Пневмония при ушибе грудной клетки
Посттравматическая пневмония получила свое название из-за механизма появления, то есть после травмы грудной клетки. Но механическое повреждение должно иметь значительную силу, например, как при автомобильной аварии или падении с высоты. Повреждения могут быть причинены побоями или занятиями спортом. Но эти причины встречаются очень редко. Случается так, что при травме возникает перелом ребер и ушиб легких. Тут необходимо вовремя оказать медицинскую помощь, так как пневмония и переломы требуют немедленного лечения.
Причины
Если серьезная травма пришлась на грудную клетку, то это сбивает ритм и глубину дыхания. В результате больной не может нормально прокашляться, из-за чего происходит задержка бронхиального секрета и нарушается вентиляция легких. Такое скопление приводит к воспалительным процессам в легочных тканях. Посттравматической пневмонией заканчивается примерно 5% всех травм грудной клетки.
Обычно пневмония появляется из-за попадания в организм грамотрицательных бактерий, таких как клебсиелла, ацетобактер и псевдомонада, а также и других вирусов (золотистого стафилококка, кишечной или гемофильной палочки). Но посттравматическая пневмония имеет не вирусное начало, а травматическое. Чем сильнее повреждение, тем выше риск развития недуга.
Причины появления посттравматической пневмонии могут быть следующие:
- если человек получил травму, но его госпитализировали позднее 6 часов с момента повреждения грудной клетки;
- если в результате травмы диагностируется двухсторонний перелом ребер;
- когда для обезболивания применялись неправильные препараты;
- если у пациента ранее были какие-либо серьезные заболевания легких.
Травмы провоцируют пневмонию, так как нарушают нормальную вентиляцию легких. А если назначить лекарственные препараты, которые подавляют деятельность кашлевого центра в мозге, то сразу становится понятным, насколько ситуацию можно усугубить. В норме у каждого человека в организме есть своя патогенная микрофлора, но она «контролируется» иммунитетом. Если тот слабнет, то микроорганизмы начинают активно размножаться. А когда к этому добавляется скопление мокроты в легких и дыхательных путях, то для этих бактерий создается прекрасная среда для размножения.
Важным моментом является и сама характеристика травмы. Если она приводит к гиперемии и отеку тканей, то это все негативно скажется на дыхательной системе. Но каждый такой процесс имеет свое поэтапное развитие.
В первые 12 часов то место, куда пришлось максимальное повреждение, начинает активно наполняться кровью за счет рядом расположенных вен и капилляров. Это приводит к диапедезным нарушениям, когда стенки сосудов остаются целостными.
Через сутки после травмы отек становится выраженным, параллельно с этим образуются места спадения, а легочная ткань начинает отличаться повышенной воздушностью. Тут уже все бронхиальные просветы заполнены слизью, в которой высокая концентрация лейкоцитов, эритроцитов и макрофагов. Главная задача специалиста – максимально быстро и качественно провести терапию, которая поможет вывести слизь из дыхательных путей.
Главная особенность пневмоний при травме – проявление первых признаков спустя 1-2 дня после повреждения. Именно это приводит к тому, что такую проблему не сразу замечают. А если еще принять во внимание, что не все люди сразу обращаются за помощью в медицинское учреждение, то можно понять, что такое заболевание часто бывает диагностировано не на ранних этапах. Именно поэтому лечение порой бывает достаточно тяжелым.
Если знать, какие симптомы при травме сигнализируют о начале развития посттравматической пневмонии, то можно избежать очень многих осложнений, включая смерть.
Симптомы
Как только пострадавший поступает в больницу, врачи сразу же стараются диагностировать посттравматическую пневмонию. Тут важно разграничить воспалительные симптомы от тех, что появляются при ушибах. Первые проявления могут выражаться:
- в появлении кашля, который может даже уже содержать мокроту, причем с кровянистыми включениями;
- одышкой, при этом у больного может возникать ощущение, что он не может сделать полноценный вдох;
- при развитии воспалительных процессов в тканях легких у больного начнет подниматься температура;
- возникают болевые ощущения не только в грудной клетке, куда пришлась травма, но и боль иррадиируется в бок;
- больного может мучить озноб или потливость;
- могут возникать симптомы интоксикации: слабость, расстройство пищеварения, головные боли, снижение или полное отсутствие аппетита.
