Ожог пересадка кожи грануляция

Для успеха пластики важно, чтобы почва, на которую пересаживается кожа, была представлена жизнеспособными тканями. Способы подготовки раны для пластики в основном зависят от сроков проведения операций. При ограниченных ожогах с целью раннего пластического закрытия ожоговой раны может быть применена некрэктомия. Во всех остальных случаях вся система местного лечения ожогов должна быть построена с учетом необходимости ускорить отторжение некротизированных тканей на месте глубокого ожога и получить чистую, пригодную для пластического закрытия гранулирующую рану. О методах, ускоряющих очищение ожоговой раны от некротических тканей, говорилось в статье Сроки готовности ожоговых ран к пересадке кожи.

 

Поскольку в настоящее время основным методом оперативного лечения глубоких ожогов является пересадка кожи на гранулирующие раны, рассмотрим подготовку ожоговых ран к аутопластике в периоде ее гранулирования.

Подготовка ран к пластическому закрытию имеет целью создать оптимальные условия для успешного приживления кожных трансплантатов. Следует подчеркнуть, что местная подготовка гранулирующих ран к аутопластике имеет вспомогательное значение в общем лечении обожженного больного.

Подготовка ран сводится к систематическим безболезненным перевязкам, производимым по общехирургическим принципам с целью механической очистки ран от гноя и имеющихся в нем бактерий. Это создает лучшие условия для нормализации грануляций и приживления аутотрансплантатов. Сильное промокание повязок, особенно у больных с обширными гранулирующими ранами, требует частых перевязок. Большинство авторов высказываются за частые (через 1-2 дня) перевязки, полагая, что это способствует уменьшению бактериальной загрязненности ран. Однако имеются и сторонники редких перевязок. Практически больным перевязки показаны через день, а некоторым — даже ежедневно.

В литературе много внимания уделяется вопросу «оздоровления грануляций» путем применения специальных мазей, повязок с гипертоническими растворами и наложения давящих повязок, орошения ран гидрокортизоном или физиологическим раствором, футлярной новокаиновой блокады, использования препаратов крови и нуклеотидов.

Многие авторы большое значение придают, воздействию на микрофлору ран различных антибиотиков, сульфаниламидов, антисептиков, ультрафиолетовому облучению ран, механической очистке ран мылом, водой, эфиром. По мнению некоторых авторов, хорошее очищение ран достигается общими ваннами.

Как видно из приведенных данных, для лечения и подготовки гранулирующих ран к пересадке кожи предложено большое количество методов и еще большее количество эмульсий, мазей, порошков и растворов. Наличие большого количества способов и средств говорит о том, что до сих пор ни один из этих методов нельзя считать идеальным. Опыт лечения обожженных показал, что для повседневной работы такой большой выбор препаратов не нужен. Достаточно иметь в перевязочной 2-3 сорта мази (например, мазь Вишневского, мазь Бреславского, синтомициновую эмульсию), чтобы можно было их периодически заменять с целью предупреждения привыкания тканей при постоянном применении одной и той же мази. При перевязках следует руководствовать общехирургическими принципами, отдавая предпочтение мазям и эмульсиям. При обильном гнойном отделяемом показаны общие ванны с добавлением марганцовокислого калия, ультрафиолетовое облучение и влажно-высыхающие повязки, иногда с гипертоническими растворами. Из последних мы предпочитаем 5-10% раствор сернокислой магнезии, действующей в противоположность другим гипертоническим растворам даже болеутоляще. При клинических признаках синегнойной палочки показаны растворы или порошки борной кислоты, а также полимиксина.

В подготовке раны к аутопластике с целью временного закрытия ее хорошего эффекта можно во многих случаях достигнуть при использовании гомокожи.

Для ускорения перевязок и экономии перевязочных средств широко используют контурные повязки, которые можно изготовить из отходов бельевого материала или ветоши.

Перевязки у обожженных чрезвычайно болезненны. Во время перевязок больные тратят много сил и энергии, что в значительной мере усугубляет тяжесть их состояния. Поэтому перевязки необходимо производить под обезболиванием. Для меньшей болезненности перевязок применяют различные методы, в частности общие ванны для отмачивания повязок, орошение ран обезболивающими растворами, введение анальгетиков и т. д.

За последние годы, хотя и не во всех ожоговых отделениях, прочно вошло в клиническую практику общее обезболивание при перевязках. Для обезболивания при перевязках применяется флюотан, трилен, виадрил и т. д.

