Ожоги и отморожения челюстно лицевой области

Отморожения развиваются при охлаждении тканей под воздействием пониженной температуры окружающей среды. Необратимые изменения развиваются в тех случаях, когда уровень тканевой гипотермии, скорость ее развития и продолжительность выходят за определенные пределы.

Будучи сезонной патологией, они обычно наблюдаются со второй половины ноября по первую декаду марта. Условия, угрожающие развитием отморожений, возникают при снижении температуры воздуха ниже —10 °С, а поражений IV степени — ниже —15 °С. Не менее 50 % холодовых травм бывают получены в состоянии алкогольного опьянения.

В регионах с умеренным климатом отморожения составляют не более 1 % в структуре травм мирного времени. В свою очередь отморожения лица встречаются достаточно редко — не более 1 % от всех локализаций холодовой травмы (Вихриев Б. С. [и др.], 1991; Арьев Т. Я., 1966). Однако эти данные основаны на сочетании поражений конечностей и лица и относятся к стационарным больным. В амбулаторной практике изолированные отморожения носа, ушных раковин, подбородка, щек встречаются чаще и могут составлять до 50 % по отношению ко всем локальным Холодовым травмам (Александров Н. М. [и др.], 1986).

Классификация отморожений. Поражающее действие низких температур усиливаются рядом способствующих развитию отморожений метеорологических, механических и других факторов. В настоящее время существующие теории патогенеза отморожений сводятся к двум основным: 1) гибель тканей вследствие расстройств кровообращения и иннервации; 2) прямое повреждающее действие холода на клетки.

В период снижения тканевой температуры происходит перераздражение симпатической нервной системы, отмечается гиперфункция надпочечников, блокирование мионевральных синапсов, артериоспазм, усиление артерио-венозного шунтирования, склеивание эритроцитов в «монетные столбики» и стаз. Кислородное голодание и перенасыщение клеток продуктами метаболизма заканчивается их гибелью от гипоксии.

После согревания тканей резко повышается проницаемость поврежденного холодом эндотелия. Отек тканей дополнительно ухудшает микроциркуляцию крови. Тканевая гипоксия прогрессирует. С первых часов после травмы и в течение последующих 2—3 сут. на фоне активации системы гемостаза и угнетения фибринолиза наступает тромбоз сосудов в участках поражения. Неодинаковая устойчивость различных тканей к действию низких температур и нарушениям кровоснабжения приводит к гнездному образованию очагов некроза.

Прямое повреждающее действие низких температур определяется образованием кристаллов льда сначала в межклеточной жидкости, а затем и внутри клеток. При этом резко возрастает концентрация электролитов и развивается состояние «осмотического шока», приводящее к гибели клеток. Определенное значение имеет механическое повреждение клеточных мембран кристаллами льда.

В развитии поражения холодом различаются два периода:

• дореактивный (до согревания тканей);
• реактивный период, наступающий после согревания и восстановления нормальной температуры тканей и организма.

Основными проявлениями дореактивного периода при отморожениях являются: покраснение кожи, которое сменяется ее побледнением и похолоданием, понижение и утрата чувствительности пораженных участков. По клинической картине в этот период диагностика степени отморожения невозможна.

Показатели начала реактивного периода, наряду с повышением температуры тканей, является появление и нарастание отека. Признаки гибели тканей выявляются не сразу. После согревания тканей цвет пораженных участков сменяется яркой гиперемией или в различной степени выраженным цианозом, формируются пузыри. Отмечаются нарушения чувствительности — анестезия, гиперестезия, разнообразные парестезии.

Установить сам факт отморожения не представляет трудностей, но диагностика тяжести поражения является, нередко, сложной. По глубине различают четыре степени отморожений:

I степень — кожа в местах поражения становится отечной, гиперемированной, с цианотичной или мраморной окраской. В отмороженных тканях появляется зуд, боль, покалывание: некроз не развивается;

II степень — частичная гибель кожи до ее росткового слоя, появление пузырей, наполненных прозрачным содержимым. Дно пузырей сохраняет чувствительность к уколам или прикосновениям;

III степень — омертвение всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мягких тканей. Пораженные участки покрыты пузырями, с темно- геморрагическим содержимым. Дно пузырей не чувствительно к болевым раздражениям и не кровоточит при уколах;

IV степень — омертвение всей толщи мягких тканей и кости. Клинические признаки те же, что и при отморожении III степени.

