Подкожные гематомы при приеме антикоагулянтов
Неудачно обогнули угол стола или камина? Слишком активно оттачивали талию на хулахупе? И вот он синяк — гематома. Неприятно, конечно, но точно знаем — пройдет. А вот откуда спонтанные синяки, которые образуются вроде бы без причины. Они — не «ручная работа» соперника по боксерскому рингу и не результат падения с роликов или сноуборда. Тогда в чем же дело? Оказывается, все может быть куда серьезнее, чем предполагалось…
Ледяная синева
«Сразу определимся — беспричинных синяков не бывает. Однако повод их появления не всегда очевидный. Между тем любая гематома — это кровоизлияние в кожу и подкожную клетчатку, когда повреждаются самые тонкие и ранимые сосуды — капилляры. Случается, что нарушается целостность вен. И здесь очевидно: чем крупнее сосуд, тем больше кровоизлияние, — вводит в курс дела заведующий 2–й кафедрой внутренних болезней БГМУ, профессор Николай Сорока. — Одна из наиболее частых причин появления синяков — болезнь Шенлейн–Геноха (старое название геморрагический васкулит). Заболевание приводит к ломкости сосудов, из–за чего появляются кровоподтеки на ногах, животе, спине. Например, у детей причиной этого становится перенесенная вирусная инфекция и прием лекарственных средств. Подхватили ангину или ОРВИ, принимают жаропонижающие и антибиотики, а через 1 — 2 дня тело обсыпают мелкоточечные синяки. Что стало первопричиной их появления, инфекция или действие лекарств, сказать затруднительно».
Нарушение свертывающей системы крови — еще один серьезный повод для самопроизвольных синяков. Классический пример: гемофилия — неизлечимое наследственное заболевание. Незначительный удар или сдавление — на коже мгновенно возникают гематомные кровоподтеки. Еще большую тревогу вызывает угроза кровоизлияний во внутренние органы.
Вот что доктор прописал
Большие разлитые синяки могут появиться у людей, которым назначены антикоагулянты — препараты, разжижающие кровь. В том числе известный всем варфарин и даже аспирин. «Его долгое время рекомендовали для предупреждения развития тромбозов, инфарктов и инсультов. Однако сегодня врачи отказываются от широкого назначения этого препарата как метода первичной профилактики сердечно–сосудистых заболеваний, — уточняет Николай Федорович. — В Европе были проведены исследования с участием 10 тысяч пациентов. В результате подтвердилось: если человек не перенес сосудистую катастрофу, при этом принимает аспирин для профилактики, это не влияет на риск инсульта или инфаркта. Однако повышает вероятность кровотечений. Ведь препарат изменяет функцию тромбоцитов, что провоцирует кровоизлияния».
Потому сегодня врачи намного строже относятся к таким назначениям. Чаще используя аспирин как вторичную профилактику. Это значит, он эффективен для людей, перенесших инфаркт миокарда, у кого уже есть стенокардия или нарушения сердечного ритма. Одним словом, на всякий случай пить аспирин рискованно и неоправданно. Кстати, не только этот препарат может стать причиной внезапных кровоизлияний, но и другие нестероидные противовоспалительные средства, которые принимают, чтобы избавиться от головной боли, ощутимого дискомфорта в суставах, позвоночнике.
Кровный интерес
Функция кровяных шариков — тромбоцитов — чрезвычайно важна. Во время ранения — бытового или боевого — эти помощники помогают образованию микротромба, который не дает организму потерять много крови. Когда тромбоцитов недостаточно (их норма — 150 — 350 тысяч на микролитр крови; проблемой считают показатель менее 100; когда он еще ниже — менее 70, это расценивают как явную угрозу здоровью), возникает опасность повреждения сосудов и кровоизлияний. Такое состояние называют тромбоцитопения.
Случается, что при количественной норме тромбоциты «недобросовестно» выполняют свои обязательства. Происходит это, как уже отмечали, при неоправданном приеме аспирина. Отсюда микроциркуляторные синяки. Выглядят они как множественные мелкие кровоизлияния до 1 — 3 мм. Обычно появляются спереди голени, на сгибательных поверхностях коленных и локтевых суставов, иногда ягодицах.
Сигнал тревоги
Появление мелких точечных кровоподтеков на коже связывают с нарушением работы печени, где образуются факторы свертывающей системы крови. При циррозе и гепатитах такая функция нарушена. Это и есть корень зла — истинная причина появления синяков даже при надавливании и прикосновении к коже. Причем такие гематомы достаточно долго не исчезают. Прояснить ситуацию помогает анализ крови на ферменты печени.
