Подострая гематома на кто

Диагностика подострой субдуральной гематомы по КТ, МРТ

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Подострая субдуральная гематома (пСДГ)

2. Определения:

• Подострое (приблизительно от трех дней до трех недель) скопление частично лизированного тромба и резорбирующихся продуктов крови, окруженное грануляционной тканью («мембраной»)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики подострой субдуральной гематомы:

• Лучший диагностический критерий:

о Внемозговая гематома в форме полумесяца КТ-плотностью от изо- до гиподенсной, распространяющаяся диффузно над полушариями

• Локализация:

о Между паутинной и твердой мозговой оболочкой или в пределах внутреннего слоя пограничных клеток твердой мозговой оболочки

• Морфология:

о Внемозговое скопление крови в форме полумесяца

о Может распространяться за швы, но не за участки прикрепления твердой мозговой оболочки к черепу

о Может распространяться вдоль серпа и намета мозжечка

о Компримирует и смещает нижележающую поверхность мозга, сосуды коры, а также ликвор в субарахноидальных пространствах:

— Часто отмечается сглаженность борозд

о У детей с повторным кровоизлиянием или кровоизлиянием смешанной давности, что отмечается часто, необходимо подозревать неслучайную травму

о КТ-плотность и интенсивность сигнала на МР-томограммах меняются в зависимости от давности кровоизлияния и наличия организации

Подострая субдуральная гематома на КТ
(а) Бесконтрастная КТ: у пожилого пациента с СДГ в поздней подострой стадии и с умеренной корковой атрофией определяется различие между почти изоденсной СДГ и гиподенсной СМЖ в подлежащих компримированных субарахноидальных пространствах.

(б) СДГ различной давности распространены среди пожилых пациентов, подвергающихся антикоагулянтной терапии. СДГ справа является подострой (изоденсна по отношению к подлежащей мозговой ткани), а гематома слева имеет большую давность (хроническая). Обратите внимание на тяжелую компрессию подлежащего головного мозга и борозд. Серп мозга частично кальцифицирован.

2. КТ при подострой субдуральной гематоме:

• Бесконтрастная КТ:

о КТ-плотность от изо- до гипоинтенсивной; может иметь такую же плотность, как нижележащая кора головного мозга

о Медиальное смещение перехода между серым и белым веществом (СВ БВ)

о Поверхностные борозды не доходят до внутренней пластинки костей свода черепа

о Возможна визуализация линии «точек» из спинномозговой жидкости (СМЖ), сформированных за счет смещенных/компримированных борозд

о Плотность варьирует в зависимости от стадии эволюции гематомы:

— Последовательное развитие КТ-плотности гематомы от гиперденсной (острая СДГ) через изоденсную (пСДГ) до гиподенсной (хроническая СДГ) в течение — 3 недель

— Повторное кровоизлияние может обусловливать смешанную плотность гематомы

• КТ с контрастированием:

о Контрастирование твердой мозговой оболочки и мембран

о Смещение кнутри контрастированных корковых сосудов

Подострая субдуральная гематома на КТ, МРТ
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента 59 лет с судорожным синдромом и без явных указаний на травму головы в анамнезе в области правой лобной доли определяется в немозговое скопление жидкости, слегка гиперденсной по отношению к СМЖ в нижележащих бороздах.

(б) MPT, Т1 -ВИ: у этого же пациента определяется билатеральное субдуральное скопление жидкости, слегка гиперинтенсивное по отношению к СМЖ. Такая МР картина типична для подострой СДГ

3. МРТ при подострой субдуральной гематоме:

• Т1-ВИ:

о Сигнал обычно от изо- (ранняя пСДГ) до гиперинтенсивного (поздняя пСДГ)

• Т2-ВИ:

о Сигнал вариабелен; со временем становится более гиперинтенсивным (внеклеточный метгемоглобин)

