Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости
содержание ..
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49 50
..
Переломы локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом
Монтеджа)
Различают сгибательный и разгибательный переломы локтевой кости с
вывихом головки лучевой кости. Сгибательный тип переломов встречается
исключительно редко. Головка лучевой кости смещается назад, иногда
латерально, а иногда она может быть отломана. Между отломками локтевой
кости образуется угол, открытый кпереди. Обычно наблюдается
разгибательный тип перелома Монтеджа. Вывих головки лучевой кости
происходит кпереди, иногда латерально и обычно сопровождается разрывом
кольцевидной связки лучевой кости.
Локтевая кость ломается в верхней и средней третях, между отломками
образуется угол, открытый кзади. У взрослых в большинстве случаев
происходит смещение отломков по длине и ширине. Иногда при смещении
головки лучевой кости кпереди может быть поврежден лучевой нерв, что
происходит преимущественно в результате прямой травмы.
Симптомы и распознавание.
Предплечье на поврежденной стороне несколько укорочено. Активные
движения в локтевом суставе ограничены, при пассивном сгибании в суставе
при вывихе головки лучевой кости кпереди ощущается сопротивление, а в
переднебоковом отделе сустава появляется боль. Нередко, особенно в
случае заднего вывиха, помимо перелома локтевой кости, удается
ощупыванием определить вывих головки лучевой кости. При ощупывании
указательным пальцем острого края локтевой кости ощущается, чаще в
верхней половине ее, перерыв линии и определяется уступообразное
смещение отломков.
Во всех случаях перелома локтевой кости, особенно со смещением, нужно
помнить о вывихе головки лучевой кости. Поэтому рентгенограммы в двух
проекциях, особенно в боковой, с обязательным захватом локтевого сустава
имеют чрезвычайно важное значение. Перелом может сопровождаться
повреждением лучевого нерва, которое необходимо своевременно установить.
Лечение.
При переломах Монтеджа лечение представляет известные трудности и
нередко осложняется нарушением функции. Часто у взрослых наблюдается
задержанное сращение и несращение локтевой кости, угловое искривление
ее; головка лучевой кости нередко остается смещенной; наблюдаются также
вывихи и подвывихи головки локтевой кости в лучезапястном суставе,
синостозы между локтевой и лучевой костями.
Вправление разгибательного перелома локтевой кости с вывихом головки
лучевой кости кпереди производят под местным или общим обезболиванием с
последующим наложением гипсовой повязки. Вправление мы осуществляем на
аппарате Соколовского, на столе Каплана или при помощи ручной тяги за
кисть и противовытяжения за плечо. Предплечье находится в согнутом под
прямым углом положении и в полной супинации. Во время растяжения
предплечья по его оси хирург вначале вправляет головку лучевой кости
путем давления на нее I пальцем в направлении назад, затем производит
давление также назад на дистальный конец проксимального отломка локтевой
кости. В завершение предплечье сгибают в локтевом суставе до угла
50-60°. В этом положении накладывают гипсовую повязку от середины плеча
до пястно-фалангового сочленения. Предплечье фиксируют в положении
супинации. В момент застывания гипса надавливают спереди на область
головки лучевой кости. Гипсовая повязка должна быть моделирована. После
вправления вывиха головки лучевой кости, несмотря на фиксацию гипсовой
повязкой, нередко вновь происходит смещение. Для предупреждения этого мы
осуществляем закрытую трансартикулярную фиксацию с помощью тонкой спицы.
Сзади через наружный мыщелок плечевой кости при согнутом под прямым
углом и полностью супинированном предплечье во вправленную головку
лучевой кости вводят спицу. Конец ее оставляют сзади над поверхностью
кожи. В этом положении накладывают гипсовую повязку. Больного переносят
на кровать и чтобы уменьшить отек, руке придают приподнятое положение —
кладущее на подушку или подвешивают к подставке на 1-2 дня. На следующий
день больной должен начать активные движения пальцами, через 2-3 дня в
плечевом суставе, а также ритмично напрягать и расслаблять мышцы плеча и
предплечья. Спицу удаляют через 2-3 нед, не снимая повязки. Гипсовую
повязку снимают через 4-6 нед и вновь накладывают такую же повязку,
которая фиксирует предплечье под углом 90- 100° в локтевом суставе и в
среднем положении между супинацией и пронацией. При смене гипсовой
повязки делают контрольные снимки. После снятия повязки через 8-12 нед
после вправления назначают активные и пассивные движения в локтевом
суставе. Трудоспособность восстанавливается в среднем через 12-18 нед.
