Ожоги кисти рук рубцы
По ошибке схваченная раскаленная ручка кастрюли, случайно пролитый на руки кипяток, неаккуратное обращение с огнем… Причины повреждений кожи высокими температурами бывают разные, и чем более глубокие слои дермы затронуты, тем сложнее будет избавиться от последствий.
Рубцы после ожогов – это плотные коллагеновые волокона, которыми зарастают поврежденные ткани. В результате термических травм 1-2 степени остаются небольшие следы, со временем они исчезают или становятся малозаметными, а вот 3 или 4 степень может привести к появлению крупных дефектов, устранить которые будет очень непросто. Как проходит заживление в каждом из этих случаев? Каким должно быть лечение, чтобы минимизировать размер шрамов на лице или теле? TecRussia.ru рассказывает во всех подробностях.
Под действием высокой температуры клетки гибнут, а белок сворачивается, оставляя очаг некроза (омертвения). Самые частые причины повреждений – пролитый на себя кипяток, а также соприкосновение с огнем или раскаленными поверхностями. А порой чтобы получить термическую травму, достаточно всего 40-45 градусов Цельсия – такое возможно, если контакт продолжается более 6 часов, например, во время сна у теплой печки или батареи.
- Ситуация осложняется тем, что нагревшиеся ткани долго не остывают, а аккумулированный в них жар распространяется на соседние участки, увеличивая таким образом общую область поражения. Поэтому, чтобы охладить свежий ожог его необходимо поместить под проточную воду температурой около 20 градусов и держать не менее 15 мин., а не 2-3 мин., как это делают обычно.
В пострадавшей зоне наш организм сразу же запускает процессы регенерации, в результате которых пораженные фунциональные клетки частично восстанавливаются, а частично – заменяются коллагеновыми волокнами. Вероятность образования шрама и его тяжесть зависят главным образом от глубины повреждения:
| Степень ожога | Останутся ли следы? |
| 1 | Затрагивает только поверхностные слои. Типичный пример – человек, долго сидевший на солнце. Дерма краснеет, немного отекает, но через 1-2 дня приходит в норму, а обгоревшие участки отшелушиваются, не оставляя рубцовых изменений. |
| 2 | Дополнительно охватывает сосочковый слой эпидермиса. В зоне повреждения накапливается жидкость, кожа отслаивается. Возникает пузырь, наполненный прозрачным желтоватым содержимым. Если не присоединится инфекция, заживает за 1-2 недели. Шрамов такие ожоги тоже не оставляют. |
| 3А | В процесс вовлекаются более глубокие дермальные слои. На пораженном участке появляются пузыри с мутной красноватой или коричневатой жидкостью, держатся они до 3-5 недель. На полную эпителизацию (заживление поверхности) требуется до 1-1,5 месяца. Крупных шрамов, как правило, не будет, но отличия в рельефе, текстуре и/или цвете кожи на участках наиболее сильного повреждения тканей скорее всего останутся. |
| 3Б | Тяжелый глубокий ожог вплоть до жировой клетчатки. На его месте образуется сухой струп коричневого или черного цвета, жесткий и неподвижный. Заживление происходит с формированием грубых рубцов, нормально восстанавливается лишь зона по краю повреждения, где глубина поражения минимальна. |
| 4 | Наиболее серьезная термическая травма с вовлечением клетчатки, мышц, суставов, сухожилий. Может угрожать здоровью и жизни, привести к потере конечности и т.п. Для устранения или сглаживания эстетических дефектов часто приходится делать серию реконструктивных операций. |
Сразу после термического повреждения кожи наш организм запускает долгий и последовательный процесс регенерации – он занимает порядка 1 года, но с наибольшей интенсивностью идет впервые 1-3 месяца:
- В течение 7-10 суток после очищения раны от омертвевших участков появляется нежная грануляционная ткань. Она богата сосудами, которые предотвращают возможное проникновение инфекции в травмированную зону, и очень чувствительна к внешним воздействиям.
