Подкапсульная гематома печени тактика
В последнее время возрастает риск травматизма всего человечества. Это в большинстве случаев связано с техническим прогрессом, многочисленными войнами и просто опасными бытовыми случаями. Наиболее опасными являются травмы внутренних органов, среди которых подкапсульная гематома печени встречается чаще всего. Летальный исход при повреждении печени зафиксирован в 75%, что связано напрямую с большими кровопотерями и развитием после этого коагулопатии. Как считают многие специалисты хирурги, повреждение печени характеризуется гемостазом и билиостазом.
При повреждении, ушибах и гематомах необходимо лечение печени с применением сложных методов, таких как резекции органа, лигирование венозных стволов, а также шунтирование. При этом если у пациента происходит профузное кровотечение, то у такого больного практически нет шансов на продолжение жизни.
Необходимо отметить и такие важные факты. Под наблюдение докторов находилось 145 пациентов, у 28 из которых наблюдались подкапсульные гематомы данного органа. Причинами данных травм явились автомобильные аварии, бытовые травмы и падение с большой высоты. Пострадавшие имели возраст от 14 до 45 лет.
Причины и признаки подкапсульной гематомы печени
Гематома, образовавшаяся в таком жизненно важном органе как печень, считается тяжёлой травмой. Как правило, врачи разделяют несколько видов травмирования этого органа. Прежде всего, это разрушение целостности капсулы, далее возможные разрывы и трещины капсулы. Сюда же входит размозжение капсулы.
Обстоятельными факторами таких гематом, как было указано выше, являются всевозможные ранения, сдавливание органа, падение, подъём тяжести и ушибы. Если есть разрыв стенок сосудов органа, то осуществляется внутреннее кровотечение в другие ткани организма, из-за чего и происходят подкапсульные гематомы печени. Хирургическое вмешательство в этом случае, требуется немедленное.
Главными признаками этой травмы считается чрезмерное накапливание крови в брюшной области организма, как правило, скопление происходит в правой части. Ключевым признаком также считается нечёткое изображение печени на рентгеновском снимке, поскольку есть скопление крови возле органа. Сюда же можно отнести перелом рёбер в правой части, а также затемнение латерального канала справа. Есть ещё признаки, однако здесь приведены самые популярные.
Благодаря рентгеновскому изображению есть отличная возможность установить накопление крови в органе. Именно он и определит, выступает ли диафрагма. С помощью снимка также можно установить наличие и отсутствие почек, что будет говорить о забрюшной гематоме. Если докторам удалось остановить кровопотери, подкапсульную гематому можно вылечить, но у пациента будет наблюдаются болевые ощущения со стороны печени. Кровь, накопленная под капсулой, со временем рассасывается.
Наиболее сложный случай – это когда кровопотери большие и кровь никак не получается остановить. В данной ситуации гематома имеет свойство распространяться и печень увеличивается. В итоге наблюдаются такие симптомы, как иктеричность кожи, а также склер, у пациента повышается температура тела и развивается лейкоцитоз. В дальнейшем, это может неизбежно привести к разрыву капсулы печени, что приедёт к ощущению боли под рёбрами с правой стороны. В этом случае, кровь может затечь в брюшную область. Что касается центральных гематом печени, то они способны протекать безболезненно и без наличия каких-либо симптомов. В дальнейшем может образоваться травматическая киста и произойти некроз тканей печени. Затем происходит инфицирование.
Подкапсульная гематома печени, как вы теперь понимаете, является серьёзной травмой. Поэтому лечение должно быть быстрым, насколько это возможно. При этом, должны соблюдаться все рекомендации специалиста, поскольку лечение происходит с применением хирургического вмешательства.
Источник
Хирургическая тактика и лечение закрытых травм печени
В последние годы отмечается неуклонный рост травматизации насе-ления планеты, связанное с ускоренными темпами урбанизации, техническим прогрессом, катострофами и войнами. Травматические повреждения органов брюшной полости остаются наиболее опастными. В этой группе наиболее тяжелой патологией является повреждение печени, которое встречается у 15- 20% пострадавших. Смертность при тяжелых повреждениях печени в 75% случаев связанна с кровопотерей и последуюшим развитием коагулопатий, а также с тяжелыми сочетанными повреждениями других органов брюшной полости. По мнению большинства хирургов тактика при повреждениях печени определяется характером повреждения и выполнением полноценного гемостаза и билиостаза.