У детей наилучшим оказался наркоз закисью азота с кислородом и добавлением небольшого количества эфира. Мнение, что наркоз закисью азота якобы увеличивает кровоточивость тканей, не подтвердилось нашими наблюдениями.

В нашей клинике обезболивание перевязок при помощи наркоза у детей начали применять 177 детям с глубокими ожогами во время перевязок проведено 2448 наркозов. Как правило, перевязки под наркозом производили у детей с обширными ожогами: с площадью глубокого ожога свыше 10% поверхности тела (88,2% детей) и при меньшей площади (41,1% детей).

Так как большинство больных в процессе подготовки к операции вынуждены подвергаться многочисленным перевязкам, требующим общего обезболивания, большое значение приобретает вопрос о повторных наркозах. В литературе приводятся казуистические наблюдения за обожженными, перенесшими многократные наркозы. Wisnitser и Neuman сообщают о больном, перенесшем 48 наркозов, Visser и Tarrow наблюдали двух больных, получивших 43 и 49 наркозов.

Среди наших больных свыше 40 наркозов получили 5 детей, при этом у одного из них проведено 142 наркоза. У остальных детей число наркозов во время перевязок было следующим: до 10 наркозов получило 67 больных, от 10 до 20 наркозов — 70 больных, 21-40 наркозов — 35 больных.

Техника проведения масочного наркоза во время перевязок обычная, продолжительность его чаще всего была от 10 до 15, иногда до 30 минут.

Осложнения, вызванные наркозом, немногочисленны и нетяжелы. Ларингоспазм и кратковременная остановка дыхания наблюдались у 1 больного. По одному случаю отмечены такие осложнения, как рвота, асфиксия, угнетение дыхания и апноэ в течение 2 минут. Ни одно из перечисленных осложнений не явилось причиной смерти.

При изучении влияния многократных наркозов на течение ожоговой болезни, проведенном Л. Б. Розиным и др., каких-либо изменений внутренних органов, связанных с наркозом, у детей не выявлено.

Положительная роль общего обезболивания заключается не только в том, что избавляет ребенка от мучительных болей, но оно создает условия для значительного сокращения продолжительности перевязок, что имеет важное значение при массовом поступлении обожженных. Кроме того, наркозом во время перевязок можно воспользоваться для проведения таких болезненных манипуляций, как этапная некрэктомия, закрытие ожоговой поверхности гомолоскутами, вскрытие флегмон и абсцессов, пункция суставов, устранение контрактур, наложение гипсовых повязок, внутрикостные гемотрансфузий и т. д. Практически в наших наблюдениях почти каждая перевязка под наркозом сопровождалась внутрикостным переливанием крови.

В заключение следует подчеркнуть, что для достижения эффекта при подготовки раны к пересадке кожи необходимо придерживаться терапии, состоящей в воздействии не только местно на рану, но и на организм в целом, улучшая его общее состояние. Меры общего порядка и средства, применяемые местно, должны представлять нечто единое, взаимосвязанное и взаимодействующее. Пренебрежение или недооценка одного из них снижает эффективность другого. Только комплексное применение их обеспечивает успех в подготовке ожоговой раны к пересадке кожи и в дальнейшем лечении ее.

Пересадка кожи после ожога

Каждый из нас хотя бы раз в жизни получал ожог кожи. В большинстве случаев все заканчивалось благополучно и травма не оставила после себя и следа. Но что делать, если площадь поражения очень большая и кожные покровы деформированы.  В таких случаях назначается пересадка кожи после ожога для устранения или скрытия явных дефектов.

Показания к пересадке кожи после ожога

Основными показаниями к проведению пластики с помощью пересадки являются тяжелые ожоговые травмы, коснувшиеся глубоких слоев дермы. Кожные ожоги делятся на 4 степени:

• Первая степень — затронута поверхность кожи, пострадавший чувствует небольшую боль, появляется покраснение. Такие травмы лечатся медикаментозно в домашних условиях;
• Вторая степень — ожог проник в верхние слои эпидермиса, чувствуется жжение, могут появиться волдыри. Лечение проводится с помощью лекарственных повязок, госпитализация не требуется;
• Третья степень (А и Б) — чувствуется сильная боль, задеты глубокие подкожные слои, наблюдается некроз тканей. При степени А хирургическое вмешательство показано только для скрытия шрамов на лице и шеи. Для степени Б пересадка проводится на всем теле, т.к. задеты подкожно-жировые ткани;
• Четвертая степень — тяжелые ожоговые повреждения, которые приводят к обугливанию кожи, мышечной ткани, а иногда и костей. Трансплантация кожи необходима в качестве реанимационных мероприятий для сохранения жизни пострадавшего.