Классификация отморожений

Дифференциальная диагностика отморожений III и IV степени представляется возможной только на 5—6-е сут. после развития демаркации и мумификации тканей.

Приведенные данные, а также анализ сроков и исходов лечения позволяют рекомендовать для амбулаторной практики следующее: оказание первой помощи и начальное местное лечение, раннее выявление подлежащих госпитализации, лечение отморожений носа, щек, ушных раковин I—II, отморожений III степени площадью до 1 см, а также наблюдение и реабилитацию пострадавших после завершения стационарного лечения.

Первая помощь. Единственной патогенетически обоснованной и рациональной первой помощью является скорейшая нормализация температуры подвергшихся действию холода тканей и восстановление их кровоснабжения. Для этого, прежде всего, следует прекратить охлаждающее действие внешней среды любыми доступными средствами — тепло укутать пострадавшего, сменить сырую одежду и обувь, доставить в теплое помещение.

В настоящее время для оказания первой помощи в дореактивном периоде используются два метода: согревание в теплой (35—40 °С) воде или использование теплоизолирующих (ватно-марлевых с толстым слоем серой ваты) повязок.

При отморожении ушных раковин, носа, щек, когда локальное согревание с помощью водяной ванны технически трудно осуществить, для восстановления кровообращения в этих участках следует осторожно растирать их теплой чистой рукой или мягкой тканью до покраснения, затем обработать спиртом и смазать любой мазью на жирной основе. Ни в коем случае недопустимо растирание отмороженных участков снегом. Это не только не способствует согреванию, а наоборот, еще более охлаждает пораженные ткани, температура которых всегда выше снега. Кроме того, при растирании снегом кожа повреждается мелкими кристаллами льда. Эти микротравмы могут явиться причиной инфекционных осложнений.

Пострадавшие с отморожениями редко попадают в лечебные учреждения в дореактивном периоде, как правило, пораженные участки у них уже согреты тем или иным способом.

Пострадавшие с подозрением на глубокое отморожение в ранние сроки реактивного периода (обширные пузыри, особенно с геморрагическим содержимым) также подлежат направлению в стационар, где им проводится комплексное консервативное лечение, направленное на устранение сосудистого спазма, улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови.

Местное воздействие в раннем реактивном периоде сводится к обработке пораженных участков спиртом или 1 % раствором йода и наложению сухих асептических ватно-марлевых повязок. Противопоказаны любые красящие вещества, существенно затрудняющие дальнейшую оценку клинической картины. В ранние сроки после травмы пузыри, если целость их не нарушена, вскрывать не следует. При отморожении II степени под ними быстрее наступает эпителизация раневой поверхности, перевязки менее болезненны. Эта манипуляция нужна при нагноении содержимого пузырей (3—7 сут. после травмы).

Дополнительно целесообразны УВЧ-терапия, прием спазмолитиков и препаратов, улучшающих реологические свойства крови (никотиновая кислота, папаверин, трентал, компламин и др.).

Специфических медикаментозных средств для местного лечения отморожений нет. При отморожениях I—II степени предпочтительны мазевые повязки до полной эпителизации участков поражения. Местное лечение при отморожениях III степени, как правило, консервативное, так как площадь образующихся глубоких ран обычно невелика (1—3 см) и они заживают рубцеванием. Однако при большой площади поражения больному в стационарных условиях показана кожная пластика расщепленными трансплантатами. При поражении IV степени после отторжения мумифицированных участков ушных раковин, кончика носа также выполняется аутодермопластика в расчете на восстановительное лечение в реабилитационном периоде.

Реабилитация. Особенности холодовой травмы (распространенность воспалительных и дегенеративных процессов шире и глубже видимых границ, остаточные явления в виде разнообразных нарушений болевой и температурной чувствительности) определяют необходимость специального лечения.