После вправления перелома локтевой кости с вывихом головки лучевой кости
проводимость при парезе лучевого нерва в большинстве случаев
восстанавливается. Чем раньше произведено вправление, тем быстрее
исчезает парез.
У детей также наблюдаются разгибательные переломы Монтеджа. При свежих
переломах вправление, как правило, достигается закрытым путем. Оно
производится так же, как у взрослых. Можно также осуществлять вправление
при растяжении
выпрямленной в локтевом суставе руки и полностью супинированном
предплечье. После того как достигнуто вправление вывиха головки лучевой
кости давлением на нее и сопоставление отломков локтевой кости, сгибают
предплечье до угла 60- 70°. В этом положении накладывают одну лонгету
только на разгибательную поверхность, а иногда добавляют вторую – на
сгибательную поверхность руки. Затем делают контрольные рентгенограммы.
Нужно следить за состоянием кровоснабжения конечности. При подозрении на
нарушение его повязку следует немедленно рассечь и раздвинуть края
лонгеты. Гипсовую лонгету снимают через 3 нед и заменяют другой, при
которой предплечье фиксируют под углом 90-100°. Одновременно предплечью
придают положение, среднее между пронацией и супинацией. Во время смены
повязки делают контрольные снимки. Полностью лонгету снимают через б-8
нед, т. е. после сращения локтевой кости.
Вправлять сгибательный перелом локтевой кости в верхней трети лучше при
разогнутой руке. В этом положении помощник производит у лежащего на
столе больного вытяжение за кисть. Одновременно хирург вправляет
вывихнутую в тыльную сторону головку лучевой кости, надавливая на нее
кистью в ладонную сторону и в то же время стремясь сместить головку в
направлении продольной оси лучевой кости. Другая рука, лежащая на
локтевом сгибе, создает противодавление. Как правило, вправить головку
лучевой кости таким путем удается легко. После этого при продолжающемся
вытяжении путем давления на дистальный отломок в тыльную сторону
вправляют отломки локтевой кости. Придав предплечью положение супинации,
на разогнутую в локтевом суставе руку накладывают гипсовую лонгету на
разгибательной поверхности плеча, предплечья и кисти. Лонгету
прибинтовывают двумя гипсовыми бинтами. В этом положении вправленные
отломки локтевой кости, а также вправленная головка лучевой кости
удерживаются хорошо. Через 3-4 нед повязку снимают, предплечье в 2-3
приема переводят в согнутое до прямого угла положение, фиксируя каждый
раз лонгетно- циркулярной гипсовой повязкой. Лонгету накладывают по
разгибательной поверхности руки. Опасаться того, что при такой фиксации
в течение 4 нед наступит разгибательная контрактура, не следует. Во
избежание контрактуры больной с первых дней должен начать движения в
плечевом суставе и пальцах, а также ритмично напрягать и расслаблять
мышцы плеча и предплечья внутри гипсовой повязки. Через 8-12 нед
гипсовую повязку снимают. Больному назначают движения в локтевом
суставе: сгибание и разгибание, пронацию и супинацию предплечья.
Трудоспособность восстанавливается через 10-15 нед.
Оперативное лечение. При разгибательных переломах Монтеджа у взрослых
оно имеет преимущества перед закрытым способом и дает хорошие
результаты. При сгибательных переломах успешно применяется закрытый
способ. Больных с такими переломами оперируют редко. У детей возникает
необходимость в оперативном лечении, как правило, лишь при застарелых
переломах Монтеджа.
Операция производится под наркозом или внутрикостным обезболиванием.
Разрез кожи длиной около 15 см начинается на 3 см выше верхушки
локтевого отростка и далее идет по разгибательной поверхности предплечья
параллельно и несколько кнаружи от заднего края локтевой кости.
Поднадкостнично проникают и отделяют мышцы (n. аnconeus, m. extensor
carpi ulnaris и верхнюю часть m. supinator) от наружной поверхности
локтевой кости. Таким образом обнажаются головка и шейка лучевой кости и
верхняя часть межкостной перепонки предплечья (рис. 72). При возможности
сшивают разорвавшуюся кольцевидную связку. Если же связку сшить нельзя,
что бывает чаще, параллельно наружному краю локтевой кости из наружной
фасции предплечья выкраивают лоскут шириной 1 см и длиной 10-12 см с
основанием кверху соответственно уровню шейки лучевой кости.