Ожог кисти третьей степени

Трансплантация

Показание к пересадке кожи появляется тогда, когда происходит полная гибель верхних слоев эпидермиса и заживление естественным путем невозможно. Трансплантация в таком случае позволяет защитить открытые раны от проникновения инфекции и дальнейших осложнений.  Современны методы проведения подобного рода операций, позволяют не только восстановить поврежденную дерму, и придать ей первоначальный вид, без видимых рубцов и шрамов. К показаниям для пересадки кожи относятся:

• ожоги средней и тяжелой степени;
• образование трофических язв на месте ожога;
• дефекты кожных покровов на видном месте;
• наличие рубцов после заживления;
• обожжена большая площадь.

Особенно важно прибегнуть к трансплантации как можно быстрее, если ожоговые поражения наблюдаются у ребенка. Неправильное срастание кожи может привести к перекручиванию сухожилий и мышц, а это чревато неправильным развитием скелета и проблемами с развитием опорно-двигательного аппарата.

Если ожоговое пространство обширное и глубокое, то оперативное вмешательство проводится только тогда, когда рана полностью очищена и появились грануляционные ткани. Как правило, это происходит спустя 3 недели после получения травмы. Такая операция по пересадке кожи после ожога называется вторичной пластикой.

Ожог ступни четвертой степени

Классификация трансплантатов для пересадки

Для пересадки кожи предпочтительней брать материал у самого пациента (аутотрансплантат). Если такой возможности нет, то прибегают к помощи донора: живого или умершего человека (аллотрансплантат). Иногда врачи используют кожу животных, в частности свиней. В развитых клиниках практикуется выращивание синтетической кожи — эксплантата.

В зависимости от глубины поражения материал для трансплантации разделяют на три вида:

• тонкий — до 3 мм. Биоматериал включает в себя верхний и ростковый кожные слои, имеет мало эластичных волокон;
• средний — 3-7 мм. Состоит из сетчатого слоя, богат эластичными волокнами;
• толстый — до 1.1 см. Включает в себя все кожные слои.

Выбор материала зависит от места локализации ожога, его размера и индивидуальных особенностей организма.

Места взятия трансплантата

Материал для дальнейшей пересадки на раневую поверхность берется из следующих зон:

• живота;
• внутренней части бедра;
• плеч;
• боковых поверхностей грудины;
• спины;
• ягодиц.

Выбор места забора зависит от того, какой толщины нужен трансплантационный материал, но чаще всего выбор падает на ягодицы или спину, т.к. эти места в будущем можно будет прикрыть одеждой.

Подготовительный этап пересадки кожи при ожогах

Как и любое хирургическое вмешательство, пересадка кожи требует определенной подготовки. Пациенту назначают ряд мероприятий, включающие в себя сбор анализов, диагностику, в том числе и дифференциальную, визуальный осмотр и подготовку к проведению анестезии.

Помимо диагностики больному проводят механическое очищение раны от некротических и поврежденных тканей. Необходимо чтобы весь эпителий, не подлежащий восстановлению, был удален, иначе «вторая» кожа не приживется.

За несколько дней до трансплантации проводят подготовку организма для улучшения его функций:

• обработка раны местными антисептиками;
• если присутствует инфекция, накладывают повязки с антисептиком, мазями на основе пенициллина, борной кислотой. Их отменяют за 3 дня до операции;
• переливание крови или плазмы;
• прием витаминов для поддержания общего состояния.

Непосредственно перед операцией нельзя кушать и пить, кишечник должен быть пустым.

Операция по пересадке кожи

Техника и особенности проведения процедуры

Процесс трансплантации включает в себя два этапа: забор биологического материала и проведение непосредственно хирургического вмешательства. Если кожа пересаживается от стороннего донора, то первый этап исключается.

Взятие биоматериала

Больного погружают в состояние сна с помощью наркоза. Забор материала начинается с определения необходимой формы и размера кожного лоскута для закрытия ожоговой раны. Для этого врач накладывает целлофановую пленку на рану и обводит ее контуры.

Кожу в месте иссечения необходимо подготовить. Для этого место забора промывают мыльным раствором, несколько раз медицинским спиртом. Далее трафарет прикладывается к коже и с помощью скальпеля вырезается необходимый лоскут. Полученный образец покрывается дерматиновым клеем и помещается в специальный барабан, где кожа истончается до нужной толщины. Если площадь иссечения большая используют специальный инструмент — дерматом. С его помощью можно сразу отмерять необходимую толщину дермы. Образовавшуюся рану обрабатывают кровоостанавливающими средствами и антисептиками, накладывают асептическую повязку. Как правило «донорские» раны не глубокие, заживают быстро и без осложнений.