Основу его составляют различные физиотерапевтические процедуры (УВЧ, индуктотермия, фонофорез и др.), водные процедуры, массаж, санаторно-курортное лечение, периодические курсы витаминотерапии, прием препаратов, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию (трентал, компламин, троксевазин, папаверин).

Дефекты и деформации носа, ушных раковин после глубоких отморожений могут потребовать реконструктивных операций. Они должны выполняться в специализированных центрах пластической хирургии и могут потребовать как традиционных (местная, итальянская, стебельчатая пластика), так и сложных современных (лоскуты с осевым кровоснабжением) методов кожно-пластической хирургии. Направлять больных для восстановления утраченных участков лица следует не ранее, чем через 0,5—1 год после травмы.

Профилактика. Рядом рациональных профилактических мероприятий удается предупредить отморожения или значительно уменьшить их частоту и тяжесть. В частности, следует обратить внимание на недопустимость растирания отмороженных участков снегом. Также необходимо отметить бесполезность применения различных мазей и кремов для предупреждения отморожений. Особо следует подчеркнуть недопустимость приема спиртных напитков для предупреждения холодовой травмы, так как алкоголь, расширяя кровеносные сосуды, ускоряет теплоотдачу и ведет к утрате самоконтроля пострадавшего.

Голова (особенно лицо), являющиеся обширной зоной теплоотдачи, оказывают определяющее влияние на процессы терморегуляции всего организма. В условиях суровых морозов предупреждению холодовой травмы помогают куртки с утепленным капюшоном, клапаны шапок-ушанок, использование меховых и суконных масок.

Для предупреждения холодовых травм важен регулярный (не менее 2 раз в сутки) прием горячей пищи, чая.

После заживления отморожений эти участки становятся повышенно чувствительными к холоду. Иногда повторные отморожения развиваются при незначительном низкотемпературном воздействии. Причем пострадавшие часто не чувствуют момента получения травмы. Такие поражения некоторые авторы выделяют в самостоятельную форму, считая их хроническими холодовыми поражениями (Арьев Т. Я., 1966; Орлов Г. А., 1978). Об этом необходимо предупреждать реконвалесцентов.

«Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области»

под ред. А.К. Иорданишвили

Опубликовал Константин Моканов

ОЖОГ (combustio) — специфическое повреждение тканей и органов, вызванное воздействием термической, химической, электрической или лучевой энергии.

Этиология. По физической природе термические агенты можно разделить на твердые, жидкие и газообразные. По виду взаимодействия с тканями пострадавшего выделяют контактные поражения (при непосредственном взаимодействии с тканями пострадавшего: пламя, горячие жидкости и т. д. ) и дистантные (без непосредственного контакта: ультрафиолетовое, инфракрасное, тепловое излучение) поражения.

Патогенез местных изменений при ожогах кожи.

Температурный оптимум для активности многих биологически важных ферментов соответствует 36-37˚С, интервал температур от 37 до 41˚С для кожи является приемлемым, дальнейшее нагревание приводит к повреждению клеток. Продолжительность существования тканевой гипертермии многократно превосходит время действия самого термического агента.

При воздействии высоких температур на поверхности тела образуются ожоги различных степеней. При перегревании тканей свыше 520С коагуляционное свертывание белков невосстановимо. Последствия ожогов зависят от размеров и глубины повреждения тканей.

Различают 3 концентрические зоны поражения при глубоких ожогах в зависимости от степени нарушения кровообращения. Центральная область раны, наиболее тесно соприкасающаяся с источником тепла, носит название зоны коагуляции. Вокруг нее располагается зона паранекроза, названная Jackson D (1953) зоной стаза (ишемическая средняя зона) и эритемная периферическая зона. При микроскопии визуализируется сосудистый тромбоз в средней и периферической зонах.

Интенсивность нагревания тканей (глубина поражения) зависит от физических характеристик термического агента (низкотемпературные, высокотемпературные), способа теплопередачи (проведение, конвекция, испарение), теплозащитных свойств одежды. Объем поражения кожи зависит не только от фактической температуры, но и от времени ее воздействия, которое удлиняется за счет того, что кожа обладает достаточно высокой теплоемкостью и теплопроводностью. Степень тканевой гипертермии прямо пропорциональна продолжительности нагревания. Краткосрочное воздействие даже очень высоких температур может не приводить к развитию ожогов. Чем выше степень перегрева тканей, тем быстрее происходит гибель клеток.