Когда у людей пожилого возраста мелкоточечные синяки внезапно обсыпают кожу ног, врачи назначают обследование по поводу онкологического заболевания. Ведь нередко это один из первых симптомов рака легких.
Есть повод
Диагноз варикозное расширение вен — уже немалая вероятность кровоизлияний. Ведь возрастает давление крови в венах! Отсюда гематомы без травм и ушибов. К варикозу нельзя относиться несерьезно. На консультации у флеболога можно определиться с планом лечения от профессионально подобранного компрессионного трикотажа до оперативного вмешательства.
Наконец, банальный недостаток в организме витаминов С и Р опять же дает повод для кровоподтеков. Так как дефицит аскорбиновой кислоты тормозит синтез коллагена соединительной ткани, что не дает сосудам оставаться упругими и не травмироваться. Когда дефицит витаминов восполнен, сосуды укрепляются, снижается их проницаемость. А значит, риски кровоизлияния минимальны. Потому нередко врачи назначают известный многим аскорутин. Этот препарат — сочетание аскорбиновой кислоты и рутина, который целенаправленно действует на уплотнение сосудистой стенки.
Одним словом, причины внезапных синяков могут быть самыми разными — от воспаления сосудов до злокачественной опухоли. Расставить все точки над «i» в этом сложном вопросе поможет назначенная врачом диагностика.
Пора цветения
С течением времени синяк заметно меняется внешне, он словно цветет. Происходит это под влиянием ферментов, разрушающих гемоглобин. Сначала имеет красноватый оттенок, после — синий и фиолетовый. Позже заметно зеленеет, становится коричневатым и, наконец, желтеет. Обычно от кровоизлияния до рассасывания гематомы проходит 10 — 14 дней.
План действий
С небольшой гематомой от физической травмы несложно справиться в домашних условиях, используя лед, гепариновую мазь или гель троксевазин. Если же она обширная, обязательно удаляют ее хирургически. Иначе большое количество крови — иногда до 200 мл застаивается, что может вызвать нагноение и абсцесс. Случается подобное при — гемофилии или передозировке антикоагулянтов. Например, варфарина — препарата, который часто назначают после протезирования аортального или митрального клапанов сердца.
mart@sb.by
Советская Белоруссия № 128 (24758). Четверг, 9 июля 2015
Заметили ошибку? Пожалуйста, выделите её и нажмите Ctrl+Enter
Источник
При назначении антикоагулянтов прямого действия могут возникать побочные эффекты; наиболее часто — кровотечения и тромбоцитопения, реже — другие осложнения.
Кровотечения
Это основной побочный эффект антикоагулянтов прямого действия. Для их своевременного выявления необходимо регулярно контролировать Нb и гематокрит, а также активно искать признаки кровотечения. При любом заметном ухудшении состояния больного, получающего непрямые антикоагулянты, необходимо определить содержание Нb, гематокрит и АЧТВ (если используют лечебные дозы НФГ). Чтобы уменьшить риск образования гематом, при использовании лечебных антикоагулянтов прямого действия желательно избегать любых внутримышечных инъекций. Риск кровотечении повышен или нарушен при нарушенной функции почек (сниженном клиренсе креатинина). При использовании фондапаринукса натрия риск кровотечений выше у больных пожилого возраста, с массой тела 50 кг.
Тактика ведения больных с кровотечением
Во многих случаях достаточно отметить препарат. Антидот гепарина — протамина сульфат, 1 мг которого полностью нейтрализует 100 ЕД НФГ, но не более 60% их антикоагулянтной активности. При выборе дозы протамина сульфата необходимо учитывать количество гепарина, продолжающего оказывать антикоагулянтное действие. Для этого необходимо знать его дозу, способ введения и время после прекращения использования препарата. Например, для нейтрализации НМГ, введенного подкожно в предшествующие 8 ч, используют 1 мг протамина сульфата на каждые 100 МЕ, в более поздние сроки — 0,5 мг на 100 МЕ. Из-за риска в никнонения тяжёлых побочных эффектов (брадикардия, артериальная гипотензия вплоть до шока, анафилактические реакции) препарат следует использовать только в случаях, когда требуется немедленное прекращение действия гепарина, вводить только внутривенно медленно, предварительно убедившись в отсутствии гиповолемии, и иметь наготове средства оказания неотложной помощи.
