Последствия вывиха плечевого сустава мкб

Рубрика МКБ-10: S43.0

МКБ-10 / S00-T98 КЛАСС XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин / S40-S49 Травмы плечевого пояса и плеча / S43 Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата плечевого пояса

Определение и общие сведения[править]

Вывихи плеча составляют 50-60% всех вывихов. Такая частота их объясняется анатомо-биомеханическими особенностями плечевого сустава:

•  формой самого сустава (маленькая плоская суставная впадина при сравнительно большой головке сустава);

•  большой работой этого сустава и широким объемом самых разнообразных движений;

•  слабостью суставной капсулы в нижнепереднем ее отделе.

Классификация вывихов плеча:

• Врожденные.

• Приобретенные:

а) нетравматические —

— произвольный,

— патологический (хронический);

б) травматические —

— неосложненные,

— осложненные: открытые, с повреждением сосудисто-нервно го пучка, с разрывом сухожилий, переломовывихи, патологические повторяющиеся, застарелые и привычные вывихи плеча.

Травматические вывихи плеча составляют 60% всех вывихов. Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями сустава:
шаровидная головка плечевой кости и плоская суставная впадина лопатки, несоответствие их размеров, большая полость сустава, слабость связочно-капсулярного аппарата, особенно в переднем отделе, своеобразная работа мышц и ряд других факторов, способствующих возникновению вывиха.

Этиология и патогенез[править]

Вывих плеча всегда сопровождается разрывом сумки и связок. При этом могут частично повреждаться или полностью отрываться сухожилия мышц, особенно надостной. Довольно часто отмечается отрыв большого бугорка.

В зависимости от положения головки различают:

а) передние;

б) нижние;

в) подкрыльцовый;

г) задние вывихи плеча.

Наиболее частые передние вывихи, в свою очередь, делятся на:

•  подклювовидный вывих, когда суставная головка помещается под клювовидным отростком;

•  подключичный вывих, когда суставная головка лежит под ключицей.

Механизм вывиха

Основное движение плеча, ведущее к вывиху, — чрезмерное отведение руки от туловища. Оно происходит чаще всего при падении на вытянутую руку (реже — на локоть). В других случаях (падение прямо на сторону, соответствующую вывиху, с подвернувшейся под туловище рукой) — при форсированном повороте плеча кнаружи. Эти два момента
а) чрезмерное отведение руки и
б) форсированный поворот плеча кнаружи
в различном сочетании обусловливают возникновение большинства вывихов.

Механизм возникновения вывиха следующий: при падении на вытянутую вперед руку образуется двуплечий рычаг с упором шейки в задний верхний край суставной впадины (по некоторым авторам, и в акромион).

Чем больше отведение длинного рычага от туловища, тем больше давление коротким плечом рычага — головкой на передне-нижний отдел капсулы; вследствие значительной длины рычага при таком положении развивается большая сила, производящая давление как раз на наиболее тонкое место капсулы, которая разрывается проскальзывающей через нее головкой плеча. После разрыва капсулы головка продвигается дальше вперед и медиально, разрывая мягкие ткани и мышцы. В дальнейшем чрезмерно отведенная рука в силу тяжести опускается вниз, причем головка, подтягиваемая грудино-лопаточными мышцами, проскальзывает кверху по грудной клетке и передней поверхности m. subscapularis, останавливаясь окончательно или под клювовидным отростком (наиболее частый передний подклювовидный вывих), или проскальзывает еще дальше вверх и медиально, образуя подключичный вывих. Таким образом происходят передние вывихи.

Нижний подкрыльцовый вывих происходит при низком разрыве капсулы, когда проскользнувшая головка не поднимается вторично вверх действием мышц, а, упершись в расширенный край лопатки, застревает непосредственно под суставной впадиной.

Изучение механизма вывихов в плечевом суставе убеждает нас в том, что, помимо связок и капсулы, должны повреждаться мышцы, находящиеся в тесной связи с суставной капсулой и регулирующие движения головки, как-то: mm. subscapularis, supraspinatus, infraspinatus, teres major, прикрепляющиеся к большому и малому буграм плечевой кости. Особенно страдают эти мышцы при нижних подкрыльцовых вывихах.

Клинические проявления[править]

При наиболее типичном подклювовидном вывихе:

• Больные жалуются на сильные боли в плечевом суставе; нередко они указывают, что такие вывихи бывали у них и раньше (привычный вывих плеча).

• Область плечевого сустава на больной стороне уплощена по сравнению со здоровой.

