Ожоги и отморожения клиника
Ожоги
Ожогом называется повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, химических веществ, излучений и электрического тока.
90–95 % ожогов являются термическими; при этом в 75 % случаев их причиной становятся бытовые травмы, а в 25–30 % случаев – производственные.
Наиболее часто возникают ожоги от воздействия пламени, горячей жидкости, пара, а также при соприкосновении с горячими предметами. Для образования ожога имеет значение не только температура травмирующего фактора, но и длительность его воздействия.
Под влиянием ожогов в организме пострадавшего происходят разнообразные изменения, выраженность которых определяют следующие факторы.
1. Глубина поражения. Для ее характеристики применяется четырехстепенная классификация ожогов.
I степень – гиперемия и отек пораженного участка, чувство жжения. При этом гибели клеток не наблюдается.
II степень – небольшие, ненапряженные пузыри со светлым содержимым (плазма крови). Вокруг пузырей – участки гиперемии. Чувство жжения.
IIIA степень – обширные, напряженные пузыри с желеобразным содержимым. На месте разрушенного пузыря – влажная розово‑белесая поверхность.
IIIБ степень – обширные пузыри с геморрагическим содержимым. На месте разрушенных пузырей – плотный, сухой струп темно‑серого цвета.
IV степень – ожоговый струп плотный, коричневого или черного цвета.
Ожоги I, II и IIIА степеней являются поверхностными, так как поражаются лишь поверхностные слои эпидермиса. Более глубокие поражения кожи наблюдаются при ожогах IIIБ и IV степеней.
При ожогах ША степени происходит частичное поражение росткового и базального слоев кожи; возможна самостоятельная эпителизация. При ожогах IIIБ степени отмечается гибель всех слоев кожи – эпидермиса и дермы.
2. Площадь поражения. Обычно выражается в процентах от общей поверхности тела и определяется разными способами.
Правило ладони: площадь ладони человека составляет 1 % поверхности тела. Площадь ожога определяется сравнением размера ладони пострадавшего с размером ожоговой раны.
Правило девятки: площадь головы и шеи, каждой верхней конечности равна 9 % от общей поверхности тела; передней, задней поверхностей туловища, каждой нижней конечности – 2 раза по () %, или 18 %; промежности – 1 %. Таким образом легко определить площадь ожога.
3. Возраст пострадавшего. У детей и стариков кожа более тонкая, поэтому аналогичные ожоги вызывают у них глубокие поражения. Кроме того, в силу физиологических особенностей ожоги у них протекают тяжелее.
4. Состояние здоровья пострадавшего, перенесенные болезни.
При поверхностных ожогах, занимающих до 10–12 % поверхности тела, и при глубоких ожогах, занимающих до 3–4% тела, ожог протекает как местная реакция. При обширных и глубоких поражениях наблюдаются нарушения деятельности различных органов и систем, совокупность которых рассматривают как ожоговую болезнь.
Периоды ожоговой болезни. Различают четыре периода ожоговой болезни: 1) ожоговый шок; 2) острую ожоговую токсемию; 3) острую септикотоксемию; 4) период реконвалесценции.
Ожоговый шок возникает при наличии глубоких ожогов на площади более 15–20% поверхности тела. Длительность шока составляет 24–72 ч. У пострадавшего наблюдаются бледность кожных покровов, цианоз, снижение температуры, тахикардия, одышка, озноб, рвота; вначале ясное, затем спутанное сознание. Возможны острые нарушения деятельности сердечно‑сосудистой и дыхательной систем, почек, печени, от которых больной может погибнуть.
Острая ожоговая токсемия длится от 2–3 до 14–15 сут. Этот период характеризуется выраженной интоксикацией. Клинически проявляется лихорадкой (температура тела – 38–40°), тахикардией, учащенным дыханием, анемией, нарушением белкового обмена, функций печени и почек.