У фондапаринукса натрия отсутствует специфический антидот. Для устранения его влияния на систему свёртывания крови используют переливание свежезамороженной плазмы крови и внутривенное введение VII.
Тромбоцитопения
Уменьшение количества тромбоцитов при использовании гепарина отмечают достаточно часто, что в большинстве случаев не требует отмены препарата, и возникшие изменения проходят самопроизвольно.
Иммунная тромбоцитопения
В редких случаях возможно возникновение иммунной тромбоцитопении. Это крайне тяжёлое осложнение следует заподозрить при значительном снижении содержания тромбоцитов (более 50% от исходного или <100 000 в мм³), возникновении необъяснимых тромбозов и эмболии, появлении некрозов кожи в месте введения препарата. Характерный признак заболевания — выявление антител к комплексу гепарина и тромбоцитарного фактора 4.
При первом введении гепарина иммунная тромбоцитопения обычно появляется на 4-14-е сутки. Однако у больных, получавших препарат в ближайшие месяцы, заболевание может развиться быстрее. Поэтому в начале лечения необходимо частое определение количества тромбоцитов в крови (ежедневно или хотя бы через до 14-х суток или более ранней отмены гепарина). Если больной получал гепарин в предшествующие 3,5 мес, необходимо повторно определить содержание тромбоцитов в крови в пределах суток после начала использования препарата.
При возникновении острых воспалительных (лихорадка, озноб), сердечно-сосудистых (АГ, тахикардия, одышка, боль в груди), неврологических или симптомов, напоминающих острую лёгочную эмболию, вскоре после введения болюса НФГ необходимо срочно определить содержание тромбоцитов в крови и сравнить полученный результат с их исходным уровнем. При подозрении на иммунную тромбоцитопению любое использование гепарина необходимо прекратить. В этом случае для лечения используют ингибиторы тромбина прямого действия, а после восстановления нормального числа тромбоцитов переходят на НАКГ. При использовании препаратов НМГ тромбоцитопения возникает реже.
Хотя антитела могут образоваться и к комплексу фондапаринукса натрия с тромбоцитарным фактором 4, случаев иммунной тромбоцитопении, связанных с его введением, описано не было. Кроме того, препарат не даёт перекрёстных реакций с сывороткой крови больных иммунной тромбоцитопенией, вызванной гепарином.
Другие побочные эффекты
При применении гепарина возможны реакции в местах инъекций (уплотнение, раздражение, боль, гематома, редко возникают некрозы кожи). Могут встречаться головная боль, озноб, гипертермия, тошнота, рвота, запор, различные проявления аллергии. При введении НФГ описаны случаи частой или длительной эрекции, периферической нейропатии, облысения. У некоторых больных возникает повышение уровня аминотрансфераз в сыворотке крови, которое обычно носит бессимптомный характер и не требует отмены препарата (при продолжении лечения показатели могут нормализоваться).
При длительном введении гепарина существует риск возникновения гиперкалиемии за счет угнетения синтеза альдостерона. По этой причине у больных с предрасполагающими факторами (сахарный диабет, почечная недостаточность, ацидоз, исходно повышенное содержание калия в крови, приём ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II, калийсберегающих диуретиков) желательно контролировать содержание калия в крови, особенно когда длительность лечения превышает 7 суток.
При длительном применении достаточно высоких доз гепарина, чаще НФГ, возможно возникновение остеопороза. Это осложнение при использовании НМГ возникает реже.
При использовании фондапаринукса натрия сообщалось о возникновении гематом, сыпи или зуда в местах подкожных инъекций, обратимом бессимптомном увеличении уровня аминотрансфераз в сыворотке крови, тромбоцитопении. Возможно возникновение головной боли, озноба, гипертермии, тошноты, запора, бессонницы, аллергических реакций.
За 24 ч до крупной операции с риском массивной кровопотери или родов НМГ или фондапаринукс натрия желательно отменить и при необходимости перейти па НФГ. Спинальная или эпидуральная анестезия у больных, получающих гепарин или фоидапаринукс натрия, сопряжена с повышенным риском развития гематомы.
Явелов И.С.
