Ожог передней брюшной стенки
Различают:
1) подкожные повреждения;
2) неогнестрельные раны брюшной стенки с одновременным повреждением органов брюшной полости;
3) огнестрельные раны;
4) ожоги брюшной стенки.
Подкожные повреждения брюшной стенки могут быть в виде ушиба ее тканей или разрывов мышечно-апоневротических образований и сосудов. При повреждении брюшной стенки очень важно срочно решить вопрос о наличии повреждений внутренних органов, что не всегда бывает легко. При решении этого вопроса важно учитывать наличие или отсутствие шока. Последний нередко развивается при повреждении брюшины и внутренних органов брюшной полости. Однако следует отметить, что и при тяжелом подкожном повреждении только тканей брюшной стенки, сочетающемся с массивным кровотечением, иногда может развиваться шок.
В обоих случаях наблюдаются такие симптомы, как боли в брюшной стенке и в животе, нарушение функции кишечника. Важно при этом учитывать наличие напряжения брюшной стенки, тошноты и рвоты. Однако и они могут наблюдаться при травме только брюшной стенки.
Дифференциально-диагностическое значение при этом приобретает изменение частоты пульса. Последний заметно учащается. Наполнение его слабеет, если помимо брюшной стенки повреждены и внутренние органы. Упомянутые симптомы особенно приобретают значение при совокупном учете и неоднократном определении их в динамике на протяжении нескольких часов. Если при этом сомнения не рассеиваются, то следует предпринять неотложное чревосечение, параллельно с этим вывести пострадавшего из состояния шока, при его наличии.
В сомнительных случаях, особенно при отягощенности больного общими заболеваниями, делающими лапаротомию весьма опасной, хорошую помощь в диагностике повреждений органов брюшной полости оказывает лапароскопия, лапароцентоз с использованием шарящего катетера.
При травме живота нередко отмечаются разрывы мышц и апоневроза брюшной стенки. Разрывы мыши могут быть полными или частичными. При полном разрыве наблюдается расхождение их краев.
Клиника. При повреждении брюшной стенки отмечаются три важных симптома: наличие дефекта в мышце, распространяющаяся гематома и раздражение брюшины. Большая часть гематом возникает внутри влагалища прямой мышцы живота, В нижних отделах живота гематома имеет ограниченные очертания и может быть напряжена. Это обусловлено тем, что уплотненный листок поперечной фасции препятствует распространению гематомы по предбрюшинной клетчатке.
При напряжении фасциальный листок может разорваться. В результате этого характер гематомы изменяется: границы ее становятся расплывчатыми, возникают признаки раздражения брюшины. Отмечается острая боль в зоне разрыва мышц, рефлекторное вздутие живота, задержка газов и др.
В более позднем периоде на месте гематомы в мышце, межмышечных слоях или внутри влагалища прямой мышцы живота может появиться замкнутая полость с фиброзной капсулой и кровянистым или серозным содержимым.
Позже могут развиваться опухоли (доброкачественные и злокачественные), возникать гетеротопическое окостение и др.
Лечение. При небольших гематомах консервативное. При сомнении в целости внутрибрюшных органов или при прогрессировании гематомы показана операция. В последнем случае вскрывают гематому, опорожняют ее полость, лигируют кровоточащие сосуды и зашивают рану. Такую же операцию производят и при замедленном рассасывании гематомы или ее нагноении. Капсула гематомы должна быть иссечена.
Неогнестрельные раны брюшной стенки могут быть нанесены острыми и тупыми предметами. И в этих случаях следует выяснить характер ранения — проникающее или непроникающее. Если имеются признаки проникающего ранения, то производится неотложное чревосечение с ревизией органов брюшной полости. При непроникающих ранениях производят первичную хирургическую обработку раны.
Огнестрельные раны брюшной стенки, не проникающие в брюшную полость, встречаются очень редко. Пулевые ранения брюшной стенки, не проникая в брюшную полость, иногда могут оказаться опоясывающими и проложить канал под кожей или в мышцах в пределах не только брюшной, но и грудной стенки. Они могут быть слепыми или выйти наружу в неожиданно причудливом месте. В большинстве случаев производится первичная хирургическая обработка ран.