- В течение следующего месяца в грануляционной ткани формируются коллагеновые волокна – та основа, из которой впоследствии и будет состоять рубец. На этой стадии он выглядит розовым и объемным, но это далеко не окончательный его вид.
- На протяжении еще трех месяцев в шраме будут продолжаться заметные изменения: он уменьшается в размере, начинают исчезать сосуды, поверхность бледнеет, а волокна коллагена переориентируются по направлению наибольшего натяжения. Именно на этой стадии можно понять, идет ли процесс заживления нормально или есть тенденция к образованию гипертрофического/келоидного рубца: в последнем случае нужно принимать дополнительные меры.
- Окончательное формирование происходит примерно через год: обожженный участок лица или тела приобретает свой завершенный вид, становится бледным. На этом этапе никакие кремы, мази, пластыри уже не способны будут существенно уменьшить следы или сделать их менее заметными. Нужны более радикальные методы – шлифовка, в том числе лазерная, или даже хирургическая коррекция.
- Если рубцы образуются после пересадки кожи на место ожога, в первые 3 месяца эта зона сокращается более чем на треть. Начиная с четвертого месяца, область трансплантации разглаживается, к концу года достигая своих первоначальных размеров. Примерно в 5% случаев этого не происходит, тогда остаются контрактуры, требующие повторной операции.
- Подробнее см. также статью «Четыре стадии формирования рубца»
В целом, для ожогов характерно достаточно обширное поражение тканей, поэтому следы от них практически всегда будут крупнее и заметнее, чем от операций и прочих механических травм. Чтобы этого не произошло, во-первых, поврежденный участок необходимо сразу же обработать у врача, чтобы исключить занесение инфекции и создать нормальные условия для заживления, а во-вторых – желательно с первых же дней использовать весь арсенал профилактических и лечебных средств, чтобы не допустить появление ярких, большого размера шрамов и, тем более, келоида.
До тех пор, пока на месте термического повреждения сохраняется грануляционная ткань – сочная, ярко-розовая, легко кровоточащая, главное – защитить ее от внешних воздействий. Обычно в таких случаях накладывают специальные сетчатые атравматичные повязки, которые пропускают жидкость, выделяемую раной, и не прилипают к ней (например, Бранолинд или Парапран). После того как грануляции покроются эпителием и врач разрешит снять повязку, можно начинать профилактику образования грубого рубца.
- Самые популярные и действенные варианты в этой группе – силиконовые окклюзионные повязки и гели (Дерматикс, Кело-Кот, Epi-Derm). Их эффективность доказана многочисленными клиническими испытаниями, а единственный минус – достаточно высокая цена. Раз в сутки место зажившего ожога нужно промыть с мылом (детским либо хозяйственным) без трения, осушить мягкой салфеткой и либо наложить пластину, либо смазать гелем и дать ему подсохнуть. Силиконовые пластыри можно использовать несколько раз, для этого перед повторным нанесением их промывают в теплой воде и протирают неворсистой тканью. Использовать необходимо на протяжении от 3 до 6 месяцев.
- Чуть менее востребованы гели с аллантоином и экстрактом лука (Контрактубекс, Медерма), а также ферментами, снижающими плотность фиброзных волокон (Ферменкол, Имофераза). Судя по отзывам практикующих врачей и ряду научных статей, эффект от них есть, но в Международные клинические рекомендации по лечению рубцов подобные средства не входят, так как их действие однозначно не доказано.
- Компрессионное белье поможет, если ожог расположен на ногах, животе, боках или ягодицах – оно способствует фиксации и небольшому сдавливанию рубца, из-за чего соединительная ткань вырабатывается не так активно и шрам остается негрубым и эластичным.
Любые наружные средства эффективны в первые полгода, максимум год после ожоговой травмы. Повлиять на уже созревший рубец они не могут в принципе, что бы ни говорила по этому поводу реклама.
Представляют собой уколы ферментов, расщепляющих соединительную ткань (Гиалуронидаза, Лидаза), либо гормонов – кортикостероидов. Ферменты могут назначить как при появлении признаков гипертрофии, так и для того, чтобы сделать мягче и тоньше формирующийся нормотрофический шрам, но однозначных доказательств эффективности этих препаратов нет.
