Ожоги и ожоговые операции
Реконструктивно-восстановительная хирургия предлагает множество видов операций, способных полностью или частично устранить дефекты вследствие ожогов. Зачастую врачи прибегают к несложным методам кожной пластики, хотя здесь все будет зависеть от параметров ожогового участка, а также его локализации.
Показания к пластике кожи после ожогов или отморожений – в каких случаях необходимы реконструктивно-восстановительные операции?
Рассматриваемый вид хирургической манипуляции может быть назначен в следующих случаях:
- У больного диагностируется ожог 3 или 4 степени. При этом:
- Происходит образование грануляционной ткани, которая имеет ярко-розовую поверхность.
- Воспалительные процессы вокруг раны не наблюдаются, а при смене повязки отсутствует гной и фибринозный налет.
- Существует необходимость в закрытии большого кожного дефекта, что образовался вследствие обморожения.
Пластику кожи не могут проводить при следующих состояниях:
- Серьезные сбои в работе внутренних органов.
- Сахарный диабет.
- Онкозаболевания.
- Инфицирование организма.
- Нарушения, связанные со свертываемостью крови.
- Лучевая терапия. По ее окончанию дату проведения указанной манипуляции необходимо обговаривать с врачом.
Как выбрать оптимальные сроки для выполнения пластических операций после ожогов?
Время проведения рассматриваемого хирургического вмешательства будет определяться параметрами поврежденного участка, а также внешним видом раны:
- Если пораженный участок глубокий, но ограниченный в своих размерах (не более 8% от поверхности тела), реконструктивно-восстановительную операцию проводят в первые дни с момента получения ожога. Пластике в обязательном порядке предшествует некрэктомия – процедура по удалению мертвых тканей. Здесь есть два варианта:
- Кожную пластику осуществляют немедленно после некрэктомии – первичная пластика.
- Пластическую операцию производят через 2-3 дня после удаления мертвых тканей – первично-отсроченная пластика. За этот период успевает образоваться рыхлая соединительная ткань.
- При глубоких и обширных ожоговых ранах сначала проводятся терапевтические мероприятия, благодаря которым рана очищается от отмерших тканей. Сигналом для проведения вторичной пластики является образование грануляционной ткани. Подобный процесс может иметь место через 3-4 недели после ожога. Указанный вид хирургического вмешательства именуют вторичной пластикой. В некоторых случаях на полное очищение ожогового участка может уйти 1-3 месяца. Это связано с большой площадью и глубиной ожога.
Виды реконструктивно-восстановительных операций и ожоговой пластики в комбустиологии
На сегодняшний день существует несколько методик, нацеленных на ликвидацию дефекта, образовавшегося вследствие сильного ожога.
Главным компонентом подобных операций является кожный лоскут.
В зависимости от того, каким именно образом добывают такой лоскут, различают несколько видов реконструктивно-восстановительных манипуляций:
Баллонное растяжение тканей
Необходимый лоскут формируется путем растяжения близлежащего с раной участка кожи.
Подобный эффект достигается, благодаря введению под кожу мизерного силиконового баллона, в который пару раз в неделю на протяжении 1-2 месяцев вливают физиологический раствор.
Увеличение объемов баллона благоприятствует растягиванию кожи и формированию «излишков».
Недостатки:
- Не может использоваться для слишком больших ожоговых участков.
- Процесс растягивания кожи занимает не менее 1 месяца.
Преимущества:
- Эстетичность полученного эффекта. Закрытый лоскутом участок будет идентичен по цвету и иным параметрам с окружающими тканями.
- Отсутствие рубцовых изменений в области взятия лоскута.
Техника кожных лоскутов методом их выкраивания из кожи пациента
В зависимости от типа лоскутов и места их взятия, различают несколько видов реконструктивно-восстановительных операций:
1. Свободная кожная пластика
Наиболее распространенный в наши дни способ хирургического лечения ожогов. Нужный лоскут иссекают на любом участке тела пациента и налаживают на ожоговый участок.