Антикоагулянты прямого действия
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Внутричерепные кровоизлияния (ВЧК) — это наиболее опасные из всех геморрагических осложнений терапии оральными антикоагулянтами [ОАК] (развитие ВЧК у пациентов, находящихся на терапии ОАК, сопряжено с плохим прогнозом и высокими показателями летальности и инвалидизации — это связано с возрастанием длительности кровотечения и большим объемом гематомы в сравнении со спонтанным кровоизлиянием: спонтанная гематома в среднем продолжает увеличиваться в размерах в течение 6 часов, коагулопатическая — в течение 24 часов). Наиболее изученными (и чаще всего используемыми в реальной клинической практике) препаратами группы ОАК являются антагонисты витамина К (АВК), к которым относится прежде всего варфарин. В 12 — 14% случаев ВЧК возникает как осложнение терапии АВК. С начала первой декады ХХI в. в клиническую практику внедрены так называемые новые оральные антикоагулянты (НОАК) — прямой ингибитор тромбина дабигатран и ингибиторы Ха фактора свертывания крови ривароксабан и апиксабан.
[увеличить]
подробнее об антикоагулянтах в статье (лекции) «Современные антикоагулянтные препараты (лекция)» Т.В. Павлова, О.И. Ефимова, Ю.Г. Соснова, С.А. Воронцова; ФГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»; ГБУЗ СО «Самарский Областной Клинический Кардиологический Диспансер», МЗ РФ (журнал «Тольяттинский медицинский консилиум» №5-6, 2017) [читать]
Обратите внимание! Несмотря на то, что на фоне приема НОАК ВЧК происходит меньше (причины [гипотезы] этого — см. далее), их тяжесть сопоставима с варфарин-ассоциированными осложнениями, и частота фатального исхода (по крайней мере, в течение 30 суток после события) одинакова независимо от вида антикоагулянта.
На фоне приема ОАК чаще регистрируются внутримозговые кровоизлияния (собственно, геморрагические инсульты [ГИ]) и субдуральные гематомы. В случае НОАК на долю геморрагических инсультов приходится 1/2 — 2/3 всех ВЧК, порядка 25 — 40% событий представляют собой субдуральные гематомы, а субарахноидальные кровоизлияния встречаются менее чем в 10% случаев. Информация о том, в какой зоне головного мозга (ГМ) преимущественно локализуются гематомы на фоне приема ОАК, носит противоречивый характер (так например, в ряде работ показано, что ГИ на фоне приема варфарина преимущественно развиваются в долях мозга и таламусе, другие исследователи указывают на частое поражение мозжечка).
Непосредственная причина развития ВЧК — это травматическое повреждение или разрыв дегенеративно измененной стенки артерии. Гораздо чаще происходят надрывы артерий, стенки которых поражены у пациентов пожилого возраста, с артериальной гипертензией (АГ), диабетом или иными сосудистыми факторами риска. Воздействие перечисленных факторов может приводить к развитию в артериолах липогиалиноза или микроаневризм Шарко — Бушара, которые повышают риск разрыва сосуда (R.G. Hart и соавт. [2000] высказали гипотезу о том, что использование ОАК всего лишь демаскирует ВЧК, которые в другом случае остались бы бессимптомными, особенно у больных АГ или цереброваскулярной болезнью; несколько обсервационных исследований подтверждают это предположение). Чаще надрыв происходит вблизи бифуркации артериол. Гипертоническая ангиопатия сосудов чаще бывает причиной разрыва сосудов за пределами коры больших полушарий в базальных ганглиях, стволе мозга, мозжечке (т.н. non-lobar-локализация ГИ).
Для гематом, локализующихся в коре и ближайших субкортикальных слоях больших полушарий (lobar), основным механизмом поражения стенок сосудов является [церебральная] амилоидная ангиопатия (которая наиболее часто обнаруживается у людей старше 65 лет). Поражаются капилляры, артериолы и артерии малого калибра. Белок β-амилоид (являющийся также причиной развития болезни Альцгеймера) изначально откладывается между медией и адвентицией, замещая впоследствии мышечный слой медии. Накопление β-амилоида приводит к деградации внеклеточного матрикса. Как следствие, развивается васкулопатия с формированием микроаневризм, концентрическое расслоение стенки сосуда, хроническое периваскулярное воспаление и фибриноидный некроз.