Эксперты, составившие европейские клинические рекомендации по терапии послеожоговых образований, советуют инъекции кортикостероидов, если через три месяца после травмы появляются признаки формирования келоида. В результате введения этих средств соединительная ткань синтезируется не так активно и общий объем шрама уменьшается. Уколы делают раз в 3-4 недели. Гормоны с длительным действием (Кеналог, Дипроспан) вводят однократно каждые 2–3 месяца. Положительным результатом считается уменьшение рубца в размерах примерно на 30%.
Чаще всего применяется электрофорез с Лидазой или Ферменколом. Под действием электрического тока препараты проникают в ткани глубже, чем при обычном нанесении. Говорить об эффективности этого метода сложно. Он широко распространен, и в интернете можно встретить много положительных отзывов от пациентов. С другой стороны, авторы и отечественных, и международных клинических рекомендаций электрофорез в своих трудах даже не упоминают. Среди других видов физиопроцедур:
- Лазерное воздействие. Результат сильно зависит от типа аппарата: PDL (пульсирующий на красителях) позволяет осветлить растущую соединительную ткань и сделать ее мягче. А вот применение СО2-лазера дает высокую вероятность рецидива – порядка 90%, – поэтому использовать его для коррекции рубцов нецелесообразно.
- Криотерапия – удаление коллагеновых волокон жидким азотом. Рекомендована при сильном разрастании шрамов. Если сочетать ее с инъекциями кортикостероидов, можно достичь стойкого результата, но для этого понадобится минимум три процедуры.
- Лучевая терапия – считается устаревшей методикой, сопряжена с большим количеством побочных эффектов и осложнений, вплоть до онкологических. Тем не менее, может применяться по решению врача как изолированно, так и в качестве подготовительного этапа перед оперативным вмешательством.
- Аппаратная шлифовка – используется для улучшения вида зрелого (старше года) рубца. Категорически противопоказана для коррекции келоидов, так как часто провоцирует их активный рост.
Хирургическое удаление послеожоговых рубцов может дать вполне адекватный эстетический результат в тех случаях, когда речь идет о крупных, «разлитых» образованиях. В зависимости от формы и площади шрама, его либо иссекают, а затем соединяют края тонким аккуратным швом, либо пересаживают участок кожи с менее заметной части тела.
- Что делать, если воспалился рубец: правильное лечение проблемных шрамов
- Почему чешутся шрамы и что с этим делать?
Такую пластику допустимо делать не ранее, чем через полтора года после травмы, когда шрам полностью созреет и оформится. В период восстановления используют силиконовые пластыри и гели, чтобы новый рубец получился как можно незаметней. При этом, не рекомендуется хирургически удалять келоид из-за очень высокого риска рецидива.
Многие из растиражированных в интернете «народных» средств для лечения термических травм как минимум неэффективны, а порой и откровенно опасны:
- Смазывание обожженной кожи эфирными маслами, особенно неразведенными, может усугубить ситуацию, усилив повреждения.
- Компрессы из мочи (увы, это действительно один из самых частых «домашних» рецептов) – вызывают дополнительное повреждение тканей и присоединение инфекции, которая отнюдь не улучшит состояние рубца.
- Камфарное масло, особенно приложенное в виде компресса, провоцирует повторный ожог. Аналогичный эффект вызовет бадяга (в целом это прекрасное отшелушивающее средство, но оно не предназначено для нанесения на свежие шрамы).
Относительно того, чего еще нельзя делать с ожогами, общие рекомендации такие:
- Не подставляйте формирующийся рубец солнцу. Он станет темнее и загрубеет.
- Не подвергайте обожженное место растяжению. Чем меньше двигается поврежденный участок кожи, тем компактней и незаметней будет шрам.
- Откажитесь от фитнеса (если речь не идет о лечебной физкультуре, назначенной для предупреждения контрактур) хотя бы на первые 3 месяца, лучше – на полгода.
