Операция при врожденном вывихе надколенника

Работа основана на изучении результатов лечения 37 больных (50 коленных суставов) в возрасте от 1 года 8 мес. до 16 лет, которым в отделе детской ортопедии ННИИТО проводилось хирургическое лечение по поводу врожденного вывиха надколенника различной степени тяжести. Основываясь на принципе разумной достаточности, при выборе хирургической тактики нами учитывались следующие факторы: степень вывиха, возраст пациента, биоэлектрическая активность мышц, торсионные и угловые рентгенологические параметры коленного сустава, степень недоразвития наружного мыщелка бедренной кости, комплексная клиническая картина патологии.

Основой выбора типа хирургического вмешательства явилась разработанная нами четырехстепенная классификация врожденного вывиха надколенника, на наш взгляд, достаточно точно отражающая интегральную картину состояния коленного сустава. В нее не входит латеральная нестабильность надколенника, когда его вывиха не происходит, а имеется избыточная наружная дислокация в процессе сгибания голени.

Предлагаемая классификация врожденного вывиха надколенника основана на гониографических параметрах функционирования нормального коленного сустава (амплитуды основных точек взяты усредненные и без учета различий амплитуд правой и левой ноги). Известно, что процесс латеральной дислокации надколенника при сгибании голени перманентен, однако сам эпизод переката надколенника через наружный мыщелок бедренной кости на его латеральную поверхность можно охарактеризовать как дискретный (коллапс надколенника). Именно точка коллапса и является ключевой в данной классификации.

I степень — коллапс надколенника происходит при сгибании голени более 60°, т.е. вывихивания надколенника при ходьбе не происходит даже в процессе II фазы сгибания (быстрой и высокоамплитудной).

II степень — коллапс надколенника происходит при сгибании голени от 20 до 60°, т.е. надколенник сохраняет относительно стабильное положение в I фазе сгибания.

III степень — коллапс надколенника происходит при сгибании голени до 20°, т.е. практически весь цикл ходьбы совершается в положении вывиха надколенника.

IV степень — надколенник не принимает правильное положение даже при нулевом положении коленного сустава (встречается при грубой системной патологии).

Нами предлагается следующая дифференцированная схема хирургического лечения данного контингента больных.

Латеральная нестабильность надколенника требует длительного и упорного консервативного лечения, при необходимости, с элементами ортезирования сустава.

При I степени вывиха целесообразно выполнять либо артроскопические вмешательства на капсулярно-связочном аппарате коленного сустава, либо минимальное открытое мягкотканое вмешательство с капсулотомией латерального отдела и капсулоррафией медиальных отделов сустава. При выявлении латерализации оси «надколенник — голень» показано изолированное перемещение бугристости большой берцовой кости. При наличии вальгусной деформации коленного сустава более 10° хорошие результаты дает корригирующая надмыщелковая остеотомия бедра.

При II степени вывиха показано более расширенное вмешательство — латеральное высвобождение надколенника с пластикой наружного отдела капсулярным лоскутом типа операции Крогиуса с обязательной медиализацией и низведением бугристости большой берцовой кости. При III степени вывиха надколенника целесообразно выполнять вышеописанное вмешательство, но при наличии осевых и торсионных изменений в сочетании корригирующей остеотомией бедра либо одномоментно, либо в два этапа.

IV степень вывиха подразумевает использование полной схемы операции, включая корригирующую остеотомию, а в запущенных случаях — в сочетании с пластикой собственной связки надколенника ввиду ее гипотрофии и с операциями по реконструкции отсутствующей ямки надколенной чашки с аутоинтерпонирующим феморо-пателлярный сустав вмешательством.

У всех пациентов, лечившихся по данной схеме получены хорошие ближайшие и отдаленные (до 10 лет) результаты.

Богосьян А.Б., Тенилин Н.А.

ФГУ «ННИИТО Росздрава», г. Нижний Новгород

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Причины заболевания

Одно из достаточно редких заболеваний — врожденный вывих надколенника. Эта патология встречается у одного ребенка из двухсот, имеющих вывихи или подвывихи. У новорожденных девочек такой тип порока встречается в два раза реже, чем у мальчиков.

Существует множество теорий, объясняющих развитие врожденного вывиха надколенника. Вот лишь некоторые из них.

Первая теория — порок развития бедренной кости, при котором четырехглавая мышца бедра давит на латеральный мыщелок бедренной кости и не дает ему развиваться. Вследствие этого происходит отклонение голени кнаружи, соответственно, надколенник прикрепляется не в нормальном анатомическом положении, и легко происходит его вывих.

