Обезболивание при вправлении вывиха плеча

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом. Их площади соприкосновения составляют 3,5:1 или 4:1. По краю суставной впадины лопатки расположена суставная губа, имеющая фиброзно-хрящевое строение. От нее начинается суставная капсула, которая прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. По толщине капсула неравномерная: в верхнем отделе утолщена за счет вплетающихся суставно-плечевых связок и клювовидно-плечевой связки и значительно истончена в переднемедиальном отделе, соответственно в 2—3 раза менее прочная. В передненижнем отделе капсула сустава прикрепляется значительно ниже хирургической шейки, увеличивая его полость и образуя карман Риделя. Последний позволяет максимально отводить плечо, при этом сосудисто-нервный пучок приближается к сочленяющимся поверхностям, о чем следует помнить во время оперативных вмешательств. В состав пучка входят нервы плечевого сплетения: медиальный кожный нерв плеча, медиальный кожный нерв предплечья, мышечно-кожный нерв, срединный, лучевой, локтевой и подмышечный — и сосуды: подмышечные артерия и вена с их ветвями, грудоакромиальная, подлопаточная, верхняя грудная, передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость, и сопровождающие их вены.

Вывихом плеча называют стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины лопатки в результате физического насилия или патологического процесса. Если конгруэнтность нарушена, но сохраняется контакт сочленяющихся поверхностей, — это подвывих плеча. Для обозначения вывиха пользуются двумя терминами: «вывих плеча» и «вывих в плечевом суставе».

Классификация вывихов плеча

I. Врожденные вывихи плеча.

II. Приобретенные вывихи плеча.

А. Нетравматические вывихи плеча: произвольный вывих плеча; патологический хронический вывих плеча.

Б. Травматические вывихи плеча: неосложценные вывихи плеча; осложненные вывихи плеча: открытые, с повреждением сосудисто-нервного пучка, с разрывом сухожилий, переломовывихи, патологические повторяющиеся, застарелые и привычные вывихи плеча.

Травматические вывихи плеча составляют 60% от всех вывихов. Такая частота объясняется анатомо-физиологическими особенностями сустава: шаровидная головка плечевой кости и плоская суставная впадина лопатки, несоответствие их размеров, большая полость сустава, слабость капсульно-связочного аппарата, особенно в переднем отделе, своеобразная работа мышц и ряд других факторов, способствующих возникновению вывиха.

По отношению к лопатке различают вывихи плеча передние (подклювовидный, внутриклювовидный, подмышковый), нижний (подсуставной) и задние (подакромиальный, подостный). Наиболее часто встречаются передние вывихи (75%) и подмышковые (24%), на остальные приходится 1%.

По времени, прошедшему с момента нарушения конгруэнтности сочленения, вывихи делят на свежие, несвежие и застарелые. Свежими считаются вывихи, когда с момента травмы прошло не более 3 дней, несвежими — от 3 до 3 нед, застарелыми — если прошло 3 нед и больше.

Механизм травмы в основном непрямой: падение на отведенную руку в положении передней или задней девиации, избыточная ротация плеча в том же положении и т. д.

Пострадавшие предъявляют жалобы на боли и прекращение функции плечевого сустава, наступившие вслед за травмой. Больной здоровой рукой удерживает руку на стороне повреждения, стараясь зафиксировать ее в положении отведения и некоторого (отклонения кпереди. Плечевой сустав деформирован: уплощен в перед незаднем размере, а к ром ион выстоит под кожей, под ним имеется западение. Все это придает суставу характерный внешний вид.

