадает на 3—4-е сутки, а
эпителизация ожоговой поверхности
заканчивается через 7—8 дней после
травмы. Средняя (II) степень характеризуется
более глубоким поражением слизистой
оболочки, некрозом ее эпителиальной
выстилки и образованием легко
снимающихся негрубых фибринозных
наложений. Как правило, заживление
происходит в течение 1,5— 3 нед путем
полной эпителизации или образования
нежных рубцов, не суживающих просвет
пищевода. Тяжелая (III) степень проявляется
некрозом слизистой оболочки, подслизистой,
а порой и мышечной стенки пищевода с
образованием грубых, долго не отторгающихся
(до 2 нед и более) фибринозных наложений.
По мере их отторжения выявляются язвы,
выполняющиеся на 3—4-й неделе грануляциями,
с последующим замещением рубцовой
тканью, суживающей просвет пищевода.
Клиника.
В первые 3-4 дня отмечается повышение
температуры, беспокойство, избыточная
саливация, затруднение или невозможность
глотания (дисфагия). При формировании
рубцового сужения сохраняется дисфагия,
появляется рвота непереваренной пищей,
нарастающая гипотрофия.
Диагностика.
ФГДС
— это исследование позволяет исключить
те случаи, когда ожога пищевода и желудка
не произошло или имеется ожог 1 степени,
не требующий специального лечения. При
наличии клинических проявлений ожога
пищевода первую диагностическую ФЭГДС
выполняют в конце первой недели после
приема прижигающего вещества. Она
позволяет дифференцировать ожоги I
степени, характеризующиеся гиперемией
и отеком слизистой оболочки, от ожогов
II—III степени, отличающихся наличием
фибринозных наложений. Точно
дифференцировать II степень от III
степени становится возможным спустя
3 нед с момента ожога, во время второй
диагностической ФЭГДС. Тогда, при ожогах
II степени, наступает эпителизация
ожоговой поверхности без рубцевания.
При ожогах III степени в этот период при
ФЭГДС можно видеть язвенные поверхности
с остатками грубых фибринозных налетов
и образование грануляций на участках
ожога. Такие поражения при отсутствии
профилактического бужирования приводят
к формированию стеноза пищевода. При
формировании рубцового сужения –
контрастное — рентгенологическое
исследование, которое позволяет
определить уровень, степень и протяженность
стеноза.
Лечение.
Обезболивающие препараты, антибактериальная
терапия, парентеральное питание, санация
ротовой полости. Кормление жидкой или
кашицеобразной пищей, облепиховое масло
внутрь. При ожогах И-Ш степени с 4-5 дня
проводится бужирование мягкими
эластичными бужами до восстановления
проходимости. При формировании рубцового
сужения пищевода — гастростомия,
бужирование «за нить», при безуспешности
и развитии рубцовой непроходимости
пищевода показана тотальная эзофагопластика
из толстой кишки в плановом порядке.
Профилактическое
бужирование
начинают в конце первой недели после
ожога пищевода, если при диагностической
ФЭГДС в пищеводе обнаружены фибринозные
наложения (II—III степень ожога). Для
бужирования используют тупоконечные
бужи, изготовленные из пластмассы.
При нагревании такого бужа в горячей
воде он становится мягким и гибким,
сохраняя жесткость при нагрузке по оси.
Подбирают буж, по диаметру равный
возрастному размеру пищевода. Номер
бужа по шкале Шарьера: до 6 мес – 28-30, 6
мес – 1 год – 30-32, 1-2 года – 32-36, 2-5 лет –
36-38, 5-8 лет – 38-40, старше 8 лет – 40-42.
Бужирование проводят в стационаре 3
раза в неделю. Длительность бужирования
определяют после повторной ФЭГДС через
3 нед после ожога пищевода. Если при этом
происходит полная эпителизация (ожог
II степени), бужирование прекращают и
больного выписывают под амбулаторное
наблюдение с последующим эндоскопическим
контролем через 2—3 мес. При глубоком
ожоге (III степень) продолжают бужирование
3 раза в неделю еще в течение 3 нед. Затем
выполняют контрольную ФЭГДС и
выписывают ребенка на амбулаторное
бужирование 1 раз в неделю в течение 2—3
мес, затем 2 раза в месяц в течение 2—3
мес и 1 раз в месяц в течение полугода,
контролируя течение ожогового
процесса в пищеводе с помощью ФЭГДС
каждые 3 мес. Не следует также начинать
прямое бужирование больным, поступающим
через 3—4 нед после ожога с первыми
клиническими признаками формирующегося
стеноза пищевода. В таких случаях надо
отказаться от прямого бужирования,
наложить гастростому и после сформирования
гастростомы проводить более безопасное
бужирование
за нить.
Большую
часть стенозов пищевода удается
ликвидировать с помощью бужирования.