Классификация. В настоящее время в нашей стране используется классификация, принятая на XXVII Всесоюзном съезде хирургов. Выделяют следующие степени поражения (рис. 20. 1):

1 степень — поверхностный эпидермальный ожог

2 степень — ожог верхнего слоя кожи

3 степень — коагуляция и некроз всего сосочкового слоя или более глубоких слоев кожи.

3А степень — некроз эпителия распространяется на глубину эпителиального слоя до герминативного, но захватывает последний не полностью, а лишь на верхушках сосочков, сохраняются придатки кожи.

3Б степень — некроз распространяется на глубину всего эпителиального слоя и дермы.

4 степень — поражение глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, фасций, мышц, сухожилий и костей).

За рубежом широко распространена классификация, выделяющая четыре степени поражения:

— первая степень – соответствует первой степени отечественной классификации;

— вторая поверхностная степень – соответствует II степени отечественной классификации;

— вторая глубокая степень – соответствует IIIа степени;

— третья степень – соответствует IIIб степени;

— четвертая степень – соответствует IV степени.

Клиническая картина.

Для ожоговых повреждений в зависимости от глубины (степени поражения) характерна различные местные клинические проявления (табл. 20. 1).

Ожог 1 степени характеризуются разлитой краснотой, отечностью и выраженной болезненностью кожи, местным повышением ее температуры. Термический агент за счет раздражения сосудистых нервов вызывает интенсивное расширение сосудов. Через несколько дней все проявления проходят, оставляя коричневую пигментацию кожи. Типичным примером ожога 1 степени является ожог солнечными лучами.

При ожоге 2 степени на различной глубине в толще эпидермального слоя образуются пузыри, наполненные прозрачной серозной жидкостью. Содержимым таких пузырей является бесклеточная серозная жидкость с высоким содержанием в ней белков. Заживление происходит за счет регенерации эпителия.

При ожоге 3а степени кожа местами покрыта пузырями, пятнистая, пятна бледного или темного оттенка, иногда даже черные. Нежизнеспособные ткани образуют струп, который отторгается от живых тканей с образованием демаркационной линии. Если в зоне ожога явно выражен отек, то можно рассчитывать на островковую эпителизацию и заживление без пересадки кожи. На месте ожога остаются нежные рубцы.

При ожогах 3б степени кожа поражается на всю толщину с вовлечением поверхностных слоев подкожной клетчатки. Кожа бледно-серого цвета, пятниста, чувствительность ее снижена или отсутствует. При заживлении на месте поражения образуются грубые рубцы.

Для ожогов 4 степени характерно глубокое поражение тканей, нередко их обугливание. Ткани превращаются в почерневшие ломкие массы. Самостоятельное заживление этих ожогов невозможно.

Тяжесть общего состояния больных главным образом зависит от площади обожженной поверхности и степени ожога, выраженность которых в конечном итоге и определяют прогноз заболевания. В первые дни тяжесть течения зависит в основном от площади обожженной поверхности. Глубина поражения сказывается главным образом на дальнейшем течении болезни.

Диагностика

При диагностике глубины поражения необходимо учитывать комплекс данных полученных при сборе анамнеза, осмотре пострадавшего и при проведении диагностических проб.

Анамнез позволяет установить вид и продолжительность воздействия повреждающего агента, факторы изменяющие интенсивность теплового воздействия, наличие сопутствующей патологии.

При осмотре оценивается изменение цвета эпидермиса и дермы, наличие и распространенность отека, наличие пузырей и характер их содержимого, наличие признаков нарушения кровообращения, наличие некроза тканей и его вид.

При физикальном обследование определяется состояние болевой чувствительности: уколы иглой, эпиляционный тест (выдергивание волосков), тесты с красителями.

Определение площади ожога.

Одной из важных составляющих диагноза при термической травме является определение площади поражения. Наиболее удобным является определение площади пораженной поверхности по Уоллесу (A. Wallace 1951г. ) – «правило девяток»: голова и шея — 9%, рука — 9%, нога — 18%, туловище сзади и спереди по 18%, промежность, гениталии — 1% (рис 20. 2).