Другие исследователи полагают, что изменение анатомии мышц вторично и основные изменения происходят оттого, что латеральный надмыщелок бедренной кости не развивается сам. По их мнению, вследствие недоразвития мыщелка происходят соскальзывание надколенника в боковую сторону и изменения в анатомии коленного сустава.

Кроме того, врожденный вывих надколенника развивается как следствие глубоких изменений в окружающих сустав, тканях. Так, отмечено, что у некоторых групп больных имеются значительные аномалии развития, например, высокое стояние надколенников, образование в надколенниках нескольких точек окостенения (в норме всего одна), раздвоение надколенника и другие аномалии. При врожденном вывихе надколенника наблюдается сращение латеральной широкой мышцы бедра с прямой мышцей, что подтверждает его теорию о том, что при врожденном вывихе имеет место патология всех структур нижней конечности.

Симптомы и протекание заболевания

Врожденный вывих надколенника имеет три стадии тяжести:

легкая (подвывих) — надколенник перемещается на латеральный мыщелок. Жалобы больного отсутствуют. Диагностика осложнена;
средняя — проворачивание коленной чашечки в сагиттальном пространстве. Иногда появляется дискомфорт при беге;
тяжелая — сгибание в суставе практически ограниченно. Диагностика упрощена явными факторами.

В некоторых случаях врожденный вывих надколенников может быть полным. Иногда пальпация вывиха является невозможной из-за гипоплазии. Чашечка смещается, плотно прилегая к мыщелку бедра. Часть больных имеет мобильный тип надколенника, который самостоятельно вправляются при сгибании и разгибании колена. Такой вид вывиха является латентным. Диагностика осложняется.

Кроме классификации вывихов по степени смещения, можно также разделить вывихи по течению на постоянно существующие, рецидивирующие после определенного периода правильного положения и привычный вывих надколенника, при котором надколенник вывихивается при любом движении в суставе.

Диагноз обычно устанавливается сразу, как только ребенок начинает ходить или в первые 3 года жизни. Однако описаны случаи, когда диагноз устанавливался и в возрасте 7-8 лет, что связано с медленным прогрессированием болезни и отсутствием нарушений в первые годы жизни.

По клиническим проявлениям различают следующие типы вывиха:

постоянные;
возникающие время от времени, то есть рецидивирующие;
привычные, при таких вывихах надколенник релюксирует при каждом движении в суставе (сгибательно-разгибательном).

Эти патологические состояния имеют тенденцию к медленному прогрессированию, жалобы ребенка незначительны, особенно на первых годах жизни. В дошкольном и младшем школьном возрасте клиническая картина врожденного вывиха надколенника становится отчетливой. Родители начинают замечать отставание ребенка в физическом развитии. Происходят самопроизвольные падения ребенка без объективных причин. Пациенты замечают резкую слабость в мышцах больной ноги и самопроизвольные сгибания в суставе коленки со смещением надколенника кнаружи. Пациенты жалуются на быструю утомляемость и неустойчивость при ходьбе. При осмотре выявляется смещение надколенника (как правило, кнаружи) и выраженное напряжение четырехглавой мышцы.

С возрастом развивается прогрессирующее отклонение голени кнаружи (Х-образное), возникает деформирующий артроз.

Последствия

Функциональный прогноз при грамотном лечении хороший. Но при выраженной гипоплазии надколенника страдает его функция как сесамовидной кости, что определяется как недостаточность разгибательной функции бедра (четырехглавой мышцы) и невозможность самостоятельного выпрямления ноги. Это, в более старшем возрасте, может потребовать протезирования надколенника.

Лучшие государственные клиники Израиля

Лучшие частные клиники Израиля

Лечение заболевания

При легких степенях вывиха коленного сустава возможно его консервативное лечение. В качестве лечения используется:

массаж околосуставных мышц;
плавание с нагрузкой;
лечебная гимнастика;
ношение наколенника из прорезиненной корсетной ткани или тугое бинтование сустава эластическим бинтом. Ношение наколенника не всегда эффективно, иногда оно даже может оказать негативный эффект оттого, что мышцы со временем атрофируются и хуже удерживают надколенник.

При развитии тяжелых степеней врожденного вывиха, показано оперативное лечение. На данный момент насчитывается более ста способов хирургического лечения врожденного вывиха надколенника. Выбор метода оперативного вмешательства зависит от механизма появления и развития заболевания.

Показаниями к хирургическому лечению являются:

соскакивание надколенника при ходьбе;
неустойчивость в коленном суставе;
развитие вальгусного отклонения голени.

Для всех видов хирургического вмешательства данного заболевания характерны общие требования:

мобилизация надколенника и прямой мышцы бедра. Хирург проводит коррекцию надколенника к средней линии и устойчиво фиксирует его в этом положении. В послеоперационный период сустав фиксируется гипсовой повязкой в течение месяца. На вторые сутки после операции может возникнуть необходимость пункции по отсасыванию крови;
перемещение надколенника и прямой мышцы бедра к средней линии с последующим их укреплением в устойчивом положении. Подвывих, имеющий легкий и средний тип, позволяет эффективно использовать метод Фридланда. Прямая мышца и надколенник сдвигаются в среднюю линию рассечением связочного аппарата с внешнего правого края капсулы. После чего фиксируется вшиванием.

В подростковом возрасте может потребоваться надмыщелковая остеотомия. При правильном выборе метода оперативного лечения и хорошей технике выполнения операции, прогноз хороший. Объем движений в коленном суставе восстанавливается полностью, положение надколенника остается правильным. Походка пациента становится устойчивой, исчезает повышенная утомляемость и слабость при ходьбе, повышается работоспособность.

Диагностика заболевания

Диагноз обычно ставиться в первые три года жизни ребенка, особенно когда ребенок начинает ходить. Врожденный вывих надколенника сопровождается комплексом изменений. У некоторых пациентов с этой патологией наблюдается высокое стояние надколенника либо его раздвоение, возможны другие аномалии. На ранней стадии развития врожденного вывиха нередко возникает избыточный разворот бедра наружу, который впоследствии ведет к развороту голени и недоразвитию четырехглавой мышцы бедра.

Первичный диагноз вывиха может быть поставлен педиатром при общем осмотре ребенка. Нарушение двигательных функций суставов является основанием к немедленному углубленному изучению проблемы.

Современная ортопедия базируется на результатах диагностики методом магнитно-резонансной томографии. Врач анализирует ряд факторов: характерный анамнез, общая клиническая картина и данные МРТ или рентгенограммы. Такой тип диагностики является наиболее оптимальным и дает возможность проводить эффективное лечение, благодаря полной и подробной картине патологии.

На рентгенограммах коленного сустава обнаруживается смещение и недоразвитие надколенника (уменьшение в размерах, неправильная форма), уплощение и недоразвитие наружных мыщелков голени и бедра.

Причиной трудностей обследования является нынешние техническое оснащение мед учреждений. Диагностика традиционно ограничена рентгеноскопией. Даже при таком положении отечественные специалисты определяют точный диагноз и индивидуальные особенности патологии. При одностороннем подвывихе проводят сопоставление параметров. Диагностика на базе сравнения рентгеновских снимков обеих надколенников отличается наибольшим уровнем информативности и позволяет проводить полноценное лечение.

В целом ортопедия рассматривает врожденные вывихи наколенника как достаточно сложное заболевание для диагностирования. Ограниченная диагностика на начальном этапе патологии является препятствием раннему оперативному лечению. Дальнейшее развитие заболевания усугубляет ортопедическое состояние ребенка.

Дифференциальная диагностика вывиха надколенника является альтернативой. Комплексный подход диагностирования обеспечивают дальнейшее успешное лечение.

Цены

Заболевание	Ориентировочная цена, $
Цены на диагностику детского артрита	2 000 — 3 000
Цены на диагностику детской эпилепсии	3 100 — 4 900
Цены на детскую нейрохирургию	30 000
Цены на лечение детской эпилепсии	3 750 — 5 450
Цены на лечение пупочной грыжи у детей	9 710

Читайте также: Спицы при вывихе плеча

Заболевание	Ориентировочная цена, $
Цены на протезирование тазобедренного сустава	23 100
Цены на лечение косолапости	25 300
Цены на лечение Халлюкс Вальгуса	7 980
Цены на реставрацию коленного сустава	13 580 — 27 710
Цены на лечение сколиоза	9 190 — 66 910
Цены на эндопротезирование коленного сустава	28 200
Цены на лечение межпозвоночной грыжи	35 320 — 47 370

