Переломо вывих в суставе лечение
Переломовывихи плечевой кости, особенно у людей старшего возраста, встречаются не так редко, как принято считать. По нашим данным, эта травма составляет до 2% всех повреждений проксимального конца плечевой кости.
Причины
Механизм травмы преимущественно косвенный, хотя в отдельных случаях переломовывихи плеча возникают вследствие прямого действия травмирующего агента непосредственно на участок плечевого сустава.
У таких пострадавших наблюдаются обломочные переломовывихи головки, тогда как при непрямом механизме травмы преобладают передние вывихи с абдукционным переломом хирургической шейки плеча и очень редко возникают переломы анатомической шейки.
До сих пор продолжается дискуссия по поводу того, что первично – перелом или вывих?
Одни авторы (А.Д. Озеров и др.) считают, что сначала возникает перелом, а затем травмирующая сила, продолжает действовать на дистальный отломок, выталкивает головку и возникает вывих. Н.Н. Волкович, Е.Т. Скляренко, Г. Джонс и другие придерживаются мнения, что сначала возникает вывих, а вторично – перелом.
Как показывают клинические наблюдения, переломовывихи плеча бывают при передних, передне-нижних, реже – нижних вывихах. Переломы в основном возникают на уровне хирургической (реже – анатомической) шейки – абдукционные переломы.
Под действием травмирующего агента возникает передний вывих плеча, при этом травмирующая сила продолжает действовать и проксимальный конец участком метафиза упирается в острый край суставной впадины лопатки, что приводит перелом хирургической (реже – анатомической) шейки.
Возникают переломовывихи плеча как осложнение при грубом вправлении травматического вывиха, особенно у пожилых людей, при застарелых вывихах плеча.
В таких случаях наблюдаются переломы в области хирургической шейки или винтовые переломы диафиза плечевой кости в верхней трети. В более 1/ 3 пострадавших при переломовывихах возникают переломы большого бугорка.
Симптомы
Боль в плечевом суставе, голова, туловище пострадавшего наклонены в сторону поврежденной руки, участок плечевого сустава деформирован по типу эполета, под кожей отчетливо выступает надплечевой конец лопатки.
Плечо укороченное, ось его смещена внутрь, подключичная ямка сглажена. При пальпации – разлитая боль в области плечевого сустава, пальцы свободно углубляются под надплечевой отросток, головку пальпируют ниже ключицы спереди или под клювовидным отростком.
Выраженная патологическая подвижность в верхней трети плеча, усиление боли при осевой нагрузке на плечо, отрицательный симптом упругой подвижности. Активные движения в плечевом суставе невозможны, пассивные – резко ограничены, болезненны.
Дифференциальная диагностика
Травматический вывих
Наблюдают вынужденные отведенные положения плеча со смещением оси его внутрь, положительный патологический симптом упругой подвижности, тогда как при переломовывихах этот симптом всегда отрицательный, зато выраженный симптом патологической подвижности в верхней трети плеча.
Перелом проксимального конца плечевой кости
Отсутствует симптом упругой подвижности, но зато есть патологическая подвижность.
Задние переломовывихи
Клинически значительно труднее обнаружить редкие задние переломовывихи. Врачи наблюдали двух пострадавших с задними переломовывихами плеча. У одного повреждение возникло вследствие электротравмы, а у другого – во время приступа эпилепсии.
Под действием сильного внезапного некоординированного сокращения мышц, преимущественно задней группы, возникает задний вывих плеча.
Головка фиксируется в задней группе мышц, а плечо при передней девиации упирается зоной метафиза в острый край суставного конца лопатки, и под действием дальнейшего сокращения мышц возникает перелом в области хирургической шейки.
При задних переломовывихах рука приведена, ротирована внутрь, плечо укороченное, ось его смещена назад в сагиттальной плоскости.
Участок плечевого сустава деформирован за счет уплощения переднего отдела с четким контурированием под кожей надплечевого отростка, а задняя поверхность плечевого сустава выпуклая, задняя часть дельтовидной мышцы напряженная.
