Операция по удалению гематомы головного мозга после инсульта

Инсульт — это острое нарушение кровоснабжения головного мозга, которое приводит к изменениям в функционировании мозга или к смерти пациента. Инсульт — это следствие инфаркта головного мозга, внутримозгового и субарахноидального кровоизлияний. Операция проводится, чтобы прекратить дальнейшее проникновение крови в глубинные слои мозговой ткани.

Факторы риска

Хирургическое вмешательство — это сложная операция. Просчитать степень риска негативных последствий заранее невозможно.

Факторы повышенного риска:

• объемная гематома;
• локализация очага кровоизлияния в области мозгового ствола;
• заболевания сердца и сосудов;
• попадание крови в желудочки;
• пациент принимал антикоагулянты;
• возраст старше 70 лет.

В данных случаях высока вероятность летального исхода или приобретения инвалидности.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство необходимо для спасения жизни, для восстановления работы мозга. При операции проводится фиксирование расширенных и ослабленных сосудов, удаление гематом, кист и бляшек.

Показания к проведению операции

1. Кровоизлияние (частое следствие геморрагического инсульта). Причиной служит разрыв аневризмы. Кровь разливается по мозговой ткани, проникает в систему желудочков, где застаивается. Последствия — образование гематом, водянка.
2. Сильная непрекращающаяся головная боль. Это признак повышенного внутричерепного давления. Давление растет из-за застоя и плохой циркуляции спинномозговой жидкости. Причиной может быть омертвевший участок ткани головного мозга, который требуется немедленно удалить.
3. При ишемическом инсульте операция проводится при наличии тромбов и сильного сужения сонных артерий.

Противопоказания к хирургическому вмешательству

Операция противопоказана в следующих случаях:

• сахарный диабет;
• почечная недостаточность;
• болезни дыхательной системы;
• патология печени;
• артериальная гипертензия в тяжелой стадии;
• стенокардия;
• сердечная недостаточность;
• инфаркт миокарда или инсульт, перенесенный в течение последних 6 месяцев;
• злокачественная опухоль;
• нарушение свертываемости крови;
• неврологический дефицит;
• септические заболевания;
• наличие гнойного поражения внутренних органов;
• психические расстройства;
• болезнь Альцгеймера;
• повышенное кровяное давление;
• кома;
• возраст больше 70 лет.

В данных случаях врачи проводят операцию, только если угроза жизни пациента очевидна.

Виды трепанации

Трепанация черепа — это сложная операция. Она проводится в сосудистых центрах при наличии современного оборудования. Оперируют врачи-хирурги высокой квалификации.

Трепанация заключается в формировании отверстий в черепной коробке с целью получения доступа к головному мозгу и дальнейшей работы с ним. Процедура проводится как планово, так и в экстренном порядке, когда давление на мозг опасно высоко или другие способы неэффективны.

Существуют 2 вида трепанации:

1. Костно-пластическая трепанация. Цель операции — вскрытие черепной коробки и удаление новообразований, гематом, кист, ликвидация очага кровоизлияния. Отверстие делается так, чтобы путь к пораженному участку был максимально коротким, чтобы не были задеты сосуды. По завершении манипуляций целостность всех тканей, задетых во время операции (в том числе и костной), восстанавливается полностью. Повторная операция не требуется.
2. Резекционная (декомпрессионная) трепанация. Цель — снижение внутричерепного давления. Эта методика применяется в экстренных случаях, когда нарастает отек мозга, при наличии не подлежащих удалению опухолей. Отверстие делается в области височной кости, чтобы не был задет мозг и в будущем можно было легко скрыть шрам. Удаленный костный фрагмент не восстанавливается. Возможна его замена вставками из синтетики.

Первый вариант более щадящий, процесс восстановления проходит проще.

Каротидная эндартерэктомия

Этот метод применяется при ишемическом инсульте. Причиной развития патологического процесса в головном мозге нередко является атеросклероз сонной артерии. Если у пациента диагностируется сужение сонных артерий, ему может быть назначена каротидная эндартерэктомия.

