Омертвевшая ткань на ожоге

Другой важной задачей при лечении ожогов Ша и Шб степени является ускорение отторжения струпа и очищение ран от омертвевших тканей. Тканевой детрит является питательной средой для развития микроорганизмов, омертвевшие ткани препятствуют развитию грануляций и эпителизации ран. Ожоговый струп является источником возможных септических осложнений. Самопроизвольное очищение ран от струпа иногда занимает много времени, что отрицательно сказывается на результатах лечения пострадавших.

Кератолитические мази. Ожоговый струп возможно удалить механическим путем (см. гл. 6), либо посредством выполнения химической некрэктомии. Химическая или бескровная некрэктомия чаще всего осуществляется посредством аппликации на струп мазей 40% салициловой и 10% бензойной кислоты, усиливающих воспаление под струпом. [Кузин М. И., Костюченок Б. А., 1981; Сологуб В. К. и др., 1986; Вихриев Б. С, Бурмистров В. М., 1986 и др.]. При этом первая из указанных выше мазей используется более широко, чем вторая. Известны и другие рецептуры, провоцирующие воспаление под струпом. В частности, для этих целей применяется мазь, содержащая 24% салициловой и 12% молочной кислоты на ланолиновой основе [Леонтьва-Тюкина А. А., 1974], которую наносят тонким слоем на обожженный участок площадью 5—6% поверхности тела.

Следует отметить, что используемый для обозначения этих мазей термин кератолитические мази не вполне точно отражает суть дела. Эти мази провоцируют воспаление под струпом, привлекают нейтро-филы и макрофаги, выделяющие протеолитические ферменты. В результате происходит частичное расплавление тканей на границе между жизнеспособными и омертвевшими тканями.

Необходимо отметить, что при ожогах Ша степени отторжение струпа, как правило, происходит самостоятельно. Лишь в редких случаях требуется проводить химическую некрэктомию. При ожогах Шб и IV степени необходимость в осуществлении некрэктомии возникает часто. Нередко можно даже отметить, что чем толще струп — тем более продолжительнее период самостоятельного его отторжения.

Необходимо помнить мази салициловой и бензойной кислоты накладывают только на сухой струп. Применять их на влажный струп нельзя!

Нельзя также проводить химическую некрэктомию при общем тяжелом состоянии, при развитии ожогового сепсиса!

Химическая некрэктомия не является безболезненной для пострадавшего процедурой. Вскоре после наложения указанных выше мазей у пострадавшего может наступить ухудшение самочувствия, поднимается температура, отмечаются изменения в показателях белой крови. По этой причине процедуру химической некрэктомии следует проводить с учетом общего состояния пострадавшего. Принято считать, что 40% мазь салициловой кислоты нельзя одномоментно накладывать на ожоговый струп на площади более 7% поверхности тела. При лечении пожилых и ослабленных больных следует учитывать возможность дестабилизации их состояния после наложения этих мазей. Поэтому некролитические мази следует применять еще более ограниченно.

Для осуществления этой процедуры на поверхность ожогового струпа накладывают слой мази салициловой или бензойной кислоты толщиной 2—4 мм и прикрывают сверху повязками (ватно-марле-выми; повязками, пропитанными растворами или мазями антисептиков; с индифферентными мазями). Иногда поверх повязок накладывают пергаментную бумагу.

Некролитические мази могут оказывать раздражающее и повреждающее действие на ткани, поэтому кожу и раневые поверхности, находящиеся по соседству с участками, где на струп накладывают некролитические мази, целесообразно защищать индифферентными мазями.

Ферментные препараты. Для очистки ран от омертвевших тканей в настоящее время используют многочисленные ферментные препараты микробного, растительного и животного происхождения. Следует признать, что эффективность действия ферментных препаратов при лечении обожженных оценивать довольно сложно. Нередко очищение ран происходит за счет других механизмов, но приписывается применяемым ферментным препаратам. Связано это с особенностями действия на белки различных протеаз. Все используемые в практике лечения ран (в том, числе ожоговых) протеолитические ферменты можно разделить по наличию определенных функциональных групп в активных центрах молекул на следующие группы:

сериновые протеиназы (трипсин и трипсиноподобные ферменты);

цистеиновые (катепсин В и подобные);

аспарагиновые (пепсин А);

металлопротеиназы (термолизин, желатиназы, коллагеназы);

протеиназы с неизвестным механизмом действия.