Другим распространенным способом является «правило ладони». Согласно исследованиям J. Grazer (1997г. ) площадь ладони взрослого человека составляет 0, 78% от общей площади поверхности тела.

Местное лечение ожогов.

В качестве первой помощи при ожогах необходимо немедленно прекратить воздействие поражающего фактора, обеспечить доступ свежего воздуха охладить обожженные участки тела (холодная проточная вода, криопакеты «Comprigel» «Articare» и т. д. ), при обширных повреждениях ввести обезболивающие препараты (анальгин, морфин, омнопон, промедол, морадол), наложить на пораженные поверхности стерильные повязки. Следует отметить, что ключевым моментом оказания первой помощи является быстрое проведение охлаждения обожженной поверхности, правильное проведение которой снижает глубину (степень) ожога на единицу. Адекватно проведенная первая помощь на месте происшествия позволяет снизить риск ожоговой болезни и уменьшить количество осложнений.

Поверхностные ожоги не большой площади адекватно лечатся амбулаторно, поскольку в большинстве случаев, не требуют хирургического лечения. Местно применяются различные мазевые повязки, которые обладают местно охлаждающим действием, защищают раневую поверхность, стимулируют заживление, препятствуют присоединению вторичной инфекции. Наиболее часто используются мази-спреи «Олазоль», «Пантенол».

В последние годы при лечении пограничных ожогов IIIA степени и глубоких ожогов IIIБ-IV степени широко используются различные раневые покрытия, в течение многих лет успешно используется перфорированная свиная кожа — ксенокожа. Последняя помещается на ожоговые раны, обеспечивая их покой и защиту от инфекции, не препятствуя очищению ран и одновременному применению для местного лечения других препаратов.

В настоящее время существует два основных пути подготовки глубоких ожоговых ран к аутодермопластике (табл. 20. 3. ): химическая некрэктомия с отсроченной аутодермопластикой и хирургическая некрэктомия с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой. Тактика местного лечения с использованием химической некрэктомии вполне оправдана при обширных глубоких ожогах более 40 % поверхности тела при условии крайне тяжелого общего состояния больных. Особенно при лечении больных пожилого и старческого возраста, у которых тяжелая сопутствующая патология делает оперативные вмешательства в ранние сроки невозможными.

В этих случаях с первых суток после травмы местное лечение должно быть направлено на быстрое формирование сухого ожогового струпа, профилактику инфицирования и углубления ожоговых ран. С этой целью применяют ватно-марлевые повязки с мазями на водорастворимой основе. Это способствует уменьшению потери жидкости с ожоговой поверхности, согреванию больного, формированию сухого струпа, не требует ежедневных перевязок.

В последующие дни формирование сухого ожогового струпа достигается применением влажно-высыхающих повязок. Оптимальными препаратами в этот период также являются 1 % растворы йодопирона или йодовидона, обеспечивающие высушивание струпа и обладающие широким спектром антимикробного и противогрибкового действия. Возможно также использование ватно-марлевых повязок с мазями на водорастворимой основе. Применение мази на жировой основе противопоказано.

Значительно ускоряет формирование сухого струпа лечение больного в условиях абактериальной среды. В этом случае используется открытый метод лечения с обработкой ожоговых ран два-три раза в день 1 % раствором йодопирона, йодовидона или препаратом «Наксол» и применением абактериальных изоляторов или кровати «Клинитрон». Способствует высушиванию струпа инфракрасное облучение ран. Образование сухого струпа уменьшает потери белка с ожоговой поверхности, способствует уменьшению интоксикации, улучшению общего состояния больного.

При глубоких циркулярных ожогах конечностей, когда высок риск сдавления и ишемии глубжележащих тканей формирующимся ожоговым струпом при циркулярных ожогах грудной клетки, ограничивающих еe экскурсию, в ближайшие дни после травмы показано выполнение некротомии.