Септикотоксемия условно начинается с 10–15‑х суток после ожога. Этот период характеризуется развитием инфекции. Возбудители инфекции попадают в организм пострадавшего в первые часы после травмы. В ожоговой ране имеются благоприятные условия для их размножения. Ранняя бактериемия (циркуляция микроорганизмов в крови) в период ожогового шока может быть обусловлена проникновением их из кишечника и легких в сосудистое русло. Возбудителями инфекционного процесса наиболее часто являются стафилококки, синегнойная палочка, кишечная палочка, протей. Термические повреждения кожных покровов создают благоприятные условия для проникновения микроорганизмов в ткани вследствие снижения барьерной и бактерицидной функций кожи и естественной сопротивляемости организма. Микрофлора при ожогах, как правило, устойчива к широко применяемым антибиотикам. Этим объясняются трудности профилактики и лечения инфекционных осложнений, являющихся наиболее частой причиной смерти.
Септикотоксемия сопровождается также интоксикацией, выраженным нарушением обменных процессов в тканях (возможно развитие ожогового истощения), анемией, гипо‑ и диспротеинемией.
Окончанием периода септикотоксемии принято считать полное очищение ожоговой поверхности, после чего начинается период реконвалесценции.
В период реконвалесценции нарушенные функции органов и систем организма постепенно нормализуются. В отдельных случаях j нарушения функций сердца, печени, почек могут наблюдаться даже спустя 2–4 года после травмы. Поэтому лица, перенесшие ожоговую болезнь, должны находиться под длительным диспансерным наблюдением.
Лечение ожоговой болезни. После поступления пострадавшего в стационар проводят первичную хирургическую обработку ожоговой поверхности.
Дальнейшее местное лечение может проводиться открытым и закрытым методами.
Открытый метод (без использования повязок) применяют в специальных палатах, в которых через антибактериальные фильтры подается подогретый до установленной температуры и увлажненный воздух. Ожоговые раны 3–4 раза в сутки смазывают мазью, содержащей антисептики или антибиотики.
Наиболее распространен закрытый метод лечения ожогов, т.е. лечение с использованием повязок с антибиотиками, антисептиками.
И тот, и другой методы консервативного лечения направлены на создание наиболее благоприятных условий для очищения ожоговых ран и на подготовку их (при ожогах ШБ степени) к ауто‑дермопластике в возможно короткие сроки.
Основным методом лечения глубоких ожогов является оперативный. Существует три последовательно выполняемых вида операций: 1) некротомия – рассечение некротического струпа; 2) некроэктомия – удаление (иссечение) струпа; 3) кожная пластика.
Большое значение при лечении ожоговой болезни имеют занятия ЛФК, которые применяются практически во все периоды болезни (за исключением ожогового шока), как при консервативном, так и при оперативном методах лечения.
При термических ожогах широко применяются физиотерапевтические процедуры: УФО; диадинамические токи, парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации; родоновые и сероводородные ванны.
Отморожения
Отморожение – это поражение тканей тела, вызванное дли‑тельным действием низких температур.
В развитии отморожений немаловажную роль играют также предрасполагающие факторы, способствующие усилению холо‑■ и того действия.
Среди метеорологических факторов большое значение имеет и влажность воздуха. Люди легче переносят морозную погоду, когда воздух сухой и малоподвижный, чем сырую и ветреную, когда температура близка к нулю. Описаны многочисленные случаи отморожений при температуре воздуха ‑5–10 °С.
Повышение влажности воздуха понижает его теплоизоляцию и способствует увеличению теплопотерь; кроме того, снижаются теплоизоляционные свойства одежды и обуви.
Другим метеорологическим фактором, способствующим отморожению, является сила ветра.
Немаловажное значение при возникновении отморожений имеют индивидуальные адаптационные способности организма (например, коренное население северных районов редко подвергается отморожениям), а также так называемая теплоизоляционная защищенность. Это понятие включает не только вид теплоизоляционного материала (шерсть, войлок и т.д.), но и особенности его использования. Даже самая теплая, но тесная обувь приводит к отечности конечностей, нарушению кровообращения в них и тем самым способствует возникновению отморожений.
Большую роль играет общая сопротивляемость организма. Травма, ранение, хронические заболевания способствуют возникновению отморожений.
Отморожение может произойти в результате алкогольного опьянения, при котором теплопотери организма повышаются из‑за расширения кожных сосудов и повышенного потоотделения.