Существование многочисленных приемов гемостаза (шов ткани печени, биологические и сентетические пленки, контактное и неконтактное термическое воздействие и т.д.) обусловленно прежде всего многообразием повреждений печени и неудовлетворенностью результатами лечения. Повреждение вне- и внутрипеченочных структур требует применение более сложных методов – лигирование крупных артериальных и венозных стволов, обходное шунтирование и анатомические резекции печени. В то же время, перечисленные методы гемостаза при тяжелой травме печени и профузном кровотечении оказываются неэффективными и больные погибают на операционном столе. Одной из главных причин таких исходов является отсутствие четких рекомендаций в отношении последовательности приемов временного и окончательного гемостаза и обьема вмешательства в зависимости от тяжести повреждения. В данной работе мы остановимся только на тактике лечения больных с закрытыми травмами печени, которые на наш взгляд являются наиболее тяжелой патологией.
В период с 2000 по 2010 год под нашим наблюдением находилось 145 больных с закрытой травмой органов брюшной полости, из которых у 28 больных наблюдалось закрытая травма печени. Причиной повреждений печени у 14 пострадавших была автодорожная авария, у 5 – падение с высо-ты и у 9 – бытовая травма. Большинство пострадавших составили лица от 19 – 45 лет.
Анализируя хирургическую тактику при повреждениях печени нами за основу была принята классификация, которая основывается на связи локализации и величины разрыва с повреждениями внутрипеченочных структур.
Тип | Характер повреждения |
I | Субкапсулярные и внутрипеченочные гематомы. |
II | Разрывы паренхимы по периферии |
III | Множественные разрывы обеих долей печени |
IV | Центральный разрыв печени (область IV сег.) |
V | Повреждение сосудов и желчных протоков |
VI | Фрагментация органа |
Приведенная классификация не лишена недостатков. Прежде всего это касается вопроса выявления повреждений внутрипеченочных структур во время операции и их устранение. На наш взгляд наиболее приемлемой является классификация, предложенная Американской ассоциацией.
Основываясь на приведенной выше классификации, наблюдаемые нами больные были распределены по степеням тяжести и хирургической тактике.
I степень — при выявлении небольших подкапсульных гематом или разрыва капсулы не более, чем на 1 см., и при отсутствии продолжаюшегося кровотечения, выполнения операций на печени не требовалось. Такого рода повреждения нами были выявлены у 4 больных. Все больные этой группы оперированы по поводу тяжелой травмы брюшной полости с сочетаным повреждением других органов — селезенка (1 больной), тонкая кишка (2) и толстый кишечник (1).
Таблица
Степени тяжести травмы печени по классификации Американской ассоциации по хирургическому лечению травм печени
I. Гематома Разрыв II. Гематома Разрыв III. Гематома Разрыв IV. Гематома Разрыв V. Разрыв Повреждение сосудов VI. Повреждение сосудов | Подкапсульная, не нарастает, повреждено менее 10% поверхности печени Разрыв капсулы, распространяющийся в глубь паренхимы не более чем на 1 см; кровотечения нет Подкапсульная, не нарастает; повреждено 10-50 % поверхности печени Разрыв капсулы протяженностью менее 10 см., распространяющийся в глубь паренхимы на 1-3 см; продолжающееся кровотечение Подкапсульная, с повреждением более 50 % поверхности печени или нарастающая; разрыв подкапсульной гематомы, с кровотечением; цент-ральная гематома на глубине более 2 см Распространяется в глубь паренхимы более чем на 3 см. Разрыв центральной гематомы, сопровождающиеся кровотечением Разрушение 25-50% паренхимы доли печени Разрушение более 50% паренхимы печени Повреждение вен, примыкающих к печени (часть полой вены, росположенная позади печени, круп-ные печеночные вены) Отрыв печени |
* При множественных повреждениях одного и того же органа тяжесть увеличивается на одну степень.
** Оценивается по результатам аутопсии, лапаротомии или рентгенологического исследования.
II степень — выявленная подкапсульная гематома с повреждением 10-50% поверхности печени, даже при отсутствии кровотечения, требует наложения гемостатических швов на печень. Разрывы капсулы менее 10 см. и глубиной более 3 см. сопровождались кровопотерей от 300 до 1500 мл. и требовали наложения гемостатических швов. В этой группе было 12 больных, из которых у 3 больных наблюдались сочетанные повреждения.
В послеоперационном периоде у 8 больных отмечались осложнения – внутрибрюшные абсцессы (5 больных), инфицирование раны – (2 больных) и у 1 больного образование наружного желчного свища.
III степень – подкапсульные нарастаюшие гематомы с повреждением более 50% поверхности печени, разрывы подкапсульных гематом, а так же разрывы на глубину более 3-5 см, сопровождались профузным кровотечением и повреждением внутрипеченочных структур – сосудов и желчных ходов. Проводилось иссечение нежизнеспособных тканей, остановка крово-течения, изолированная перевязка сосудов и желчных ходов на протяжении.