• Акромиальный отросток резко выдается; под ним через напряженную дельтовидную мышцу прощупывается западение — опустевшая суставная впадина (сравнить со здоровой).

• Головка прощупывается под клювовидным отростком.

• Активные движения конечности невозможны, а пассивные — болезненны. Больной старается создать покой поврежденной конечности, бережно поддерживая ее здоровой рукой; рука находится в положении большего или меньшего отведения.

• Верхняя часть длинной оси плеча при переднем подвывихе сдвинута вверх и кпереди. Плечо больной руки кажется удлинившимся при подкрыльцовом вывихе и укороченным при подклювовидном.

• При попытке поднять руку больного, привести или отвести ее ощущается характерное для вывиха плеча пружинящее сопротивление. Локтевой сустав невозможно привести к туловищу.

• Мышцы, окружающие плечевой сустав, напряжены, особенно дельтовидная.

При подключичном вывихе — те же клинические признаки, только отведение значительно меньше и головка прощупывается непосредственно под ключицей, внутри от клювовидного отростка. И в первом, и во втором случае наблюдается укорочение поврежденной конечности при измерении от акромиального отростка до локтевого.

При подкрыльцовом вывихе отведение более резкое, суставная головка прощупывается в подкрыльцовой (подмышечной) ямке. При измерении отмечается удлинение поврежденной конечности. Остальные клинические признаки те же.

Своевременное распознавание сопутствующих повреждений важно как для вправления, так и для последующего восстановительного лечения.

Вывих плечевого сустава: Диагностика[править]

При пальпации определяется нарушение внешних ориентиров проксимального отдела плеча: головка прощупывается в необычном для себя месте, чаще кнутри или кнаружи от суставной впадины лопатки. Активные движения невозможны, а попытка выполнения пассивных выявляет положительный симптом «пружинящего сопротивления». Ротационные движения плеча передаются на атипично расположенную головку. Ощупывание и определение двигательной функции плечевого сустава сопровождается болью. Движения в дистальных суставах руки сохраняются в полном объеме. Движения, равно как и кожную чувствительность, хирург должен определять обязательно, поскольку вывихи могут сопровождаться повреждением нервов, чаще других страдает подмышечный нерв. Неисключено и повреждение магистральных сосудов, поэтому следует проверять пульсацию на артериях конечности и сравнивать со здоровой стороной.

Ведущий вспомогательный метод исследования при вывихах плеча — рентгенография. Без нее нельзя ставить окончательный диагноз, а попытку устранения вывиха следует отнести к врачебным ошибкам. Без рентгенограммы можно не распознать переломы проксимального конца плечевой кости или лопатки и при манипуляции нанести вред больному.

Дифференциальный диагноз[править]

Вывих плечевого сустава: Лечение[править]

Вывихнутый сегмент должен быть вправлен тотчас же по установлении диагноза. Обезболивание общее или местное. Предпочтение следует отдать наркозу. Местная анестезия достигается введением в полость сустава 1% раствора новокаина в количестве 20-40 мл после предварительной подкожной инъекции раствора морфина или омнопона.

Вправление плеча без анестезии следует считать ошибкой. Перед устранением вывиха необходимо войти в контакт с больным: успокоить его, определить поведение на этапах вправления, добиться максимального расслабления мускулатуры.

На протяжении многих лет применяется проводниковая анестезия плечевого сплетения по методу В.А. Мешкова (1973), предложенная в клинике СамГМУ. Алгоритм ее таков. Больной сидит на стуле, опираясь на спинку, или лежит на перевязочном столе. Голова его повернута в сторону здорового плеча. Для анестезии определяют точку под нижним краем ключицы на границе ее наружной и средней третей над вершиной прощупываемого клювовидного отростка лопатки, где внутрикожно вводят анестетик. Затем перпендикулярно к поверхности кожи вводят иглу на глубину 2,5-3,5 см (в зависимости от выраженности подкожного жирового и мышечного слоев больного) и вливают 20 мл 2% или 40 мл 1% раствора новокаина.

Исследования В.А. Мешкова показали, что игла в этом месте не повредит подключичные сосуды, а нагнетаемый через нее раствор омывает нервные ветви, участвующие в иннервации капсулы и мышц плечевого сустава.

После достижения анестезии приступают к вправлению плеча.

Из многочисленных предложенных способов вправления вывиха необходимо отметить следующие, которые основываются на:

а) вытяжении;

б) рычаговом принципе;

в) физиологическом принципе повторения в обратном порядке движений, вызвавших вывих.

• Способ Мухина — Мота — максимальное вытягивание и отведение пораженной руки.