Основной причиной гибели тканей при действии низких температур является расстройство кровообращения; возникающий вследствие этого некроз тканей в подавляющем большинстве случаев является вторичным. Основным пусковым моментом развития некроза при глубоких отморожениях служит стойкий и длительный спазм периферических сосудов, приводящий к изменению сосудистой стенки, формированию тромбов.
Классификация отморожений. Отморожения делят по периодам и по глубине поражения.
В зависимости от развития патологического процесса во времени различают два периода.
1‑й период – скрытый, дореактивный, когда морфологические и клинические проявления минимальны. Кожа чаще всего бледная, изредка цианотичная, холодная на ощупь; в зависимости от тяжести поражения может быть малочувствительной или нечув ствительной. В области отморожения, особенно в первые часы могут ощущаться жжение и парестезия. Определить глубину пора жения в этот период трудно, а порой и невозможно. Дореактив ный период заканчивается при нормализации температуры тела зоне поражения.
2‑й период – реактивный, когда наблюдаются потепление покраснение кожи. Нередко возникает чувство жжения, покалы вания, появляется боль. Кожа пораженного участка принимае различные оттенки (от выраженной гиперемии до мраморног вида), нарастает отек тканей.
В первые часы и даже сутки отморожения трудно установить степень поражения тканей.
В зависимости от глубины поражения различают четыре степени отморожения.
I степень возникает при кратковременном холодовом воздействии. Гипотермия тканей выражена незначительно. Бледность кожи при согревании сменяется гиперемией; возможны синюшность или мраморность кожи. После согревания тактильная и болевая чувствительность сохраняются. Движения в пальцах кисти и стоп активные. Нередко на пораженных участках температура кожи выше, чем на интактных.
II степень характеризуется образованием пузырей с прозрачной жидкостью, которые могут появляться и на 2–3‑й день. Дно вскрытых пузырей представляет собой сосочково‑эпителиальный слой, чаще всего покрытый фибрином. Кожа чувствительна к болевому и температурному воздействию. Ростковый слой не поврежден, что способствует полному восстановлению кожного покрова спустя 1–2 нед. Регенерация утраченных участков кожи происходит полностью.
III степень наблюдается при длительном воздействии холода. При этом пузыри появляются рано и наполнены кровянистым содержимым.
Анатомическая зона омертвения тканей располагается в подкожной клетчатке. Самостоятельное восстановление кожного покрова невозможно. После отторжения струпа развиваются грануляции и, если не производится пересадка кожи, образуются соединительнотканные рубцы.
Поврежденные участки нечувствительны к механическим и термическим раздражениям.
IV степень возникает при длительной холодовой экспозиции. Нередко сочетается с III и даже II степенью отморожения.
Граница поражения в глубину проходит на уровне костей и суставов. Поврежденный участок резко цианотичный, холодный на ощупь. Развитие отека происходит спустя 1–2 ч. В последующем развивается мумификация, реже – влажная гангрена.
Отморожения I и II степеней относятся к поверхностным, 111 и IV степеней – к глубоким.
Клиническая картина. При отморожении I степени общее состояние больного не страдает. Появляются боли – от умеренных до очень сильных. Кожные покровы красные или цианотич‑пые. Кожа всегда теплая на ощупь. Отек тканей умеренно выражен и не прогрессирует; он начинает уменьшаться ко 2–3‑му дню.
Если нет осложняющего дерматита, полное выздоровление наступает к 5–7‑му дню. Возникающие в период болезни расстройства кровообращения, иннервации и функции кожи повышают предрасположенность к воздействию низких температур.
При отморожении II степени боли более интенсивные и продолжительные; к ним присоединяются зуд, жжение, напряженность тканей. Все эти симптомы чаще всего исчезают по истечении 2–3 дней. Отек кожи распространяется далеко за пределы пораженного участка. Спустя 7–8 дней происходит постепенное сморщивание пузырей. Эпидермальный слой слущивается и под ним выявляется вновь образовавшийся молодой розовый слой эпидермиса.