При пальпации определяется нарушение внешних ориентиров проксимального отдела плеча: головка прощупывается в необычном для себя месте, чаще кнутри или кнаружи от суставной впадины лопатки. Активные движения невозможны, попытка выполнения пассивных выявляет положительный симптом «пружинящего сопротивления». Ротационные движения плеча передаются на атипично расположенную головку. Ощупывание и определение двигательной функции плечевого сустава сопровождаются болью. Движения в дистальных суставах руки сохранены в полном объеме. Движения, как и кожную чувствительность, определять обязательно, поскольку вывихи могут сопровождаться повреждением нервов; чаще других поврежден бывает подмышечный нерв. Не исключено повреждение магистральных сосудов, поэтому следует проверять пульсацию на артериях конечности и сравнивать со здоровой стороной. Ведущим вспомогательным методом исследования при вывихах плеча является рентгенография. Без нее нельзя ставить окончательный диагноз, а попытки устранения вывиха следует отнести к врачебным ошибкам. Без рентгенограммы можно не распознать переломы проксимального конца плечевой кости или лопатки и при манипуляции нанести вред больному.

Вывихнутый сегмент должен быть вправлен тотчас после постановки диагноза. Обезболивание может быть как общим, так и местным. Предпочтение следует отдавать наркозу. Местная анестезия достигается введением в полость сустава 20—40 мл 1 % раствора новокаина после предварительной подкожной инъекции раствора морфина или омнопона.

Вправление плеча без анестезии следует считать ошибкой. Перед устранением вывиха необходимо войти в контакт с больным: успокоить его, определить поведение на этапах вправления, добиться максимального расслабления мускулатуры.

Много лет применяют проводниковую анестезию плечевого сплетения по Мешкову (рис. 4.15). Больной сидит на стуле со спинкой или лежит на перевязочном столе, голова повернута в сторону здорового плеча. Определяют точку под нижним краем ключицы, на границе ее наружной и средней третей над вершиной прощупываемого клювовидного отростка лопатки, где создают «лимонную корочку». Перпендикулярно к поверхности кожи вводят иглу на глубину 2,5—3,5 см (в зависимости от выраженности подкожного жирового и мышечного слоев и затем вводят 20 мл 2% или 40 мл 1 % раствора новокаина. Исследования В. А. Мешкова показали, что игла в этом месте не может повредить подключичные сосуды, а нагнетаемый через нее раствор омывает нервные ветви, участвующие в иннервации капсулы и мышц плечевого сустава. По достижении анестезии приступают к вправлению плеча.


Существует более 50 способов устранения вывиха плеча. Все их можно разделить на три группы: 1) рычаговые способы; 2) физиологичные методы, основанные на утомлении мышц вытяжением; 3) способы, предусматривающие проталкивание головки плечевой кости в полость сустава (толчковые методы). Такое деление является весьма условным, так как при многих способах сочетаются различные элементы техники вправления плеча.

Способ Кохера.

Это наиболее известный пример рычагового принципа вправления плеча. Больного сажают на стул. Полотенцем в виде 8-образной петли охватывают поврежденный плечевой сустав и осуществляют противотягу. Врач одну руку, одноименную с вывихнутой, накладывает сверху на локтевой сгиб и охватывает его. Второй рукой удерживает лучезапястный сустав, сгибая конечность в локтевом суставе под прямым углом. Далее врач производит действия в 4 этапа, плавно сменяющих друг друга (рис. 4.16):

I — вытяжение по оси конечности и приведение плеча к туловищу;

II — продолжая движения I этапа, производит ротацию плеча кнаружи путем отклонения предплечья в ту же сторону;

III — не меняя достигнутого положения и тяги, перемещает локтевой сустав кпереди и кнутри, приближая его к средней линии тела;

IV — производит внутреннюю ротацию плеча за предплечье, перемещая его кисть на здоровое надплечье.

Способ Кохера является одним из самых травматичных и может применяться у лиц молодого возраста при передних вывихах плеча. Для вправления вывихов у пожилых людей его не следует применять из-за угрозы перелома порозных костей плеча и других осложнений.

Способ Андреева.

