Ожог и отморожения чло

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
И.
И.
Л
ЕНЬКОВА
,
Н.
П.
П
АРХИМОВИЧ
ОЖОГИ И ОТМОРОЖЕНИЯ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ОБЛАСТИ
Учебно-методическое пособие
Минск БГМУ 2012

2
УДК 617.52-001.17-001.186 (075.8)
ББК 56.6 я73
Л46
Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 14.12.2011 г., протокол № 3
Р е ц е н з е н т ы: д-р мед. наук, проф. А. С. Артюшкевич; д-р мед. наук
А. С. Ластовка
Ленькова, И. И.
Л46 Ожоги и отморожения челюстно-лицевой области : учеб.-метод. пособие /
И. И. Ленькова, Н. П. Пархимович. – Минск : БГМУ, 2012. – 28 с.
ISBN 978-985-528-550-3.
Рассмотрены вопросы клиники, диагностики ожогов и отморожений челюстно-лицевой обла- сти. Изложены основные принципы лечения.
Предназначено для студентов 5-го курса стоматологического факультета.
УДК 617.52-001.17-001.186 (075.8)
ББК 56.6 я73
ISBN 978-985-528-550-3
© Оформление. Белорусский государственный медицинский университет, 2012

3
МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ
Общее время занятий: 4 часа.
Термическая травма является одной из актуальных проблем медици- ны как в мирное, так и в военное время. Злободневность этой патологии обусловлена возрастанием абсолютного числа ожогов во всех странах, в т. ч. и в нашей, что объясняется подъемом энерговооруженности произ- водства и быта населения. Особое значение приобретают ожоги в военное время в случае применения ядерного оружия и современных средств (ме- тодов) ведения боевых действий. Ряд исследователей считают, что при использовании ядерного оружия общее число ожогов, включая и комби- нированные поражения, может составлять 60–85 % санитарных потерь.
Площадь поверхности головы и шеи занимает 9 % всей поверхности организма человека и при этом в большей степени подвергаются термиче- скому повреждению, поскольку являются открытыми анатомическими областями наряду с верхними конечностями, особенно кистями рук.
Знание клиники и современных методов лечения термической травмы позволит врачу в будущем оказать не только квалифицированную, но и спе- циализированную помощь, что сократит сроки реабилитации пациентов.
В последние годы нашли применение такие новые методы лечения ожогов, как: ранняя некрэктомия с помощью концентрированных мазей на кислотной основе, ранняя аутодермопластика (до наступления гной- ных осложнений), использование специальных кроватей на воздушной
подушке, лечение в абактериальной среде с помощью аэротерапевтиче-
ских установок, применение водорастворимых мазей. Благодаря созда- нию блоков интенсивной терапии, оснащенных установками с ламинарным потоком воздуха, внедрению в практику новых методов лечения, удалось снизить летальные исходы от ожогов еще в госпитальном периоде.
Следует отметить, что патология челюстно-лицевой области, обу- словленная термической травмой, тесно связана с патологией ЛОР- органов и органа зрения.
Цель занятия: на основании результатов клинического исследова- ния научиться диагностировать термическую травму челюстно-лицевой области.
Задачи занятия:
1. Ознакомиться со структурой операционно-перевязочного блока, а также работой в перевязочной, историями болезни, осмотреть пациентов с термическими поражениями.
2. Рассмотреть клинические симптомы, характерные для ожогов и отморожений разной степени тяжести.
3. Научиться составлять план обследования больных с термической травмой лица.

4 4. Научиться составлять план лечения больных с термической трав- мой лица и шеи.
5. Овладеть практическими навыками по десмургии для челюстно- лицевых больных с термическими поражениями (пращевидная повязка,
«повязка-уздечка», «шапочка-чепец»).
Требования к исходному уровню знаний. Для полного усвоения темы необходимо повторить следующие разделы дисциплины «Анатомия и гистология»:
– анатомию лицевого отдела черепа;
– анатомию шеи;
– иннервацию лицевого отдела черепа и шеи;
– строение кожи.
Контрольные вопросы из смежных дисциплин:
1. Топографо-анатомические особенности челюстно-лицевой области.
2. Строение кожи.
3. Особенности иннервации челюстно-лицевой области.
4. Особенности кровоснабжения челюстно-лицевой области.
5. Мимические мышцы лица и их функция.
Контрольные вопросы по теме занятия:
1. Классификация ожогов и отморожений лица по глубине поражения.
2. Особенности клинического течения ожогов головы, лица, шеи.
3. Периоды ожоговой болезни.
4. Основные методы определения площади ожога.
5. Особенности лечения ожогов лица, головы, шеи.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
К
ЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ В ПЕРИОД БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ
В результате взрыва ядерного боеприпаса наблюдаются ожоги от непосредственного действия светового излучения — первичные, а также ожоги от многочисленных пожаров — вторичные. И те и другие могут сочетаться с различными механическими повреждениями, а также с луче- выми поражениями.
При непосредственном воздействии инфракрасного светового излу- чения в случае ядерного взрыва ожоги возникают на участках тела, обра- щенных в сторону взрыва (профильные, мгновенные ожоги). Хорошо защищает от световых ожогов одежда, поэтому лицо, шея и кисти рук яв- ляются наиболее уязвимыми анатомическими областями. В тех местах, где одежда очень плотно прилегает к телу, возникают контактные ожоги
вплоть до отпечатков расцветки и структуры ткани на теле (рис. 1). При наиболее близком нахождении от эпицентра взрыва человек подвергается полному обугливанию вплоть до «испарения».