о Возможна визуализация линейного участка гипоинтенсивного сигнала вследствие повторных кровоизлияний из мембран

• PD-ВИ:

о Вариабельный сигнал: от изо- до гиперинтенсивного в зависимости от содержания белка или наличия повторных кровоизлияний в гематому и относительного вклада Т1 и Т2 в процесс формирования изображения

• FLAIR:

о Сигнал меняется в зависимости от относительного вклада Т1 и Т2 в процесс формирования изображения О Как правило, сигнал от гематомы не подавляется:

— Выраженное укорочение Т1 часто приводит к яркому сигналу на FLAIR

— Сигнал может быть гипоинтенсивным (ранняя пСДГ) вследствие эффектов укорочения Т2:

Ранние подострые гематомы малых размеров могут быть почти «невидимыми» на FLAIR

Внимательно осмотрите анатомические структуры на предмет наличия масс-эффекта, сглаживания борозд и/или смещения сосудов

• Т2* GRE:

о Часто отмечается артефакт восприимчивости («зоны выцветания»)

• ДВИ:

о Интенсивность сигнала изменяется в зависимости от давности гематомы

— Серповидная форма, гиперинтенсивная гематома с гипоинтенсивным ободком по периферии:

«Двуслойная» структура

Наличие гиперинтенсивного ободка указывает на относительно свежее кровотечение из внешней мембраны

— Гиперинтенсивные фокусы соответствуют плотным тромбам

• Постконтрастные Т1-ВИ:

о Часто отмечается контрастирование и утолщение твердой мозговой оболочки

о Возможно контрастирование мембран:

— Нестабильные СДГ склонны к повторным кровоизлияниям

— При отсроченном сканировании возможно выявить диффузию контраста внутрь СДГ

• Сигнал от СДГ на МРТ часто схож с сигналом от внутримозговой гематомы:

о Исключением является ранние подострые гематомы О T2-ВИ/FLAIR может быть гиперинтенсивна в начале пСДГ

• Предпочтительна ранняя МРТ, поскольку большинство сочетанных травм наиболее заметны в начале подострой фазы

4. Рекомендации по визуализации:

• Лучший инструмент визуализации:

о Бесконтрастная КТ в качестве скринингового метода

о Рассмотреть возможность применения КТ с контрастированием для визуализации разделения гематомы на полости

о МРТ является более чувствительным методом в диагностике СДГ:

Позволяет обнаруживать дополнительные признаки черепно-мозговой травмы

• Совет по протоколу исследования:

о Используйте FLAIR, ДВИ и GRE в протоколе МР-исследования, показанном при кровоизлиянии/травме

Подострая субдуральная гематома на МРТ
(а) MPT, FLAIR: у этого же пациента выявляется отсутствие подавления сигнала от подострых скоплений жидкости, что отражает их отличие от нормальной СМЖ.

(б) МРТ, постконтрастное Т1 -ВИ: у этого же пациента определяется, что наружная мембрана пСДГ накапливает контраст. Указанные признаки характерны для гематомы в поздней подострой стадии.

в) Дифференциальная диагностика подострой субдуральной гематомы:

1. Другое скопление жидкости в субдуральном пространстве:

• Выпот:

о МРТ: сигнал, как правило, соответствует сигналу от ликвора

о Часто наблюдается при менингите, в послеоперационном периоде, при внутричерепной гипотензии

• Эмпиема:

о МРТ: периферийное контрастирование; ДВИ+

о Часто наблюдается при инфекционном поражении пазухи или при проникающем ее ранении

• Гигрома:

о МРТ: сигнал соответствует сигналу от ликвора; нет мембран

о Образуется вследствие разрыва паутинной мозговой оболочки; без кровотечения

2. Пахименингопатии (утолщение твердой мозговой оболочки):

• Хронический менингит (может быть неотличим)

• Послеоперационные (шунт и т.д.)