Образованную фасциальную полость обводят вокруг шейки лучевой кости, но
на этом этапе не сшивают. Далее поднадкостнично обнажают места перелома
локтевой кости. Отломки сопоставляют и производят внутрикостный
остеосинтез стержнем Богданова. После вправления головки лучевой кости
туго натягивают обведенную вокруг ее шейки фасциальную полоску и сшивают
ее концы.
Рис. 72. Оперативное вправление перелома Монтеджа: образование круглой
связки из фасции предплечья и внутрикостный остеосинтез локтевой кости.
Для предупреждения подвывиха мы проводим спицу сзади через наружный
мыщелок плечевой кости во вправленную головку лучевой кости при согнутом
под прямым углом и полностью супинированном предплечье. Конец спицы
остается над поверхностью кожи; спицу удаляют через 2-3 нед. Ввиду часто
наблюдаемого замедленного сращения локтевой кости с боков, на уровне
перелома, укладывают пластинки губчатой кости, взятой из крыла
подвздошной ауто- или гомокости. После зашивания раны и местного
введения антибиотиков накладывают гипсовую повязку от середины плеча на
предплечье и кисть до головок пястных костей. Предплечье фиксируют под
прямым углом в положении супинации. Повязку снимают после сращения
локтевой кости приблизительно через 3 мес, а иногда и позже.
В случаях перелома локтевого отростка с передним вывихом головки лучевой
кости производят внутрикостный остеосинтез локтевой кости, вправление
головки лучевой кости, и образуется кольцевидная связка по тому же типу,
как это было описано выше. Если при переломе Монтеджа произошел перелом
головки лучевой кости, ее резецируют, а кольцевидную связку из
фасциального лоскута не образуют.
При застарелых несращенных переломах Монтеджа у взрослых мы производим
резекцию головки лучевой кости и внутрикостный остеосинтез локтевой
кости металлическим стержнем с экстраоссальной костной трансплантацией.
В случаях
сращения локтевой кости мы ограничиваемся удалением головки лучевой
кости. Б. Бойчев (1961), чтобы облегчить вправление вывиха головки
лучевой кости при застарелых переломах Монтеджа, рекомендует производить
экономную резекцию диафиза лучевой кости и остеосинтез ее.
У детей при застарелых переломах Монтеджа всегда нужно избегать резекции
головки и производить вправление ее.
содержание ..
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49 50
..
Источник
Чаще этот вид повреждения возникает при прямой травме — ударе по верхней части предплечья с локтевой стороны. Локтевая кость ломается на границе верхней и средней третей, отломки смещаются, происходят разрыв кольцевой связки и вывих головки лучевой кости. У части больных механизм травмы непрямой — падение на вытянутую руку с последующей ротацией.
При разгибательном переломе локтевой кости отломки ее смещены под углом, открытым кзади и кнутри, а головка лучевой кости смещается кпереди и кнаружи. Значительно реже наблюдается сгибательный перелом, когда угол открыт кпереди и кнаружи, а головка лучевой кости смещена кзади и кнаружи. В тех случаях, когда сместившаяся головка лучевой кости травмирует ветвь лучевого нерва, что приводит к его парезу, говорят о «повреждении Монтеджи».
Клиническая картина повреждения типична. Больной жалуется на боли в верхней трети предплечья, усиливающиеся при попытках движений в локтевом суставе. На фоне отека обращает на себя внимание деформация предплечья: нарушение его заднего контура, расширение и выпячивание с наружной поверхности локтевого сустава. При ощупывании определяются резкая локальная болезненность и западение в верхней части локтевой кости. Нередко удается прощупать и сместившуюся кнаружи головку лучевой кости. Все виды активных движений в суставе (в том числе ротационные) резко ограничены, а при попытке пассивных движений ощущается сопротивление и появляется боль. Обязательно обращают внимание на состояние сосудов и нервов. Отсутствие активного разгибания кисти и пальцев и снижение болевой чувствительности на тыле кисти в первом межпястном промежутке свидетельствуют о повреждении лучевого нерва.
Рентгенограмму производят в двух проекциях с обязательным захватом локтевого сустава, предплечье при этом должно находиться в положении супинации.