Послеожоговые шрамы обычно обширнее, грубее и заметнее, чем послеоперационные. Поэтому заниматься их коррекцией нужно сразу же, как только рана эпителизируется (закроется). Однозначно подтвердили свою эффективность пластыри и гели на основе силикона, которые нужно применять с первых же дней и минимум три месяца.
Если рубец растет слишком активно, превращаясь в гипертрофический или келоид, эффективны инъекции кортикостероидов в пораженную зону. Удалить шрам относительно щадящим способом можно с помощью криовоздействия или пульсирующим лазером на красителях. Если же все перечисленные средства не дали удовлетворительного результата, то после полного созревания, т.е. через полтора-два года после травмы, может быть рекомендована пластическая операция.
Использованы следующие научные исследования и материалы:
- International recommendations on managing patients having pathologic scars – Mustoe T, Cooter R, Gold M; 2013
- Федеральные клинические рекомендации по ведению больных c келоидными и гипертрофическими рубцами – Рахматулина М.Ф., Карамова А.Э., Сайтбурханов Р.Р.; 2015
- Scar Management Following Burn Injury – Tredget E, Shupp J, Schneider J; 2017
- The effects of conservative treatments on burn scars: A systematic review – Anthonissen M, Daly D, Janssens T, Van den Kerckhove E; 2016
- Ожоги и отморожения – Михин И.В., Кухтенко Ю.В.; 2012
Источник
Хирургическое лечение последствий ожогов кисти
Сарыгин П.В.
Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, РМАПО. г.Москва
В последние годы увеличивается количество пострадавших с рубцовыми деформациями и контрактурами, что связано с улучшением качества лечения ожоговой болезни.
Ожоги кисти в числе других локализаций стоят на одном из первых мест и среди производственных травм составляют до 40%. Применение комплексного лечения пострадавших от глубоких и обширных ожогов кисти не всегда дает желаемый результат и у 35% больных развиваются грубые рубцовые деформации кисти, коррекция которых возможна лишь с применением хирургических методов лечения.
Основную часть больных с последствиями ожогов кистей (по нашим данным до 75%) составляют лица трудоспособного возраста от 20 до 50 лет. Среди этиологических факторов ожога на первом месте стоит пламя (в 83% случаев).
Для систематизации подхода к тактике реконструктивных операций на обожженной кисти целесообразно разделять последствия ожога по глубине поражения тканей:
- рубцовые деформации кожных покровов кисти, когда рубцами поражена лишь кожа;
- рубцовые дефекты тканей кисти, когда в рубцовый процесс вовлечены кожа и глубжележащие анатомические структуры.
Последствия ожогов кисти по локализации очага поражения разделяются на три основные группы:
- тыльной поверхности кисти;
- межпальцевых промежутков;
- ладонной поверхности кисти.
В соответствии с данной классификацией тактика хирургического лечения последствий ожогов кисти проводится в зависимости от характера и локализации очага поражения.
Хирургическая коррекция рубцовых деформаций тыльной поверхности кисти
Большинство авторов считает, что тяжелые деформации кистей развиваются в основном после повреждения их тыльной поверхности. Считается, что проведение раннего иссечения ожогового струпа и свободной кожной пластики позволяют избежать или уменьшить степень рубцовой деформации кисти. Рубцы на тыле кисти практически всегда сочетаются с тыльной формой синдактилии, препятствуют сгибанию в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах. Лечение этой патологии заключается в радикальном иссечении рубцов и свободной кожной пластике. Существуют разногласия в сроках проведения хирургического лечения , но большинство хирургов полагают, что реконструктивные операции следует выполнять в сроки от 6 месяцев до 1,5 лет после созревания рубца. Некоторые авторы полагают, что тыльную поверхность пораженной кисти необходимо закрывать лоскутами на питающей ножке или свободными лоскутами на микрососудистых анастомозах. Однако данные операции целесообразно выполнять только при повреждении глубоких структур. Рубцы, расположенные на тыле кисти, препятствуют сгибанию в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах, обуславливают развитие стойкой разгибательной контрактуры. При тяжелых разгибательных контрактурах пястно-фаланговых суставов (ПФС) и межфаланговых суставов (МФС), когда в процесс вовлекаются боковые связки, суставные капсулы, сухожилия, для выведения пальцев из порочного положения применяют капсулотомию, лигаментотомию, удлинение сухожилия разгибателя. Сложной проблемой являются вывихи пальцев в ПФС. С целью их ликвидации предложены различные способы: укорочение пястных костей, удлинение сухожилий, резекция головок пястных костей, капсулотомия, которые не эффективны. Для устранения тяжелых деформаций кисти предложены дистракционные методы, которые позволяют постепенно устранить костно-суставные нарушения, избежать вмешательства на глубоких структурах (капсулотомию, остеотомию и др.).