• Внутричерепная гипотензия:

о «Проваливание» среднего мозга, грыжевое выпячивание миндалин мозжечка

• Саркоидоз (изменения часто имеют узловую, более бугристую структуру)

3. Хронический тромбоз синуса твердой мозговой оболочки:

• Диффузное утолщение и контрастирование твердой мозговой оболочки

4. Опухоль:

• Менингиома, лимфома, лейкоз, метастазы

• Объемное образование с основанием втвердой мозговой оболочке ± вовлечение черепа

5. Артефакт химического сдвига:

• Сигнал от желтого костного мозга или подкожной жировой клетчатки может «сдвигаться» интракраниально и имитировать гиперинтенсивную СДГ на Т1-ВИ

г) Патология:

1. Общие характеристики подострой субдуральной гематомы (пСДГ):

• Этиология:

о Травматическое растяжение/разрыв мостовых корковых вен в участке пересечения ими субдурального пространства

о Травма может быть незначительной, особенно у пожилых

о Механизмы увеличения гематомы в объеме:

— Повторные кровоизлияния

— Экссудация сывороточного белка

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Мембраны: грануляционная ткань в совокупности с резорбирующимися продуктами крови

• Расширение гематомы связано с повторными кровоизлияниями из внешней мембраны

• Внутренняя мембрана связана с лизисом субдуральной гематомы

д) Клиническая картина подострой субдуральной гематомы (пСДГ):

1. Проявления:

• Наиболее частые признаки/симптомы

о Варьируют от бессимптомного течения до потери сознания

• Другие признаки/симптомы:

о Головные боли, судороги, очаговая неврологическая симптоматика

2. Демография:

• Возраст:

о Молодые и пожилые люди

• Пол

о М>Ж

• Эпидемиология:

о СДГ встречается в 10-20% случаев при диагностической визуализации пациентов с черепно-мозговой травмой, а также при 30% аутопсий по поводу черепно-мозговой травмы

3. Течение и прогноз:

• Возможно спонтанное разрешение или увеличение в объеме

• Пожилой возраст и атрофия мозга являются факторами, способствующими превращению травматической СДГ в подострую и хроническую СДГ

• При локализации СДГ в области основания черепа наблюдается более высокая частота рецидивов, чем при конвекситальной ее локализации

4. Лечение:

• Хирургическое дренирование показано при увеличении объема гематомы/симптоматическом течении

• При наличии мембран выполняется их резекция

• У гематом с «сепаратным» морфологическим типом вероятность повторных кровоизлияний выше

е) Диагностическая памятка:

1. Обратите внимание:

• При подозрении на наличие изоденсной СДГ следует провести исследование с контрастом для визуализации формирования мембраны/ разделения гематомы на полости

• МРТ с ДВИ для оценки наличия мембран

2. Советы по интерпретации изображения:

• Помните: МР сигнал СДГ довольно изменчив:

о Обычно (но не всегда) эволюция гематомы происходит схожим с внутримозговым кровоизлиянием образом

• Контрастирование полезно для дифференцирования пСДГ и хронической СДГ от пахименингопатий

• При наличии пСДГ без травмы в анамнезе, следует оценить состояние свертывающей системы крови и выполнить поиск признаков внутричерепной гипотензии

ж) Список литературы:

Kolias AG et al: Chronic subdural haematoma: modern management and emerging therapies. Nat Rev Neurol. 10(10):570—578, 2014
Kompheak H et al: Surgery for bilateral large intracranial traumatic hematomas: evacuation in a single session. J Korean Neurosurg Soc. 55(6):348—52, 2014
Godlewski В et al: Retrospective analysis of operative treatment of a series of 100 patients with subdural hematoma. Neurol Med Chir (Tokyo). 53(1):26—33, 2013
Nayil K et al: Subdural hematomas: an analysis of 1181 Kashmiri patients. World Neurosurg. 77(1 ):103-10, 2012
Tehli О et al: Subdural hematomas and emergency management in infancy and childhood: a single institution’s experience. Pediatr Emerg Care. 27(9):834-6, 2011
Kemp AM et al: What neuroimaging should be performed in children in whom inflicted brain injury (iBI) is suspected? A systematic review. Clin Radiol. 64(5):473—83, 2009
Souirti Z et al: Spontaneous bilateral subacute subdural hematoma revealing intracranial hypotension. Neurosciences (Riyadh). 14(4):384—5, 2009
Duhem R et al: [Main temporal aspects of the MRI signal of subdural hematomas and practical contribution to dating head injury.] Neurochirurgie. 52(2-3 Pt 1 ):93— 104, 2006
Kuwahara S et al: Diffusion-weighted imaging of traumatic subdural hematoma in the subacute stage. Neurol Med Chir (Tokyo). 45(9):464—9. 2005
Kuwahara S et al: Subdural hyperintense band on diffusion-weighted imaging of chronic subdural hematoma indicates bleeding from the outer membrane. Neurol Med Chir (Tokyo). 45(3):125-31,2005
Mori К et al: Delayed magnetic resonance imaging with GdD-DTPA differentiates subdural hygroma and subdural effusion. Surg Neurol. 53(4):303-10; discussion 310-1, 2000

— Также рекомендуем «Хроническая субдуральная гематома на КТ»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.3.2019

Источник

Подострая субдуральная гематома на КТ

а) Подострая субдуральная гематома:

• Подострое (приблизительно от трех дней до трех недель) скопление крови:

о В субдуральном пространстве (между паутинной и твердой мозговой оболочкой или в пределах внутреннего слоя пограничных клеток твердой мозговой оболочки)

о Частично лизированный тромб, резорбция продуктов крови

о Окружена грануляционной тканью («мембрана»)

б) Визуализация:

• Внемозговая гематома в форме полумесяца КТ-плотностью от изо- до гиподенсной:

о Распространяется диффузно над полушариями

о Может иметь такую же плотность, как подлежащая кора

о Выполните поиск смещенных кнутри «точек» спинномозговой жидкости (СМЖ)

• Гематома может распространяться за швы, но не за участки прикрепления твердой мозговой оболочки к черепу:

• Т1-ВИ: сигнал от изо- до гиперинтенсивного

• Т2-ВИ: гиперинтенсивный сигнал

• Сигнал от гематомы на FLAIR не подавляется

• На ДВИ возможно обнаружение признака «двойного слоя»

• Общие рекомендации по визуализации:

о Бесконтрастная КТ-скрининговый метод

о Рассмотреть возможность применения КТ с контрастированием для визуализации мембран/ разделения гематомы на полости

о МРТ является более чувствительным методом в диагностике СДГ, позволяя обнаруживать дополнительные черепно-мозговые травмы

(а) На рисунке аксиального среза показана типичная подострая субдуральная гематома (пСДГ). На врезке изображены пересекающая гематому «мостовая» вена и формирующиеся мембраны. Такая картина часто встречается при относительно легкой травме у пожилых.

(б) Плотность СДГ снижается примерно на 1,5 HU/день. К 7-10 дню кровь в гематоме ста -новится изоденсной коре головного мозга. Примерно к 10-14 дню кровь становится гиподенсной по отношению к прилежащему веществу головного мозга.

(а) КТ, аксиальный срез: справа определяется подострая субдуральная гематома (пСДГ), изоденсная подлежащей коре головного мозга. Обратите внимание на смещение кнутри «точек» ликвора в компримированные нижележащие борозды. Переход между серым и белым веществом (СВ-ВВ) «изгибается» кнутри (по сравнению с нормальной конфигурацией левой стороны).

(б) Представлена двусторонняя «сбалансированная» изоденсная подострая субдуральная гематома (пСДГ). Обратите внимание, что переход СВ-БВ смещен кнутри, а нижележащие борозды компримированы. Под левой пСДГ видны смещенные ликворные «точки».