В этой группе смертельных исходов связанных с неостановленным кровотечением не было. В этой группе наблюдались 5 больных. В послеоперационном периоде у 2 больных отмечалось развитие абсцессов печени на фоне нагноения внутрипеченочных гематом, которые успешно устранены с применением пункционных методов лечения.
IV степень — разрывы центральной гематомы и разрушение до 50% паренхимы печени. Такие повреждения сопровождаются массивной кровопо-терей, связанное не только с большим обьемом повреждения ткани печени, но и с повреждением крупных сосудов.
При глубоких центральных разрывах проводили ревизию сегмен-тарных внутрипеченочных сосудов и желчных протоков с лигированием поврежденных структур на протяжении, накладывали гемостатические швы на печень и проводили адекватное дренирование.
В этой группе было 3 больных. 1 больной умер в раннем послеопера-ционном периоде в связи с развитием тяжелой коагулопатии.
V степень – разрушение более 50% паренхимы печени с повреж-дением вен, примыкающих к печени. С этой степенью повреждения мы наблюдали 3 больных, у которых отмечалось повреждение печеночной артерии и правой ветви воротной вены, правой надпеченочной вены и нижней полой вены. Хирургическая тактика заключалась в выявлении этих повреждений и их устранение путем предварительного выключения печени из кровообращения. Смертность в этой группе была наиболее высокой, умерло 2 больных.
VI степень – отрыв печени. Мы наблюдали 1 больного с отрывом печени, который умер на операционном столе. По мировой статистике подобное повреждение несовместима с жизнью и сопровождается почти со 100% летальностью.
Успех лечения пострадавших с травмами печени во многом зависит от своевременной диагностики и обьективной оценки характера повреждений. Основным показанием к лапоротомии является гемоперитониум. Обработка операционного поля должна охватывать не только брюшную стенку, но и грудную клетку, так как часто выявленные повреждения и их локализация требуют выполнения диафрагмотомии или торакотомии. Нами у 4 больных применен торакоабдоминальный доступ.
В момент вскрытия брюшной полости за счет снижения внутрибрюшного давления отмечалось усиление кровотечения. Важным моментом этого этапа операции является временная остановка кровотечения. Основываясь на опыте ведущих европейских клиник и собственном опыте мы с большим успехом применяем методику клампажа ворот печени путем пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки эластичным турникетом. Время клампажа состовляло 15-20 мин. с обязательным деклампажем. Клампаж на более длительный период времени не желателен в виду развития явлений печеночной недостаточности в послеоперационном периоде. Клампаж ворот печени позволяет произвести временную остановку кровоте-чения и эвакуацию крови из брюшной полости, полноценную ревизию печени с целью выявления обширности повреждения печеночной ткани и состояния внутрипеченочных структур. Важным этапом является применение гемостатического шва. Мы в течении последних лет успешно применяем гемостатический шов на печень с применением гемостатической сетки-прокладки или васкуляризированного лоскута сальника.
Таким образом, многообразие форм повреждений печени предопределяет сложность хирургической тактики. Выбор метода завершения операции зависит от конкретной ситуации и данных интраоперационной ревизии органа.
После выполнения клампажа ворот печени и временного гемостаза, важное значение имеет тщательная оценка характера повреждения. Кроме определения локализации разрыва, необходимо визуально определять степень повреждения внутрипеченочных структур и сразу производить обработку поврежденных сосудов и протоков. Нежизнеспособные ткани печени мы иссекаем последовательно из глубины раны к поверхности. Наложение швов на печень мы производим с применением гемостатических прокладок, сдавливающей сетки или васкуляризированного лоскута сальника. При выявлении повреждений внутрипеченочных желчных ходов необходимо выполнение полноценного билиостаза с обязательным удалением желчного пузыря и наружным дренированием желчных путей, с целью выполнения интра- и послеоперационного контроля билиостаза. Обязательным условием является выполнение адекватного дренирования зоны повреждения. Дренирование должно быть максимально длительным, при необходимости проведение редренирования с целью замены дренажей.
Послеоперационный период у данной категории больных всегда протекает тяжело и во многом определяет успех операции. Необходимыми условиями являются постоянный мониторинг гемодинамических показателей, адекватное восполнение кровопотери, контроль за функцио-нальным состоянием печени, раннее выявление и устранение инфекционных осложнений.
Только при совокупности этих принципов можно добится улучшения результатов лечения больных с повреждениями печени и уменьшение послеоперационной летальности.