Хирург останавливает кровоток, делает надрез на участке сужения. Затем полость пострадавшего сосуда выскабливается, из него удаляются бляшки. Врач зашивает надрез, создает анастомозы между здоровыми сосудами.

Предварительно делается ангиография, КТ, УЗИ сосудов.

Каротидная эндартерэктомия снижает риск повторного инсульта и мозгового отека.

Анестезия

В большинстве случаев хирургическое вмешательство проводится при общем наркозе. Лекарство вводится через систему, закрепленную на руке или в области плеч.

Костно-пластическая трепанация черепа выполняется только при общем наркозе. В остальных случаях — чаще всего при каротидной эндартерэктомии — допустимо локальное обезболивание.

Иногда во время рабочего процесса доктору требуется дать оценку состояния оперируемого, тогда его временно выводят из наркоза, после этого применяя исключительно анестетики.

Реабилитация после трепанации

Хирургическая операция, а тем более трепанация, — это рискованное и агрессивное вмешательство в работу организма. Период реабилитации занимает много времени и может длиться всю жизнь. Длительность восстановления зависит от причин и лечения, возраста пациента, общего состояния организма, ухода за больным.

Цели реабилитации:

• противодействие нарушениям в мозговой деятельности;
• профилактика рецидива;
• сглаживание или ликвидация послеоперационных осложнений;
• контроль над состоянием больного и предотвращение возможных отрицательных изменений.

Комплекс мер по реабилитации включает в себя профессиональную помощь, медикаментозную терапию, диету, ЛФК, психологическую поддержку.

Особенности ухода

Первые 10 дней пациент проводит в стационаре под наблюдением медиков. Это самый опасный период. В течение суток после операции пациент находится под наблюдением, т.к. он только восстанавливается после наркоза и основные функции организма поддерживаются искусственно, через оборудование.

Затем ему разрешено вставать, самостоятельно принимать пищу. Наблюдение продолжается, при обнаружении развития негативных последствий срок пребывания в больнице увеличивается. В зависимости от состояния больному подбираются препараты, назначается диета, физиотерапия, комплекс упражнений. Если требуется, с ним работает психотерапевт.

После выписки важно соблюдать все предписания доктора. Ухаживают за пациентом родственники или работники социальной службы.

Важно соблюдать режим сна и питания, не переутомляться. Больному следует отказаться от вредных привычек, ежедневно совершать пешие прогулки на свежем воздухе. Нужно избегать наклонов и подъема тяжестей, а также нервных перенапряжений и стрессов.

Перенесший инсульт человек становится ранимым, нередко находится в депрессии после случившегося. У него могут быть нарушения памяти, речи, слуха и зрения, может измениться поведение. Нельзя раздражаться и проявлять безразличие. Родственникам необходимо во всем поддерживать человека, следить за приемом лекарств и питанием.

Больной может оказаться прикован к постели — временно или до конца жизни. Нужно обеспечивать его чистым бельем и одеждой, проводить гигиенические мероприятия каждый день, часто проветривать помещение, протирать пролежни, общаться с пострадавшим от инсульта.

Восстановление кровообращения

Восстановление кровообращения является первостепенной задачей лечения. Функции погибших клеток восстановить нельзя. Важно не допустить прогрессирования патологического процесса и сохранить нейроны на ближайших к очагу поражения участках.

Во время острого периода лечение проводится в больнице. В дальнейшем пациенту прописываются лекарства, улучшающие кровоснабжение мозга, препятствующие тромбообразованию, а также ноотропы и психостимуляторы.

В качестве вспомогательных средств по мере необходимости применяются противосудорожные, противорвотные, жаропонижающие препараты.

Постоянно осуществляется контроль над артериальным давлением и водно-электролитным балансом.

Какие могут быть последствия операции?

Риск отрицательных последствий операции после инсульта головного мозга связан с неправильным уходом за больным, врачебными ошибками, своевременностью оказанной помощи, индивидуальными особенностями организма.

Операция при инсульте может иметь следующие последствия:

• мигрени, головокружения;
• хроническая усталость;
• нарушения памяти и речи;
• временное помутнение сознания, неадекватное восприятие окружающего мира;
• тошнота;
• нарушение пищеварения;
• стремительное похудение;
• паралич частичный или полный;
• эпилепсия;
• риск тромбообразования.

Если функцию мозговой активности удалось сохранить или восстановить, прогноз благоприятный.

Инфекционное осложнение

Случается попадание патогенов на пораженный участок, чаще при резекционной трепанации. Этого не произойдет при правильном уходе. Из-за ограничения активности, лежачего положения инфекция поражает мочевой пузырь, легкие, кишечник. Развитие осложнений предотвращается диетой, ЛФК, соблюдением режима дня. Крайняя мера — антибиотики.

Тромбы и сгустки крови

Причина склеивания клеток и появления тромбов — отсутствие или снижение двигательной активности. Закупориванию подвержены вены нижних конечностей. Избежать тромбоза поможет прием антикоагулянтов, массаж, компресс и скорейший возврат к движению.

Неврологические нарушения

В области пораженного участка возможно развитие отека. Это происходит из-за нарушения ликвороциркуляции и накопления жидкости, что приводит к давлению на мозг и возникновению неврологических нарушений. Их вид зависит от оперируемого участка. Чем быстрее спадет отечность, тем быстрее исчезнут неврологические проблемы.

В этом помогают стероидные медикаменты. В тяжелых случаях симптоматика может сохраняться в течение нескольких месяцев или лет.

Кровотечения

Во время операции многие сосуды повреждаются, из-за чего могут кровоточить несколько суток. Чтобы кровь не скапливалась в черепной коробке, ставят дренаж. В крайнем случае операция делается повторно, сосуды прижигаются или ушиваются.

Операция после инсульта — рискованная, но необходимая процедура, часто являющаяся единственной возможностью спасти жизнь человеку. Несмотря на все риски, результат положительный в 80% случаев.

Своевременное оказание помощи и правильный уход за больным увеличивают шансы на благоприятный прогноз.

Геморрагический инсульт (ГИ) – клинический синдром, при котором происходит резкое развитие очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики по причине спонтанного кровоизлияния в вещество головного мозга или в подоболочечные участки. Патологический процесс запускают факторы нетравматического генеза. Этот вид кровоизлияния имеет самую высокую инвалидизирующую способность и сопряжен наивысшими рисками раннего смертельного исхода.

Факты статистики из достоверных источников

В общей структуре всех типов инсультов геморрагический занимает 10%-15%. Частота его распространения среди мирового населения составляет порядка 20 случаев на 100 тыс. человек. Специалисты, базируясь на ежегодную динамику, оповещают, что примерно через 50 лет все эти показатели увеличатся в два раза. Конкретно в Российской Федерации ежегодно диагностируют около 43000-44000 случаев ГИ. Что примечательно, приблизительно в 1,5 раза он чаще возникает у мужчин, однако летальность от его последствий преобладает у женщин. 

Согласно клиническим наблюдениям, при данном диагнозе смерть наступает у 75% людей, которые находятся на ИВЛ, и у 25% людей, не нуждающихся в ней. Проведенные консолидированные исследования показали, что в среднем 30%-50% больных погибает в течение 1-го месяца с момента приступа геморрагии, причем 1/2 из них умирает уже в течение первых 2-х суток. Инвалидизация (из-за паралича лица и конечностей, афазии, слепоты, пр.) среди выживших пациентов достигает 75%, из них 10% остаются прикованными к постели. И лишь 25% больных спустя 6 месяцев независимы в повседневной жизни.

Патология представляет огромную социальную проблему, поскольку эпидемиологический пик приходится на трудоспособные годы – 40-60 лет. Геморрагические инсульты существенно «помолодели», сегодня они достаточно распространены даже среди молодежной группы людей (20-30 лет). Однозначно в категорию риска входят люди, страдающие артериальной гипертонией, так как в большинстве случаев подобного рода кровоизлияния случаются именно на почве хронически повышенного АД. 