Указанная пластика бывает двух видов:
— Васкуляризированная, когда применяют цельный кожный лоскут, в котором присутствует сосудистая сеть. Благодаря этому, после пересадки возобновляется кровообращение в пораженной зоне.
Донорский участок в дальнейшем следует закрывать посредством местных тканей. Этот метод применяется для незначительных по площади ожоговых участков, т.к. сформировать объемный донорский лоскут невозможно.
— Неваскуляризированная, при использовании расщепленного кожного лоскута. Актуальна в тех случаях, когда имеют место быть обширные и глубокие ожоговые раны.
Пластика кожи перфорированным кожным лоскутом: а, б — изготовление шаблона, в — выкраивание лоскута, г — результат пластики
Донорский материал имеет толщину около 0,5 мм и состоит из эпителия и дермы. Он легко приживается на раневой поверхности. Место взятия лоскута, благодаря сохраненным придаткам кожи, восстанавливается самостоятельно, без дополнительных манипуляций. В связи с этим один и тот же донорский участок можно использовать несколько раз. Формирование лоскута происходит посредством специального медицинского прибора – дерматома. Он позволяет проводить работу с обширными участками эпителия.
2. Несвободная кожная пластика
При рассматриваемой методике используют лоскуты, что содержат подкожную клетчатку. Это способствует успешному и быстрому приживлению донорского материала.
Данная кожная пластика актуальна при необширных ожогах.
Она бывает нескольких видов:
- Итальянская (перекрестная) пластика. В ее основе – формирование лоскута на ножке, который иногда включает мышечные фасции. Донорская зона должна быть расположена вблизи от дефектного участка. К примеру, закрывать ожоговый участок на левой голени лучше всего лоскутом на ножке с правой голени.
Если же дефект расположен на кисти руки, наиболее удобно иссечь кожу на животе. Ножку отсекают не сразу, а через несколько дней после пришивания лоскута. Это создает неудобства для пациента: определенный период времени он должен находиться в вынужденном положении. Кроме того, указанный вид пластики не применяют для крупных раневых поверхностей. - Пластика кровоснабжаемым лоскутом с использованием микрохирургической техники. В некоторых источниках ее также именуют островковой пластикой.
Хирурги, при помощи специальных приборов формирует кожно-мышечный лоскут, отсекая при этом сосуды, отвечающие за кровоснабжение. Эти же сосуды подключают в дальнейшем к венам и артериям, что расположены в ожоговом участке, а сам лоскут сшивают с краями дефекта. Данный вид кожной пластики открывает весьма обширные горизонты в реконструктивно-восстановительной хирургии. Ведь посредством «островка» возможно ликвидировать дефекты любых размеров на любом участке тела. - Пластика мигрирующим стеблем. Зачастую используют для замещения дефектных участков на лице. Производят операцию в три этапа, что отнимает большое количество времени (около 40-50 дней). Изначально, на животе, груди или других частях тела, где есть складки, формируют лоскут на двух ножках. Его края плотно сшивают между собой, образуя тем самым трубку. Через пару недель после заживления лоскута начинают тренировать ту его ножку, которую будут отсекать. Принцип тренировки заключается в пережатии резиновой трубкой этой самой ножки. Общая длительность таких тренировок составляет 2-3 недели, а процедуру повторяют 3-4 раза на день. Но главным показателем является цвет стебля: он должен сохранять свой розовый окрас. При устранении ожоговых дефектов на лице вторым этапом данной пластики будет перемещение стебля на кисть руки. Далее описанным выше способом тренируют вторую ножку лоскута, которую потом пересаживают непосредственно на край пораженного участка. По аналогичным правилам производят отсечение лоскута от кисти руки, после чего хирург осуществляет распластывание стебля и пришивание его к краям поврежденного участка.
Источник
Комбустиология – отрасль медицины и направление в общей хирургии, занимающейся лечением тяжелых форм ожогов и их последствий. Ее основные задачи: поэтапное оказание помощи, своевременные комплексные методы лечения раневого процесса и предотвращение дальнейших осложнений.
Классификация
На долю ожогов и отморожений приходится 7% от общего количества травм мирного времени. Статистика тяжелых повреждений неутешительная: среди взрослого населения она составляет 55 случаев на 100 тыс., у детей 80, причем 6% из них заканчивается смертью.