в) Дифференциальный диагноз:

• Другое скопление жидкости в субдуральном пространстве:

о Выпот

о Гигрома

о Эмпиема

• Пахименингопатии (утолщение твердой мозговой оболочки):

о Выполните поиск других признаков внутричерепной гипотензии

• Хронический тромбоз синуса твердой мозговой оболочки

• Опухоль

г) Патология:

• Травматическое растяжение/разрыв мостовых корковых вен в участке пересечения ими субдурального пространства

• Травмирующее воздействие может быть незначительным (особенно у пожилых)

— Также рекомендуем «Диагностика подострой субдуральной гематомы по КТ, МРТ»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.3.2019

Источник

Скопление сгустков или жидкой крови в мягких тканях тела, образовавшееся из-за разрыва кровеносных сосудов, называют гематомой. Самой распространенной разновидностью патологии является обычный синяк. Однако это понятие включает намного более тяжелые и сложные случаи, которые нельзя оставлять без квалифицированной медицинской помощи. Кровь, вытекающая из сосуда, раздражающе действует на окружающие его ткани, следствием чего становится появление болезненных ощущений, отека тканей и других признаков развивающегося воспаления. Кроме того, гематома сдавливает расположенные рядом с ней ткани или органы, что может привести к развитию осложнений.

Общие сведения

Основной причиной гематом являются ушибы – закрытые повреждения мягких тканей, полученные вследствие удара или падения. Сильный удар приводит к разрыву стенки мелких кровеносных сосудов, из-за чего кровь сквозь места прорывов начинает вытекать в подкожную клетчатку, мягкие ткани или полости организма. Гематомы образовываются в разных частях тела – на конечностях, туловище и даже на голове. Помимо ушибов, причинами гематом становятся интенсивные сдавления и растяжения тканей при вывихах или переломах.

Повреждения небольшого размера, как правило, не требуют никакого лечения и рассасываются самостоятельно в течение нескольких дней. При образовании обширных гематом существует риск попадания инфекции и развития нагноения. Наиболее часто гематомы образуются у представителей младших возрастных групп – детей, подростков и молодежи, которым присуща высокая физическая активность. Еще одной «группой риска» являются люди с повышенной хрупкостью сосудистой стенки, а также с нарушениями свертываемости крови.

Почему гематома меняет цвет

Медики выделяют три отдельные стадии гематомы, через которые она должна пройти, прежде чем полностью исчезнуть. Каждая из них характеризуется определенным цветом кожи, сквозь которую просвечивает кровоизлияние.

Появление синяка. Сразу после ушиба мягких тканей ощущается резкая боль, участок кожи в поврежденном месте становится багрово-красным и напухает из-за отека тканей, затем красный цвет постепенно сменяется синим. Красный цвет придают эритроциты, содержащие большое количество гемоглобина. Спустя несколько часов гемоглобин начинает разрушаться, и место ушиба синеет. Из-за отека и воспаления ткани в поврежденном месте повышается температура.
Позеленение. Спустя два-три дня отек и температура уменьшаются, состояние тканей более-менее нормализуется, однако сохраняются незначительные болевые ощущения при надавливании. Синий оттенок кожи понемногу переходит в зеленоватый цвет.
Пожелтение. Примерно к пятому дню отек полностью проходит, остатки гемоглобина распадаются и выводятся из тканей. Место ушиба становится желтоватым, затем приобретает обычный цвет.

Визуальные симптомы гематом наиболее хорошо заметны в случаях, когда излияние крови происходит в подкожном слое. Если же сгусток образуется в более глубоких слоях мягких тканей, то снаружи заметна лишь небольшая, но болезненная припухлость. Такие образования намного более опасны, поскольку процесс протекает незаметно и может сопровождаться осложнениями.