Первоочередной фактор, который влияет на прогноз исхода, – оперативность оказания адекватной медицинской помощи больному. 

Провокаторы геморрагического инсульта

Пусковым механизмом появления ГИ могут послужить достаточно разнообразные факторы, оказывающие негативное воздействие на внутричерепную гемодинамику и состояние церебральных сосудов:

• стойкая артериальная гипертония (в 50% случаев);
• церебральная амилоидная ангиопатия (12%);
• оральный прием лекарств из спектра антикоагулянтов (10%);
• внутричерепные новообразования (8%);
• другие причины – артериовенозные и кавернозные мальформации, тромбозы синусов головного мозга, аневризмы, васкулиты интракраниальных сосудов и пр. (20%).

Многие из пациентов с геморрагическим ударом в анамнезе имеют сахарный диабет. Доказанный факт, что диабетики, как и гипертоники, входят в группу риска. При сахарном диабете с долгим сроком течения сосуды, включая церебральные, разрушаются из-за модификации химии крови с преобладанием глюкозы. Если на фоне повышенного сахара в крови есть склонность к постоянным повышениям АД, вероятность геморрагического инсульта возрастает в 2,5 раза.  

Патогенетически геморрагический эффект может развиться вследствие разрыва сосуда (преобладающий механизм) или просачивания элементов крови в окружающие ткани мозга сквозь стенки капилляров из-за нарушенного их тонуса и проницаемости. Во втором варианте разрыва нет и как такового обильного кровоизлияния тоже. Просто мелкий сосуд пропускает кровь точечно. Но и мелкоточечные геморрагии, сливаясь, способны превратиться в весьма обширные очаги, с не меньшими роковыми последствиями, чем после разрыва артерии или вены.

Клинические проявления ГИ

Незадолго до приступа могут предшествовать предынсультные клинические симптомы-предвестники (не всегда), по которым можно заподозрить надвигающуюся опасность:

• покалывания, онемение одной лицевой половины;
• онемение пальцев рук или ног;
• внезапная слабость, головокружение, шум в голове;
• резкая болезненность в глазах, мушки, двоение, видение в красном цвете;
• внезапное пошатывание при ходьбе;
• беспричинная тахикардия;
• приступы гипергидроза;
• повышение артериального давления;
• необоснованное появление тошноты;
• заторможенность в общении и восприятии чужой речи;
• прилив крови к лицу, гипертермия.

Для мозгового удара с кровоизлиянием все же характерен мгновенный острый дебют без предвестников, который случается в процессе или почти сразу же после активной деятельности, стрессовой ситуации, волнения. О геморрагическом инсульте свидетельствуют классические симптомы, которые развиваются внезапно, они ярко выражены и бурно прогрессируют:

• резкая и сильная головная боль;
• неукротимая рвота;
• длительное угнетение сознания, кома;
• кровяное давление выше 220 мм.рт.ст.

Распространенными признаками состоявшегося шока также являются шумное дыхание, эпилептические припадки, отсутствие реакции зрачков на свет, спастический миоз. В зависимости от расположения очага может присутствовать поворот головы и обращение глазных яблок в направлении пораженного полушария или контрлатерально. Обнаружив признаки ГИ у пострадавшего, рядом находящийся человек обязан немедленно вызвать скорую помощь!

Остро развившаяся геморрагия приводит к тому, что кровь свободно поступает в определенные структуры мозга, пропитывая их и образуя полость с гематомой. Излитие крови длится несколько минут или часов, пока не образуется тромб. За небольшой отрезок времени гематома быстро увеличивается, оказывая на затронутые зоны механическое воздействие. Она растягивает, давит и смещает нервную ткань, вызывает ее отек и гибель, что ведет к интенсивному нарастанию неврологического дефицита (угнетению дыхания, выпадению чувствительности одной половины тела, речевым нарушениям, утрате зрения, парезу глотательных мышц и пр.). 