Лечение таких повреждений представляет известные сложности. При поступлении больного производят попытку закрытой репозиции. Лучше выполнять ее под проводниковым обезболиванием в подмышечной области или под наркозом. В случае применения местной анестезии необходимо введение анестетика в локтевой сустав и в место перелома локтевой кости.
При разгибательном переломе при согнутом под прямым углом и полностью супинированном предплечье производят тягу по длине. Врач давлением на вершину угла, образованного отломками локтевой кости, старается переместить края отломков кзади. Затем это место фиксирует ладонью помощник при сохранении постоянного давления кзади. Врач первыми пальцами обеих рук при продолжающейся тяге по оси производит давление на головку лучевой кости в направлении назад и дистально. После ее вправления, не ослабляя тяги, предплечье осторожно сгибают до угла 60° и в этом положении накладывают рассеченную гипсовую повязку от середины плеча до головок пястных костей. Повязка должна быть хорошо отмоделирована, а при ее застывании нужно продолжать давление ладонью спереди на область верхней трети предплечья и головку лучевой кости. Рентгенологический контроль после наложения гипса обязателен. Если головка лучевой кости вправлена, остающееся небольшое смещение отломков локтевой кости под углом, открытым кзади, допустимо. Необходимо постоянное наблюдение за больным. Нередко в гипсе головка лучевой кости во вправленном состоянии не удерживается.
Для профилактики вторичных смещений следует чаще прибегать к чрескожной фиксации тонкой спицей. Для этого после вправления в положении сгибания предплечья под прямым углом и супинации сзади через мыщелок плеча вводят тонкую спицу в головку лучевой кости. Конец ее скусывают под кожей, накладывают гипсовую повязку, производят рентгенограмму.
При сгибательном переломе репозицию проводят при разогнутом предплечье. Во время тяги за кисть и противотяги за плечо врач пальцевым давлением на вывихнутую кзади головку смещает ее кпереди и в направлении продольной оси предплечья. Одновременно надавливают на дистальный отломок локтевой кости, устраняя угловое смещение. Не прекращая тяги, предплечье переводят в положение супинации, сгибают до угла 150—160° и накладывают двухлонгетную гипсовую повязку от средней трети плеча до головок пястных костей. На 2-й день назначают движения в свободных суставах. Контрольные рентгенограммы производят сразу после наложения гипса и через 9—11 дней. Необходимо подбинтовывать повязку по мере спадения отека. Через 3—4 нед начинают постепенное (в 2—3 приема) сгибание предплечья до угла 90°, оставляя положение супинации. После каждой коррекции угла меняют гипсовые повязки. После выведения предплечья до прямого утла накладывают циркулярную гипсовую повязку, производят контрольную рентгенограмму. Общий срок фиксации в гипсе 8—12 нед, причем после 8 нед гипсовую повязку превращают в заднюю шину и приступают к осторожным сгибательно-разгибательным движениям в локтевом суставе. После снятия гипса назначают комплекс восстановительного лечения, исключая массаж и тепловые воздействия на область локтевого сустава. При сопутствующем повреждении лучевого нерва с первого дня после травмы назначают прозерин, витамины группы В, дибазол. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.
К оперативному лечению прибегают при неудачном вправлении, обусловленном, как правило, интерпозицией кольцевой связки и косой плоскостью перелома локтевой кости. Разрез делают в области перелома локтевой кости. Отломки сопоставляют и производят интрамедуллярный или накостный остеосинтез. После репозиции локтевой кости вправляют головку лучевой кости: фиксируют ее спицей, проведенной сзади через мыщелок плеча в головку при супинированном и согнутом под прямым углом предплечье. Если закрытым путем вправить головку не удается (интерпозиция), производят открытое вправление через разрез по наружной стороне локтевого сустава. Ряд авторов рекомендуют пластическое восстановление кольцевой связки.
Аналогичную операцию выполняют при переломовывихах локтевой кости в более проксимальной части — на уровне метафиза (повреждение Брехта) или эпифиза (повреждение Мальгеня). Гипсовая иммобилизация после операции от средней трети плеча до пальцев кисти продолжается 8—12 нед в зависимости от времени сращения локтевой кости; спицу удаляют через 4 нед. В более поздние сроки после перелома лечение значительно усложняется. При несросшемся переломе локтевой кости и вывихе головки лучевой кости показано лечение дистракционным методом. К нему можно прибегнуть и в случае свежих повреждений. Фиксацию проксимального фрагмента локтевой кости целесообразно осуществлять изолированно, а периферические спицы проводить через обе кости предплечья на уровне дистального метафиза, что позволяет вправить вывих головки лучевой кости, сопоставить и зафиксировать отломки.