Ожоги брюшной стенки могут быть термическими, химическими, от передозировки физиотерапевтических процедур, лучевой терапии и от проникающего излучения.
Чаще встречаются термические ожоги. Они иногда могут быть очень глубокими и захватывать глубжележашие ткани, что требует иссечения тканей и пластических операций. Нередко встречаются ожоги III—IV степени.
Лечение проводится по общепринятым принципам. При ожогах следует вводить противостолбнячную сыворотку и анатоксин. При ожогах III—IV степени производится первичное иссечение пораженных тканей с замещением дефекта перемещением кожного лоскута на месте, свободной пластикой расщепленным дерматомом кожным лоскутом или мелкими кусочками эпидермиса.
Химические ожоги брюшной стенки встречаются относительно редко. При этих ожогах следует немедленно орошать обоженные поверхности стерильными жидкостями, а затем нейтрализовать при ожогах кислотами слабыми растворами щелочи, а при ожогах щелочами — слабыми растворами кислот. В дальнейшем проводится консервативно-хирургическое лечение до момента появления демаркации ожога.
Для ускорения отторжения омертвевших тканей и заживления ожоговых ран применяют ферменты. Предпринимают меры для предотвращения Рубцовых контрактур. Первичное иссечение редко удается выполнить из-за неясности демаркации ожоговой поверхности. При появлении грануляций производят кожную пластику.
Ожоги брюшной стенки, возникающие под влиянием передозировки физиотерапевтических процедур, часто превышают II—III степень.
Тяжело протекают ожоги, вызванные рентгеновским облучением. Эти ожоги, как правило, проникают глубоко и отличаются вялой регенерацией тканей. Для ускорения регенерации применяют ферменты. При появлении демаркации ожоговой поверхности иссекают некротизированные ткани и закрывают дефект пластическим способом.
Инородные тела брюшной стенки. Из инородных тел брюшной стенки часто встречаются послеоперационные лигатуры, вокруг которых в брюшной стенке возникают инфильтраты, гнойники и свищи. Инородные тела иногда проникают в толщу брюшной стенки на месте микроперфорации. При этом нередко наблюдаются признаки местного перитонита. При развитии осумкованного или распространенного перитонита (РП) производят неотложную операцию, ревизию брюшной полости, а если возможно, удаляют и инородное тело.
Григорян Р.А.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Задача № 1
Больная В., 60 лет, кипятила белье и получила ожог кипятком всей передней брюшной стенки. Возникла сильная боль в этой зоне, сознание не теряла. Вскоре на коже появились большие напряженные пузыри, содержащие жидкость желтого цвета и небольшие пузыри с серозным экссудатом. Вызвала бригаду скорой помощи и была доставлена в отделение камбустиологии.
При осмотре: состояние средней тяжести. Жалобы на сильные боли в зоне поражения. PS 92 уд. в 1 мин. AД 150/100 мм рт ст. При локальном осмотре: на передней брюшной стенки выше перечисленные изменения, только часть больших пузырей лопнула, дно их красное, влажное, чувствительность при прикосновении снижена, видны устья потовых желез. В некоторых крупных пузырях желеобразное содержимое желтоватого цвета.
Вопросы:
1.Назовите полный диагноз и степень поражения.
2.Определите площадь поражения.
3.Профилактику каких видов инфекции необходимо проводить?
4.Какое должно быть общее и местное лечение?
5.Какими способами вы определите прогноз данной патологии?
Эталоны ответов:
1.Ожог кипятком (термический ожог) передней брюшной стенки II и IIIа степени.
2.Используя правило «девяток» — площадь поражения – 9% от общей поверхности тела
3.Профилактику гнойной инфекции и столбняка
4.Общее лечение: обезболивание, антибактериальная, инфузионная корригирующая, симптоматическая терапия. Местно: вскрытие больших пузырей, обработка р-ром Н 2 О2, наложение повязки с мазями на гидрофильной основе.
5.Правило «сотни» — 70 л + 9% = 79 прогноз относительно удовлетворительный
Задача № 2
Больной В. 45 лет доставлен соседом на легковой машине в больницу после ожога пламенем через 40 минут после ожоговой травмы. Из анамнеза известно, что при ремонтных работах в гараже воспламенился бензин.