По размерам кровяное скопление может быть небольшим (до 30 мл), средним (от 30 до 60 мл) и большим (более 60 мл). Объемы излившейся жидкости могут достигать и критических масштабов, вплоть до 100 мл. Клинические наблюдения показывают, что при внутричерепных кровоизлияниях, превышающих 60 мл, патология оканчивается смертью у 85% больных в течение 30 суток.

Типичная локализация кровоизлияний 

Наиболее часто, а это порядка в 55% случаев, геморрагии происходят в путаментальной зоне. Путаментальное кровотечение образуется вследствие разрыва дегенерированных лентикулостриарных артерий, из-за чего кровь попадает в скорлупу мозга. Виновником патогенеза с такой локализацией обычно становится длительно существующая гипертония. В ряде случаев кровотечения путамента прорываются в желудочковую систему, что чревато тампонадой ЖС и острым окклюзионно-гидроцефальным кризом.

Следующей по распространенности локализацией является субкортикальная область (подкорковая). Субкортикальные ГИ наблюдаются в 17%-18% случаев. Как правило, ведущими источниками такого кровоизлияния являются разорвавшиеся АВМ и аневризмы на фоне повышенного давления. Подкорковые зоны, вовлеченные в геморрагический процесс, – лобная, теменная, затылочная или височная доля.

Третье по встречаемости место, где в 14%-15% случаев определяют геморрагию мозга, – это зрительный бугор, или таламус. Таламические геморрагии наступают по причине выхода крови из кровеносного сосуда вертебробазиллярного бассейна. Патогенез может быть связан с любым этиологическим фактором, однако, как всегда, достоверно чаще отмечена причастность гипертензивного синдрома. 

На четвертом месте (7%) по частоте развития встречаются мостовые ГИ. Они концентрируются в задней части ствола мозга, то есть в варолиевом мосту. Через мост осуществляется связь коры с мозжечком, спинным мозгом и другими главнейшими элементами ЦНС. Этот отдел включает центры контроля над дыханием и сердцебиением. Поэтому мост – самая опасная локализация кровоизлияния, практически несопоставимая с жизнью. 

Принципы диагностики заболевания 

Золотым стандартом в установлении диагноза является метод компьютерной томографии (КТ). В раннем периоде после приступа (1-3 сутки) этот способ нейровизуализации наиболее информативен, чем МРТ. Свежий геморрагический материал, включающий 98% гемоглобина, на КТ отображается высокоплотным, хорошо очерченным, ярко-светлым включением на фоне более темной мозговой ткани. На основании компьютерной томограммы определяются зона эпицентра, объемы и форма образования, уровень поражения внутренней капсулы, степень дислокации мозговых структур, состояние ликворной системы. 

С началом подострой фазы (через 3 суток) красные клетки гематомы по периферии разрушаются, в центре железосодержащий белок окисляется, очаг становится ниже по плотности. Поэтому наряду с КТ в сроки от 3 дней и позже обязательным является проведение МРТ. В подострой и хронической форме МР-сигнал, в отличие от КТ, лучше визуализирует гематому с производными окисления гемоглобина (метгемоглобином), переходящую в изоденсивную стадию. Ангиографические методы обследования применяются у пациентов с неопределенной причиной развития геморрагического инсульта. Ангиографию в первую очередь проводят лицам молодого возраста с нормальными показателями АД.  

Для адекватного ведения пациентов после приступа внутримозгового кровоизлияния обязательно проводятся ЭКГ и рентген органов дыхания, берутся анализы на электролиты, ПТВ и АЧТВ.

Медицинская помощь в стационаре

Все больные на раннем этапе получают интенсивную терапевтическую помощь в нейрореанимационном стационаре. Первоначальные лечебные мероприятия направлены на:

• нормализацию микроциркуляции, гемореологических нарушений;
• купирование мозгового отека, лечение обструктивной гидроцефалии;
• коррекцию кровяного давления, температуры тела;
• функциональную регуляцию сердечно-сосудистой системы;
• поддержание водно-электролитного баланса;
• предупреждение возможных судорог;
• профилактику внечерепных последствий воспалительной и трофической природы (пневмонии, эмболии, отека легких, пиелонефрита, кахексии, ДВС-синдрома, эндокардита, пролежней, мышечной атрофии и др.);
• проведение респираторной поддержки (если больной в ней нуждается);
• устранение внутричерепной гипертензии при ГИ с дислокацией.