Существует несколько его способов:
бужирование вслепую, через эзофагоскоп,
по проводнику и т. д. Для проведения
такого бужирования больному накладывают
гастростому. Гастростома также необходима
для полноценного питания больного и
дальнейшего обследования пищевода. В
детской практике следует использовать
наиболее простой метод гастростомии
(по Кадеру) с выведением трубки через
отдельный разрез. Через 2—3 нед после
наложения гастростомы повторяют
эндоскопическое исследование — прямую
и ретроградную (через гастростому)
эзофагоскопию. С помощью эндоскопических
щипцов, проведенных через канал
эндоскопа, ретроградно проводят через
стеноз нить для бужирования. Используя
проведенную нить, выполняют второе
рентгенологическое исследование —
встречное контрастирование. Постоянная
нить в пищеводе – для бужирования нить
в виде петли выводят изо рта наружу и
привязывают концы новой нити – проводят
две новые нити: одна для бужирования,
другая для замены старой – бужирование
осуществляют за нить, проведенную через
рот. Бужирование начинают с минимального
бужа, проходящего через стеноз; манипуляции
выполняют 2 раза в неделю, доводя размер
бужа до размера, превышающего возрастной.
После устранения стеноза дети начинают
питаться через рот, гастростомическую
трубку удаляют, а гастростомическое
отверстие суживается вокруг нити. Детей
выписывают на амбулаторное бужирование,
которое проводят по схеме, принятой для
бужирования ожогов пищевода III степени.
После прекращения бужирования ребенок
должен есть любую пищу, а дисфагия должна
отсутствовать. Неэффективность
бужирования и рецидив стеноза являются
показанием к операции — пластике
пищевода. Показанием к операции являются
также полная непроходимость пищевода
и протяженные стенозы пищевода, особенно
после ожога техническими кислотами.
В
настоящее время в детской практике
наибольшее распространение получила
тотальная пластика пищевода толстокишечным
трансплантатом. Для этого выкраивают
участок толстой кишки на сосудистой
ножке и проводят за грудиной на шею, где
соединяют с пересеченным пищеводом.
Нижний отдел толстокишечного
трансплантата соединяют с желудком.
При благоприятном завершении пластики
наступает практически полное
выздоровление.
Инородные
тела.
Клиника.
Нарушение акта глотания, затруднение
прохождения пищи, регургитация, рвота,
саливация. Иногда дети жалуются на
загрудинные боли.
Диагностика.
Обзорная и контрастная рентгенография
с бариевой взвесью.
Лечение.
После своевременного удаления инородного
тела из пищевода с помощью эзофагоскопа
наступает выздоровление. Из шейного
или верхнегрудного отдела пищевода
инородное тело может быть удалено путем
шейной эзофаготомии. При расположении
инородного тела ниже уровня второго
физиологического сужения оперативное
извлечение его осуществляют путем
дорсальной медиастинотомии.
Перфорация.
Клиника.
В первые часы дети становятся беспокойными,
жалуются на загрудинные боли или боли
в спине, появляется кряхтящее дыхание,
одышка, температура быстро повышается
до высоких цифр. Возбуждение может
сменяться вялостью и безучастностью,
нарастают признаки токсикоза и
сердечно-сосудистой недостаточности.
При повреждениях, проникающих в плевру,
симптомы шока и дыхательной недостаточности
более выражены из-за развития пневмоторакса.
Нередко при повреждении грудного отдела
пищевода на шее определяется крепитация
из-за проникновения воздуха в подкожную
клетчатку шеи.
Диагностика.
Экстренное рентгенологическое
исследование. При обзорной рентгеноскопии
и рентгенографии в случаях перфорации
грудного отдела пищевода определяются
расширение тени средостения, наличие
воздуха в виде полос просветления,
которые лучше всего выявляются по
контуру сердца. У детей младшей возрастной
группы воздух легко расслаивает
клетчатку, окутывает контуры вилочковой
железы и распространяется на шею.
Для
уточнения локализации и размеров
повреждения необходимо рентгенологическое
исследование с контрастным веществом
(йодолипол) в горизонтальном положении
ребенка. Затекание йодолипола в клетчатку
средостения следует расценивать как
свидетельство макроперфорации. Косвенным
симптомом микроперфорации может быть
задержка контрастного вещества на
определенном уровне, без его затекания
за контуры пищевода.
Лечение.
При микроперфорациях показана
консервативная терапия (противошоковая
и антибактериальная) с исключением
питания через рот. Больному накладывают
гастростому, хотя в сомнительных случаях
или при умеренных клинических симптомах
можно прибегнуть к кормлению через
тонкий полиэтиленовый зонд, введенный
через носовой ход в желудок.
При
макроперфорациях в сроки до 1 сут показано
экстренное оперативное вмешательство
с ушиванием перфоративного отверстия.
Доступ к грудному отделу пищевода должен
быть внеплевральным. В случаях перфорации
рубцово измененного пищевода и плохой
его проходимости следует предпочесть
резекцию пищевода с выведением на шею
проксимального конца и ушиванием
дистального. В средостение вводят
дренажную трубку. При поступлении
больного в сроки после 1 сут тактика
определяется не столько размерами
повреждения, сколько выраженностью и
формой гнойных осложнений.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник