Открытое вправление врожденного вывиха бедра детям
Для лечения дисплазии тазобедренного сустава без смещения и со смещением головки бедра предложены различные виды подушек, штанишек, стремян, шин, аппаратов и других приспособлений. Все они рассчитаны на то, чтобы удержать в положении разведения ножки ребенка и обеспечить им функцию. У детей первых 2-3 мес. при подозрении на дисплазию тазобедренного сустава или наличии клинических симптомов вывиха не требуется рентгенологического подтверждения диагноза, ибо в любом случае необходимо применять одни и те же лечебно-профилактические меры: разведение ножек с помощью мягких прокладок (широкое пеленание, подушка Фрейка и др.), гимнастика с применением отводяще-круговых движений в суставе, массаж ягодичных мышц.
Для лечения детей с дисплазией способом разведения ножек пригодны пеленки, «штанишки» Бекера, подушки Фрейка, стремена Павлика, эластичные шины. В этом возрасте совершенно недопустимо применение жестких конструкций, т.е. шин, препятствующих движениям конечностей, совершаемым младенцем.
Сочетание же оптимального положения со свободой движений — лучший принцип лечения детей с дисплазией, подвывихом и вывихом бедра.
Ребенок должен пребывать в отводящей подушечке круглые сутки до полного исчезновения аддукционной контрактуры (2-3 нед). Затем ребенка временами несколько раз в день освобождают от нее, увеличивают время пребывания ребенка без повязки, и к 3-4 мес. указанное приспособление надевается на время сна. Контрольная рентгенограмма решает вопрос об окончании или продолжении лечения.
При наличии вывиха для его долечивания рекомендуют использовать наиболее функционально адекватные методы — стремена Павлика, аппарат Гневковского, шину Мирзоевой и прочие приспособления еще несколько месяцев.
Общие принципы лечения детей первых месяцев жизни
Оптимальное положение для нормального развития сустава — положение сгибания и разведения бедер, «поза лягушки». В этом положении происходит самопроизвольное вправление вывиха, это положение препятствует самопроизвольному вывиху или подвывиху нестабильного «диспластического» сустава.
Положение отведения и сгибания бедер — основное положение, традиционно применяемое для лечения врожденного вывиха бедра (см. рисунок 37).
Долгое время лечение врожденного вывиха бедра считалось невозможным, так как не умели ни вправлять вывих, ни удерживать его после вправления. Наконец, в 1896 г. А. Лоренц опубликовал свои первые случаи излечения врожденного вывиха бедра при помощи бескровного вправления с последующей своеобразной фиксацией тазобедренного сустава в положении отведения и сгибания бедра под прямым углом. Это положение загипсованных ног и в настоящее время носит название первого положения по Лоренцу.
Безопасное отведение бедра. На рисунке 38 показано, что при отведении бедра на некий угол происходит вправление головки бедренной кости в вертлужную впадину (точка вправления). Если бедро отвести на небольшой угол, то сохраняется возможность релюксации (повторного вывиха). Желание отвести бедро как можно дальше и, тем самым, повысить эффективность лечения, тоже небезопасно. Возможны тяжелые осложнения — болевые контрактуры сустава и даже асептический некроз головки бедренной кости. Также и при сгибании бедра. Между этими крайностями есть так называемая зона безопасности, то есть то сгибание и то отведение, которое и достаточно, и безопасно.
Сохранение активных движений. Движения в тазобедренном суставе необходимы для достижения центрирования головки бедра, для укрепления мышц, для нормального кровоснабжения сустава. Поэтому первые 6 месяцев жизни ребенка жесткие ортопедические конструкции не применяют, то есть по возможности не ограничивают движения отведенных и согнутых бедер (см. рисунок 39).
Раннее начало лечения. Лечение должно быть начато в первые дни после рождения ребенка, в роддоме, сразу же после осмотра ортопеда и постановки диагноза. Поскольку клиническая симптоматика дисплазии тазобедренного сустава у новорожденного скудна, то лечение назначают, не дожидаясь развернутой симптоматики и результатов инструментального исследования. В этот период возможно лишь подтверждение диагноза при ультразвуковом исследовании сустава (если эта методика доступна). Диагноз основывается, главным образом, на положительном симптоме соскальзывания и на анамнестических данных.
Понятно, что в этой ситуации велика вероятность гипердиагностики, что и происходит примерно в 80% случаев при клиническом исследовании. Детям, отнесенным в группу риска, назначают широкое пеленание, а тем, кому установлен диагноз «дисплазия тазобедренного сустава», — стремена Павлика. Родителей обучают пользованию ортопедических изделий и направляют для дальнейшего наблюдения и лечения в поликлинику по месту жительства или в стационар, где проводят повторное ортопедическое исследование, УЗ-диагностику и, при необходимости, рентгендиагностику.
Длительное лечение. В зависимости от тяжести дисплазии тазобедренного сустава (предвывих, подвывих или врожденный вывих) при раннем начале лечения сроки назначения ортопедических изделий составляют при предвывихе 2-3 месяца, при подвывихе 4-5 месяцев, при вывихе 6 месяцев (см. рисунок 40). Эти сроки приблизительны и касаются своевременно выявленных и неосложненных случаев.
При предвывихе бедра. При предвывихе бедра назначают стремена Павлика или подушку Фрейка в течение полного дня с перерывами для купания, гимнастики, смены ползунков. Стремена Павлика надевают с минимальным отведением бедер для привыкания в течение 2-3 дней. Затем постепенно отводят до угла 70-90° и сохраняют это отведение на протяжении всего лечения.
При подвывихе бедра. Отводящие изделия регулируют так, чтобы ножки были разведены в тазобедренных суставах до такой степени, как только возможно без особого усилия. Сгибание в тазобедренных суставах устанавливают от 80° до 90°. Затем постепенно дозировано доводят отведение бедер до 80° . На этапе разведения ножек необходимо обращать внимание на возможные боли при форсированном отведении мышц. При необходимости применяют сухое тепло, обезболивающие свечи в возрастной дозировке. После клинического, УЗ или рентгенологического контроля центрирования головки бедра сохраняют такое положение 3-4 мес.
При вывихе бедра. Лечение вывиха бедра начинается с этапа вправления. Для достижения вправления необходимо сгибание в тазобедренном суставе более 90° и разведение ножек — так называемое аксиллярное (подмышечное) положение ножек (см. рисунок 41). В этом положении головка бедра легко соскальзывает вниз, таким образом вывих устраняется. Клиническими признаками вправления бедра являются: симметрия подъягодичных складок (на стороне вывиха она короткая или не определяется) и пальпация головки бедра в скарповском треугольнике. Такое положение сохраняется в течение 3-х (не более 4-х) недель, после чего проводят УЗ-исследование для подтверждения вправления бедра. Обычно применяют ортопедические изделия — стремена Павлика. Если вправление не произошло, то лечение в стременах Павлика прекращают и приступают к альтернативному лечению.
Обычно это закрытое одномоментное вправление под анестезией с последующей фиксацией гипсовой повязкой (см. рисунок 42). Если вправление достигнуто, то сгибание уменьшают до 90° и продолжают лечение в стременах в течение 5-6 месяцев. В период вправления назначают ректальные аналгезирующие свечи, сухое тепло на область тазобедренного сустава, а после 3-месячного возраста применяют электрофорез с кальцием и фосфором.
Период реабилитации. Наконец принято решение снять отводящее ортопедическое устройство. Перед завершением лечения отводящими шинами обязательно производят рентгенологический контроль. Для этого ножки осторожно низводят вниз и выполняют переднезадний рентгенснимок. После снятия отводящего изделия дети в течение 2-х недель самостоятельно сохраняют положение отведения, и этому не следует препятствовать. Одним из благоприятных факторов развития тазобедренного сустава является сохранение отведенного положения ножек. 2-3 месяца ребенок должен сидеть с разведенными ножками — «верхом, как в седле» (см. рисунок 43).
До 1-го года детям не разрешают ходить, проводят курсы массажа, лечебную гимнастику для укрепления ягодичных мышц, назначают препараты кальция в сочетании с витамином Д. Если выявляются признаки отставания развития сустава, то назначают отводящие шины Виленского на срок 4-9 месяцев, за который дети начинают ходить (см. рисунок 44). Рекомендуется плавание, езда на велосипеде. Ходьбу разрешают лишь при отсутствии видимых на рентгенограмме признаков дисплазии.
Таким образом, основными принципами лечения являются: раннее начало, применение ортопедических средств для длительного удержания ножек в положении отведения и сгибания, активные движения в тазобедренных суставах в пределах дозволенного диапазона.
Родители больного дисплазией ребенка должны изучить правила ухода за ребенком в ортопедических изделиях, соблюдения ортопедического режима, эксплуатации ортопедических изделий, организации двигательной активности ребенка, а также научиться выполнять простейшие физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную гимнастику.
Функциональное лечение по А. Павлику
В 1946 году в Праге чешский ортопед Арнольд Павлик сообщил об успешном лечении врожденного вывиха бедра с использованием нового, как он его назвал «функционального», метода лечения. В те годы для придания сгибания и отведения бедер применялись жесткие конструкции, ограничивающие движения в тазобедренных суставах. Частым осложнением такого лечения было тяжелое заболевание «асептический некроз головки бедренной кости» (у 30% детей, которым проводилось лечение).
Павлик так определил суть своего изобретения:
«Принцип этого метода состоит в том, чтобы обеспечить сгибание ног ребенка в коленных и тазобедренных суставах, используя стремена. Известно, что ни взрослый, ни ребенок не в состоянии удерживать приведенные нижние конечности в сгибании. Это является нефизиологичным, мышцы быстро устают и ноги разводятся. Это то, в чем нуждается тазобедренный сустав для лечения дисплазии… Движения в суставе свободны. Это то, в чем нуждается развивающийся детский сустав для выздоровления, так как тазобедренный сустав — орган движения.
Следует отметить, что стремена Павлика в авторском варианте обеспечивали только сгибание в тазобедренных суставах (см. рисунок 45). С тех пор лечение дисплазии тазобедренных суставов с применением стремян Павлика — золотой стандарт детской ортопедии.
В современном виде стремена Павлика представляют собой (см. рисунок 46) ортопедическое изделие, сшитое из мягкой ткани, состоящее из грудного бандажика (лифчика) с плечевыми штрипками (ремешками), отводящих штрипок, которые располагают «позади колена», сгибающих передних штрипок и бандажиков, расположенных на голеностопном суставе. Из схемы видно, что подтягивая сгибающие передние штрипки, мы будем сгибать коленные и тазобедренные суставы, а подтягивая отводящие штрипки —
разводить бедра.
Изделие надевается на ребенка в положении сгибания и разведения бедер до той степени, как это возможно без какого-либо усилия. Затем, после 2-3-дневной адаптации, следуя указаниям врача, ежедневно подтягивая сгибающие и отводящие штрипки, доводят углы сгибания и отведения бедер до рекомендованной величины (см. выше). Этап разведения бедер — ответственный этап лечения. Разведению бедер препятствуют укороченные и жесткие приводящие мышцы. Следует помнить, что охлаждение, беспокойство, ощущение голода снижают эластичность мышц и сухожилий. Форсированное растяжение приводящих мышц может привести к так называемой болевой контрактуре — воспалению сухожильно-мышечного комплекса в виде контрактурного сокращения мышцы. Отмечается отек в паховой области, повышение температуры до 38°, беспокойство, плохой сон. Приходится снимать ортопедическое изделие, проводить противовоспалительное лечение и начинать все сначала.
После завершения этапа разведения длину ремешков отмечают маркером (это пригодится при смене стремян). Достигнутое отведение бедер и сгибание не изменяют на протяжении всего курса лечения. Очень важно соблюдение гигиены. Купают ребенка в стременах, после купания осторожно, не изменяя положение отведенных ножек, меняют стремена, фиксируя ремешки в том же положении. Стремена позволяют достаточную для нормального развития сустава амплитуду движений. Задача родителей не ограничивать двигательную активность ребенка, побуждать ребенка к движениям, заниматься лечебной гимнастикой и проводить массаж ягодичных мышц.
Широкое пеленание (см. рисунок 47) применяют у детей «группы риска» — новорожденных с УЗ-признаками «незрелого сустава», а также в тех случаях, когда полноценное лечение по каким-либо причинам провести невозможно. Это основной метод профилактики дисплазии тазобедренного сустава. Техника пеленания несложна: две пеленки прокладывают между ножек младенца, придавая положение сгибания и отведения в тазобедренных суставах, а третьей фиксируют ножки, так как показано на рисунке. Широкое пеленание позволяет сохранять положение разведения и сгибания 60-80°.
Массаж и лечебная гимнастика. Задача — укрепление мышц тазобедренного сустава и организация двигательной активности ребенка, достаточной для полноценного физического развития. Цель — стабилизация тазобедренного сустава, восстановление нормального объема движений и повышение уровня здоровья ребенка. Лечебная гимнастика применяется на всех этапах консервативного лечения и имеет свои особенности на этапе разведения ножек, на этапе удержания и на этапе реабилитации после снятия ортопедических изделий.
Лечебная гимнастика у новорожденных (если разрешено снимать ортопедические изделия) выполняется просто: левая ладонь матери фиксирует правый тазобедренный сустав ребенка, правая рука, удерживая левую ножку за коленный сустав в согнутом положении до 90°, производит вращательные движения в тазобедренном суставе. Далее все повторяется на другой ножке. За один сеанс производят по 50 вращательных движений для каждого сустава (см. рисунок 48). Проводится 2 раза в день.
На рисунке показаны другие упражнения для новорожденных, которые обязательно сочетаются с приемами массажа.
Приемы массажа: поглаживание, растирание, легкое разминание мышц поясничной области, ягодиц, передней, задней и боковой поверхности бедра и мягкий точечный массаж ягодичных мышц у головки бедра в сочетании с приемами расслабления приводящих мышц.
Физиотерапевтические процедуры: обычно назначают теплые ванны, подводный массаж, парафиновые аппликации, грязелечение. Эти процедуры следует согласовать с лечащим врачом-педиатром.
https://v-ugnivenko.narod.ru
Смотрите также:
У нас также читают:
Источник
Доступы к тазобедренному суставу. Правильный выбор доступа при любом оперативном вмешательстве, а особенно при врождённом вывихе бедра, имеет большое значение, как для успешного проведения операции, так и для её исхода. Выбор доступа к тазобедренному суставу при врождённом вывихе бедра зависит от возраста больного, развития подкожно-жирового слоя и мышечного футляра, характера выраженности диспластического процесса вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, высоты смещения головки бедренной кости, изменения мышечного компонента сустава.
Доступы в зависимости от локализации делятся на медиальные, передние, боковые, задние, комбинированные и внутритазовые.
Медиальный доступ к тазобедренному суставу Лудлоффа
Бедро сгибают, ротируют кнаружи, отводя на 90°. Разрез начинают несколько проксимальнее линии, соединяющей передне-верхнюю ость с седалищным бугром по ходу большей приводящей мышцы. Мышцу сводят вниз, отсекают от малого вертела подвздошно-поясничную мышцу. Открывается нижний край вертлужной впадины. Доступ применяется только при простом открытом вправлении головки бедра у детей первого года жизни (рис. 78 з.).
Передний доступ Гютера
Разрез начинают от нижней передней подвздошной ости книзу по проекции тазобедренного сустава. Ткани рассекают вдоль наружного края портняжной мышцы. Отводят кнутри портняжную и прямую мышцу бедра, а мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра — кнаружи.
Для подхода к передней поверхности сустава приходится пересекать подвздошно-поясничную мышцу. Передний доступ малотравматичен, применяется только при ограниченных вмешательствах.
Наружные доступы
Предпочтение отдают дугообразному разрезу Олье-Мэрфи-Лексера (Рис 78 а, б.). Разрез начинают верхней передней подвздошной ости, продолжают дугообразно вниз и назад, сгибая, основание большого вертела, поднимают кверху и назад через поясничную область почти до уровня его начала. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Большой вертел отсекают над ростковой зоной и вместе прикрепляющейся к нему мышцами откидывают кверху, с целью преждевременного закрытия зоны роста большого вертела, целесообразно отсекать только ягодичные мышцы. При этом доступе широко обнажается капсула сустава, но он травматичен и при нем затруднено вмешательство на вертлужной впадине.
Доступ Бойчева. Разрез начинается от гребня подвздошной кости через большой вертел на 4-5 см ниже его (рис 78 г.). Рассекают все мягкие ткани до кости. Большой вертел рассекают вертикально и разводят в стороны. При этом доступе обнажается верхняя поверхность шейки бедра, подвздошная кость и подвертельная область.
Доступ Богданова. Начинается от передне-верхней ости подвздошной кости, продолжается вниз на 5-7 см, углообразно огибает снизу большой вертел на 2 см ниже его вершины (рис 78 о.). Тонкую пластинку большого вертела вместе с прикрепляющимися к нему мышцами откидывают кверху.
Необходимость наружных доступов является необходимость отсечения большого вертела, что в последующем вызывает вальгизацию шейки бедра.
Задние доступы
Доступ Лангенбека (рис. 78 п.) — производят прямой разрез кожи по линии, соединяющей задненижнюю ость подвздошной кости и заднюю часть большого вертела (1/3 разреза должна быть ниже вертела). Тупо раздвигают большую поясничную мышцу. Рассекают наружные ротаторы, после чего открывается задний отдел капсулы сустава.
Большинство авторов, являющихся сторонниками радикальных оперативных вмешательств, применяют комбинированные доступы.
Передненаружные доступы
Разрез проводят по передней трети гребня подвздошной кости до передне-верхней ости, затем поворачивают вниз по переднему краю мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра до основания большого вертела. Рассекают надкостницу и от гребня и крыла подвздошной кости распатором отслаивают ягодичные мышцы и мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, а от передне-верхней ости портняжную мышцу. Затем тупым путем проходят между мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра и портняжной мышцей. Обнажается верхний край вертлужной впадины и верхненаружная часть вертлужной впадины.
Доступ Матъе-Вредена. Отличается от разреза Смит-Петерсена тем, что ниже основания большого вертела он поворачивает поперечно по бедру кзади. В нижней части разреза поперечно рассекают широкую фасцию бедра, обнажается капсула сустава (рис 78 к.).
В целом передненаружные доступы обеспечивают доступ к крыше вертлужной впадины и тазобедренному суставу. Недостатком является повреждение ягодичных мышц.
Курдиани Э.Г. (1970) разработал S-образный передненаружный задний доступ, начинающийся от передне-верхней ости подвздошной кости дугообразно к основанию большого вертела, сгибающего его и поднимающегося кзади. Для подхода к передней и задней части капсулы сустава отсекают вершину большого вертела и обе ости подвздошной кости.
Доступ по Заградничеку и Лефлеру отличается от доступа Олье-Марфи-Лескера тем, что дополнительно от основного разреза производят рассечение тканей вниз на 5-6 см. получается разрез в виде ракетки — «орбалетный» (рис. 78 и.).
Рис. 79. Схема операции Колонна. Этапы операции.
Недостатком операции по методу Колонна является потеря мягкотканной связи бедра с тазом, после отсечения послойное укутывание головки бедренной кости в виде капюшона способствует рецидиву вывиха в результате послеоперационного отека, а также необходимость формирования более объёмной вертлужной впадины вследствии увелечения головки бедра за счёт покрытия капсулой. Возможно возникновение децентрации головки после снятия гипса. Нами разработана операция (предпатент на изобретение № 6017), позволяющая восстановить нормальные взаимоотношения вертлужной впадины и головки бедренной кости и создать прокладку между вертлужной впадиной и головкой бедра (рис. 80 а, б). Осуществляется доступ к тазобедренному суставу, выделяется растянутая капсула сустава (1), затем она отсекается от края вертлужной впадины (3), за исключением нижнего края. При достаточной толщине капсулы (1), не менее 3 мм, расщепляем её на внутренний синовиальный (4) и наружный фиброзный (5) со связочными волокнами листки. Синовиальной оболочкой (4) окутываем головку бедра (2) и подшиваем у шейки бедра.
Рис. 80. Операция капсулопластики (по методике авторов). Этапы операции.
1 — капсула; 2 — головка бедренной кости; 3 — место капсулотомии; 4 — синовиальный слой капсулы; 5 — фиброзный слой капсулы; 6 — нижняя часть капсулы; 7- шейка бедра; 8 — вертлужная впадина.
Затем проводим обработку вертлужной впадины (8), удаляя рубцовые ткани, стараясь сохранить хрящевой слой. Производим деротационную укорачивающую остеотомию бедренной кости с последующей фиксацией конструкцией Тер-Егиазарова с соавт. (рис. 81)
Рис. 81. Схема фиксации остеотомии бедренной кости конструкиеи Тер-Егизарова
После вправления головки бедренной кости восстанавливаем капсулярно-связочное соединение сустава посредством подшивания наружного фиброзного слоя (5) капсулы к краю вертлужной впадины (8), следя за тем, чтобы сохранилась центрация головки бедренной кости.
Оперативное лечение врождённого вывиха бедра по предложенному способу имеет ряд преимуществ: позволяет раннее движение в тазобедренном суставе в послеоперационном периоде; подшивание фиброзной капсулы к естественным точкам прикрепления (край вертлужной впадины) исключает возможность вывихивания головки бедра и восстанавливает кровообращение в зоне тазобедренного сустава: тонкая эластичная синовиальная оболочка капсулы, покрывающая головку кости в виде капюшона, выполняет роль защитной прокладки и незначительно увеличивает объем вправляемой головки бедренной кости, поэтому не всегда требуется дополнительное углубление вертлужной впадины за счет хрящевого слоя; сокращаются сроки пребывания больного в стационаре и сроки восстановления объема движений в тазобедренном суставе.
Показанием к применению данной операции считаем наличие дефектов и изъязвлений хряща вертлужной впадины и головки бедра.
Коррегирующие остеотомии бедренной кости. С целью устранения антеторсии и нормализации шеечно-диафизарного угла предложены различные виды корригирующих остеотомий бедренной кости, которые по анатомической локализации остеотомии разделяются на подвертельные, межвер- тельные и черезвертельные (рис. 82).
Рис. 82. Остеотомии бедра: а — поперечная подвертелъная деторсионная; б — поперечная под- еертелъная укорачивающая деторсионная; в, г — чрезвертелъная варизирующая; д — межвертелъная деторсионная; е — этапы подветелънаой варизирующей остеотомияи; ж — подвертелъная с созданием двойного замка (казахского) по Садырбаеву; з-по Остапчуку; к — по Репке; л — по Джалилову; м — по Мак — Маррею.
Техника операции подвертельной деторсионно-варизирующей укорачивающей остеотомии бедренной кости: поднадкостнично выделяем бедренную кость книзу от большого вертела на 6-8 см. В проксимальный конец бедра вводим фиксатор Тер-Егиазарова, затем пилой Джильи производим поперечную подвертельную остеотомию, укорачиваем бедро на 1-2 см. Устраняем избыточную анте- торсию до физиологических норм. Для уменьшения вальгусной деформации из проксимального фрагмента иссекаем клин, основанием обращенным кнутри. С целью предупреждения рецидива анте- торсии отсекаем сухожилие подвздошно-поясничной мышцы от малого вертела или производим его удлинение. При выраженной антеверсии более 60″ осуществляют пересадку дистального конца под- вздошно-поясничной мышцы на переднюю поверхность бедра. При артрозах и удлиненной шейке бедра производят медиализацию, смещая дистальный фрагмент по отношению к проксимальному на 1/3 диафиза. Фрагменты сопоставляют и фиксируют пластиной Г.М. Тер-Егиазарова (Е.С. Тихоненков, 1998).
Чрезвертельная остеотомия: после поднадкостничного выделения проксимального отдела бедренной кости циркулярной электропилой производят косую двухполосную углообразную деторсионно- варизирующую остеотомию с вершиной на верхней поверхности большого вертела. Оба сечения начинаются от вершины большого вертела. Одна плоскость распила проходит до основания малого вертела и до соединения с первым распилом. Малый вертел остается на проксимальном фрагменте. Для устранения вальгуса и антеверсии на конце дистального фрагмента спиливается заднемедиальный клин, величина которого рассчитывается по скиаграммам с рентгенограмм в переднезадней и аксиальной проекциях. Для уменьшения лишь одного из компонентов деформации — антеверсию или вальгус — иссекается соответственно задний или медиальный клин. При необходимости дополнительно укорачивается бедренная кость. Головка бедра вправляется во впадину, фрагменты сопоставляются и скрепляются двумя компрессирующими винтами. При межвертельной остеотомии устраняется антеверсия, вальгус шейки бедра, производится медиализация. При данной остеотомии малый вертел остается на дистальном фрагменте, что предотвращает рецидив антеверсии. Однако проведение остеотомии вблизи от ростковой зоны большого вертела и сосу дов, окружающих шейку бедра может
привести к вальгизации шейки бедра и нарушению кровоснабжения проксимального отдела бедра. Фрагменты фиксируются в правильном положении углообразной компрессирующей пластинкой.