Пальпаторно – боль в надплечевом отростке. Активные движения в плечевом суставе невозможны, пассивные – резко ограничены, болезненны.
Отмечается усиление боли в проксимальном конце плеча при осевой нагрузке, положительный симптом патологической подвижности. Окончательный диагноз устанавливают после рентгеновского исследования.
Лечение
Консервативное
В большинстве случаев неэффективно. Это обусловлено тем, что хирург не может подействовать на вывихнутый проксимальный отломок. Описаны случаи, когда проводилось 14 попыток выполнить закрытое устранение вывиха и сопоставление отломков.
После такой дополнительной травмы возникает значительное дополнительное повреждение прилегающих мягких тканей. У пострадавших с тонким слоем подкожной клетчатки иногда удается пропальпировать вывихнутую головку и пальцами сместить ее наружу, вправить и в дальнейшем сопоставить отломки.
В подавляющем большинстве случаев закрытое вправление вывиха и сопоставление отломков не удается.
Оперативное
Позволяет провести открытое вправление вывиха головки, репозицию отломков и остеосинтез их. Методом выбора у пожилых людей является замена проксимального отломка эндопротезом головки.
Источник
Переломовывихи данной локализации составляют 1,9% от общего количества травматических вывихов конечностей и 29,7% от числа травматических вывихов стопы. В клинической практике эти повреждения встречаются довольно часто, однако вследствие недостаточно правильной диагностики их иногда относят к числу редких. В большинстве случаев вывихи в суставе Лисфранка сопровождаются переломами плюсневых костей. При вывихах плюсневые кости могут сместиться в латеральную или медиальную, подошвенную или тыльную сторону либо наблюдаются дивергирующие вывихи, при которых происходит расхождение плюсневых костей и в латеральную, и в медиальную сторону (расходящиеся вывихи). Смещение к подошве и внутрь встречается исключительно редко. Латеральные и тыльные вывихи отмечаются чаще, причем среди них следует выделить полные и неполные вывихи. Полные вывихи всех пяти плюсневых костей, или общие вывихи, встречаются приблизительно в 2 раза реже, чем неполные, или частичные.
Принята следующая классификация переломовывихов в суставе Лисфранка:
- По характеру и локализации сопутствующих повреждений:
- чистые вывихи плюсневых костей (полные, неполные);
- переломовывихи плюсневых костей (открытые, закрытые, полные, неполные);
- множественные повреждения стопы, в том числе перело-мовывихи плюсневых костей (открытые, закрытые, полные, неполные).
- По виду и направлению смещения плюсневых костей:
- наружные,
- тыльно-наружные,
- внутренние,
- подошвенные,
- дивергирующие,
- комбинированные (смещение плюсневых костей более чем в двух разных направлениях).
Возникновение болезни Переломовывихи в суставе Лисфранка
Причинами возникновения переломовывихов в плюсне — предплюсневом сочленении чаще всего являются уличные, дорожно-транспортные, промышленные, спортивные травмы. Механизмы переломовывихов могут быть самыми разнообразными в деталях, но обычно наблюдается прямое воздействие большой силы (падение тяжестина стопу, переезд колесами, падение с лошади с одновременным прижатием стопы навалившейся лошадью). Реже переломовывихи возникают в результате непрямой травмы при падении с высоты на передний отдел подвернувшейся стопы.
Течение болезни Переломовывихи в суставе Лисфранка
Особенностями анатомического строения (отсутствие связки между основаниями I и II плюсневых костей) обусловлена возможность возникновения дивергирующих вывихов. Такие вывихи наблюдаются обычно после падения на ограниченный в размерах закругленный выступ, действие силы которого «расклинивает» плюсневые кости. Особенностями анатомического строения (залегание II плюсневой кости в нише, образованной клиновидными костями) сустава Лисфранка объясняется перелом основания II плюсневой кости при медиальных вывихах и смещении этой кости кнутри. При латеральном смещении плюсневых костей, ввиду того что высота наружной стенки ниши, в которой залегает II плюсневая кость, значительно меньше высоты внутренней стенки, чаще возникает вывих без повреждения II плюсневой кости. Большинство травматологов механизм переломовывихов в суставе Лисфранка связывают с комбинированным воздействием на передний отдел стопы и сжимающей и скручивающей сил в нескольких направлениях.