Ожоги относятся к группе тяжелых повреждений, которые наступили в результате прямого контакта с термическими, химическими, электрическими, лучевыми, световыми факторами. Степень патологических изменений определяется площадью и глубиной: чем они обширнее, тем тяжелее протекает болезнь.
Термический ожог
Повреждение от воздействия высоких температур – самая распространенная травма у взрослых и детей. Она может быть вызвана жидкостью, нагретой до высокой температуры (кипяток, горячее масло), паром, расплавленным металлом, раскаленными предметами или пламенем. Причиной травмы становится несчастный случай. Более 65% ожогов получают малыши до двух лет от контакта с горячими напитками, кипятком.
Химический ожог
Повреждение от контакта кожи или слизистых с кислотами, щелочами, солями металлов, белым фосфором, галогенами и соком ядовитых растений.
В учебниках по ожоговой хирургии выделяют три вида химических повреждений:
- Коагуляционный некроз от кислот. Пораженные ткани становятся уплотненными, с сухой консистенцией.
- Коликвационный распад от щелочей, щелочных и щелочноземельных металлов. Пораженные ткани разжижаются и расплавляются: их консистенция становится мертвой, дряблой, содержит избыточное количество жидкости.
- Термохимический некроз – воздействие агрессивных веществ в сочетании с высокой температурой.
Ожог щелочью считается самым опасным. Коагулируя белок эпителия и образуя сухой струп на поверхности кожи, кислоты не проникают в более глубокие слои. Щелочи действуют иначе: они омыляют жиры, растворяют белковые клетки, внедряются глубоко и некротизируют ткани до влажного, студнеобразного состояния.
Электрический ожог
Повреждение от воздействия электрического тока или электрической дуги. Различают несколько видов травм:
- Низковольтная (120–220 B).
- Промышленная (от 360 B).
- Высоковольтная (больше 1 тыс.B).
- Сверхвысоковольтная (более 10 тыс. кВ).
Этот вид травмы всегда глубокий и несет угрозу жизни. На тяжесть состояния влияет напряжение, сила, экспозиция, среда контакта.
Процессы, которые происходят от воздействия электрического тока:
- Нарушение биологических процессов – раздражается гладкая и скелетная мускулатура, нервные рецепторы, проводники, внутренние органы. В диафрагме начинаются тонические сокращения, стойкий судорожный синдром голосового аппарата. Сердце и сосуды реагируют желудочковой фибрилляцией, артериальным спазмом и резкой гипертензией.
- Нарушение электрохимических процессов в организме – денатурация белковых и ферментных структур, гибель клеток.
- Тепловое воздействие – от выделения тепла до обугливания.
- Механические нарушения возникают от мгновенного повышения температуры, вскипания и испарения жидкости и подобны взрыву. Он расслаивает ткани и неизбежно приводит к вывихам, переломам, разрывам органов, травматическим ампутациям конечностей.
Мощнейшее атмосферное воздействие человек получает от молнии.
В этом случае происходит сочетание электрического тока, ударной звуковой волны и мощного светового импульса. Оно бывает первичным (прямое воздействие) и вторичным, возникающим при контакте с подключенной к сети аппаратурой.
Световой, лучевой ожог
Повреждения возникают на незащищенных участках, которые были обращены к ионизирующему, ультрафиолетовому излучению, наземным, подводным или воздушным взрывам. В таких случаях повреждаются глаза и кожа. При интенсивных потоках альфа- и бета-излучения происходит биохимическая дисфункция.
Классификация
В комбустиологии принята единая система дифференциации травмы.
Оценка раневого процесса:
- При первой степени ожога раздражается и разрушается верхний эпидермальный слой. Кожа гиперемирована, есть отечность мягких тканей. Окончательный процесс заживления приходится на конец первой недели после травмы.
- При второй степени повреждается сосочковый слой с образованием волдырей янтарного цвета, заполненных серозным содержимым, выраженный болевой синдром первые трое суток. Окончательный процесс заживления происходит к концу четвертой недели. Рубцов не образуется, но может сохраниться гиперемия и пигментация.