читайте также пост: Церебральная амилоидная ангиопатия (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
В настоящее время предложено несколько гипотез, объясняющих меньшую частоту внутричерепных кровоизлияний на фоне приема НОАК по сравнению с АВК (варфарином). НОАК селективно блокируют финальные этапы каскада коагуляции (Xa-фактор или тромбин), не затрагивая (в отличие от варфарина) VIIa-фактор (см. схему выше). В случае повреждения эндотелия внутричерепного сосуда VIIa фактор может связаться с тканевым фактором, который присутствует в веществе мозга в необычно высокой концентрации, и активизировать внешний путь свертывания крови, не давая развиться грозному осложнению. НОАК обратимо связываются со своими мишенями, оставляя часть свободных молекул тромбина и Xa в кровотоке. При необходимости их количество может быстро амплифицироваться, что обеспечивает защитную функцию каскада коагуляции в случае разрыва сосуда. НОАК не проникают через гематоэнцефалический барьер и, соответственно, оказывают минимальное влияние на гемостаз в ткани головного мозга. Опубликованы данные, согласно которым выделяющийся в гематоме тромбин может оказывать дополнительное повреждающее воздействие на область мозга, окружающую гематому, за счет усиления отека и индукции гибели нейронов и астроцитов. Описываемые эффекты могут усугублять клиническую картину ВЧК. Если предположить, что более селективные НОАК блокируют тромбин сильнее варфарина, тогда меньшая его концентрация на фоне такого лечения может реализовываться в менее выраженные клинические проявления ВЧК. В случае ВЧК малого объема оно теоретически может быть даже не диагностировано. Поскольку в клинических испытаниях всем пациентам МРТ не делали, в описываемой гипотетической ситуации часть мелкоочаговых кровоизлияний на фоне приема НОАК могла быть и не диагностирована (однако, следует помнить, что это лишь версия авторов, не подтвержденная какими-либо объективными данными).
Появление у больного, получающего ОАК, резкой головной боли преимущественно в затылочной области, тошноты, рвоты, не приносящей облегчения, несистемного головокружения, очаговой симптоматики, а также измененного сознания (количественно и качественно) является основанием для немедленного исключения диагноза ВЧК. Симптомы кровоизлияния обычно развиваются внезапно, причем в первую очередь могут развиться менингеальный синдром и субфебрилитет. Уже в первые часы признаки ВЧК можно определить с помощью компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии [МРТ] (высокочувствительной методикой является МРТ с использованием градиентного эхо).
Обратите внимание! Общепризнанными основными предикторами летального исхода при ВЧК являются пожилой возраст, низкий балл по шкале комы Глазго, большой объем гематомы, прорыв крови в желудочковую систему (или внутрижелудочковые кровоизлияния), а также локализация гематомы в глубоких отделах полушарий большого мозга или субтенториальное ее расположение. Это в полной мере относится и к ОАК-ассоциированным ВЧК. Существует мнение, что краткосрочный прогноз ВЧК у пациентов, принимавших антикоагулянтные препараты до развития ВЧК, хуже, чем у больных, не получавших антитромботической терапии. Большинство исследователей объясняют это ростом объема гематомы в первые сутки ВЧК на фоне гипокоагуляционного состояния. Так, при развитии АВК-ассоциированных ВЧК рост гематомы в течение первых суток наблюдается у 30 — 50% пациентов.
Первостепенным в лечении ОАК-ассоциированных ВЧК являются немедленное прекращение приема антикоагулянтов во избежание [1] увеличения размеров гематомы (то есть, продолжающегося ВЧК) и [2] развития иных (экстрацеребральных) геморрагических осложнений, независимо от предшествующего риска тромбоэмболических событий, послужившего причиной назначения антикоагулянтов, а также применение средств, способствующих нормализации коагуляции. Опубликованы европейские (2015) и североамериканские (2015) рекомендации по лечению ВЧК, развившихся на фоне терапии ОАК (подробнее о лечении ОАК-ассоциированных ВЧК в статье «Геморрагический инсульт и оральные антикоагулянты: что делать?» Домашенко М.А., ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №1, 2016) [читать])
Дополнительная литература:
статья «Внутричерепные кровотечения у пациентов, принимающих оральные антикоагулянты. Современные возможности терапии» Янишевский С.Н., Кафедра нервных болезней им. М.И. Аствацатурова ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» 2019, Прил. 3) [читать];
согласительный документ междисциплинарной группы экспертов «Особенности оказания экстренной и неотложной меди-цинской помощи пациентам, получающим прямые оральные антикоагулянты» Ревишвили А.Ш., Шляхто Е.В., Замятин М.Н. и др. (журнал «Вестник аритмологии» № 92, 2018) [читать];
статья «Проблема внутричерепных кровоизлияний на фоне приема «новых» антикоагулянтов» О.О. Шахматова, НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ (журнал «Атеротромбоз» №2, 2014) [читать];
статья «Внутричерепные геморрагические осложнения на фоне приема непрямых антикоагулянтов» Данковцева Е.Н., Архипов С.Л., Затейщиков Д.А.; ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ (журнал «Фарматека» №14, 2011) [читать]
Источник