При поступлении состояние больного тяжелое. На туловище обрывки обгоревшей одежды. Жалобы на боли, холод, жажду. Кожные покровы лица бледные. PS 120 уд. в 1 мин. АД 120/70 мм рт ст. Больной заторможен, дрожит, была однократная рвота, дыхание не ровное. В легких хрипов нет. Язык сухой. Живот несколько вздут. Мочи по уретральному катетеру 100 мл.
После удаления одежды (предварительно сделав определенную инъекцию) обнаружено, что на всей передней поверхности туловища, верхних конечностях имеются множественные пузыри с геморрагическим содержимом. Часть пузырей лопнула. При этом определяются поверхностные ожоговые раны на различных участках поражения. Дно их сухое, тусклое, крапчатое или красно-черного цвета, боли при касании отсутствует. На обеих кистях имеются струпы темно-коричневого и черного цвета.
Вопросы:
1.Определите площадь и глубину поражения.
2.Назовите полный диагноз и период заболевания
3.Какую необходимо было оказать первую помощь на догоспитальном этапе?
4.С чего начинается лечение данного больного, показана ли экстренная профилактика столбняка?
5.Принцип инфузионной терапии у данного больного, конкретные препараты, их соотношение, и с какой целью они вводятся?
Эталоны ответов:
1.Площадь поражения 36 % всей поверхности тела, глубина поражения III б – IV степени
2.Ожог пламенем III б – IV степени передней поверхности туловища и верхних конечностей 36% поверхности тела. Ожоговая болезнь, период ожогового шока, тяжелой степени
3.Анальгетики, асептическая повязка, иммобилизация конечности, горячее питье
4.Адекватное обезболивание. Экстренная профилактика столбняка не показана в период ожогового шока
5.Инфузионная терапия должна быть направлена на борьбу с гиповолемией, возмещение ОЦК и удержание жидкости в сосудистом русле, лечение нарушений вводно-электролитного обмена, борьбу с ацидозом, коррекцию выделительной функции почек и нарушений энергетического баланса. Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:2, причем в первые 8 часов после шока переливают 2/3 суточного объема жидкости.
Источник
Ожогом называют комплексную травму, при которой наблюдается повреждение кожи и подлежащих тканей в результате действия высоких температур, химических веществ, электрического тока или радиации. Тяжесть состояния пациента определяется глубиной воздействия фактора и площадью поражения кожи. Распространенные ожоги приводят к развитию ожоговой болезни, которая опасна возникновением нарушений в работе сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
Степени ожога
Современная классификация выделяет 3 степени тяжести ожогов. Характерные симптомы для каждой из них:
- I степень – покраснение и небольшой отек. Могут образовываться пузыри с тонкой стенкой.
- При II степени определяются пузыри с толстой стенкой или влажная поверхность дермы, которая лишена эпидермиса. Значительно выражен отек.
- III степень характеризуется некрозом тканей с образованием струпа. При наличии пузырей, их содержимое является кровянистым. В месте поражения отсутствует болевая чувствительность и сосудистая реакция. При воздействии пламени может наблюдаться обугливание кожи, гибель мышц и сухожилий.
Лечение поверхностных и пограничных ожоговых ран I-II степени проводится консервативно. Более глубокие поражения являются показанием к проведению хирургического лечения с пластическим закрытием раневого дефекта.
Местное консервативное лечение ожогов
Выделяют 2 метода местного лечения ожогов: открытый и закрытый. Чаще применяется закрытый способ – применение антибактериальных и стимулирующих заживление кожи препаратов под повязкой. Открыто раны лечат только на тех участках, где применение повязок затрудняет уход или их заживление. Это касается в основном ожогов лица и промежности.
Также при консервативном лечении применяются физические методы воздействия:
- Вакуумная окклюзирующая повязка – может применяться как самостоятельный метод, так и в качестве подготовительного этапа к аутодермопластике инфицированных ран. Сокращает срок восстановления за счет улучшения кровообращения, снижения микробной обсемененности и стимуляции образования грануляционной ткани.
- Обработка гранулирующих ран с помощью ультразвука способствует удалению гноя и отторгающихся с поверхности тканей (участков струпа, патологических грануляций).
- Ультрафиолетовое облучение показано при заражении раневой поверхности бактериальной инфекцией.