Отморожения III степени наиболее часто локализуются на концевых фалангах пальцев стоп и кистей. Наблюдаются интенсивные продолжительные боли, образование пузырей, наполненных геморрагическим содержимым, некроз всех слоев кожи с возможным переходом на подкожную клетчатку. Тактильная и температурная чувствительность снижена. Пульс на периферических артериях ослаблен. Отторжение некротизированных тканей заканчивается на 2–3‑й неделе. Время отторжения струпа зависит от глубины поражения и реакции организма на травму. Затем наступает период рубцевания, продолжающийся примерно 1 мес. Температурная реакция организма выражена в течение 1–2 нед.
При отморожениях IV степени образуются геморрагические пузыри. К исходу 1‑й недели наблюдается разграничение омертвевших и живых тканей – демаркационная борозда; она становится четкой к концу 2‑й недели.
Отек тканей, как правило, занимает значительно большую площадь, чем зона мумификации. Если поражены только пальцы кисти или стопы, отек распространяется на всю кисть или стопу. При тотальном поражении кисти или стопы отек может распространиться на все предплечье или всю голень. Влажная гангрена чаще развивается при большой площади поражения, а также у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями сердечно‑сосудистой системы. В течение недели определяется стойкая лихорадка, которая затем сменяется субфебрильной температурой. Характерен остеопороз костей, который выявляется на 3–4‑й неделе; он может распространяться выше области отморожения.
При обширных и глубоких отморожениях возможно развитие шока, токсемии и гнойно‑инфекционных осложнений.
Лечение: применяются оперативный и консервативный методы лечения.
Отморожения I и II степеней лечат консервативно. Эффективны УФО, УВЧ, микроволновая терапия, ультразвук, массаж, ЛФК.
При отморожениях III и IV степеней консервативное лечение направлено на предупреждение инфекционных осложнений. При оперативном их лечении применяют аутодермопластику для ускорения заживления и предотвращения образования грубых рубцов.
При отморожениях IV степени после отграничения мертвых тканей производят ампутацию пораженной конечности.
В восстановительном лечении существенное значение имеют занятия ЛФК.
Контрольные вопросы и задания
1. Дайте определение понятий «ожог» и «ожоговая болезнь».
2. Расскажите о классификации ожогов и перечислите периоды ожоговой болезни.
3. Какие предрасполагающие факторы способствуют возникновению отморожений?
4. Дайте характеристику четырех степеней отморожения и методов их лечения.
Раздел II
Источник
Ожог – повреждение тканей, вызванное местным воздействием высоких температур (более 55-60 С), агрессивными химическими веществами, электрическим током, световым и ионизирующим излучением. По глубине поражения тканей выделяют 4 степени ожога. Обширные ожоги приводят к развитию так называемой ожоговой болезни, опасной летальным исходом из-за нарушения в работе сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также возникновения инфекционных осложнений. Местное лечение ожогов может проводиться открытым или закрытым способом. Оно обязательно дополняется обезболивающим лечением, по показаниям — антибактериальной и инфузионной терапией.
Общие сведения
Ожог – повреждение тканей, вызванное местным воздействием высоких температур (более 55-60 С), агрессивными химическими веществами, электрическим током, световым и ионизирующим излучением. Легкие ожоги – самая распространенная травма. Тяжелые ожоги занимают второе место по количеству смертельных исходов в результате несчастного случая, уступая только дорожно-транспортным происшествиям.
Классификация
По локализации:
- ожоги кожных покровов;
- ожоги глаз;
- ингаляционные повреждения и ожоги дыхательных путей.
По глубине поражения:
- I степень. Неполное повреждение поверхностного слоя кожи. Сопровождается покраснением кожи, незначительным отеком, жгучей болью. Выздоровление через 2-4 дня. Ожог заживает без следа.
- II степень. Полное повреждение поверхностного слоя кожи. Сопровождается жгучей болью, образованием небольших пузырей. При вскрытии пузырей обнажаются ярко-красные эрозии. Ожоги заживают без образования рубцов в течение 1-2 недель.
- III степень. Повреждение поверхностных и глубоких слоев кожи.