Материалы по теме

05 Сен 2018
В Израиле спасли двухлетнюю девочку, серьезно пострадавшую в ДТП. Малышка с тяжелыми повреждениями легких неделю была подключена к аппарату искусственно…
07 мая 2018
Проведена уникальная операция по пересадке, выращенной в лаборатории кости. Врачи получили возможность проводить трансплантации без рисков отторжения, с…
13 Июл 2017
Команда ученых — медиков из Иерусалимского университета в Израиле сделала очередное открытие. В следствие тщательных исследований остеопороза, ими было …
13 Июл 2017
В далеком 1818 году Купер и Траверс выявили трудно преодолимую болезнь, и отнесли ее к группе сарком — наиболее часто встречаемой в типологии рака костн…
13 Июл 2017
До сих пор все процедуры по удлинению ног включали в себя использование аппаратов Илизарова, который фиксирует конечность снаружи. И только недавно в Из…
16 мая 2018
Подросток, страдающий от искривления позвоночника, был успешно прооперирован нейрохирургами клиники Ихилов. Благодаря сложнейшему хирургическому вмешате…
18 Окт 2017
В течение 12 часов команда медиков больниц Бейлинсон и Шнайдер боролась за жизнь 9-летней Тары Аамар, выполняя операцию беспрецедентной сложности. В мир…
13 Июл 2017
В Израиле будут введены новые стандарты спинальной хирургии. Это станет возможным благодаря инновационным имплантатам для эндопротезирования, которые ре…
13 Июл 2017
На базе детской израильской больницы Дана-Дуэк (Тель-Авив) создан новый реабилитационный центр, решающий разносторонние задачи в отрасли детской и подро…
13 Июл 2017
Разные мониторы и датчики часто используются в медицине. До сих пор их установка была возможна для взрослых пациентов. Они помогали правильно определить…

Все новости медицины Израиля

(2 голоса, в среднем: 5 из 5)

Источник

Под вывихом надколенника подразумевают такое патологическое состояние коленной чашечки, при котором происходит ее смещение, сопровождающееся неприятными и болезненными ощущениями.

Анатомия строения

Коленные суставы в организме человека несут важную опорно-двигательную функцию. В строение каждого коленного сустава входит надколенник или так называемая овальная кость. Функция надколенника состоит в том, чтобы препятствовать непосредственному повреждению мышечно-связочного аппарата самого сустава, таким образом, он как бы закрывает собой мягкие ткани. Стабильность прикрепления и устойчивости надколенника обеспечивают связки в местах прикрепления четырехглавой мышцы бедра, мышц голени, а так же собственная связка. Все эти элементы в совокупности дают достаточную силу четырехглавой мышце для обеспечения движения конечности. В случае получения человеком травмы колена, в том числе и в области надколенника может повлечь за собой, как ограничение подвижности сустава, так и вылиться в различные осложнения.

Классификация вывихов надколенника

Врожденный. Данный патологический процесс встречается редко и в основе своей подразумевает, как правило, недоразвитие соединительнотканных структур входящих в строение коленного сустава. Редко бывает обособленным и сочетается с прочими разновидностями вывихов.
Приобретенный или травматический. Возникает данная патология вследствие непосредственного травмирующего воздействия. Если между вывихами не проходит больше года, то такие вывихи называют привычными. Так же различают вывихи в зависимости от давности наступления: острые и застарелые.

Существует классификация по направленности костного смещения надколенника.

Ротационный — это когда надколенник изменяет свое положение относительно своей оси.
Боковой — как правило появляется из-за прямой травмы колена при разогнутой голени.
Вертикальный — крайне редко встречающийся вид вывиха, при нем надколенник в горизонтальной плоскости входит в полость сустава.

По степени тяжести процесса

Легкая — при ней может ощущаться небольшой дискомфорт и диагноз может быть поставлен только в случае тщательного обследования.
Средняя степень — приводит к изменению походки и ощутимым болевым ощущениям.
Тяжелая степень — влечет за собой появление сильных болей и зачастую до полного обездвиживания конечности.

Причины возникновения заболевания

травма (удар, падение, резкий поворот голени, растяжение),
патология в развитии коленного сустава,
наследственные дефекты в соединительнотканных структурах,
острые и хронические воспалительные процессы, приводящие к дегенерации.
хирургическое лечение коленного сустава,
дисплазия мыщелков.

Вывих надколенника может спровоцировать любая из перечисленных причин, в связи с чем данная патология весьма распространена.

Вывих надколенника можно определить по совокупности совершенно типичных симптомов:

Резкая и достаточно сильная боль.
Надколенник изменяет свое положение, а так же смещается относительно своего положения.
Невозможно опереться на ногу, согнуть ее или разогнуть.
Появляется отек, покраснение и повышается местная температура в поврежденной области.

Симптомы в течение времени нарастают. Ни в коем случае не следует самостоятельно лечиться, необходимо незамедлительно обратиться к врачу во избежание последующих осложнений.