19.01.2012 13513 Показ
Автор. Акопян С.А., Акопян Л.С. АОЗТ “Институт хирургии Микаелян”, отделение хирургии печени и гепатологии.
Источник. Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2011
Авторские права на статью (при отметке другого источника — электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Источник
Среди ряда печеночных патологий особое место занимается гематома печени, что обусловлено повышенной опасностью для здоровья и жизни человека. Под гематомой подразумевают скопление крови вследствие травмирования кровеносных сосудов, первопричина – травма брюшной полости.
Ушиб не всегда приводит к ярко выраженной клинической картине, иногда выявляется на дополнительном обследовании (центральная гематома). Среди всех методов диагностики, большей информативностью и простотой характеризуется УЗИ. Его всегда можно провести в экстренном порядке.
Возможные причины, клинические проявления, медикаментозное и оперативное лечение гематомы печени, прогноз – рассмотрим далее.
Что такое гематома?
В медицинской литературе гематоме печени дано описание – это механическое повреждение внутреннего органа, которое сопровождается разрывом печеночной капсулы, скоплением крови в определенном количестве либо проявляется кровоизлиянием, которое ограничено близлежащими структурами, мягкими тканями.
Гематома в печени – это опасное последствие травмы живота. Высока вероятность летального исхода, если экстренно не оказать помощь пациенту. В первую очередь высокая летальность базируется на возникновении коагулопатии – нарушается процесс свертываемости крови.
Чаще всего с такой травмой люди сталкиваются вследствие ДТП. Для лечения используются консервативные и оперативные методики. Иногда даже оперативная помощь не позволяет спасти жизнь пациенту, поскольку развивается профузное кровотечение.
Этиология механизм формирования
Несмотря на то, что печень – внутренний орган, этиология ушиба мало чем отличается от травм, например, руки или ноги. Согласно МКБ, заболевание относится к закрытым повреждениям железы, оно соответствует коду S36.0. Первопричина – травма, которая привела к разрыву кровеносных сосудов.
Причины травмы:
- Падение с высоты.
- Удар в живот тупым предметом.
- Сдавливание грудной клетки при ДТП.
В группу риска попадают лица, у которых в анамнезе гипертоническая болезнь, пониженная свертываемость крови. У них разрыв кровеносного сосуда может спровоцировать даже незначительный удар.
Степени гематомы и виды
В медицинской практике выделяют несколько разновидностей – подкапсульная гематома печени (или периферическая) и центральная (глубокая внутрипеченочная). Последний вариант – глубокое кровоизлияние в паренхиму железы небольшого размера, встречается редко.
Чаще всего ультразвуковое исследование показывает кровоизлияние под капсулу внутреннего органа. Оно будет выглядеть как очаг со скоплением крови. Опасность состоит в том, что может развиться массивное кровотечение в брюшную полость, риск смерти 70%.
Выделяют такие степени:
- Первая степень характеризуется разрывом капсулы, приводит к незначительному кровотечению.
- Вторая степень – поражается паренхима органа, отличается более продолжительным кровотечением. Требуется объемное хирургическое вмешательство.
- Третья степень – массивное кровотечение, повреждения глубокие, у больного шоковое состояние. Требуется незамедлительная операция, реанимационные мероприятия.
- Четвертая степень – сложный глубокий разрыв с существенными повреждениями множества кровеносных сосудов. Не всегда врачи успевают спасти человека.
Именно по причине опасности гематомы печени при ударе в брюшную полость нужно визуально оценить состояние органа, чтобы предупредить негативные последствия.
Клинические проявления
Наличие гематомы на печени в большинстве случаев проявляется симптомами. Отметим, что гематома и гемангиома – это разные понятия. В последнем случае подразумевается новообразование в железе сосудистого характера, оно доброкачественное. Удаление требуется, только на фоне интенсивного роста. Обычно врачи рекомендуют периодическое наблюдение – УЗИ или КТ.
Основным признаком гематомы является болевой синдром. Он локализуется в области правого подреберья. Интенсивность боли напрямую базируется на силе полученного удара, зависит от степени повреждения паренхимы железы.
Когда повреждение незначительное, то проявляется дискомфорт. На фоне сильного удара боль выражена, отличается интенсивностью. Характер разный – колющий, схваткообразный, резкий. Во время движения болевой синдром усиливается.
Симптоматика:
- Наличие ссадин, кровоподтеков. Они свидетельствуют о возникновении внутреннего кровотечения. Когда удар несильный, то кровоподтек не сопровождается выраженными болезненными ощущениями. В противном случае отсутствие болевого синдрома может быть следствием шокового состояния человека.