При серьезной травме у больного диагностируют сухой или экссудативный плеврит, гидропневмоторакс или пневмоторакс, смещение месторасположения внутренних органов. Если больному не оказывают правильного лечения, то посттравматическая пневмония может закончиться полиорганной, дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточностью.
Больного должны всесторонне исследовать, так как некоторые анализы помогают выявить пневмонию. К ним относят:
- Анализ крови. Когда в крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, значит, в организме присутствуют бактерии. Это определяет дополнение в терапии, так как с ними тоже нужно бороться. В зависимости от того или иного вида бактерий подбираются лекарства.
- Рентген. Такое исследование обязательно. Благодаря ему можно обнаружить наличие экссудации. В зависимости от характера травмы такие участки могут быть совсем маленькими и не иметь четких контуров. Рентген позволяет увидеть ателектаз легких, тромбоэмболию артерий, что дает показания к вероятности развития легочного инфаркта. Рентгенограмма показывает последствия не только травмы, но и деятельности микроорганизмов.
- Бактериологический анализ. Такой метод позволяет конкретизировать вид микроорганизмов, узнать, есть ли у больного какая-либо аллергия на тот или иной антибиотик, который позволят провести адекватное лечение.
В зависимости от того, какие проявляются симптомы и что дает диагностика, специалист может провести прогноз развития заболевания. А это уже напрямую влияет на назначение курса терапии.
Лечение
Если была получена серьезная травма, то необходимо обязательно показаться врачу. Особенно если удар пришелся на грудную клетку. Должно быть замечено любое повреждение – вибрация, которая может затронуть не только внутренние органы, но и мелкие капилляры, способна навредить. Иногда спустя лишь определенное время (иногда это несколько дней или даже недель) начинают проявляться симптомы пневмонии. Медицина может оказаться бессильной в запущенных случаях.
Отдельно внимания заслуживают открытые раны с переломами. Тут в первую очередь проводят реконструкцию поломанных ребер, параллельно делая санацию дна раны. Производится ушивание кожных покровов, чтобы закрыть рану. Как только такие действия произведены, врач приступает к лечению посттравматической пневмонии. Терапия может состоять из нескольких подходов:
- Антибиотики. Тут препараты имеют достаточно широкий спектр. Это обусловлено тем, что пневмония легко развивается с участием различных микроорганизмов. Для этого пациента отправляют на бактериальный анализ, который позволит определить не только вид возбудителя, но и то, есть ли у человека какая-либо аллергия.
- Поливитаминные комплексы. Такие препараты должны контролировать действие антибиотиков, способных негативно воздействовать на микрофлору желудочно-кишечного тракта. Поэтому врач всегда параллельно выписывает и назначает прием пробиотиков. Они помогут не допустить развития дисбактериоза.
- Если у пострадавшего наблюдаются проблемы с нормальным дыханием, то по приезде в больницу ему проводят мероприятия по респираторной поддержке. Так как травма всегда вызывает боль, то человеку дают или вкалывают обезболивающие препараты. Это является профилактической мерой от развития пневмонии.
- Пункция. Такую процедуру проводят при сложных переломах, так как если не откачать жидкость между листами плевры, то это приведет к началу воспалительных процессов в мягких тканях. Это мероприятие может проводиться несколько раз. Все зависит от тяжести травмы.
- Говоря о лекарствах, стоит также упомянуть бронхорасширяющие препараты. Они необходимы для того, чтобы прочистить дыхательные пути от скопившейся там мокроты. Тут врач может провести бронхоскопическую санацию трахеобронхиального дерева.
Как только окончится острый период перенесения травмы (2-3 недели), больному назначается физиотерапия. К ней относят ингаляции (для очисток легких), магнитотерапию, электрофорез, УФО, вневмомассажные мероприятия. Для восстановления подвижности больному необходимо пройти курс лечебной гимнастики.
Посттравматическая пневмония – это достаточно сложное заболевание, особенно относительно подбора лекарств. Это обосновано тем, что травмы грудной клетки нередко являются полиорганными. А значит, неверно подобранное лекарственное средство может усугубить состояние и без того поврежденных внутренних органов.
Осложнения
Посттравматическая пневмония – одна из разновидностей пневмонии, чаще всего имеет осложнения, среди которых распространенное – эмпиема плевры. Решающую роль играет характеристика больного: его возраст, общее состояние здоровья, наличие хронических заболеваний, тяжесть полученной травмы. Прогноз во многом базируется на том, открытая или закрытая травма грудной клетки. Во втором случае врачи ставят более тяжелые прогнозы.