До сих пор для очищения ран от денатурированного белка в виде присыпок или растворов широко используют различные протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, протеолитин, панкреатин, дезоксирибонуклеаза, коллагеназа, стрептокиназа, дикиназа, тра-ваза, аспераза, эстераза, панкепсин, эластолитин и др. [Вихриев Б. С, Бурмистров В. М„ 1986; Машковский М. Д., 1987; Даценко Б. М. и др., 1995].

Следует отметить, что наиболее доступные ферменты (сериновые, цистеиновые и аспарагиновые протеиназы) являются малоактивными по отношению к коллагену — основному структурному белку соединительной ткани. Несмотря на это, именно эти протеиназы наиболее широко (за неимением лучшего) используются в лечебной практике.

Другим недостатком указанных видов протеаз является кратковременность их действия в ранах, в виду того, что они подвергаются расщеплению тканевыми и сывороточными ингибиторами.

Для повышения длительности действия протеолитических ферментов осуществляют их иммобилизацию на различных полимерах. В последнее время было разработано большое количество покрытий с протеолитическими ферментами (трипсином, террилитином, коллагеназой, протеазой С, субтилизином и др.), иммобилизированными на покрытиях из природных полимеров (целлюлозы, альгинатов или поливинилового спирта). К ним относятся Профезим, Лизо-сорб, Коллавин, Энзимопласт, Феруг-2, Теральгим, Сип-ралин и др. [1лянцев С. Р., 1995; Гончар А. М., 1995].

Мазей, содержащих ферменты, сравнительно мало (табл. 5.6). Наиболее широко в России распространена мазь Ируксол, которая оказывает лйзирующее действие на некротические ткани и одновременно обеспечивает очищение ран от микроорганизмов [Матяшин И. И. и др., 1981]. Эта мазь имеет определенные недостатки. По мнению автора главы — неудачно выбрана основа мази. Кроме того, входящий в ее состав фермент (клостридиопептидаза А или коллагеназа) относительно слабо разрушает коллаген и не обладает фибринолити-ческой активностью. Частично эти недостатки устранены в препарате Ируксол-моно, в состав которого входит аспераза, и поэтому он лучше разрушает фибрин. Известный также препарат Протегентин не нашел широкого применения в России и за рубежом в связи с тем, что при его создании была неудачно выбрана жировая основа.

Омертвевшие ткани в ожоговой ране представлены, главным образом, коагулированными белками дермы (коллагена, эластина и др.), а также поврежденными компонентами внеклеточного мат-рикса. На поверхности ран может находиться фибринозный налет. Видимые эффекты очищения чаще всего связаны с расщеплением под действием протеолитических ферментов фибрина, но не с разрушением коллагена. Поэтому более целесообразно применять препараты, обладающие коллагенолитической активностью. В настоящее время в России в аптечной сети имеется несколько таких препаратов: Коллагеназа (из поджелудочной железы крупного рогатого скота), Коллагеназа-К (из камчатского краба), коллагеназа из Clostridium histolyticum (в составе мази Ируксол) и Поликоллагеназа-К (из гидробионтов). Первые три из указанных выше препаратов имеют следующие недостатки:

являясь высокоспецифичными в отношении коллагена протеи-назами они проявляют незначительную активность по отношению к другим полипептидным субстратам, вследствие чего не разрушают прочие виды белков;

входящая в их состав коллагеназа гидролизует полипептидные цепи коллагена в одной точке, располагающейся на расстоянии трех четвертей от N-конца одной из трех цепей нативного коллагена, после чего однократно надкушенная молекула нативного коллагена перестает быть нативной и, соответственно, перестает быть субстратом для коллагеназы, не подвергаясь дальнейшему расщеплению;

эти протеолитические ферменты слабо расщепляют денатурированный в результате термического воздействия коллаген кожи.