- IIIА степень. Глубокие слои кожи повреждены частично. Сразу после травмы образуется сухая черная или коричневая корка – ожоговый струп. При ошпаривании струп белесо-сероватый, влажный и мягкий.
Возможно формирование больших, склонных к слиянию пузырей. При вскрытии пузырей обнажается пестрая раневая поверхность, состоящая из белых, серых и розовых участков, на которой в последующем при сухом некрозе формируется тонкий струп, напоминающий пергамент, а при влажном некрозе образуется влажная сероватая фибринная пленка.
Болевая чувствительность поврежденного участка снижена. Заживление зависит от количества сохранившихся островков неповрежденных глубоких слоев кожи на дне раны. При малом количестве таких островков, а также при последующем нагноении раны самостоятельное заживление ожога замедляется или становится невозможным.
- IIIБ степень. Гибель всех слоев кожи. Возможно повреждение подкожной жировой клетчатки.
- IV степень. Обугливание кожи и подлежащих тканей (подкожно-жировой клетчатки, костей и мышц).
Ожоги I-IIIА степени считаются поверхностными и могут заживать самостоятельно (если не произошло вторичное углубление раны в результате нагноения). При ожогах IIIБ и IV степени требуется удаление некроза с последующей кожной пластикой. Точное определение степени ожога возможно только в специализированном медицинском учреждении.
По типу повреждения:
Термические ожоги:
- Ожоги пламенем. Как правило, II степени. Возможно поражение большой площади кожи, ожог глаз и верхних дыхательных путей.
- Ожоги жидкостью. Преимущественно II-III степень. Как правило, характеризуются малой площадью и большой глубиной поражения.
- Ожоги паром. Большая площадь и небольшая глубина поражения. Часто сопровождаются ожогом дыхательных путей.
- Ожоги раскаленными предметами. II-IV степень. Четкая граница, значительная глубина. Сопровождаются отслоением поврежденных тканей при прекращении контакта с предметом.
Химические ожоги:
- Ожоги кислотой. При воздействии кислоты происходит коагуляция (сворачивание) белка в тканях, что обуславливает небольшую глубину поражения.
- Ожоги щелочью. Коагуляции, в данном случае не происходит, поэтому повреждение может достигать значительной глубины.
- Ожоги солями тяжелых металлов. Обычно поверхностные.
Лучевые ожоги:
- Ожоги в результате воздействия солнечных лучей. Обычно I, реже – II степень.
- Ожоги в результате воздействия лазерного оружия, воздушных и наземных ядерных взрывов. Вызывают мгновенное поражение частей тела, обращенных в сторону взрыва, могут сопровождаться ожогами глаз.
- Ожоги в результате воздействия ионизирующего излучения. Как правило, поверхностные. Плохо заживают из-за сопутствующей лучевой болезни, при которой повышается ломкость сосудов и ухудшается восстановление тканей.
Электрические ожоги:
Малая площадь (небольшие ранки в точках входа и выхода заряда), большая глубина. Сопровождаются электротравмой (поражением внутренних органов при воздействии электромагнитного поля).
Площадь поражения
Тяжесть ожога, прогноз и выбор лечебных мероприятий зависят не только от глубины, но и от площади ожоговых поверхностей. При вычислении площади ожогов у взрослых в травматологии используют «правило ладони» и «правило девяток». Согласно «правилу ладони», площадь ладонной поверхности кисти примерно соответствует 1% тела ее хозяина. В соответствии с «правилом девяток»:
- площадь шеи и головы составляет 9% от всей поверхности тела;
- грудь – 9%;
- живот – 9%;
- задняя поверхность туловища – 18%;
- одна верхняя конечность – 9%;
- одно бедро – 9%;
- одна голень вместе со стопой – 9%;
- наружные половые органы и промежность – 1%.
Тело ребенка имеет другие пропорции, поэтому «правило девяток» и «правило ладони» к нему применять нельзя. Для расчета площади ожоговой поверхности у детей используется таблица Ланда и Броуэра. В специализированных мед. учреждениях площадь ожогов определяют при помощи специальных пленочных измерителей (прозрачных пленок с мерной сеткой).