Говоря об осложнениях, их принято делить на 2 категории:
- Внелегочные осложнения. В эту группу относят развитие сепсиса, гепатита, психоза, менингоэнцефалита, гломерулонефрита, энцефалита, мастоидита, менингита, анемии, эндокардита, миокардита и отита.
- Легочные осложнения. В эту группу относят такие возможные развития, как плеврит, бронхит, обструкция легких, пневмосклероз, абсцесс или гангрена легких, ателектаз, парапневмонический экссудативный плеврит.
Если посттравматическая пневмония имела тяжелую форму, при которой наблюдалось поражение и деструкция мягких тканей одного или обоих легких, то высок риск интоксикации. А это, в свою очередь, может привести к сердечной, дыхательной, почечной или печеночной недостаточности. Также на этом фоне может возникнуть сбой в кислотно-щелочном балансе, инфекционно-токсический шок, возникнуть тромбогеморрагический синдром. Объективно оценивая всю приведенную выше информацию про потенциальные осложнения, можно понять, что посттравматическая пневмония – тяжелое состояние организма. А значит, оно требует жесткого контроля со стороны как самого больного, так и врачей.
На самом деле, любая травма всегда имеет определенные последствия для организма.
Тут важно, чтобы пострадавший с пониманием относился к своему здоровью и обязательно посетил врача. Пусть даже в первые дни его ничего беспокоить не будет, лишь через неделю травма может дать о себе знать. А ведь с проблемой намного легче бороться, когда она обнаружена на первых этапах своего развития, чем потом решать осложненную задачу, да и параллельно устранять осложнения.
Источник
Ранения разного рода вследствие дорожно-транспортного происшествия, падения с высоты приводят к переломам ребер, ушибам грудной клетки. Наибольшие органы данной области — легкие. Поэтому именно они находятся в группе риска при травмах груди.
Частым исходом повреждений легочной ткани является посттравматическая пневмония. Именно о ней и пойдет речь в статье.
Факторы риска возникновения болезни
Ушибы и ранения происходят очень часто. Но далеко не у всех пострадавших развивается посттравматическая пневмония. Чтобы возникло это заболевание, необходимо воздействие дополнительных факторов. Основные из них перечислены ниже:
- закрытое повреждение грудной клетки в виде двустороннего перелома ребер;
- перенесенные заболевания легких в прошлом;
- политравма — множественные травмы по всему телу;
- тяжелое состояние пострадавшего с развитием полиорганной недостаточности;
- попадание жирового эмбола (пузырька жира) в сосуды легких, что является частым осложнением переломов крупных костей;
- состояние больного, требующее многократного переливания крови;
- сопутствующее ранение сердца;
- накопление воздуха или крови в плевральной полости (пространстве, окружающем легкие), что получило название пневмоторакса и гидроторакса соответственно;
- некачественно предоставленная первая помощь: неадекватное обезболивание, нарушение правил антисептики;
- несвоевременная госпитализация в стационар (позже, чем через 6 часов после травмы).
Код посттравматической пневмонии по МКБ-10 – J18. Причем в классификации этот диагноз звучит как «Пневмония без уточнения возбудителя».
Механизм развития патологии
Воспалению легочной ткани после травмы предшествует ушиб легкого. Это закрытое повреждение органа, которое не проявляется существенным изменением его структуры, но нарушается снабжение кровью ушибленного участка органа. Ткань легкого на месте травмы становится полнокровной, капилляры расширяются, возникают мелкие кровоизлияния в паренхиму.
Возникает застой крови в органе, ее жидкая часть выходит из сосуда в окружающую ткань. Развивается отек легкого. Когда жидкость накопилась в большом количестве, она начинает проникать в дыхательные мешочки — альвеолы.
Слизь, которая собирается в альвеолах, нарушает поступление кислорода в организм и выведение из него углекислого газа. Также она является хорошей средой для размножения микроорганизмов. Бактерии и вирусы собираются в альвеолах и приводят к развитию воспалительного процесса. Так проявляется посттравматическаяой пневмония (код по МКБ-10 – J18).
Причины болезни
В МКБ посттравматическая пневмония подразумевает под собой заболевание, которое может быть вызвано такими микроорганизмами:
- грамположительными бактериями — стрептококк, стафилококк, пневмококк;
- грамотрицательными бактериями — синегнойная палочка, клебсиелла;
- вирусами — аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус, вирус гриппа.