Этих недостатков лишен препарат Поликоллагеназа-К, получаемый по оригинальной технологии из гидробионтов (крабов, кальмаров, каракатиц, наутилусов, иглокожих и др.). По своей сути данный препарат является коллагенолитическим комплексом неспецифических протеаз. В отличие от всех прочих ферментов данного класса, этот препарат:

гидролизует полипептидные цепочки коллагена в многочисленных точках тройной спирали коллагена;

действует на различные формы коллагена (в том числе — на разрушенные под действием высокой температуры);

обеспечивает глубокий гидролиз коллагена (вплоть до мелких фрагментов);

обладает высокой протеолитической активностью в отношении любых видов белков (не только коллагена).

В связи с этим, применение данного препарата в практике лечения ран имеет большие перспективы. Необходимо отметить, что при использовании коллагеназ наблюдаются и другие позитивные эффекты: повреждение микробной стенки ферментами приводит к тому, что микроорганизмы становятся более восприимчивыми к антибактериальным препаратам.

Для очищения ран иногда применяют и другие ферменты, не обладающие протеолитической активностью. В частности, при местном использовании нуклеаз (дезоксирибонуклеазы, рибонуклеазы) происходит разжижение гноя. Аналогичные эффекты достигаются при использовании относительно слабых протеаз как террилитин (получаемого из продуктов жизнедеятельности грибка Aspergillus terricola) и эластолитина. В некоторых случаях очищение ран от струпа могут ускорять и другие вещества, в частности, свернувшееся молоко [Patil A. et al., 1990].

Препараты, усиливающие приток к ранам фагоцитов. Известно, что некоторые вещества растительного происхождения (смола сосны, пихты и др.) оказывают раздражающее действие, вызывают приток в раны клеток, обладающих способностью к фагоцитозу. При этом нейтрофилы и макрофаги поглощают микроорганизмы и частицы омертвевших тканей и переваривают их. Помимо этого, эти клетки выделяют высокоактивные ферменты (в том числе — коллагеназу), расплавляющие струп. В настоящее время разработаны следующие препараты подобного типа: Биопин-5% (в состав входит сосновая живица), 10% Эмульсия смолы пихтовой, Спасатель (смолы пихты).

Использование насекомых. Еще в 30-е годы XX века заметили, что развивающиеся в толще ожогового струпа личинки мух (опарыш) быстро очищали раны от омертвевших тканей. Для очистки ран от омертвевших тканей в 40-е годы использовали специально выведенных в условиях строгой асептики мух Phormia regina, Lucilia sericata, Calliphora erytrocephala (семейство Muscidae). Оказалось также, что экстракт из личинок оказывал такое же действие. Это было обусловлено тем, что личинки выделяют в рану протеолитические ферменты и мочевину. Последняя оказывает антисептическое действие, дезодорирует рану. Выделяемая личинками уреаза расщепляет мочевину с образованием аммиака. Кроме того, личинки выделяют в рану аллантоин и серосодержащие аминокислоты — цисте-ин и глютатион.

Аналогичным образом, божьи коровки пожирают некротические ткани и готовят раны к кожной пластике. Известны даже проекты по разведению божьих коровок для последующего их использования с лечебными целями. По-видимому, в какой-то степени лечебный эффект от использования божьих коровок обусловлен выделяемой ими окрашенной в желтый цвет жидкости — гемолимфы. В гемолимфе семиточечной божьей коровки были обнаружены алкалоиды адален и кокцинеллин, а у четырехточечной — пропилеин. Ранее в России знахари раздавливали насекомое и использовали эту жидкость как болеутоляющее средство [В. Дерикер, 1866].

Читать далее: Препараты, применяемые для лечения ожоговых ран во II и III фазах раневого процесса