Вывихи и переломовывихи в суставе Лисфранка чаще встречаются у лиц мужского пола, что объясняется характером выполняемой ими на производстве физической работы.
Точный диагноз вывихов и переломовывихов костей, образующих сустав Лисфранка, можно поставить лишь на основании рентгенограмм, выполненных в типичных (профильная и фасная) проекциях и в косой (положение пронации стопы под углом 45°) проекции. С помощью рентгенограмм получают достоверные данные о типе вывиха (тыльно-наружные, дивергирующие и др.), степени смещения плюсневых костей (полные и неполные вывихи), локализации перелома (плюсневые, предплюсневые кости) и характере смещения отломков.
Симптомы болезни Переломовывихи в суставе Лисфранка
Клиническая картина переломовывихов характеризуется сильными локальными болями. Пальпация, пассивные ротационные движения, незначительное сдавление переднего отдела стопы вызывают резкую болезненность на уровне сустава Лисфранка. При осмотре определяется характерная для разных типов переломовывихов деформация стопы. Так, латеральный и медиальный типы вывиха сопровождаются смещением переднего отдела стопы кнаружи или кнутри; тыльный вывих плюсневых костей проявляется на тыле стопы штыкообразной деформацией, дивергирующий переломовывих — расширением переднего отдела стопы.
Если отек слабо выражен, то при латеральных вывихах плюсневых костей в результате смещения кнаружи основания I плюсневой кости на внутреннем крае стопы определяется костный выступ, образованный I клиновидной костью, а кпереди от выступа отмечается западение. На наружном крае стопы выступает сместившееся кнаружи основание V плюсневой кости, кзади от которого определяется западение.
При медиальных вывихах плюсневых костей сместившееся кнутри основание I плюсневой кости определяется на внутреннм крае стопы в виде костного выступа, кзади от которого заметно углубление. На наружном крае выступает кубовидная кость. В случае дивергирующих вывихов с внутренней стороны определяется костный выступ, образованный смещенным основанием I плюсневой кости, с наружной стороны — выступ, образованный основанием V плюсневой кости.
У больных с подошвенным вывихом плюсневых костей на тылестопы имеется характерный костный выступ за счет проксимального ряда костей, образующих сустав Лисфранка, а на месте бывшего расположения плюсневых костей определяется западение в виде борозды. При тыльных вывихах плюсневых костей на тыле стопы определяется костный валик (или бугор при изолированном вывихе I плюсневой кости), проксимальнее которого имеется или глубокая борозда, или небольшая ямка. В результате натяжения сухожилий разгибателей пальцы стопы обычно находятся в положении разгибания.
Клинически в большинстве случаев наблюдается нарушение сводов стопы. При боковых типах смещения передний отдел стопы, как правило, расширен, при подошвенных и особенно тыльных типах вывихов плюсневых костей — укорочен (до 2,5 см).
Лечение болезни Переломовывихи в суставе Лисфранка
Вправление переломовывихов в суставе Лисфранка производят под внутрикостной анестезией или общим обезболиванием. Закрытая репозиция удается в основном при простых формах переломовыви-хов, при которых отсутствует значительное смещение плюсневых костей.
При ручном вправлении тягой по длине за пальцы и передний отдел стопы с противотягои за голеностопный сустав устраняют смещение переднего отдела стопы по длине. Для создания достаточной силы тяги можно производить вытяжение с помощью скобы, в которой закреплена спица, проведенная поперечно через шейки плюсневых костей. Следующим этапом ручного вправления является устранение бокового смещения. Для этого одновременно с вытяжением переднего отдела стопы вдоль ее оси производят давление в противоположную смещению вывихнутых плюсневых костей сторону. Успешное вправление вывиха плюсневых костей обычно сопровождается ясно слышимым щелчком и устранением видимой деформации.