Прогноз
Прогноз зависит от глубины и площади ожогов, общего состояния организма, наличия сопутствующих травм и заболеваний. Для определения прогноза используется индекс тяжести поражения (ИТП) и правило сотни (ПС).
Индекс тяжести поражения
Применяется во всех возрастных группах. При ИТП 1% поверхностного ожога равняется 1 единице тяжести, 1% глубокого ожога – 3 единицам. Ингаляционные поражения без нарушения дыхательной функции – 15 единиц, с нарушением функции дыхания – 30 единиц.
Прогноз:
- благоприятный – менее 30 ед.;
- относительно благоприятный – от 30 до 60 ед.;
- сомнительный – от 61 до 90 ед.;
- неблагоприятный – 91 и более ед.
При наличии комбинированных поражений и тяжелых сопутствующих заболеваний прогноз ухудшается на 1-2 степени.
Правило сотни
Обычно применяется для больных старше 50 лет. Формула расчета: сумма возраста в годах + площадь ожогов в процентах. Ожог верхних дыхательных путей приравнивают к 20% поражения кожи.
Прогноз:
- благоприятный – менее 60;
- относительно благоприятный – 61-80;
- сомнительный – 81-100;
- неблагоприятный – более 100.
Местные симптомы
Поверхностные ожоги до 10-12% и глубокие ожоги до 5-6% протекают преимущественно в форме местного процесса. Нарушения деятельности других органов и систем не наблюдается. У детей, пожилых людей и лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями «граница» между местным страданием и общим процессом может снижаться вдвое: до 5-6% при поверхностных ожогах и до 3% при глубоких ожогах.
Местные патологические изменения определяются степенью ожога, периодом времени с момента травмы, вторичной инфекцией и некоторыми другими условиями. Ожоги I степени сопровождаются развитием эритемы (покраснения). Для ожогов II степени характерны везикулы (небольшие пузырьки), для ожогов III степени – буллы (большие пузыри с тенденцией к слиянию). При отслоении кожи, самопроизвольном вскрытии или снятии пузыря обнажается эрозия (ярко-красно красная кровоточащая поверхность, лишенная поверхностного слоя кожи).
При глубоких ожогах образуется участок сухого или влажного некроза. Сухой некроз протекает более благоприятно, выглядит, как черная или коричневая корка. Влажный некроз развивается при большом количестве влаги в тканях, значительных участках и большой глубине поражения. Является благоприятной средой для бактерий, часто распространяется на здоровые ткани. После отторжения участков сухого и влажного некроза образуются язвы различной глубины.
Заживление ожога происходит в несколько стадий:
- I стадия. Воспаление, очищение раны от погибших тканей. 1-10 сутки после травмы.
- II стадия. Регенерация, заполнение раны грануляционной тканью. Состоит из двух подстадий: 10-17 сутки – очищение раны от некротических тканей, 15-21 сутки – развитие грануляций.
- III стадия. Формирование рубца, закрытие раны.
В тяжелых случаях возможно развитие осложнений: гнойного целлюлита, лимфаденита, абсцессов и гангрены конечностей.
Общие симптомы
Обширные поражения вызывают ожоговую болезнь – патологические изменения со стороны различных органов и систем, при которых нарушается белковый и водно-солевой обмен, накапливаются токсины, снижаются защитные силы организма, развивается ожоговое истощение. Ожоговая болезнь в сочетании с резким снижением двигательной активности может вызывать нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей системы и желудочно-кишечного тракта.
Ожоговая болезнь протекает поэтапно:
I этап. Ожоговый шок. Развивается из-за сильной боли и значительной потери жидкости через поверхность ожога. Представляет опасность для жизни больного. Продолжается 12-48 часов, в отдельных случаях – до 72 часов. Короткий период возбуждения сменяется нарастающей заторможенностью. Характерна жажда, мышечная дрожь, озноб. Сознание спутано. В отличие от других видов шока, артериальное давление повышается или остается в пределах нормы. Учащается пульс, уменьшается выделение мочи. Моча становится коричневой, черной или темно-вишневой, приобретает запах гари. В тяжелых случаях возможна потеря сознания. Адекватное лечение ожогового шока возможно только в специализированном мед. учреждении.