Операция при гемморагическом инсульте

Вторым этапом лечебного процесса выступает нейрохирургическое вмешательство. Его целью является удаление жизнеугрожающей гематомы для повышения выживаемости и достижения максимально возможного удовлетворительного функционального исхода. Чем скорее проведут операцию, тем лучших прогнозов можно будет ожидать. Однако ранняя операция, как правило, предполагает выполнение хирургических манипуляций не раньше чем через 7-12 часов после инсульта. В ультра-раннем периоде она может привести к повторным кровотечениям. 

В какой срок разумнее приступить к удалению сгустков крови, решается сугубо компетентными нейрохирургами. Отмечено, что к положительному эффекту могут приводить и операции, совершенные даже спустя 2-3 недели (включительно) после состоявшегося ГИ. Так что вопрос, когда прооперировать пациента, полностью берется под ответственность врача. Рассмотрим основополагающие методы операций, широко применяемые при геморрагических инсультах. 

1. Открытая декомпрессивная краниотомия показана при средних и крупных  подкорковых, а также больших путаментальных и мозжечковых кровоизлияниях. К ней обращаются и при выраженном смещении и нарастающем отеке мозгового компонента, ухудшении неврологического статуса больного. Открытая операция выполняется под полной общей анестезией с применением микрохирургической оптики. Извлечение скопившегося сгустка реализуется через классический трепанационный доступ. Далее делается экономная энцефалотомия, затем патологический компонент отсасывается специальным прибором. Плотные скопления удаляются окончатым пинцетом. В конце операционное поле досконально промывается раствором хлорида натрия, выполняется тщательный гемостаз посредством коагуляции и антигеморрагических средств. 
2. Пункционно-аспирационная процедура рекомендуется при небольших геморрагиях таламического, путаментального, мозжечкового расположения. Способ заключается в создании маленького отверстия в черепной коробке, пункции гематомы с последующим освобождением мозга от ее жидкой массы посредством аспирации. Такая технология может быть реализована одним из двух миниинвазивных приемов: по принципу стереотаксической или нейроэндоскопической аспирации. Иногда их целесообразно сочетать с локальным фибринолизом. Фибринолиз подразумевает установку дренажа после пункции и аспирации в полость гематомы. Через дренаж в течение нескольких дней вводят фибринолитики для активации растворения (разжижжения) кровяного сгустка и выведения лизированных элементов крови.

Функции аппарата ЦНС, к сожалению, после геморрагических инсультов полностью восстановить невозможно. Но в любом случае, в интересах больного будет обращение в клинику, где работают врачи международного уровня по диагностике и хирургическому лечению внутримозговых поражений.Только так можно рассчитывать на организацию адекватного и безопасного хирургического обеспечения. Следовательно, минимизацию осложнений, более продуктивные результаты в восстановлении качества жизни. 

Акцентируем, что идеальное исполнение операции в правильные сроки в 2-4 раза повышает процент выживаемости. Грамотный послеоперационный уход сокращает вероятность рецидива. Нельзя не предупредить, что повторный инсульт с кровоизлиянием у 99,99% пациентов приводит к летальному исходу.

В качестве рекомендации считаем важным сказать, что в уровне развития сферы нейрохирургии мозга на территории Европы  Чехия показывает хорошие результаты. Чешские медцентры славятся безупречной репутацией и отличными показателями благополучного восстановления даже самых тяжелых пациентов. И это не все: в Чехии минимальные цены на нейрохирургическую помощь  и одна из лучших послеоперационная реабилитация. Выбор медучреждения для прохождения оперативного вмешательства, безусловно, остается за пациентом и его родственниками.