Основным моментом вправления тыльно-наружного вывиха является постепенное вытяжение переднего отдела стопы вдоль ее оси с одновременным отведением и подошвенным сгибанием стопы и последующим приведением и разгибанием. Несколько иная методика вправления изолированных вывихов плюсневых костей, в основном I и, реже, V. Тягой по длине за один из указанных пальцев с противотягои за голеностопный сустав устраняют смещение плюсневых костей по длине; одновременно производят давление в противоположную смещению вывихнутых плюсневых костей сторону. При отсутствии или неполном устранении вывиха оснований плюсневых костей попытку ручного вправления вывиха в суставе Лисфранка повторяют.
Успех консервативного вправления вывиха свидетельствует об отсутствии интерпозиции мягких тканей между суставными поверхностями костей, участвующих в образовании сустава Лисфранка. Благодаря этому можно осуществить полное анатомическое вправление вывиха и восстановить нормальную конгруэнтность сустава. Однако не всегда удается устранить вывих в суставе Лисфранка закрытым способом. Вправление заканчивается неудачей чаще всего при сложных переломовывихах, особенно при комбинированных и дивергирующих с множественными переломами плюсневых костей и большим смещением их. В таких случаях применяют метод чрес-костного остеосинтеза аппаратом Илизарова в сочетании со скелетным вытяжением за дистальные фаланги пальцев с помощью специальных скоб, изготовленных из тонких металлических спиц.
В ряде случаев открытое вправление при расходящемся переломовывихе в суставе Лисфранка производят по методике Черкес-Заде. Кожный разрез длиной 8-10 см выполняют по тыльной поверхности стопы параллельно первому межплюсневому промежутку. Рассекают послойно мягкие ткани, отводят кнаружи сухожилие разгибателя I пальца и обнажают область ключа Лисфранка. Обычно связка разорвана. Эту область освобождают от сгустков крови и разорванных связок.
Вправление расходящегося переломовывиха в суставе Лисфранка производят в 3 этапа. На I этапе вправляют I плюсневую кость и I клиновидную, которые смещаются обычно кнутри, кзади и к тылу, путем тяги за I палец по длине с противотягой за голеностопный сустав. Вправленные кости фиксируют металлической спицей Киршнера, которую проводят с внутренней стороны от основания I плюсневой кости под углом 35-40° по направлению к головке таранной кости (эта спица должна пройти через I плюсневую, I клиновидную, ладьевидную кости и головку таранной кости).
На II этапе вправляют остальные четыре плюсневые кости, обычно вывихнутые кнаружи и к тылу; вправление осуществляют путем тяги за II, III, IV, V пальцы по длине с противотягой за голеностопный сустав. Этим устраняют смещение по длине. Затем из этого же разреза проводят однозубый крючок к основанию II плюсневой кости и осуществляют тягу в сторону, противоположную смещению вывихнутых костей, с одновременным давлением кнутри на наружную сторону стопы. Указанным приемом полностью устраняют наружно-тыльное смещение плюсневых костей. Кости II, III, IV и V плюсневые у основания плотно соединены между собой связками, поэтому вправление происходит единым блоком.
На III этапе кости фиксируют спицей Киршнера, которую проводят через основание V плюсневой кости под углом 50-70° по направлению к широкой части основания V плюсневой кости, III клиновидной и через весь поперечник ладьевидной кости и выводят через кожу. Спицы (первая и вторая) должны перекрещиваться. Третью спицу проводят с наружной стороны параллельно второй под таким же углом, но дистальнее. Она проходит через диафиз V, основания IV, III, II плюсневых костей, через I клиновидную кость и выходит наружу. Таким образом, вместо поврежденного ключа Лисфранка создают замок, который препятствует смещению вправленных плюсневых костей.
При необходимости направление спиц изменяют, а число их увеличивают.