5
Рис. 1. Ожог пламенем ушных раковин, верхних конечностей, груди в месте плотного прилегания одежды (Петров А. Б. Свободная пересадка кожи при больших дефектах, с. 66–114)
Кроме светового воздействия на организм активное влияние оказы- вает радиационное излучение, вызывающее лучевой ожог, который имеет разную глубину поражения.
В современных войнах часто применяются зажигательные смеси
(напалмы), которые вызывают контактные и дистанционные ожоги от ин- фракрасного излучения. При горении напалмов температурное воздей- ствие обладает большой проникающей способностью (ткани прогревают- ся как бы изнутри до 40–60 градусов).
Характерные особенности ожогов от зажигательных смесей сле- дующие:
– в 80–90 % случаев глубокие ожоги, в первую очередь, лицевой об- ласти и других открытых участков тела;
– многофакторность поражения (ожог поверхности тела, органов дыхания, воздействие токсических продуктов, перегрев);
– выраженный психогенный эффект;
– высокая летальность.
К
ЛАССИФИКАЦИЯ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ ПО ГЛУБИНЕ ПОРАЖЕНИЯ
Классификация термических ожогов по глубине поражения предло- жена А. А. Вишневским и М. Шрайбером и утверждена XXVII Всесоюз- ным съездом хирургов в 1961 г. Она предусматривает 4 степени ожогов:
– I степень — гиперемия и отек кожи;
– II степень — образование пузырей;

6
– IIIа степень — неполный некроз кожи (частично сохранен ростко- вый слой);
– IIIб степень — полный некроз кожи;
– IV степень — полный некроз кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц и т. д. (вплоть до обугливания) (рис. 2, 3).
Рис. 2. Строение кожи («Основы косметологии в контексте FABERLIC», с. 31)
Рис. 3. Классификация степеней ожогов по глубине поражения тканей (схематическое)
(«Травмы челюстно-лицевой области», под ред. Н. М. Александрова, с. 208):
1 — эпидермис; 2 —- дерма; 3 — подкожная жировая клетчатка; 4 — мышцы; 5 — кость
Гладкая мышца
ДЭС
Эпидермис
Дерма
Гиподерма
Потовая железа
Сальная железа

7
Патоморфологические изменения при ожогах I и II степени носят ха- рактер асептического воспаления, которое приводит к расширению и уве- личению проницаемости капилляров кожи, выпотеванию плазмы и отеку обожженной области. Явления отека и воспаления проходят через 1–2 су- ток, и процесс завершается слущиванием эпителия. Ожог II степени со- провождается появлением пузырей различной величины, которые обра- зуются вследствие скопления жидкой фракции крови в эпидермисе. Дно пузыря образует базальный слой эпидермиса. Ожоги II степени заживают в течение 1–2 недель, не оставляя рубцов, путем эпителизации из сохра- нившихся слоев эпидермиса. При ожогах IIIа степени гибнет не только эпидермис, но и поверхностные слои дермы. Однако уже через 4–6 недель происходит заживление за счет островковой и краевой эпителизации, ко- торая осуществляется благодаря функционированию остатков рогового слоя и эпителия придатков кожи. При ожогах IIIб степени островковая эпителизация отсутствует. После отторжения некротического струпа остается гранулирующая рана, заживающая путем рубцового стяжения и краевой эпителизации. Заживление, таким образом, происходит по типу вторичного заживления с образованием грубых рубцов, часто изъязвляю- щихся. Сроки его различны в зависимости от масштаба поражения, состо- яния организма и применяемых методов лечения. Заживление ожогов IV степени происходит еще медленнее и сопровождается полной или ча- стичной утратой отдельных анатомических образований.
С клинической точки зрения, по глубине поражения ожоги принято подразделять на поверхностные (I–II–IIIа степени) и глубокие (IIIb–IV
степени).
Глубину ожога определяют на основании данных анамнеза (вид по- ражающего агента, обстоятельства травмы, характер первой помощи), ре- зультатов осмотра ожоговой раны и проведения некоторых диагностиче- ских проб.
Различают 3 разновидности ожогового некроза:
1) влажный некроз;
2) сухой некроз;
3) фиксация кожи.
Влажный некроз проявляется при воздействии невысоких температур
(ожоги паром, кипятком). Клинически он характеризуется следующим: кожа мраморного или желтого цвета, отечна, пастозна, иногда появляются пузыри, четких границ нет.
Сухой некроз развивается под действием высоких температур (пла- мя) и характеризуется образованием плотного струпа бурого или черного цвета, который через 2–3 суток имеет четкие границы. При сухом некрозе происходит меньшая потеря плазмы и всасывание продуктов распада, чем при влажном, а поэтому и общая интоксикация меньше. Однако все зави-