Рубцовая деформация тыльной поверхности кисти, как правило, сочетается с тыльными синдактилиями межпальцевых промежутков и разгибательными контрактурами лучезапястного сустава, пястно-фаланговых суставов, проксимальных межфаланговых суставов, дистальных межфаланговых суставов как изолированно, так и в различных сочетаниях.
В зависимости от характера и глубины поражения рубцовой тканью анатомических структур тыльной поверхности кисти разгибательные контрактуры суставов разделяются на два вида:
- дерматогенные, сформировавшиеся в результате поражения кожи;
- лигаменто-капсулярные, образовавшиеся в результате рубцового поражения кожи и связочного аппарата предлежащего сустава.
Для ликвидации ограниченных деформаций тыльной поверхности кисти используются методы острой или баллонной дермотензии.
При мобилизации здоровых тканей на кисти вместе с кожно-жировым слоем включается собственная фасция. Рана, образовавшаяся после иссечения рубца закрывается мобилизованными тканями. Допустимая степень растяжения контролируется по окраске кожи. Кисть иммобилизируется ладонной гипсовой лонгетой в состоянии переразгибания. Постепенно, растягивая кожу, кисть выводится в нормальное положение. Через 2 недели после снятия швов выполняется дозированная разработка кисти.
Для восстановления полноценного кожного покрова тыльной поверхности кисти при наличии неизмененной кожи применяется метод баллонного растяжения тканей. Хирургическое лечение проводится в два этапа: на первом этапе под здоровую кожу на тыльной поверхности кисти имплантируется экспандер, проводится тканевое растяжение; после достижения необходимого прироста кожи выполняется второй этап лечения — иссечение рубцов с пластикой растянутыми тканями.
При обширных рубцовых деформациях тыльной поверхности кисти оптимальным является способ одномоментного восстановления кожного покрова, формирования межпальцевых промежутков и ликвидации разгибательных контрактур пальцев.
Метод заключается в следующем: радикально удаляются рубцы по всей тыльной поверхности кисти от дистальных участков предплечья до ногтевых пластинок строго по промежуточному слою, что позволяет избежать избыточной кровоточивости раневой поверхности, а следовательно, в последующем, образования подлоскутных гематом. Это обеспечивало устранение разгибательных контрактур пальцев кисти при наличии только дерматогенного компонента. Если же разгибательные контрактуры кисти были обусловлены укорочением боковых связок, капсул пястно-фаланговых и межфаланговых суставов выполняется полуоткрытая лигаментокапсулотомия с фиксацией пальцев в течение трех недель в состоянии сгибания.
Одномоментно формируются межпальцевые комиссуры ладонными прямоугольными лоскутами. Восстановление кожного покрова тыла кисти производится расщепленной неперфорированной кожей толщиной 0,5 мм.
Осложнения , к которым относились: расхождение кожных швов, в том числе в месте имплантации экспандера, частичный лизис кожного трансплантата, были результатом технических погрешностей, допущенных во время операции. Правильная техника проведения хирургического вмешательства позволяет избежать возникновения осложнений и добиться приемлемых отдаленных результатов ( в 95% наблюдений).