К каким докторам следует обращаться при болезни Переломовывихи в суставе Лисфранка
- Травматолог
- Хирург
Источник
Переломовывихи бедра разделяются на две группы: Задние вывихи в сочетании с переломами крыши вертлужной впадины и задние вывихи в сочетании с переломами головки бедра.
Классификация по Томпсону-Эпштейну
- 1 тип – вывих без перелома или с незначительным переломом,
- 2 тип – переломовывих бедра с наличием одного большого фрагмента заднего края вертлужной впадины,
- 3 тип – вывих с оскольчатым переломом заднего края вертлужной впадины с наличием или без крупного фрагмента,
- 4 тип – вывих с переломом края и дна вертлужной впадины,
- 5 тип – вывих с переломом головки бедренной кости.
Лечение переломовывиха бедра и головки бедра
Эпштейн при 2-3 типах повреждений рекомендовал первичное открытое вправление. Обосновывал это тем, что при таких повреждениях невозможно достичь анатомического вправления, а если даже оно удаётся, то для удаления оставшихся в суставе фрагментов через какое-то время придётся производить ревизию сустава с повторным вывихиванием бедра. Нужно признать, что логика в таком объяснении есть.
Другие специалисты считают, что при повреждениях этого типа необходимо стремиться к максимально быстрому закрытому вправлению вывиха. Часто оно удаётся, и в таком случае необходимо определить стабильность репозиции. Для этого бедро аккуратно сгибают до угла 90° в положении нейтральной ротации и лёгкого отведения.
Если рецидива вывиха нет, то целесообразно в остром периоде ограничиться наложением скелетного вытяжения по плоскости с небольшим отведением ноги. Через 3-4 дня необходимо произвести КТ сустава и определить наличие или отсутствие внутрисуставных фрагментов. Даже при переломе достаточно крупного костного фрагмента от заднего края крыши впадины возможны ситуации, когда после вправления фрагмент «встаёт на свое место».
Если вправление оказывается невозможным или нестабильным встаёт вопрос об оперативном лечении.
Операцию выполняют через задний хирургический разрез Кохера-Лангенбека или через наружный доступ с остеотомией большого вертела.
Фиксацию отломанного фрагмента производят винтами или реконструктивной пластинкой. В последнее время в большинстве случаев использовался комбинированный способ фиксации перелома. Остеотомированный вертел фиксируют к своему ложу стягивающей проволочной петлёй на двух спицах или винтами.
Сложнее принять решение о выборе методов лечения при задних вывихах в сочетании с переломами дна вертлужной впадины. При этом происходят переломы колонн таза (в зависимости от направления смещения).
Консервативное лечение таких переломовывихов (скелетное вытяжение) сопряжено с длительным пребыванием в постели (3 месяца) и крайне редко обеспечивает удовлетворительную репозицию перелома таза. Могут быть избраны два варианта лечения:
- Наложение аппарата внешней фиксации,
- Открытая репозиция и фиксация перелома впадины.
Применение аппарата в основном показано у больных с тяжёлой множественной костной или сочетанной травмой, которые исключают в остром периоде травматической болезни выполнение сложной открытой восстановительной операции в области таза.
Оптимальным выбором метода лечения переломовывихов 4 группы следует считать раннюю открытую восстановительную операцию. Для её проведения необходимы ряд условий: опыт травматологической бригады, обеспечение достаточного количества донорской крови, наличие квалифицированного реанимационного отделения. Операцию при отсутствии жизненных противопоказаний удобнее выполнять на 5-7 день после травмы.
Переломовывихи головки бедра
Этот необычный вид переломовывиха происходит в тех случаях, когда срезающее усилие воздействует на согнутый сустав через заднюю стенку впадины. При этом небольшой нижний фрагмент головки превращается в свободный отломок, а больший отломок её остаётся в связи с круглой связкой.
Pipkin выделил в 5 типе переломовывихов по классификации Томпсон-Эпштейна ещё 4 подтипа.
Диагностика и лечение
Диагностика переломовывиха головки бедра облегчается при выполнении рентгенограмм в косых проекциях.