• Способ Гиппократа-Купера. Врач садится лицом к пострадавшему со стороны вывиха (пациент лежит на спине) и двумя руками захватывает кисть. Пятку своей ноги, одноименной с пораженной рукой пациента, помещает в его подмышечную впадину и надавливает на сместившуюся в нее головку, осуществляя одновременно тракцию по оси.

• Способ Кохера. Пользуясь при этом способе предплечьем как рычагом, можно развивать большую силу при минимальной затрате энергии. Он противопоказан при одновременном переломе шейки плеча, а также у людей пожилого возраста с остеопорозом, так как в этих случаях возможен перелом шейки плеча в момент вправления. Способ Кохера состоит из четырех моментов.

• Способ Ю.Ю. Джанелидзе. Его преимущества — простота техники, отсутствие насилия и возможности каких-либо повреждений, благодаря чему он может широко применяться как в стационарных, так и в поликлинических условиях.

После проведенного вправления необходимо сделать контрольные рентгеновские снимки, чтобы убедиться, что вывих вправлен, и исключить костные повреждения. Важно выяснить, не возникли ли сосудистые и чувствительные расстройства после вправления и не исчезли ли такие расстройства, если они имелись до вправления.

Как правило, вывихи плеча при хорошем обезболивании или при наркозе вправляют легко. Нельзя при этом применять грубую силу и многократно повторять попытки к вправлению. В некоторых случаях могут быть причины, препятствующие вправлению. Обычно это интерпозиция мягких тканей между головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Таких больных следует оперировать.

Для того чтобы обеспечить заживление поврежденных тканей и предупредить возникновение привычного вывиха, руку следует иммобилизовать. С этой целью накладывают повязку, которая фиксирует плечо к грудной клетке, ограничивает абдукцию и ротационные движения в плечевом суставе. Иммобилизация руки необходима также для снижения болевых ощущений, уменьшения реактивных явлений (отек, нарушение кровообращения, напряжение мышц). Срок иммобилизации 3-4 нед.

После вправления вывиха тем или другим способом не следует прибегать к длительной иммобилизации, а, наоборот, с первых дней следует назначать массаж и физические упражнения, направленные на укрепление мышц и связочный аппарат плечевого пояса.

Оперативное лечение

Следует отметить, что иногда, даже при классическом исполнении методики, восстановить сочленение не удается. Это так называемые невправимые вывихи
плеча. Возникают они при попадании тканей между сочленяющимися поверхностями. Интерпонатом наиболее часто являются поврежденные сухожилия и мышцы, края разорванной и завернувшейся капсулы сустава, соскользнувшее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, костные фрагменты. Кроме того, препятствием могут быть оторванные от большого бугорка сухожилия мышц лопатки, спаянные с капсулой сустава и именуемые хирургами манжетой ротаторов.

Невправимые вывихи являются показанием к оперативному лечению — артротомии плечевого сустава, ликвидации препятствия, устранению вывиха и восстановлению конгруэнтности сочленяющихся поверхностей.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Закрытые травмы конечностей [Электронный ресурс] / Г.П. Котельников, В.Ф. Мирошниченко — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — https://old.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970411421.html

«Реабилитация в травматологии [Электронный ресурс] : руководство / Епифанов В.А., Епифанов А.В. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — (Серия «Библиотека врача-специалиста»).» — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970416853.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

Хирургическое лечение привычного вывиха плеча

Существует более 300 способов хирургического лечения привычного вывиха плеча. Все вмешательства можно разделить на пять основных групп, не считая способов, имеющих лишь историческое значение. Приводим эти группы с иллюстрацией каждой (1-2 метода, получивших наибольшее распространение).

Операции на капсуле сустава — родоначальники вмешательств при привычном вывихе плеча, во время которых хирурги иссекали избыток капсулы с последующим гофрированием и ушиванием.

Банкарт (1923) заметил, что при привычном вывихе плеча происходит отрыв передненижнего края хрящевой губы от костного края суставной впадины лопатки, и предложил следующий метод оперативного лечения. Передним доступом отсекают верхушку клювовидного отростка и низводят прикреплённые к нему мышцы, вскрывая плечевой сустав. Затем шёлковыми трансоссальными швами фиксируют оторванный край хрящевой губы на прежнее место. Капсулу сустава ушивают, образуя дупликатуру, над которой сшивают концы рассечённого ранее сухожилия подлопаточной мышцы. Чрескостно пришивают верхушку клювовидного отростка лопатки, а затем накладывают швы на кожу. Заканчивают оперативное вмешательство гипсовой иммобилизацией.