8 сит от масштаба поражения. Мгновенное воздействие даже очень высоких температур (вспышка электрической дуги, горючего газа) чаще приводит к поверхностным поражениям, хотя эпидермис может быть даже обуглен
(рис. 4).
а
б
Рис. 4.Пациент с ожогом степени IIIа, возникшим при вспышке электрической дуги
(поверхностный некротический струп, выраженный отек лица) («Травмы челюстно- лицевой области», под ред. Н. М. Александрова, с. 210):
а — до лечения; б — после лечения
Фиксация кожи отмечается при дистанционных ожогах, происходя- щих от действия теплового излучения, в основном, инфракрасной части спектра. Инфракрасные лучи обладают способностью проникать в ткани на глубину до 5 мм, прогревая их до 50 градусов. В таких случаях даже на участках глубокого поражения кожа выглядит малоизмененной, она при- обретает мраморную окраску и слегка отечна. Разновидности некроза при поражениях пламенем могут сочетаться.
Глубокими нередко бывают ожоги от действия горячих вязких жид- костей, прилипающих к коже (расплавленный битум, карамельная масса и т. п.). Контакт с расплавленными предметами, особенно если он продол- жительный из-за бессознательного состояния пострадавшего, обычно приводит к ожогам IV степени.
Для ожогов лица, как поверхностных, так и глубоких, характерно быстрое развитие отека тканей под ожоговой раной и в ее окружности.
В связи с этим ожоги век даже при отсутствии поражения глазного яблока сопровождаются временным ослеплением (рис. 5).

9
Рис. 5. Ожог II–IIIа степени от вспышки газа. Временное ослепление из-за отека век
(«Травмы челюстно-лицевой области», под ред. Н. М. Александрова, с. 213)
При обширных глубоких ожогах приротовой области из-за отека губ они приобретают характерную форму рыбьего рта. Отек держится до
2–3 суток, а затем исчезает в течение нескольких дней.
В закрытых помещениях при длительном воздействии поражающего термического фактора развивается ожог дыхательных путей. Его клини- ческое проявление может наблюдаться через несколько дней после про- исшествия, когда погибшая слизистая оболочка отслаивается и закупори- вает дыхательные пути.
Выделяют 3 степени ожога дыхательных путей:
– I степень: умеренное расстройство дыхания, сухие хрипы, цианоз видимых слизистых, отсутствие афонии;
– II степень:выраженное нарушение дыхания, цианоз, сухие и влажные хрипы, осиплость голоса, легочно-сердечная недостаточность
I–II степени;
– III степень: тяжелое расстройство дыхания, возможна асфиксия
(отек подсвязочного аппарата голосовой щели), афония, легочно-сердеч- ная недостаточность II–III степени.
В результате контактного воздействия пламени развиваются ожоги органа зрения, которые проявляются гиперемией кожи век, пузырями, ги- перемией конъюнктивы, повреждением поверхностных слоев роговицы в начальных стадиях и некрозом кожи век, конъюнктивы, роговицы и скле- ры при тяжелых поражениях, последствиями которых является гибель ор- гана зрения.
Несмотря на то, что слизистая оболочка полости рта при термиче- ских ожогах редко подвергается воздействию высоких температур, ожоги