Закрытое вправление бывает успешным при 1-2 типах, и сломанный фрагмент головки часто укладывается на свое место. По данным Marchetti, из 33 больных одномоментное ручное вправление привело к успешному отдалённому (в среднем через 49 месяцев) результату у 67% обследованных больных. Значительно худшие результаты получены при повреждениях 3-4 типа. Stannard показал, что худшие результаты при 3-4 подтипах были получены после остеосинтеза шейки канюлированными винтами.
La Velle рекомендует следующую тактику в зависимости от подтипа повреждения:
1-2 подтип по Pipkin – закрытая репозиция в условиях общей анестезии. При удачной попытке рекомендуется проведение теста на стабильность сгибанием-разгибанием бедра. При точном и стабильном вправлении результаты должны быть отличными. После анатомического вправления накладывают скелетное вытяжение на 6 недель с тщательным рентгенологическим контролем за положением крупного фрагмента головки.
Однако он может препятствовать вправлению, а иногда делает его нестабильным за счет смещения отломка в нижнемедиальный отдел капсулы сустава. Но в последнем случае, при удачном закрытом вправлении вывиха, он может быть иссечен позже, если будет вызывать механические препятствия при ротации бедра.
Если вправление не удалось, необходимо производить открытую репозицию и удалять небольшой костный фрагмент. La Velle отдаёт предпочтение доступу по Watson-Jones под флюороскопическим контролем. Фрагмент репонируют, стараясь не нарушить его связь с круглой связкой, и фиксируют канюлированными винтами. В крайнем случае (невозможность репозиции без полной мобилизации фрагмента) приходится полностью освобождать его и производить фиксацию через суставную поверхность винтом Herbert с тщательной зенковкой хряща вокруг шляпки винта. В послеоперационном периоде запрещается нагрузка на ногу на срок не менее 3 месяцев.
У больных пожилого возраста вместо остеосинтеза целесообразно производить первичное эндопротезирование головки.
3 подтип переломовывиха головки – у больных молодого возраста рекомендуется открытая репозиция с фиксацией перелома шейки винтами с дополнительной фиксацией васкуляризированным трансплантатом. У пожилых – гемиартропластика.
4 подтип – выбор метода лечения зависит от характера перелома задней стенки вертлужной впадины. Если фрагмент небольшой, а закрытое вправление вывиха и крупного отломка головки удались, то дальнейшее лечение консервативное. Если репозиция не достигнута, то у молодых пациентов производится открытая репозиция с остеосинтезом крупного фрагмента головки. В крайнем случае допустимо удаление всех костных фрагментов сломанной головки бедра.
У людей пожилого возраста показано первичное эндопротезирование. Его выбор зависит от степени повреждения впадины, и может быть проведена как гемиартропластика, так и тотальное замещение сустава.
В практике возможно сочетание заднего вывиха бедра с диафизарным переломом бедра. В таких случаях вывих бедра можно просмотреть, так как отсутствуют классические признаки вывиха – внутренняя ротация и приведение. La Velle рекомендует открытое вправление вывиха с последующим закрытым остеосинтезом бедра UFN, вводимым через тот же разрез. Watson-Jones применял для закрытого вправления вывиха гвоздь Штейнмана, который вводился в большой вертел и использовался в качестве манипулятора.
Некоторые специалисты придерживаются другой точки зрения и выбирают иную тактику. Через дистальный конец проксимального фрагмента бедра провести спицу и затянуть её в скобе. Манипуляцией за скобу обычно удаётся устранить задний вывих. Спица удаляется. Закрытый остеосинтез бедра может быть выполнен как в срочном, так и в отсроченном периоде. Если же в условиях наркоза вправить вывих при помощи вытяжения за спицу не удаётся, применяют открытый остеосинтез бедра с предварительным закрытым вправлением вывиха тягой за механический костодержатель, наложенный на обнаженный дистальный конец центрального фрагмента. Затем производится стандартный остеосинтез стержнем типа Кюнчера прямым или ретроградным способом.
Источник