Можно предположить этиологию заболевания в зависимости от состояния иммунитета пострадавшего, а также места его пребывания во время инфицирования. Так, если больной заболел пневмонией во время нахождения в больнице, вероятней всего возбудителями являются грамотрицательные бактерии. Пребывание больного в отделении реанимации на искусственной вентиляции легких говорит о вероятном заражении гемофильной палочкой. Если пострадавший заболел дома, возбудителями такой пневмонии скорее всего являются грамположительные микроорганизмы.
Если у больного подтверждено иммунодефицитное состояние, с наибольшей вероятностью возбудитель имеет грибковое происхождение (пневмоциста) или вирусное (цитомегаловирус).
Такое деление посттравматической пневмонии в МКБ-10 по возбудителям позволяет подобрать максимально эффективную антибактериальную терапию еще до результатов посева.
Стадии течения болезни
Чаще всего первые симптомы заболевания появляются через несколько дней после эпизода травмы. Тогда их называют ранними. Намного реже болезнь дает о себе знать более, чем через 5 дней после травмы. Такую пневмонию называют поздней.
Симптомы посттравматической пневмонии ничем не отличаются от проявлений обычного воспаления. В ее течении выделяют три фазы:
- начальная — увеличение наполнения легкого кровью, отек;
- уплотнение легочной ткани — накопление воспалительной жидкости в альвеолах;
- разрешение — выздоровление больного.
Клинические проявления
Важно понимать, что симптомы собственно пневмонии отличны от тех, что возникают из-за травматического повреждения легкого. Наиболее характерны следующие проявления болезни:
- Кашель — сначала сухой, на этапе выздоровления начинает отходить мокрота.
- Выделение мокроты в фазе разрешения, которая имеет примеси гноя и прожилки крови.
- Одышка — возникает, когда альвеолы наполняются воспалительной жидкостью. Есть как в покое, так и при физической нагрузке.
- Боль в грудной клетке — развивается, если воспалительный процесс переходит на плевру либо связана непосредственно с травмой.
- Нарушение общего состояния: высокая температура тела, потливость, слабость, озноб, снижение аппетита, потеря массы тела.
Если травма была тяжелой, на первое место у больных выступает боль в грудной клетке, которая усиливается при вдохе. Это связано с тем, что на фазе вдоха легкие расправляются и грудная клетка расширяется.
Симптомы дыхательной недостаточности
Если вовремя не провести лечение посттравматической пневмонии возникает тяжелое осложнение — острая дыхательная недостаточность. Это состояние, при котором легкие не могут обеспечить организм необходимым количеством кислорода.
Признаками острой дыхательной недостаточности являются:
- прогрессирование одышки (частоты дыхания более 30 за минуту при норме 16-18);
- участие мышц плечевого пояса и шеи в дыхании, что свидетельствует о необходимости приложить больше усилий для вдоха;
- изменение цвета кожных покровов до синюшного;
- учащение сердечного ритма (тахикардия) с последующим его сбоем (аритмия);
- учащенное дыхание в последующем замедляется, как и частота сердечных сокращений.
Данные объективного обследования
Чтобы поставить точный диагноз, после беседы с больным и сбора жалоб врач переходит к объективному обследованию. Оно включает в себя два основных элемента: перкуссию (простукивание) и аускультацию (выслушивание).
При перкуссии определяется притупление звука над областью воспаления. Это связано с уплотнением легочной ткани и накоплением эксудата. А, как известно, жидкость хуже проводит звук, чем воздух.
При аускультации на начальных стадиях выслушиваются влажные хрипы и крепитации. Это звуки, которые появляются на выдохе при расправлении альвеол с эксудатом (воспалительной жидкостью). В запущенных стадиях определяется ослабление дыхания над пораженным участком легкого или полное его отсутствие.
Дополнительные методы диагностики
Чтобы поставить точный диагноз посттравматической пневмонии, врач назначает такие дополнительные методы обследования:
- общий и биохимический анализ крови;
- общий анализ мочи;
- бактериологическое обследование мокроты или промывных вод бронхов;
- обзорная рентгенография органов грудной клетки;
- бронхоскопия;
- компьютерная и магнитно-резонансная томография.
В общем и биохимическом анализе крови определяются признаки острого воспалительного процесса:
- повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) за счет нейтрофилов (нейтрофилез),
- увеличение скорости оседания эритроцитов,
- повышение уровня С-реактивного белка.