II этап. Ожоговая токсемия. Возникает при всасывании в кровь продуктов распада тканей и бактериальных токсинов. Развивается на 2-4 сутки с момента повреждения. Продолжается от 2-4 до 10-15 суток. Температура тела повышена. Больной возбужден, его сознание спутано. Возможны судороги, бред, слуховые и зрительные галлюцинации. На этом этапе проявляются осложнения со стороны различных органов и систем.
Со стороны сердечно-сосудистой системы — токсический миокардит, тромбозы, перикардит. Со стороны ЖКТ — стрессовые эрозии и язвы (могут осложняться желудочным кровотечением), динамическая кишечная непроходимость, токсический гепатит, панкреатит. Со стороны дыхательной системы — отек легких, экссудативный плеврит, пневмония, бронхит. Со стороны почек – пиелит, нефрит.
III этап. Септикотоксемия. Обусловлена большой потерей белка через раневую поверхность и реакцией организма на инфекцию. Продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев. Раны с большим количеством гнойного отделяемого. Заживление ожогов приостанавливается, участки эпителизации уменьшаются или исчезают.
Характерна лихорадка с большими колебаниями температуры тела. Больной вялый, страдает от нарушения сна. Аппетит отсутствует. Отмечается значительное снижение веса (в тяжелых случаях возможна потеря 1/3 массы тела). Мышцы атрофируются, уменьшается подвижность суставов, усиливается кровоточивость. Развиваются пролежни. Смерть наступает от общих инфекционных осложнений (сепсиса, пневмонии). При благоприятном варианте развития событий ожоговая болезнь заканчивается восстановлением, во время которого раны очищаются и закрываются, а состояние больного постепенно улучшается.
Первая помощь
Необходимо как можно быстрее прекратить контакт с повреждающим агентом (пламенем, паром, химическим веществом и т. д.). При термических ожогах разрушение тканей из-за их нагрева продолжается некоторое время после прекращения разрушающего воздействия, поэтому обожженную поверхность нужно охлаждать льдом, снегом или холодной водой в течение 10-15 минут. Затем аккуратно, стараясь не повредить рану, срезают одежду и накладывают чистую повязку. Свежий ожог нельзя смазывать кремом, маслом или мазью – это может усложнить последующую обработку и ухудшить заживление раны.
При химических ожогах нужно обильно промыть рану проточной водой. Ожоги щелочью промывают слабым раствором лимонной кислоты, ожоги кислотой – слабым раствором питьевой соды. Ожог негашеной известью водой промывать нельзя, вместо этого следует использовать растительное масло. При обширных и глубоких ожогах больного необходимо укутать, дать обезболивающее и теплое питье (лучше – содово-солевой раствор или щелочную минеральную воду). Пострадавшего с ожогом следует как можно быстрее доставить в специализированное мед. учреждение.
Лечение
Местные лечебные мероприятия
Закрытое лечение ожогов
Прежде всего производят обработку ожоговой поверхности. С поврежденной поверхности удаляют инородные тела, кожу вокруг раны обрабатывают антисептиком. Большие пузыри подрезают и опорожняют, не удаляя. Отслоившаяся кожа прилипает к ожогу и защищает раневую поверхность. Обожженной конечности придают возвышенное положение.
На первой стадии заживления применяют препараты с обезболивающим и охлаждающим действием и лекарственные средства для нормализации состояния тканей, удаления раневого содержимого, профилактики инфекции и отторжения некротических участков. Используют аэрозоли с декспантенолом, мази и растворы на гидрофильной основе. Растворы антисептиков и гипертонический раствор применяют только при оказании первой помощи. В дальнейшем их использование нецелесообразно, поскольку повязки быстро высыхают и препятствуют оттоку содержимого из раны.
При ожогах IIIА степени струп сохраняют до момента самостоятельного отторжения. Вначале накладывают асептические повязки, после отторжения струпа – мазевые. Цель местного лечения ожогов на второй и третьей стадии заживления – защита от инфекции, активизация обменных процессов, улучшение местного кровоснабжения. Применяют лекарственные средства с гиперосмолярным действием, гидрофобные покрытия с воском и парафином, обеспечивающие сохранение растущего эпителия при перевязках. При глубоких ожогах проводится стимуляция отторжения некротических тканей. Для расплавления струпа используют салициловую мазь и протеолитические ферменты. После очищения раны выполняют кожную пластику.