10 лица иногда сопровождаются стоматитом. Это происходит в результате нарушения самоочищения полости рта из-за ограничения подвижности щек, губ и языка. Более часто стоматиты наблюдаются при ожогах лица напалмом и фосфором.
МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПЛОЩАДИ ОЖОГА
Практически важно для прогноза и выбора метода лечения постра- давшего определять как общую площадь, так и площадь глубокого ожога, поскольку тяжесть возникших нарушений гомеостаза определяется, в ос- новном, площадью глубокого ожога. Площадь поражения считают в про- центах по отношению к поверхности тела, которая принимается за 100 %, следующими способами:
1) способом «ладони» (в среднем площадь ладони составляет 1–1,2 %);
2) по «правилу девяток» (по Уоллесу) — площадь отдельных анато- мических областей принимается в процентах за число, кратное 9:
– голова и шея — 9 %;
– передняя и задняя поверхность туловища — по 18 % каждая;
– верхняя конечность — 9 %;
– нижняя конечность — 18 %;
– промежность и наружные половые органы — 1 %;
3) по В. Долинину — передняя и задняя поверхность тела делится на сегменты (1 %): 51 сегмент спереди, 49 — сзади.
Существуют и другие, более сложные и точные методы расчета пло- щади ожога. Следует также учитывать, что общая площадь кожного по- крова человека составляет от 16 000 до 21 000 см
2
. 1 % поверхности тела примерно равен 170 см
2
. Используя эти соотношения или специальные расчетные таблицы, можно получить уточненные размеры ожоговой по- верхности.
ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ. КЛИНИКА, ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ,
ДИАГНОСТИКА
Все ожоги условно можно разделить на обширные и необширные.
При необширных ожогах общая реакция организма выражается в общем недомогании, повышении температуры тела и местных проявлениях и за- тем быстро проходит. Обширными считаются ожоги с площадью более
10 % поверхности тела. Если они характеризуются симптомокомплексом изменений сердечно-сосудистой системы, внешнего и тканевого дыхания, нарушением трофической функции нервной системы, функции печени, почек и других жизненно важных органов, то речь идет о развитии ожо-
говой болезни. Ее тяжесть зависит в первую очередь от площади глубокого

11 ожога, его локализации, возраста пострадавшего, общего состояния и наличия других травм или общесоматических заболеваний. Прогноз забо- левания значительно ухудшают ожоги дыхательных путей. При глубоких ожогах (IIIб–IV степень) ожоговая болезнь развивается при площади бо- лее 10 %, при поверхностных ожогах (I–IIIа степень) — при площади бо- лее 20 %. У ослабленных людей ожоговая болезнь развивается и при меньшей площади.
Выделяют 4 периода ожоговой болезни:
1) ожоговый шок;
2) острая токсемия;
3) септикотоксемия;
4) реконвалесценция.
Ожоговый шок. В его развитии играют роль следующие факторы: а) нервно-рефлекторный фактор:в результате полученной терми- ческой травмы у пациента развивается мощное психоэмоциональное напряжение, и интенсивная болевая импульсация из области ожога вклю- чает в процесс эндокринную систему (гипофиз). Усиливается выброс в кровь катехоламинов (адреналин, норадреналин), что приводит к повы- шению периферического сопротивления, централизации кровообращения; б) интенсивная плазмопотеря: плазма выходит из сосудов за счет повышенной проницаемости капилляров, ее потеря ведет к уменьшению объема циркулирующей крови, гемоконцентрации, ухудшаются реологи- ческие свойства крови; в) нарушение микроциркуляции:развивается гипоксия органов
(почки, печень, сердце и др.), нарушаются клеточные обменные процессы, развивается острая почечная недостаточность, обусловленная ухудшени- ем кровообращения, а также повышенным поступлением в кровь антиди- уретического гормона; г) ухудшение транспорта веществ к клетке, к чему приводит
нарушение микроциркуляции:возникает диспропорция между потребно- стями организма и возможностями их удовлетворения.
В течении ожогового шока выделяют эректильную и торпидную
фазы.
Эректильная фаза, или период возбуждения, характеризуется общим возбуждением, поверхностным учащенным дыханием, тахикардией. Од- нако АД сохраняется в пределах нормы или слегка повышается. Могут наблюдаться озноб, тошнота, мышечная дрожь. Торпидная фаза, или пери- од торможения, характеризуется угнетением общего состояния, бледно- стью кожных покровов, цианозом слизистых, адинамией, рвотой. Темпера- тура тела понижена, дыхание учащено, развивается тахикардия. Сознание у больных сохранено за исключением случаев сопутствующей черепно- мозговой травмы и обширного термического поражения.

12
Для выявления дифференциально-диагностических признаков раз- личных степеней шока необходимо наблюдение за пострадавшим в тече- ние 12–24 часов.
Б. Вихревский (1981) и М. Кузин (1982) выделяют 3 степени тяжести ожогового шока:
–