Диагностика вывиха надколенника

При подозрении на вывих надколенника необходимо четко и подробно провести обследование и дифференцировать данную патологию от перелома надколенника или какого-либо другого заболевания коленного сустава. В перечень диагностических исследований входят :

Сбор анамнеза пациента, его осмотр с пальпацией пораженной области.
Далее следует сделать рентгеноскопию, желательно в нескольких проекциях и одновременно со здоровым суставом для сравнения.
Наиболее информативна для диагностики процедура МРТ, которая дает наиболее широко оценить патологический процесс и назначить в последствии самое правильное и эффективное лечение.
Если рентгеноскопия и МРТ не дают возможности поставить диагноз, нередко врач может назначить проведение процедуры артроскопии коленного сустава, которая дает не только диагностический результат, но и лечебный эффект.
В дальнейшем пациент проходит курс терапии и реабилитации, назначенную в рамках поставленного диагноза.

Методы лечения вывиха надколенника

Консервативное лечение вывиха

При возникновении травмы оптимальным вариантом является срочное обращение к врачу, если такой возможности нет, поврежденную конечность иммобилизуют, в область травмы прикладывают холод для уменьшения отека, боли и снижения вероятности кровотечения. Далее в максимально сжатые сроки все же необходимо обратиться к врачу-травматологу, либо в травматологический пункт. Тактика врача должна быть направлена на обезболивание поврежденной области, чтобы безболезненно и эффективно вправить надколенник во избежание возникновения возможных осложнений. Затем на конечность накладываю гипс либо фиксирующую повязку, длительность ношения которых составляет, как правило, не менее 6 недель. В течение этого времени пациентам желательно пройти курс физиотерапии с применением УВЧ. После снятия гипса пациенту необходимо сделать повторную рентгеноскопию и при положительном результате лечения пройти курс реабилитации для максимального восстановления подвижности сустава.

Операция на вывих надколенника

К оперативному вмешательству прибегают только в случае перелома надколенника, либо если консервативное лечение не принесло должного результата. Тактика хирургического вмешательства в каждом отдельном случае подбирается индивидуально и зависит от степени тяжести патологического процесса. При этом для восстановления, как правило, необходим больший срок, не менее 9 недель. Разнообразие оперативных вмешательств широка, но наиболее часто применяются:

артроскопия,
пластика медиальной связки открытым доступом,
транспозиция дистального прикрепления связки.

Если вмешательство было проведено правильно и вовремя, то можно не только ушить и фиксировать капсулу сустава, но и пресечь развитие таких осложнений, как: гемартроз, повреждение хрящей сустава. Если вывих надколенника сочетается с разрывом связок, то сшить их не представляется возможности. В некоторых случаях возникает необходимость восстановить мобильность сустава и обеспечить его функцию с применением искусственных тканей или донорских.

Реабилитация после травмы

Для полноценного и быстрого восстановления подвижности сустава крайне важно пройти качественный курс реабилитационного лечения. Сам процесс должен проходить под тщательным контролем лечащего врача. В курс реабилитации включают не только физические нагрузки, для разработки сустава, а так же массаж и физиотерапевтические процедуры. Комплекс физических упражнений подбирается для каждого пациента индивидуально, в зависимости от его возраста, состояния и тяжести травмы. Целью назначенных нагрузок является не только восстановление функции коленного сустава, но и достижение прежней амплитуды и силы движений. В процессе всего периода реабилитации пациент использует фиксирующий бандаж, потому что нельзя сразу после выздоровления давать полную нагрузку на сустав, а также не дают ему полностью сгибаться и разгибаться, что может привести к повторному смещению надколенника.

Профилактика

Для того, чтобы избежать рецидивов вывиха надколенника необходимо выполнять комплекс физических нагрузок ежедневно, они помогут пациенту укрепить мышечно-связочный аппарат колена, который не позволит надколеннику смещаться в последствие. При этом сильных нагрузок и резких движений лучше не делать, поэтому стоит избегать занятий экстремальными видами спорта, а так же тяжелых физических нагрузок. Вывих надколенника лечить нужно в обязательном порядке, самостоятельно данное состояние не купируется. Если этого не сделать, то в последствие это может привести к серьезным и опасным осложнениям.

Осложнения вывиха надколенника

Застарелый вывих надколенника может повлечь за собой развитие гонартроза. Если не проходить полноценный курс реабилитации, то возможно вывих станет привычным. И даже при несильных нагрузках, а иногда и при простой ходьбе надколенник будет смещаться. При этом терапия данного вида патологии потребует более радикального лечения. При вывихе надколенника пациент испытывает дискомфорт в пораженной конечности и старается ее максимально беречь, что со временем может привести к ослаблению мышц , связок и хрящевой ткани и окончиться их дистрофией вплоть до атрофии.

Прогноз

Как правило благоприятный, если пациентом были предприняты все меры лечения, реабилитации и в дальнейшем профилактики.

Будьте здоровы!

Источник