- Нарушение ССС. В связи с сильным ударом может нарушиться работа сердечной мышцы. У больного наблюдается аритмия, болевой синдром в области грудной клетки.
- Вздутие либо втянутость живота. Когда травмируется печень, желчный пузырь и др. органы, то чаще всего врачи выявляют вздутие живота. Если же травмирована одна печень, с другими органами все в порядке, то живот втягивается. Посредством пальпации можно выявить патологическую напряженность органа.
- Увеличение температуры тела. Часто проявляется в качестве реакции на боль и сильный удар. По отзывам пациентов, у которых в анамнезе была гематома, температура поднимается на 2-3 сутки после удара, иногда сопровождается гепатомегалией органа.
В некоторых картинах у пациента выявляется симптом Щеткина-Блюмберга – болевой синдром развивается не сразу после удара, а через какое-то время. При этом боль формируется тогда, когда на травмированный участок перестают надавливать. Симптом Куленкампфа характеризуется болью в брюшной стенке.
Негативные последствия
Единственное осложнение сразу же после удара/травмы – это высокий риск разрыва гематомы, который приводит к массивному внутреннему кровотечению.
Методы диагностики гематомы печени
Печень имеет свойство восстанавливаться самостоятельно. Гематому необходимо максимально быстро обнаружить и приступить к комплексному лечению.
Первый этап диагностики включает в себя осмотр – доктор осматривает проекцию печени, после проводится пальпация. Благодаря этой манипуляции определяют локализацию болевого синдрома.
Далее назначают УЗИ, КТ или МРТ. Они позволяют выявить характер повреждений, наличие кровотечения, объем скопившейся крови, другие последствия.
Проводятся лабораторные анализы крови, урины, определяют ЩФ, АСТ, АЛТ и пр. показатели, свидетельствующие о функциональности печени.
Лечение гематомы
При назначении лечения гематомы печени учитывают степень повреждений. В зависимости от этого выбирают медикаментозную терапию или оперативное вмешательство, либо их комбинируют.
Центральная
Лечение проводится только в стационарных условиях. Выжидательная тактика при травмах печени не практикуется, за исключением случаев, когда объем скопившейся крови в железе не более 150 мл, у пациента стабильные показатели гемодинамики.
Назначаются лекарства, которые способствуют остановке внутреннего кровотечения (Викасол), проводится массивная инфузионная терапия.
Рекомендуется симптоматическое лечение:
- Средства обезболивающего эффекта (при выраженном болевом синдроме).
- Лекарства, снижающие температуру.
- Противовоспалительные препараты.
- Гепатопротекторы.
Аналогичные лекарства могут назначаться в послеоперационный период, дополнительно требуется диета – стол № 5а. Можно использовать народные средства для укрепления всего организма.
Подкапсульная
Если у больного выявляется неустойчивая динамика, при этом назначено адекватное медикаментозное лечение, требуется хирургическое вмешательство. Проводится лапаротомия под общим наркозом.
Реаниматолог устанавливает несколько катетеров в вену, через которые осуществляют массивное инфузионное лечение – вливают физиологический раствор, глюкозу, раствор Рингера, переливают плазму, тромбоцитарную массу.
Чтобы получить доступ к печени, применяются разные техники. На фоне экстренного вмешательства, когда счет идет на минуты, проводится верхнесрединная диагностическая лапаротомия. Когда медицинский специалист осмотрит все органы брюшной полости на предмет повреждений, операционный доступ расширяется.
Если было проведено глубокое исследование, хирург уверен, что травмирована исключительно печень, то применяются более узкие доступы, через которые более удобно ушивать ткани и кровеносные сосуды. При необходимости удаления части железы осуществляется торакофренолапаротомия.
Во время вмешательства важно максимально быстро остановить кровотечение. Для этого определяют поврежденный сосуд, захватывают его концы и клипируют либо сразу сшивают. При обнаружении нежизнеспособных участков печени проводится их иссечение посредством ультразвукового скальпеля или аргонового коагулятора.
Последний вариант лучше, поскольку он может формировать поверхностный струп, не прилипает к печеночным тканям. Помимо этого, специализированный инструмент оказывает более щадящее воздействие на печеночные ткани, не приводит к большим участкам некроза.
Швы накладывают с помощью специального шовного материала, используя изогнутую иголку. Они самостоятельно рассасывается со временем.
Гематома печени требует срочной помощи врачей. Только грамотная диагностика и лечебные мероприятия обеспечивают благоприятный прогноз. На исход также влияет возраст пациента, показатели кровопотери, степень повреждения железы.
Источник