Открытое лечение ожогов
Проводится в специальных асептических ожоговых палатах. Ожоги обрабатывают высушивающими растворами антисептиков (раствор марганцовки, бриллиантового зеленого и пр.) и оставляют без повязки. Кроме того, открыто обычно лечат ожоги промежности, лица и других областей, на которые сложно наложить повязку. Для обработки ран в этом случае используют мази с антисептиками (фурацилиновая, стрептомициновая).
Возможна комбинация открытого и закрытого способов лечения ожогов.
Общие лечебные мероприятия
У пациентов со свежими ожогами повышается чувствительность к анальгетикам. В раннем периоде наилучший эффект обеспечивается частым введением малых доз обезболивающих препаратов. В последующем может потребоваться увеличение дозы. Наркотические анальгетики угнетают дыхательный центр, поэтому вводятся травматологом под контролем дыхания.
Подбор антибиотиков осуществляется на основании определения чувствительности микроорганизмов. Профилактически антибиотики не назначают, поскольку это может привести к образованию устойчивых штаммов, невосприимчивых к антибактериальной терапии.
В ходе лечения необходимо возместить большие потери белка и жидкости. При поверхностных ожогах более 10% и глубоких более 5% показана инфузионная терапия. Под контролем пульса, диуреза, артериального и центрального венозного давления пациенту вводят глюкозу, питательные растворы, растворы для нормализации кровообращения и кислотно-щелочного состояния.
Реабилитация
Реабилитация включает в себя мероприятия по восстановлению физического (лечебная гимнастика, физиотерапия) и психологического состояния пациента. Основные принципы реабилитации:
- раннее начало;
- четкий план;
- исключение периодов длительной неподвижности;
- постоянное наращивание двигательной активности.
По окончании периода первичной реабилитации определяется необходимость дополнительной психологической и хирургической помощи.
Ингаляционные поражения
Ингаляционные поражения возникают в результате вдыхания продуктов горения. Чаще развиваются у лиц, получивших ожоги в замкнутом пространстве. Утяжеляют состояние пострадавшего, могут представлять опасность для жизни. Увеличивают вероятность развития пневмонии. Наряду с площадью ожогов и возрастом больного являются важным фактором, влияющим на исход травмы.
Ингаляционные поражения подразделяются на три формы, которые могут встречаться вместе и по отдельности:
Отравление угарным газом.
Окись углерода препятствует связыванию кислорода с гемоглобином, вызывает гипоксию, а при большой дозе и длительной экспозиции — смерть пострадавшего. Лечение – искусственная вентиляция легких с подачей 100% кислорода.
Ожоги верхних дыхательных путей
Ожог слизистой полости носа, гортани, глотки, надгортанника, крупных бронхов и трахеи. Сопровождается охриплостью голоса, затрудненным дыханием, выделением мокроты с копотью. При бронхоскопии выявляется покраснение и отек слизистой, в тяжелых случаях – пузыри и участки некроза. Отек дыхательных путей нарастает и достигает своего пика на вторые сутки после травмы.
Поражение нижних отделов дыхательных путей
Повреждение альвеол и мелких бронхов. Сопровождается затруднением дыхания. При благоприятном исходе компенсируется в течение 7-10 дней. Может осложниться пневмонией, отеком легких, ателектазами и респираторным дистресс-синдромом. Изменения на рентгенограмме видны только на 4 день после травмы. Диагноз подтверждается при снижении парциального давления кислорода в артериальной крови до 60 мм и ниже.
Лечение ожогов дыхательных путей
По большей части симптоматическое: интенсивная спирометрия, удаление секрета из дыхательных путей, вдыхание увлажненной воздухо-кислородной смеси. Профилактическое лечение антибиотиками неэффективно. Антибактериальная терапия назначается после бакпосева и определения чувствительности возбудителей из мокроты.
Источник