Применение ультразвука и ультрафиолета обычно используются в процессе подготовки к оперативным вмешательствам. Выполнение кожной пластики возможно, когда она покрыта грануляциями и на ее поверхности нет патогенной флоры.
Хирургическое лечение
При наличии благоприятных условий, операция может выполняться сразу после очищения раны от нежизнеспособных тканей. В таком случае пластика является первичной. Когда оперативное лечение проводят через 2-3 дня после удаления мертвых клеток, во время образования рыхлой соединительной ткани, говорят о первично-отсроченной пластике.
Если перед вмешательством необходимо подготовить рану при помощи консервативных методов лечения, то пластика называется вторичной. В некоторых случаях на такую подготовку уходит до 1-2 месяцев.
Существует несколько методов закрытия раневого дефекта при лечении ожогов тяжелой степени:
- Аутодермопластика.
- Кожная пластика с использованием метода дермотензии.
- Пластика раны местными тканями.
- Сшивание кожи и подкожной клетчатки.
- Ушивание открытой раны без пересадки.
- Перекрестная кожная пластика.
- Свободная кожная пластика дерматомным перфорированным лоскутом.
Аутодермопластика представляет собой пересадку пациенту собственного кожного лоскута, в котором присутствует сосудистая сеть. Донорский участок закрывается при помощи местных тканей. Метод хорош тем, что кровоснабжение в пораженном участке восстанавливается в ближайшее время. Однако он может быть применен только для лечения небольших ожоговых дефектов.
Метод дермотензии основан на способности покровной ткани разрастаться под действием искусственного растяжения умеренной выраженности. Устранить дефекты таким путем можно двумя способами: наращиванием вблизи дефекта достаточного пластического материала путем нагнетания геля или жидкости в подкожную полость или введением в нее специального баллона-экспандера.
Пластика раны местными тканями производится за счет близкорасположенных участков кожи и подкожной клетчатки. Может использоваться как самостоятельный метод или в качестве дополнения к аутодермопластике из отдаленных областей.
Сшивание кожи и подкожной клетчатки, а также ушивание открытой раны без пересадки являются вариантами использования местных тканей. Данные способы могут применяться только при небольшой площади поражения.
В основе перекрестной кожной пластики лежит формирование лоскута на ножке, один конец которого располагается на донорском участке, а второй – на пораженной поверхности. Донорская зона должна располагаться вблизи от дефекта.
Свободная пластика перфорированным лоскутом проводится при помощи участка кожи, который снимают дерматомом со здоровой поверхности. В отличие от обычной аутопластики, в ходе которой используется кожный участок вместе с сосудами, при этом способе лоскут содержит только эпидермис и дерму. Трансплантат укладывается на рану таким образом, чтобы расстояние от его края до здоровой кожи составляло 1-2 мм. Лоскут располагается свободно, либо фиксируется единичными капроновыми швами.
Выбор тактики пластической операции зависит от характера дефекта и обширности поражения. Чаще других применяется аутодермопластика с применением расщепленного или васкуляризированного (имеющего сосуды) лоскута.
Источник
Изолированные повреждения брюшной стенки в практике хирургических стационаров, оказывающих помощь ургентным больным, встречаются не столь уж редко. В структуре абдоминальной травмы они составляют 25%.
Диагностика открытого повреждения не вызывает сомнений при наличии раны брюшной стенки. Труднее решить вопрос, проникает ли рана в брюшную полость или является непроникающей. Абсолютные и прямые признаки проникающего ранения — выпадение из раны внутренних органов и тканей (чаще это пряди большого сальника, реже — петли тонкой кишки), истечение из раны кишечного содержимого, жёлчи или мочи с соответствующим окрашиванием повязки (белья) и запахом.
При отсутствии перечисленных выше признаков диагноз проникающего ранения ставят на основании косвенных симптомов, указывающих на наличие патологического содержимого (кровь, кишечное содержимое, моча) в брюшной полости. Наличие большого количества крови в брюшной полости сочетается с симптомами общей кровопотери, а содержимого желудочно-кишечного тракта и мочи — с признаками интоксикации и перитонита.