- При третьей А степени эпидермальный слой полностью утрачен или накрывает раневую поверхность легко отделяющимися лоскутами. Повреждаются потовые, сальные железы, волосяные луковицы, сосудистый рисунок не просматривается. В болевой и тактильной чувствительности есть нарушения. На пятые сутки на ране формируется некротический струп. Часто образуется стойкая пигментация, гипертрофия тканей или келоидные рубцы.
- Третью Б степень характеризует тотальный некроз. Рана открыта, и в ней зияет подкожно-жировая клетчатка. В поврежденных тканях просматриваются затромбированные сосуды. Болевая и тактильная чувствительность не определяется. Гнойно-воспалительный период длится около трех недель и после раневая поверхность заполняется грануляциями.
- При четвертой степени некротические процессы захватывают кожу, жировую клетчатку, фасции, мышечные и костные ткани. У струпа плотная и толстая структура, есть признаки обугливания. Заживление происходит крайне медленно, высока вероятность гнойных осложнений.
Дифференциальная диагностика проводится во время беседы: уточняется причина, обстоятельства, характер и длительность воздействия.
Оценка площади поражения
Чтобы определить поверхностное или глубокое повреждение, установить степень нарушения кровообращения и чувствительности, используется несколько методик.
Диагностика проходит поэтапно:
- Осмотр зоны повреждения, определение глубины и степени ожога (гиперемия, пузыри, струп, величина очага некроза).
- Оценка нарушения кровообращения, чувствительности методом надавливания, тетрациклиновой флюоресценцией (облучением кварцевой лампой), термометрией, обработкой раневой поверхности спиртом, применением красителей.
- Предварительный прогноз.
Обширные ожоговые повреждения – это угроза жизни пациента. Для постановки окончательного диагноза применяется несколько методов.
Правило сотни
Используется в диагностике при ожогах у взрослых.
Возраст пострадавшего суммируют с относительной величиной поврежденной поверхности (в %).
Прогноз (интерпретация):
- меньше 60 благоприятный;
- от 61 до 80 относительный;
- от 81 до 100 сомнительный;
- свыше 100 неблагоприятный.
Индекс Франко
Используется для вычисления общей площади повреждения и его глубины. Суть метода основана на том, что глубоких ожогах состояние пациента в 3 раза тяжелее, чем при поверхностных. Поэтому 1% поверхностного ожога – это 1 единица тяжести, а 1% глубокого – 3. Их сумма будет составлять индекс.
Прогноз (интерпретация):
- до 30 благоприятный;
- от 31 до 60 относительный;
- от 61 до 90 сомнительный;
- свыше 91 неблагоприятный.
Правило ладони
Метод применяется при ограниченных или расположенных на разных участках кожи поражениях.
Единица измерения: ладонь пациента. Ее площадь равна 1% поверхности тела. Таким образом подсчитывается величина повреждения.
Правило девятки
В основе методики лежит зональное деление. В качестве постоянной берется 9. Поверхность головы и шеи – 9%, конечности – 9%, у передней и задней части туловища по 18%, 1% приходится на гениталии.
Следующий важный момент в постановке диагноза – прогноз по тяжести с последствиями. Ожоговая хирургия оценивает состояние пострадавшего на предмет выздоровления, восстановления и сохранности функций, заживления раневой поверхности, частичной или полной потери работоспособности и летального исхода.
Лечение
Пострадавший от любого ожога нуждается в помощи. Необходимо прекратить воздействие внешнего фактора и охладить обожженную поверхность.
Пузыри и эрозии водой не обрабатывают. Их накрывают стерильной влажной салфеткой и после обращаются в медицинское учреждение.
При химических травмах тактика иная:
- Повреждения кислотами промывают слабым раствором соды.
- Ожоги щелочью обрабатывают водой с уксусом или лимонной кислотой (2%).
Показания для экстренной госпитализации:
- Распространенные поверхностные или единичные глубокие травмы.
- Повреждение электрическим током.