Если перелом локтевой кости сросся, то у взрослых лучшие результаты дает резекция головки лучевой кости с последующей активной функциональной терапией.
Перелом лучевой кости в нижней трети и вывих в дистальном лучелоктевом суствае (повреждение галеацци)
Механизм возникновения повреждения Галеацци может быть как прямым (удар по лучевой стороне предплечья в нижней трети), так и непрямым (падение с упором на вытянутую руку). Происходят перелом лучевой кости на границе средней и нижней третей, смещение дистального отломка с последующим разрывом связок в дистальном лучелоктевом суставе. Иногда отрывается и шиловидный отросток локтевой кости (рис. 6.8).
Надо учитывать, что при повреждении Галеацци смещается дистальный отдел лучевой кости вместе с кистью, а положение локтевой кости остается неизменным. Об этом обстоятельстве следует помнить при репозиции фрагментов.
Клинически повреждение проявляется значительной припухлостью и деформацией в нижней трети предплечья. Лучезапястный сустав расширен, кисть отклонена в лучевую сторону, а с локтевой стороны выстоит головка локтевой кости. При пальпации определяется резкая болезненность в нижней трети лучевой кости и в области дистального лучелоктевого сустава. Все виды движений кисти и ротационные движения предплечья резко ограничены. Уточняют диагноз по рентгенограммам нижней половины предплечья и лучезапястного сустава в двух проекциях. Следует внимательно оценивать степень конгруэнтности суставных повреждений лучевой и локтевой костей.
Производят закрытую репозицию, предпочтительно под проводниковой анестезией в подмышечной области. При местном введении анестетика необходимо обезболить не только место перелома, но и лучезапястный сустав. Производят тягу за кисть при согнутом под прямым углом предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией. Исправив смещение отломков лучевой кости по длине и в сторону, устраняют угловое смещение: отклоняют кисть в локтевую сторону, одновременно надавливая на выступающую головку локтевой кости. Вывих в суставе устраняется довольно легко, однако фрагменты с трудом удерживаются в гипсовой повязке. Поэтому рационально после вправления произвести чрескожную фиксацию двумя спицами, проведя их через головку и шейку локтевой кости в лучевую. Разрезную гипсовую повязку накладывают от середины плеча до головок пястных костей, после чего производят контрольную рентгенограмму. Срок иммобилизации 8—10 нед. При неудаче вправления или вторичном смещении отломков в гипсовой повязке необходимо оперативное лечение — открытое вправление и остеосинтез отломков лучевой кости. Разрез делают в области перелома по тыльно-лучевой поверхности, отломки репонируют и фиксируют компрессирующей пластинкой. Вмешательства на лучелоктевом суставе не требуется. Гипсовая иммобилизация проводится так же, как при консервативном лечении. Срок фиксации 6—8 нед. Трудоспособность при повреждении Галеацци восстанавливается через 3—4 мес. При компрессионно-дистракционном остеосинтезе диафиксирующую спицу проводят в проксимальном метафизе, а перекрещивающуюся с ней спицу лучше проводить через локтевую кость, что позволяет избежать повреждения лучевого нерва. Стабильность проксимального фрагмента лучевой кости достигается проведением дистальнее дополнительной спицы. Перед проведением перекрестных спиц через дистальный метафиз лучевой кости необходимо устранить ротационное смещение.
В случаях застарелых, несросшихся и неправильно сросшихся повреждений Галеацци, резко нарушающих функцию предплечья, необходимо оперативное вмешательство, направленное на восстановление длины лучевой кости и воссоздание правильных взаимоотношений в дистальном лучелоктевом суставе. Используют метод дистракции. Аппарат накладывают в положении супинации предплечья за пястные кости и среднюю треть костей предплечья. Если отломки лучевой кости срослись в неправильном положении, необходима остеотомия. При последующей дистракции добиваются восстановления длины лучевой кости, репозиции отломков, конгруэнтности суставных поверхностей в лучезапястном суставе. Во время лечения необходимо уделять внимание занятиям ЛФК для пальцев кисти и локтевого сустава.
Опубликовал Константин Моканов
Источник