Поскольку признаки повреждения органов брюшной полости имеют много общего как при ранениях, так и при закрытой травме, они будут изложены ниже. Здесь же следует подчеркнуть, что в сомнительных случаях, когда симптоматика со стороны брюшной полости неясна или отсутствует, окончательное заключение о характере ранения выносят только после первичной хирургической обработки раны брюшной стенки. В некоторых случаях при колотых ранениях больших мышечных массивов пограничных с животом областей (поясничная, паховая, ягодичная) диагноз^проникающего ранения может быть установлен в результате вульнерографии. Больные как с проникающими, так и с непроникающими ранениями брюшной стенки подлежат хирургическому лечению, то есть первичной хирургической обработке раны.
Изолированная закрытая травма нередко сопровождается разрывом мышц передней брюшной стенки, межмышечным кровоизлиянием в предбрюшинную клетчатку. Разрыв мышц чаще всего происходит при прямом ударе в момент их напряжения (особенно часто страдают прямые мышцы живота), при сильном внезапном сокращении мышц у спортсменов, при подъёме больших тяжестей у рабочих, а также при дорожно-транспортных происшествиях.
Образующаяся гематома верхней и средней трети прямой мышцы ограничивается двумя сухожильными перемычками, а гематома нижней трети имеет разлитой характер и пальпаторно может определяться в виде болезненного инфильтрата.
Изолированные закрытые повреждения брюшной стенки в ближайшее время после травмы могут симулировать клиническую картину повреждений органов брюшной полости (резкая боль, напряжение мышц брюшного пресса, симптомы раздражения брюшины). Трудности особенно часто возникают при разрывах мышц брюшного пресса и кровоизлияниях в предбрюшинную клетчатку. Гематому в толще брюшной стенки можно ошибочно принять за внутрибрюшинное образование.
Изолированное повреждение брюшной стенки сопровождается острой болью, рефлекторным сокращением мышц брюшного пресса, мышечным напряжением. Болезненность локализуется вначале в области пупка, а затем распространяется по всему животу. У мужчин исчезает брюшной тип дыхания, у женщин этот симптом менее чёткий. Пострадавший старается лежать на спине (реже на боку) с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Иногда боль иррадиирует в спину. Через 3-4 ч после травмы боли стихают, однако при движениях, перемене положения тела они вновь появляются. Патогномоничный симптом — невозможность перейти из лежачего положения в сидячее без помощи рук.
Таким образом, при изолированных повреждениях брюшной стенки возможно появление псевдоперитонеального синдрома, нередко заставляющего хирурга производить ненужную лапаротомию. До внедрения инструментальных методов диагностики (УЗИ и лапароскопия) операцию в подобных случаях проводили у 3,4% пострадавших. Следует отметить, что ничто так не помогает уточнению диагноза, как наблюдение, тщательное изучение общего состояния пострадавшего, выявление общих и локальных симптомов. Тахикардия и снижение артериального давления у этих больных возникают редко и бывают непродолжительными. При изолированных повреждениях брюшной стенки шок наблюдают в 10 раз реже, чем при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства (9%). При этом отмечены более лёгкие степени шока, устраняемые соответствующими противошоковыми мероприятиями довольно быстро. Тем не менее неизбежно возникающие диагностические трудности могут быть устранены лишь с помощью УЗИ и лапароскопии.
Лечение изолированных повреждений брюшной стенки состоит в основном в соблюдении строгого постельного режима. Гематома может постепенно самостоятельно рассосаться, оставляя дефект брюшной стенки при разрыве мышцы — образуется посттравматическая грыжа. Восстановление брюшной стенки при её разрыве не требует срочного оперативного вмешательства.
Обширную гематому брюшной стенки можно пунктировать и аспирировать. Оперативное вмешательство показано при её нарастании. Гематому следует вскрыть, полость опорожнить от крови и сгустков, лигировать кровоточащий сосуд и восстановить целостность мышцы. Рану ушивают послойно, оставляют дренаж.
Оперативное вмешательство также необходимо при замедленном рассасывании гематомы или при появлении признаков её нагноения. В первом случае (не позже 8-10 дня после травмы) полость опорожняют, рану зашивают послойно и дренируют. Нагноившуюся гематому вскрывают, рану лечат как гнойную. Прогноз при изолированных повреждениях брюшной стенки благоприятный.
А.С. Ермолов
Источник