- Ожоги на лице, кистях, ступнях и области паха.
- Травма у детей и людей преклонного возраста.
- Ожог слизистых и внутренних органов.
- Наличие симптоматики болевого шока: бледность, учащенное и сердцебиение, гипотензия.
При термических ожогах 1 степени наносят специальные средства: Сульфаргин, Пантенол, Солкосерил.
Недопустимо обрабатывать раны маслами, мазями и касаться их руками.
При тяжелых ожогах и отморожениях лечение производится в специализированных стационарах.
В терапии используются четыре основных метода:
- Закрытый с наложением повязок с антисептическими растворами или фибриновыми пленками с антибиотиками.
- Открытый с обработкой поверхности раны коагуляционными препаратами. Они образуют корочку, под которой проходит процесс заживления.
- Смешанный – сочетание первого и второго.
- Хирургическая операция по удалению отмерших участков с закрытием раневой поверхности аутотрансплантом (лоскутом тканей пострадавшего), синтетической кожей, свободной пересадкой.
При обширных ожогах показана противошоковая терапия – сочетание наркотических анальгетиков и антигистаминных средств, инфузии плазмы, изотонического раствора, глюкозы.
Первичную обработку раны проводят наружными антисептиками: Хлоргексидином, Перекисью водорода, Фурацилином. После для заживления назначаются наружные антибактериальные средства широкого спектра: Левомеколь, Левосин.
Для рассасывания рубцов и устранения пигментации используются специальные гели: Контрактубекс, Актовегин, Солкосерил.
При незначительных следах от травмы применяют пилинг или лазерную коррекцию. При заметных ожогах может потребоваться пластическая операция.
Обморожение
Холодовая травма – это повреждение какого-либо участка тела от воздействия низких температур, которое возникает в зимний период с температурой от -10 °C и ниже. Дополнительными неблагоприятными условиями для развития холодовой травмы может быть высокая влажность, сильный ветер, мокрая или тесная одежда или обувь.
Обморожению подвержены истощенные, с хроническими сосудистыми и эндокринными заболеваниями люди. Но по статистике, чаще всего тяжелые холодовые травмы получают в состоянии алкогольного опьянения.
Обморожения – это повреждение тканей и гибель клеток. Низкие температуры приводят к спазмам мельчайших сосудов. Кровообращение приостанавливается.
Начальные симптомы:
- Бледно-синюшный оттенок кожи.
- Зуд и болезненность в месте повреждения.
- Значительно снижена или полностью утрачены температурная, тактильная, болевая чувствительность.
Признаки общего переохлаждения и глубокого отморожения:
- Бледность, «гусиная» кожа».
- Апатия, заторможенность, безучастность.
- Замедленное сердцебиение.
- Сниженная температура тела.
Степени повреждения при обморожениях:
- На первой, которая возникает от непродолжительного действия низкой температуры, участок бледный и после согревания начинает краснеть до багрового цвета. На 7 сутки участок начинает шелушиться и наступает выздоровление.
- При второй стадии, которая развивается после продолжительного холода, кожа бледнеет, теряет чувствительность. Через 12 часов в местах отморожения появляются пузыри с прозрачным содержимым. Ткани восстанавливаются через 2 недели.
- На третьей стадии происходит образование пузырей, наполненных кровянистым содержимым. На дне виднеются синюшно-багровые участки. Все элементы кожи гибнут, ногтевые пластины отходят. После отторжения тканей к концу 4 недели начинается рубцевание.
- Четвертая степень повреждения наступает после длительного воздействия низких температур. Некроз полностью захватывает мягкие ткани. Возможно повреждение костей и суставов.
В качестве первой помощи необходимо прекратить охлаждение, согреть конечности и восстановить кровообращение, растереть участок теплыми руками и наложить теплоизолирующую повязку.
Неприемлемо и неэффективно втирать масла, жиры, спиртосодержащие растворы.
Пострадавшему дают горячее питье, по 1 таблетке Аспирина, Анальгина, Но-шпы. Немедленная госпитализация – это самая необходимая и важная часть оказания первой медицинской помощи.
Источник