Отдаленные результаты разделяются на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные и оцениваются по следующим параметрам:
Хорошие — восстановленные кожные покровы на тыльной поверхности кисти не отличаются от здоровой кожи смежных областей и здоровой кисти по цвету, текстуре, эластичности, легко берутся в складку, нет ограничения в сгибании пальцев;
Удовлетворительные — пересаженная кожа естественной окраски, легко берется в складку, но имеются локальные разрастания патологических рубцов;
Неудовлетворительные — кожа отличается от окружающих тканей по цвету и текстуре, имеются выраженные разрастания рубцов .
Хирургическое лечение синдактилий кисти
Межпальцевые контрактуры (синдактилии) встречаются в 20-45% всех последствий ожогов кисти. Предложено много классификаций синдактилий в зависимости от распространенности рубцов в межпальцевом промежутке, а также локализации рубцового тяжа. Все оперативные способы ликвидации послеожоговых синдактилий можно разделить на группы: пластика местными тканями (Z, Y-V пластика, V-M пластика); свободная кожная пластика; комбинированная пластика. Известны способы дозированной дистракции . Для пластики первого межпальцевого промежутка применяется предварительное растяжение экспандерами тканей смежной области.
На наш взгляд наиболее удобной в практическом отношении является классификация межпальцевых контрактур кисти по форме и распространенности рубцового процесса.
Выделены следующие формы синдактилий:
- Тыльная — рубцовый тяж по тыльному краю межпальцевого промежутка формирует тыльное сращение пальцев, дно промежутка, ладонного края и боковых поверхностей фаланг не изменена;
- Ладонная — рубцовая деформация ладонного края межпальцевого промежутка, кожа дна и тыльного края межпальцевого промежутка и боковых поверхностей основных фаланг не изменена;
- Тотальная — рубцовая деформация как тыльного, так и ладонного межпальцевого промежутка с поражением рубцами и дна промежутка.
По распространенности рубцовых сращений существуют три степени синдактилий:
I — межпальцевый промежуток заращен на протяжении не более 1/2 длины основной фаланги;
II — заращение распространяется до 2/3 основных фаланг;
III — полное сращение основных и средних фаланг.
Ликвидация тыльной формы синдактилий осуществляется следующим образом: рассекается тыльный листок рубцового тяжа до уровня головок пястных костей. Из неизмененной кожи ладонного листка и межпальцевого углубления выкраивается прямоугольный лоскут с основанием на ладонной поверхности кисти, которым формируют комиссуру. При I и II степени синдактилии и наличии мягких смещаемых рубцов боковые поверхности основных фаланг пальцев закрывают встречными рубцовыми лоскутами, выкроенными на тыльной поверхности кисти. В случае II, III степени синдактилии боковые поверхности пальцев закрывали трансплантатами расщепленной кожи.
Устранение ладонной формы синдактилии производится аналогичным образом с той лишь разницей, что выкраивается не ладонный, а тыльный прямоугольный кожно-жировой лоскут.
При тотальной форме синдактилии дно межпальцевого промежутка по- возможности формируют рубцовоизмененным лоскутом, выкроенным из одного из рубцовоизмененных листков рубцового тяжа, пластика боковых поверхностей пальцев производится расщепленной кожей.
Иногда синдактилии образованы двумя рубцовыми тяжами по тыльной и ладонной поверхности, а между этими листками сохраняется неизмененная кожа. Данный вид чаще наблюдается в первом межпальцевом промежутке. В таких случаях дно вновь сформированного промежутка выполняется островковым четырехугольным лоскутом, а раневые дефекты вокруг лоскута закрываются за счет местных рубцовых тканей.
Применение указанных способов устранения синдактилий позволило у 96% пациентов добиться полного разведения пальцев, естественной формы межпальцевого промежутка, нормального углубления между головками пястных костей, отсутствия деформирующих рубцов в межпальцевом промежутке и по боковым поверхностям пальцев.
Лечение последствий ожогов ладонной поверхности кисти
Рубцы, расположенные на ладонной поверхности пальцев и самой ладони, вызывают их сгибательную контрактуру, стяжение ладони кисти, из-за чего утрачивается захват вплоть до полной потери трудоспособности.