Операция по способу Путти-Плятта — более простое с технической точки зрения вмешательство. Доступ к суставу аналогичен предыдущей операции, но рассечение сухожилия подлопаточной мышцы и капсулы делают несовпадающими разрезами с последующей отсепаровкой этих образований друг от друга. Швы накладывают при сильной внутренней ротации плеча, создавая дупликатуру капсулы, а кпереди от неё — дупликатуру сухожилия подлопаточной мышцы.

В нашей стране эти операции не нашли широкого применения из-за рецидивов: их частота колеблется в первом случае от 1 до 15%, а при втором вмешательстве — до 13,6%.

Операции по созданию связок, фиксирующих головку плеча. Эта группа операций — наиболее популярная и многочисленная, насчитывают около 110 вариантов. Большинство хирургов для стабилизации плечевого сустава использовали сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Однако в методиках, где при создании связки сухожилие пересекали, отмечено значительное количество неудовлетворительных результатов. Исследователи связывали это с нарушением питания пересечённого сухожилия, его дегенерацией и потерей прочности.

А.Ф. Краснов (1970) предложил способ оперативного лечения привычного вывиха плеча, лишённый этого недостатка. Передним разрезом обнажают зону межбугорковой борозды. Выделяют и берут на держалку сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Изнутри подсекают часть большого бугорка и отклоняют кнаружи в виде створки. Под ней формируют вертикальный, с овальными концами желобок, в который переносят сухожилие длинной головки. Костную створку укладывают на место и фиксируют трансоссальными швами. Таким образом, расположенное внутрикостно сухожилие в последующем интимно спаивается с окружающей костью и образует подобие круглой связки бедра, становясь одним из основных компонентов, удерживающих плечо от последующих вывихов.

После операции накладывают гипсовую повязку на 4 нед.

Операция выполнена более чем 400 пациентам, за ними наблюдали 25 лет, лишь у 3,3% из них отмечены рецидивы. Ретроспективное изучение причин рецидивов показало, что для создания связки брали дегенеративно-изменённые, истончённые, разволокнённые сухожилия, которые разрывались при повторной травме.

Чтобы избежать такой причины рецидива, А.Ф. Краснов и А.К. Повелихин (1990) предложили укреплять сухожилие двуглавой мышцы. Его имплантируют в консервированное аллосухожилие. Аллотрансплантат подшивают к сухожилию на всём протяжении, а нижний конец погружают в мышечное брюшко бицепса, и только после этого укреплённое сухожилие перемещают под створку.

Операции на костях. Эти оперативные вмешательства предполагают восстановление костных дефектов или создание артроризов — дополнительных костных упоров, выступов, ограничивающих подвижность головки плечевой кости. Убедительным примером таких методик может служить операция Эдена (1917) или её вариант, предложенный Андина (1968).

В первом случае берут аутотрансплантат из гребня большеберцовой кости и плотно внедряют его в углубление, созданное в переднем отделе шейки лопатки с таким расчётом, чтобы конец пересаженной кости на 1-1,5 см возвышался над суставной впадиной.

Андина же брал трансплантат из крыла подвздошной кости, заострял нижний его конец и внедрял в шейку лопатки. Верхний сглаженный конец выстоит кпереди и служит препятствием смещению головки плечевой кости.

Другая группа операций на костях заключается в субкапитальной ротационной остеотомии, ограничивающей в последующем наружную ротацию плеча и уменьшающей возможность вывиха.

Недостаток всех операций на костях — ограничение функций плечевого сустава.

Операции на мышцах предполагают изменение длины мышц и устранение мышечного дисбаланса. Примером может служить операция Менгусона-Стэка, заключающаяся в пересадке подлопаточной мышцы к большому бугорку с целью ограничить отведение плеча и наружную ротацию. Ограничение последних двух движений на 30-40% снижает угрозу вывиха плеча, но всё же рецидивы бывают у 3,91% оперированных больных.

Ф.Ф. Андреев в 1943 г. предложил следующую операцию. Отсекают часть клювовидного отростка с прикрепляющимися мышцами. Этот костно-мышечный компонент проводят под сухожилием подлопаточной мышцы и пришивают на прежнее место. В модификации Бойчева перемещают ещё и наружную часть малой грудной мышцы. Рецидивы при операции по методике Андреева-Бойчева отмечены лишь у 4,16% больных.

Комбинированные операции — вмешательства, сочетающие методики различных групп. Наибольшую известность получила операция В.Т. Вайнштейна (1946).