После образования сухого «мумифицированного» струпа производится химическая некрэктомия с использованием 40 % салициловой мази. Толщина слоя мази должна составлять 1-2 мм. Одновременно применяется не более 200 граммов мази в связи с опасностью отравления салицилатами, уровень которых в крови может превысить допустимую норму. Через 48 часов ожоговый струп бескровно отделяется от подлежащих тканей. С учетом указанного обстоятельства химическую некрэктомию одномоментно можно осуществить на площади до 10-15% поверхности тела.

После очищения ожоговой поверхности от некроза для подготовки раны к аутодермопластике целесообразно применение мазей на водорастворимой основе, содержащих антибактериальные препараты, возможно и чередование с антисептическими растворами. Положительное влияние на раневой процесс оказывают ультрафиолетовое облучение, монохроматический красный свет лазера, низкочастотный ультразвук.

Если площадь глубоких ожогов пострадавших превышает 10-15 % поверхности тела целесообразно в это же время выполнить следующую, этапную химическую некрэктомию и подготовить гранулирующие раны к одномоментной аутодермопластике на площади до 20 % поверхности тела. Выполнение такой операции возможно только с использованием расщепленного перфорированного сетчатого кожного аутолоскута, позволяющего увеличить площадь трансплантата в соотношении 1: 2, 1: 4, 1: 6 и более.

В последние годы все большее число сторонников находит метод хирургического иссечения некротических тканей. Ведущим методом лечения является ранняя хирургическая некрэктомия ожоговых ран — радикальное иссечение всех пораженных тканей до развития воспаления и инфицирования с последующей одномоментной аутодерматопластикой кожных дефектов. Операция выполняется до 5-7 суток с момента травмы непосредственно по выведению больного из шока.

В структуре хирургических методов лечения так же применяются: раннее хирургическое очищение ожоговых ран — заведомо нерадикальное иссечение основного массива некроза с целью уменьшения интоксикации, отсроченная хирургическая некрэктомия — радикальное иссечение всех пораженных тканей при развившемся воспалении и инфицировании (выполняется на 5-14 сутки с момента травмы), поздняя хирургическая обработка раны (в т. ч. хирургическая обработка гранулирующей раны), ампутации и дезартикуляции конечностей и их сегментов.

При ожогах III степени хирургическая некрэктомия производится тангенциально (послойно) специальным инструментом (дерматом, нож Гамби) до появления мелкоточечного кровотечения из непораженного ожогом слоя кожи. При ожогах IV степени хирургическаяи некрэктомия выполняется чаще до фасции скальпелем или электроножом с последующим тщательным гемостазом. Ранняя хирургическая некрэктомия (тангенциальная или фасциальная) с одномоментной аутодермопластикой позволяет при глубоких ожогах IIIБ-IV степени восстановить целостность кожных покровов уже через 3-4 недели после травмы на площади до 20 % поверхности тела.

Следует отметить, что использование современных принципов и методов лечения тяжелой ожоговой травмы, включающих раннюю хирургическую некрэктомию с одновременной последующей аутодерматопластикой (непосредственно после выведения больного из состояния шока), позволяет у большинства пациентов избежать развития всех дальнейших периодов ожоговой болезни, либо уменьшить тяжесть ее проявлений и последствий.

В настоящее время разработан и применяется новый метод активного хирургического лечения обожженных с использованием культивированных аллофибробластов. Суть метода заключается в применении для пластического закрытия ожоговых ран искусственно выращенных в лабораторных условиях аллофибробластов — клеток соединительной ткани, определяющих активность процессов регенерации, в т. ч. эпителизации. Они могут быть получены из кожи донора или трупного материала, при культивировании неприхотливы и полностью утрачивают антигенспецифичность.

Метод предусматривает трансплантацию культивированных фибробластов на обширные ожоговые раны IIIA степени, донорские раны в т. ч. длительно не заживающие, или комбинированную аутодермопластику с использованием культуры фибробластов и сетчатых кожных аутолоскутов, перфорированных в соотношении 1: 6 и 1: 8 при глубоких ожогах IIIБ-IV степени. Операции предшествует выполнение химической или хирургической некрэктомии.

Опыт хирургического лечения больных с обширными ожогами показал, что при пограничных ожогах IIIA степени заживление ран происходит в среднем на 8-е сутки после трансплантации культивированных фибробластов.