Перед операцией корригирующей остеотомии бедра необходимо решить несколько вопросов: с какого возраста необходимо ее применять, какие величины антеверсии и шеечно-диафизарного угла подлежат коррекции, на каком уровне ее следует проводить, до какого угла следует корригировать антеверсию и вальгизацию шейки бедра, в каких случаях прибегать к укорачивающей остеотомии, какие операции производить на мышцах, чтобы избежать рецидива деформации; какой способ фиксации фрагментов использовать. При проведении деторсионной, укорачивающей остеотомии требуется надежная фиксация костных отломков. Применяются разнообразные способы фиксации. Гвозди для интрамедуллярного остиосинтеза — недостатком данной конструкции является отсутствие устойчивой фиксации и возможность ротационного смещения отломков.
Широко применяется фиксатор, разработанный Тер-Егиазаровым с соавторами (1985). Г-образной металлической пластинкой фиксируют фрагменты А.М. Камоско (1993), И.В. Грибова (2002). Недостатком вышеуказанного фиксатора является невозможность создания компресси в области остеотомии, а также массивное отслоение надкостницы, которая после сшивания над диафизарной накладкой лишена возможности активно участвовать в процессе остеосинтеза и предотвращения дистрофических процессов. У детей старшего школьного возраста в ПИТО применяют фиксатор Троценко- Нуждина. Спице-стержневые аппараты используют Х.Ж. Шеанб (1993), К.Н. Петрумов (1994), Х.З. Гафаров (1995). Оригинальную конструкцию для остиосинтза костных фрагментов бедренной кости при врожденном вывихе бедра разработали А.К. Карабеков, Г.А. Плеханов, Н.Б. Дуссйнов (1999). Для хирургического лечения врожденного вывиха бедра Ф.С. Зубаировым с соавторами (1990-1992) разработаны разнообразные конструкции из сплава с памятью формы — никелида титана. По сравнению с традиционными фиксаторами за счет эффекта памяти формы они обеспечивают стабильную фиксацию с постоянной компрессией или при необходимости дистракцией. Кроме того, они биологически инертны, сверхэластичны, портативны, просты в применении, прочны, позволяют отказаться от иммобилизации конечности гипсовой повязкой.
Нами разработан универсальный фиксатор, применяемый при корригирующей подвертельной и черезвертельной остеотомии для лечения врожденного вывиха бедра, варусной деформации шейки бедра, болезни Пертеса, асептическом некрозе головки бедренной кости, а также при переломах шейки и эпифиза головки бедра (подана заявка на изобретение).
§
L
Я** (
Рис.83. Универсальный фиксатор, разработанный авторами. Вид сбоку.
Медико-техническая эффективность фиксатора заключается в надежной фиксации фрагментов, создание напряженного остеосинтеза в области шейки и эпифиза бедра. При проведении корригирующих остеотомий проксимального отдела бедренной кости конструктивные возможности фиксатора позволяют производить компрессию, медиализацию. Восстанавливать непрерывность надкостницы над местом остеотомии, что улучшает кровоснабжение, ускоряет сращение, является профилактикой и лечением асептического некроза.
По данным большинства авторов корригирующие остеотомии бедра целесообразно проводить с двухлетнего возраста. Необходимость применения корригирующей деторсионно-варизирующих ос
теотомий возникает при наличии антеверсии более 40-45″ и вальгуса свыше 130-145″ в зависимости от возраста. В настоящее время все авторы придерживаются мнения, что угол антеверсии следует уменьшать до возрастных величин от 25″ до 8″, Е.А. Абалмасова, Е.В. Лузина (1983), Е.С. Тихоненков (1997). По поводу степени коррекции шеечно-диафизарного угла, большинство авторов считают доводить коррекцию до физиологической величины соответственно возрасту. В то же время Е.С. Тихоненков (1998) уменьшает шеечно-диафизарный угол у детей дошкольного возраста до 100-110″, младшего школьного возраста до 110-115″, а у детей старшего возраста до 115-120″, в расчете на то, что в процессе роста у детей младшего возраста сохраняется тенденция к увеличению вальгуса.
Источник