Широко применяемая Z-пластика эффективно лишь при слабовыраженных контрактурах. Многими авторами рекомендуется иссечение рубцов на сгибательной поверхности кисти с последующей пластикой раневой поверхности расщепленными или полнослойными трансплантатами кожи. При обнажении глубоких структур (сухожилий, нервов, костей) при рассечении и иссечении рубцов на ладонной поверхности кисти возможно использование лоскутов на широких основаниях, к которым относятся лоскуты области тенора и перекрестная пластика лоскутами с тыльной или тыльно-боковой поверхности соседнего пальца. Лоскуты на сосудисто-нервной ножке используют для ликвидации дефектов и восстановления чувствительности на опорных поверхностях I и II пальцев. Находят применение для устранения глубоких раневых дефектов на кисти паховые лоскуты, реверсионные лоскуты предплечья, микрохирургические лоскуты. Лечение сгибательных контрактур пальцев кисти может проводиться дозированной дистракцией с помощью аппаратов внешней фиксации.
По распространенности процесса рубцевания на сгибательной поверхности пальцев и величине угла разгибания межфаланговых суставов сгибательные контрактуры подразделяются на 3 степени:
I степень — рубцовый тяж локализуется в зоне проксимальной и средней фаланг, недоразгибание проксимального межфалангового сустава до 30 градусов;
II степень — рубец захватывает проксимальный и дистальный межфаланговые суставы, недоразгибание проксимального сустава в пределах от 30 до 60 градусов, дистального — до 30 градусов;
III степень — стягивающий рубец занимает всю сгибательную поверхность пальца, недоразгибание проксимального межфалангового сустава более 60 градусов, дистального — до 60 градусов.
Способ хирургического лечения рубцовых сгибательных контрактур пальцев зависит от выраженности и распространенности рубцового процесса. При I степени в области проксимального межфалангового сустава формируется одна или две пары прямоугольных лоскутов, встречным перемещением которых после рассечения рубцов закрывается рана.
При II степени контрактуры двумя ли тремя парами встречных прямоугольных лоскутов формируется зона сгибов, раны по сторонам сшитых между собой кожно-жировых лоскутов закрываются расщепленной кожей. В случае III степени контрактуры создается зона сгиба в области проксимального межфалангового сустава одной парой прямоугольных лоскутов с основанием над суставом, а раны на ладонной поверхности основной и средней фаланг закрываются расщепленной кожей.
При контактных ожогах наряду со сгибательной контрактурой пальцев формируются рубцовое стяжение ладони, приведение первого пальца, заращение межпальцевых промежутков, что сводит кисть в кулак, лишает ее всех функций. Существует способ одномоментной хирургической коррекции данного вида патологии кисти, состоящий из следующих этапов:
- устранение приведения I пальца пластикой тыльным прямоугольным лоскутом, островковым лоскутом, либо встречными лоскутами;
- ликвидация сгибательной контрактуры I пальца путем пластики встречными прямоугольными лоскутами;
- устранение ладонных синдактилий II-IV пальцев пластикой тыльными прямоугольными лоскутами;
- ликвидация сгибательных контрактур II-IV пальцев комбинированной пластикой встречными прямоугольными лоскутами;
- устранение стяжения ладони и высвобождение тенара путем расссечения рубцов в проекции головок пястных костей и между возвышениями I и V пальцев;
- пластика оставшихся ран трансплантатом расщепленной кожи.
Анализ отдаленных результатов лечения больных с указанной патологией показал, что в 90% случаев получен хороший эффект не наблюдалось рецидива контрактур пальцев, активные и пассивные движения в полном объеме.
Хирургическая коррекция дефектов тканей кисти
Дефекты тканей кисти в плане хирургической реабилитации представляют наиболее сложную проблему. Пересаженные кожные трансплантаты срастаются с подлежащими анатомическими структурами, подвергаются ретракции и изъязвлению. Основной целью пластической операции в таком случае является воссоздание полноценного кожно-жирового слоя. Для этого наиболее часто используются лоскуты на временной питающей ножке — абдоминальный, паховый. Широко применяются реверсионные островковые лоскуты на лучевой или локтевой артерии. Внедрение в хирургическую практику микрохирургической техники позволяет одномоментно устранять обширные дефекты тканей кисти свободными сложно-составными лоскутами из отдаленных областей.