Виды повреждений

Чем быстрее образуется гематома, тем тяжелее протекает выздоровление. Травмы этого рода подразделяют на:

легкие, развивающиеся в течение суток, сопровождающиеся слабыми болезненными ощущениями и не требующим специального лечения;
средней тяжести, для появления которых требуется не более 5-6 часов, сопровождающиеся заметной припухлостью и болью, ухудшающие двигательную функцию конечности;
тяжелые, образующиеся в течение 2 часов после ушиба, сопровождающиеся нарушением функций конечности, острой болью и заметной припухлостью.

Лечение гематом среднего и тяжелого типа должно проводиться под наблюдением врача, чтобы исключить возможные негативные последствия травмы.

Кроме тяжести повреждения, существуют и другие критерии классификации гематом:

по глубине расположения – под кожей, под слизистой оболочкой, в толще мышечной ткани, под фасцией и т.д.;
по состоянию разлитой крови – несвернувшиеся (свежие), свернувшиеся и лизированные (заполненные старой кровью, которая не способна к свертыванию);
по характеру распространения крови – диффузные (кровь пропитывает ткань и быстро распространяется), полостные (кровь скапливается в полости между тканями) и осумкованные (с течением времени полость, заполненная кровью, окружается «сумкой» из соединительной ткани);
по состоянию сосуда – пульсирующие (кровь свободно выливается из сосуда и втекает обратно) и непульсирующие (разрыв сосуда быстро запечатывается тромбом).

Практически всегда кровоизлияние представляет опасность для здоровья, поэтому для ликвидации его последствий нужно сразу после травмы обратиться за врачебной помощью.

Методы обследования

Для диагностики гематом необходимо обратиться к травматологу. При локализации кровоизлияния глубоко в мышечной ткани, суставах либо внутренних органах визуальный осмотр дает слишком мало информации, чтобы врач мог объективно оценить тяжесть поражения и степень опасности травмы. В таких ситуациях больному назначают:

УЗИ поврежденной части тела, органа или сустава;
рентгенографию поврежденной части тела;
КТ или МРТ;
пункцию (прокол специальной иглой) сустава или органа, в котором предположительно скопилась кровь.

По результатам обследования врач назначает соответствующие процедуры.

Как убрать гематомы?

Гематома
После установления характера и особенностей гематомы лечение назначают в соответствии с полученной информацией:

назначают процедуры УВЧ;
проводят хирургическое вскрытие для удаления скопившихся сгустков и промывания полости;
госпитализируют пациента в хирургическое отделение для вскрытия и дренирования с последующей терапией антибиотиками.

Сроки восстановления зависят от масштабов поражения, наличия или отсутствия инфекции и других факторов.

Часто возникающие вопросы

Как избавиться от гематомы народными методами?

Народные средства помогают только при небольших и неопасных поверхностных повреждениях. Для ускорения рассасывания к синяку можно прикладывать компресс из размятого капустного листа, смешанную с вазелином бодягу, смоченные в растворе мумие тампоны. При глубоко расположенных или обширных повреждениях необходимо обратиться к врачу.

Чем опасна гематома?

Наибольшую опасность для здоровья, а иногда и для жизни представляют гематомы, образующиеся в глубине тканей, внутри органов или суставов. Крупное кровоизлияние опасно возможным развитием инфекции, воспалением и нагноением. При повреждении сустава может развиться бурсит, синовит или гемартроз, результатом чего становится инвалидность. Кровь в полости брюшины приводит к перитониту. Гематомы головного мозга приводят к нарушению функций этого органа с тяжелыми последствиями в виде ухудшения когнитивных функций, паралича частей тела и др.

Как лечить гематому в первые часы после травмы?

Сразу после ушиба необходимо оказать пострадавшему первую помощь: приложить к травмированному месту лед, затем туго забинтовать поврежденную конечность, чтобы перекрыть вытекание крови в ткани. Повязка не должна оставаться дольше двух часов. За это время необходимо добраться до травмпункта, где пациент получит необходимую профессиональную помощь.

Источник