Операция по пересадки кожи после ожога

Раневую поверхность обрабатывают антисептиком или физраствором. В некоторых случаях может понадобиться выравнивание раневого ложе, удаление омертвевших тканей, иссечение загрубевших рубцов по краям раны. Полученный в процессе иссечения лоскут кожи переносят на салфетку и прикладывают по конуру к месту ожога. Марлей аккуратно придавливают трансплантат, чтобы зафиксировать его на месте раны. С помощью капроновых нитей края сшиваются, рана обрабатывается и прикрывается стерильной повязкой. Первая перевязка проводится через 5-7 дней после операции в зависимости от площади пересаженной кожи.

Если пересадка кожи требуется на небольшом участке, то донорский трансплантат берут цельный. При пересадке на большую площадь, кожу переносят частями или накладывают трансплантат с микроразрезами, который можно растянуть до нужного размера.

Когда нет возможности взять аутотрансплантаты или требуется временное прикрытие раны, то используется законсервированная трупная кожа. Она является отличной заменой кожи от самого пациента. Перед укладкой на место ожога аллокожу размачивают в растворе с пенициллином. Приложив к ране, закрепляют редкими швами. Место пересадки дезинфицируют и закрывают повязкой.

Противопоказания к проведению пересадки кожи

Процедура пересадки кожи при ожоге по своей природе является безопасным мероприятием, но, как и все врачебные вмешательства имеет некоторые противопоказания. Кожу не пересаживают на некротические раны. В среднем после травмирования и операцией должно пройти от 3 до 4 недель. Также нельзя прибегать к дермопластике если наблюдается воспалительный процесс или нагноение. В таких случаях произойдет 100 % отторжение трансплантата. К абсолютным противопоказаниям относят:

• большую кровопотерю;
• шоковое состояние;
• плохие показатели анализов;
• психические расстройства;
• нарушение работы внутренних органов;
• кровоизлияние или обширная гематома на месте ожога;
• присоединение инфекции.

В случае, когда диагностические исследования неудовлетворительны, операцию переносят на более благоприятный период.

Возможные осложнения после пересадки

Основные условия хорошего истечения операции — правильная подготовка, определение сроков, надлежащий уход. Но даже при соблюдении всех правил, человеческий организм может не принимать пересаженную кожу и отторгать ее. Те же последствия можно ожидать, если при пересадке в ране был гной или омертвевшие ткани. При отторжении назначается повторная операция с новым забором биологического материала. Возможна частичная трансплантация, если отторжение было неполным. Тогда часть, которая прижилась, оставляется, а некротическая заменяется на новую.

Даже после успешного приживления трансплантата на месте пересадки могут проявиться язвы и уплотнения. В таком случае необходима консультация врача. Только он сможет определить метод их устранения. Кроме этого после пересадки кожи могут возникнуть такие осложнения, как:

• кровотечение;
• нарушение чувствительности;
• инфицирование;
• нагноение;
• нарушение двигательных функций.

При любом отрицательном проявлении необходимо обратиться к специалисту.

Обработка раны — важная часть послеоперационного ухода

Особенности ухода и реабилитации после трансплантации

Период восстановления условно можно разделить на 3 периода. Первый проходит в течение 2-3 суток после операции, когда кожные покровы адаптируются друг к другу. Второй этап — регенерация, которая длится 2-2,5 месяца. В течение этого периода необходимо оберегать место с пересаженной кожей от различного рода повреждений. Повязку снимается только по разрешению врача.

Обработка раны — важная часть послеоперационного ухода. Процедура проводится только в клинике с применением стерильных материалов. Для домашнего приема в качестве обезболивающих врач назначает пероральные препараты, а для поддержания водного баланса в ране используются специальные мази. Главное не давать коже в месте пересадки пересыхать, иначе будет чувствоваться сильный зуд. Рекомендации, которые дает врач перед выпиской, состоят в следующем:

• своевременная смена повязки;
• соблюдение постельного режима;
• рану нельзя мочить;
• соблюдение питьевого режима;
• отказ от алкоголя;
• прием витаминов;
• правильное питание.

Третий этап восстановления — реабилитация. Она длится от 3 месяцев до полного излечения. Соблюдая все рекомендации врача, период выздоровления наступает быстро и без явных осложнений. Тогда человек сможет вернуться к привычному образу жизни.