Глубокие ожоги тыльной поверхности кисти приводят к поражению разгибателей на уровне проксимальных межфаланговых суставов. Палец устанавливается в проксимальном межфаланговом суставе под углом в 90 градусов, а в зоне дистального межфалангового сустава в состоянии переразгибания. Активное разгибание невозможно, формируется так называемая «boutonniere deformity» или «двойная контрактура Вайнштейна». Рядом авторов при данной патологии предлагается выполнять резекцию суставных поверхностей и создавать артродез. По мнению некоторых авторов считается возможным восстановление активного разгибания пальца шинированием или аппаратной дистракцией без сухожильной пластики. При глубоких ожогах кисти может поражаться капсула суставов пальцев, что приводит к развитию гнойного артрита, а затем к тугоподвижности и анкилозированию пястнофаланговых и межфаланговых суставов. При костных анкилозах пальцев кисти артродез в функционально выгодном положении или ампутация деформированных пальцев являются, по мнению ряда авторов, единственными способами лечения.
Дефекты кожно-жирового слоя кисти целесообразно использовать васкуляризированные лоскуты: на временной питающей ножке — брюшной и паховый; реверсионный лучевой лоскут; свободные кожно-фасциальные лопаточный и дельтовидный лоскуты; свободный кожно-мышечный торакодорсальный лоскут.
Хирургическая реабилитация сухожильных сгибательных контрактур пальцев кисти состоит из следующих этапов:
- устранение контрактур пястнофаланговых суставов, для чего радикально иссекаются рубцы на тыльной поверхности кисти, производится лигаментокапсулотомия, после чего пальцы фиксируются в состоянии сгибания в течение 3-4 недель;
- ликвидация сгибательных контрактур пальцев путем пластики встречными прямоугольными лоскутами, устранение синдактилий;
- восстановление пассивных движений в проксимальных межфаланговых суставах посредством приеменения дистракционных аппаратов типа Коршунова до достижения объема пассивных движений до 80-90 градусов;
выполнение сухожильной пластики аутотрансплантатами ( 8-образная пластика типа Peackok), которая позволяет устранить анатомический дефект центрального пучка, нормализовать положение боковых пучков, приблизить функцию сухожильного разгибательного аппарата к норме.
Ликвидация дефекта кожно-жирового слоя кисти и восстановление разгибательного сухожильного аппарата производится одномоментно.
Хирургическое лечение костных анкилозов пальцев кисти состоит в резекции пораженных суставов, протезировании суставов и одномоментным восполнением дефекта мягких тканей.
Для протезирования суставов применяются силиконовые армированные протезы типа Swanson. Армированный протез состоит из упругого элемента и двух конических ножек, армированных металлическими штифтами.Концы имплантата помещаются в костно-мозговые каналы фаланг пальцев, обеспечивая движения по типу поршневого эффекта. Протез в дальнейшем фиксируется благодаря развитию вокруг него фиброзной капсулы.
Эндопротезирование суставов, восстановление сухожильного разгибательного аппарата и пластика мягкотканного дефекта кисти васкуляризированным лоскутом производится в один этап.
Анализ отдаленных результатов лечения последствий глубоких ожогов кисти показал, что у 85% больных, прошедших хирургическую реабилитацию указанными выше способами, получены хорошие результаты, то есть объем активных движений в проксимальных межфаланговых суставах составил от 30 до 90 градусов, отмечена стабильность протезированных суставов, воссозданные покровные ткани лишены деформирующих рубцов, вызывающих ограничение движений.
Таким образом, применение всего арсенала современных способов хирургического лечения последствий ожогов кисти позволяет восстановить функциональные способности кисти и ее внешний вид, дают шанс данной сложной группе пациентов вернуться к трудовой деятельности.
Источник