Передним разрезом в проекции межбугорковой борозды рассекают мягкие ткани и капсулу плечевого сустава. Выделяют и отводят кнаружи сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Производят максимальную ротацию плеча до появления в ране малого бугорка. Прикрепляющуюся здесь подлопаточную мышцу на протяжении 4-5 см, начиная от бугорка, продольно разрезают. Затем верхний пучок пересекают у малого бугорка, а нижний — у конца продольного разреза. Под отсепарованную, оставшуюся у малого бугорка культю подлопаточной мышцы подводят сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча и фиксируют его П-образным швом, а саму культю сшивают с верхним концом подлопаточной мышцы. После операции накладывают мягкую повязку в приведённом положении руки на 10-12 дней. Частота рецидивов, по данным различных авторов, колеблется от 4,65 до 27,58%.

К этой же группе можно отнести операцию Ю.М. Свердлова (1968), разработанную в ЦИТО им. Н.Н. Приорова: тенодез сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча сочетают с созданием дополнительной аутопластической связки, фиксирующей головку плеча. Делают передний разрез от клювовидного отростка по проекции межбугорковой борозды. Выделенное сухожилие длинной головки бицепса отводят кнаружи. Из сухожилий, прикрепляющихся к клювовидному отростку мышц, выкраивают лоскут размерами 7×2 см основанием кверху. Возникший дефект ушивают. Лоскут кетгутом сшивают в виде трубки. Плечо отводят до 90° и максимально ротируют кнаружи. Кнутри от малого бугорка вскрывают капсулу сустава. В шейке плечевой кости долотом делают продольный желобок, в него укладывают вновь созданную связку и подшивают её к наружному краю капсулы сустава, а внизу — к плечевой кости. Внутренний листок капсулы сшивают с наружным.

Межбугорковую борозду очищают, насверливают множество мелких отверстий и укладывают в неё сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, которое натягивают книзу и фиксируют шёлковыми трансоссальными швами. Ниже перерастянутое сухожилие сшивают в виде дупликатуры, а затем послойно ушивают рану. Накладывают гипсовую повязку на 4 нед.

При наличии импрессионного дефекта головки плечевой кости выполняют оперативное вмешательство по способу Р.Б. Ахмедзянова (1976) костную аутопластику по типу «крыши домика».

Подводя итог разделу о хирургическом лечении привычного вывиха плеча, мы считаем, что выбор оптимального метода — сложное решение. Трудность в том, что результаты в большинстве случаев оценивают по данным исследователя (у которого результаты, конечно же, будут лучше) и по одному тесту на наличие рецидивов. А это хоть и важный, но не единственный и не основной показатель. Например, комбинированная операция Ланге — сочетание операций Ждена и Мегнуссона-Стэка — даёт лишь 1,06-1,09% рецидивов. Однако после операций на костях и мышцах в отдельности, а тем более в сочетании (метод Ланге) очень часто развивается тугоподвижность в плечевом суставе и, естественно, рецидивов вывиха не будет.

Небезопасны и те вмешательства, когда приходится (без особых на то показаний) вскрывать плечевой сустав.

Мы не станем опровергать дежурную стандартную истину, что выбор способа должен быть индивидуальным в каждом конкретном случае и что хорош тот метод, которым в совершенстве владеет хирург. Всё это так. Но как же всё-таки найти оптимальный в данном случае метод? Чтобы выбрать приемлемый метод оперативного лечения для конкретного больного и получить благоприятные результаты, необходимы следующие условия.

• Точная диагностика патологии плечевого сустава:
  • вид вывиха — передний, нижний, задний;
  • есть ли внутрисуставные повреждения — отрыв хрящевой губы, импрессионный дефект головки плечевой кости, дефект суставной впадины лопатки;
  • есть ли внесуставные повреждения — отрыв манжеты сухожилий ротаторов.
• Метод должен быть технически прост, а оперативное вмешательство — щадящим, с минимальной долей травмы, физиологичным по отношению к связочно-капсулярному и мышечному аппарату.
• Метод не должен предполагать создание ограничения движений в плечевом суставе.
• Соблюдение сроков и объёма иммобилизации.
• Адекватное комплексное лечение в период иммобилизации и после её устранения.
• Правильная трудовая экспертиза.

Нам кажется, что большинством из перечисленных достоинств обладает способ операции А.Ф. Краснова (1970). Он технически прост, щадящ и высокоэффективен по отдалённым результатам. 35-летний опыт наблюдения и оперативного лечения более 400 больных показал, что функции плечевого сустава сохранялись во всех случаях, а рецидивы составили лишь 3,3%.