При бактериологическом обследовании мокроты проводится ее посев на питательную среду. В дальнейшем определяют, какие бактерии выросли на этой среде. Данное обследование позволяет точно определить возбудителя заболевания и назначить эффективную антибактериальную терапию.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки проводится в двух проекциях: прямой и боковой. Это необходимо для точного определения локализации воспаления, так как в прямой проекции часть легкого прикрыта тенью сердца. Посттравматическая пневмония на рентгене отображается как затемнение с нечеткими контурами и неоднородной структурой. При накоплении жидкости в плевральной полости визуализируется однородное затемнение с косой границей сверху.
Бронхоскопия не является обязательным методом диагностики пневмонии. Она может проводится как с диагностической целью при подозрении нарушения структуры бронхов, так и с лечебной. Во втором случае ее делают с целью эвакуации вязкой мокроты, которую больному тяжело откашлять.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография делаются в крайних случаях, когда остаются неясности после перечисленных выше методов обследования.
Симптомы и лечение посттравматической пневмонии невозможно сопоставить без проведения лабораторной и инструментальной диагностики. Обязательные методы — анализы крови, рентгенография грудной полости и посев мокроты.
Основные задачи лечения
Так как отдельного кода в МКБ у посттравматической пневмонии нет, ее лечение проводится согласно протоколам для обычной пневмонии.
Основными задачами в терапии заболевания являются:
- угнетение размножения возбудителя;
- улучшение дыхательной функции;
- снижение болевых ощущений;
- улучшение общего состояния больного.
Выбор способа восстановления дыхательной функции больного зависит от причины нарушения дыхания. Если пациенту тяжело дышать из-за болевого синдрома, ему назначаются обезболивающие препараты. Если в крови снижен уровень кислорода, используется оксигенотерапия. При тяжелом нарушении функции дыхания больного подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.
Особенности антибактериальной терапии
Результаты посева мокроты приходят только через несколько дней. Но антибактериальную терапию необходимо начинать как можно раньше. Поэтому до получения результатов посева назначаются антибиотики широкого спектра. Они подбираются в зависимости от предполагаемого возбудителя согласно принципам, описанным в соответствующем разделе статьи. Такая терапия получила название эмпирической.
Если пневмония возникла в домашних условиях, выбирают антибиотик из следующих групп:
- пенициллины синтетические – «Амоксициллин», защищенные клавулановой кислотой – «Амоксиклав»;
- цефалоспорины третьего — четвертого поколений – «Цефтриаксон», «Цефуроксим»;
- фторхинолоны – «Офлоксацин», «Левофлоксацин».
Если симптомы воспаления легких появились во время пребывания в лечебном учреждении, антибиотиками выбора будут препараты из следующих групп:
- цефалоспорины;
- фторхинолоны;
- карбапенемы — «Имипенем», «Меропенем»;
- аминогликозиды — «Амикацин»;
- трициклические гликопептиды — «Ванкомицин».
Так как возбудители, которые встречаются в стационаре, устойчивы ко многим антибиотикам, целесообразно назначать несколько препаратов одновременно. Например, «Цефепим» и «Левофлоксацин», «Амикацин» и «Ванкомицин».
Если пневмония возникла у человека с синдромом иммунодефицита, обязательным является назначение «Бисептола» и «Пентамидина».
Симптоматическая терапия
Симптомы и лечение посттравматической пневмонии у взрослых находятся в прямой зависимости. Терапия, направленная на облегчение клинических проявления болезни, называется симптоматической. Для лечения посттравматической пневмонии назначают такие препараты:
- муколитики — «Мукалтин», «Амброксол»;
- дезинотксикационная терапия — инфузии солевых растворов;
- оксигенотерапия;
- препараты для повышения иммуного ответа — «Бронхомунал»;
- обезболивающие — противовспалительные средства, ненаркотические и наркотические анальгетики.
Отдельно проводится хирургическое или медикаментозное лечение травматического повреждения грудной клетки.
Восстановительный период
Прогноз и длительность восстановления после травматического воспаления легких зависит от своевременности обращения за помощью и правильности лечения. Чем раньше больной обратился в стационар, тем короче восстановительный период.
Согласно статистическим данным, средняя продолжительность пребывания в стационаре пациентов с неосложненной пневмонией составляет 9 суток, осложненной — 14 суток.
Статистика выздоровления при посттравматической пневмонии без осложнений составила 99 %, с осложнениями — 94 %. Причем все умершие больные поступают в стационар в тяжелом состоянии, с выраженным расстройством дыхания.
Источник