Больного укладывают на спину на кушетку. Хирург, встав у изголовья, берет поврежденную руку за согнутое под прямым углом предплечье и поднимает ее вверх до фронтальной плоскости, производя одновременно тягу по оси плеча. Руку ротируют сначала кнутри, затем кнаружи и опускают вниз.

Способ Корсакова.

Вывихнутое плечо устанавливают в среднем физиологическом положении и затем производят тягу за согнутое под прямым углом предплечье с одновременными ротационными движениями.

Способ Шуляка.

Больного укладывают на перевязочный стол, вывихнутую руку отводят. Хирург упирается предплечьем в грудную клетку больного, а пальцами или кулаком — в вывихнутую головку. Второй хирург производит тракцию по оси конечности и приводит плечо — создается рычаг второго рода, и головка плеча вправляется. Самой многочисленной является группа способов, основанных на вправлении вытяжением. Часто вытяжение сочетают с ротационными и качательными движениями.

Самый древний — способ Гиппократа.

Больной лежит на кушетке на спине. Врач помещает пятку своей разутой ноги (одноименной с вывихнутой рукой пациента) в подмышечную область больного. Захватив кисть пострадавшего, производят тракцию по длинной оси руки с одновременным постепенным приведением и давлением пяткой на головку плечевой кости кнаружи и кверху. При подталкивании головки происходит ее вправление. Способ Маклода. Этот способ является модификацией метода Гиппократа и отличается лишь тем, что больного укладывают на пол и тракцию за вывихнутую конечность производят в перпендикулярном к туловищу направлении.

Способ Мухина (рис. 4.17).

Больной лежит на спине или сидит на стуле. Поврежденный плечевой сустав охватывают сзади свернутой простыней, концы которой перекрещивают на груди больного и отдают помощнику для противотяги. Хирург плавно, с нарастающей силой производит тракцию за плечо больного, постепенно отводя его до прямого угла и одновременно совершая ротационные движения (см. рис. 4.17).

Способ Мота (рис. 4.18).

Больной лежит на столе. Помощник тянет больную руку вверх, упираясь стопой в надплечье пострадавшего, а хирург стремится пальцами вправить головку плечевой кости.

Способ Купера.

Врач встает сзади сидящего на стуле больного, ставит стопу на сиденье стула, а колено подводит в подмышечную впадину больного.

Обхватив плечо поврежденной руки, производит тракцию вниз и одновременно, подталкивая головку плеча коленом, осуществляет вправление. Способ Купера имеет еще один вариант. Больной сидит на табурете. Вывихнутую конечность отводят до горизонтального уровня. На нижнюю часть плеча надевают манжету для тяги, а плечевой пояс для противотяги фиксируют петлей.

Способ Анжера.

Очень похож на второй вариант способа Купера с той разницей, что тракцию за манжету плеча выполняют с помощью резинового жгута.

Применяются также методы, основанные на тракции за поврежденную конечность. Это способы Симона , Гофмейстера , Кудрявцева.

Способ Симона.

Больного укладывают на пол на здоровый бок. Помощник становится на табурет и тянет за кисть вывихнутой руки вверх, а хирург пальцами стремится вправить головку плечевой кости.

Способ Гофмейстера и Кудрявцева.

В первом случае тракция за конечность производится с помощью подвешенного к руке груза, а во втором — с помощью шнура, перекинутого через блок.

Способ Джанелидзе (рис. 4.19).

Это наиболее физиологичный, атравматичный способ. Основан на расслаблении мышц вытяжением под действием силы тяжести пострадавшей конечности. Больного укладывают на перевязочный стол на бок так, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола, а под голову ставят высекий столик или тумбочку. Туловище фиксируют валиками, особенно в области лопаток, и больного оставляют на 20—30 мин — происходит расслабление мышц. Хирург, захватив согнутое предплечье больного, производит тракцию вниз по ходу руки (кнаружи) с последующей ротацией кнаружи и кнутри. Наступившее вправление можно определить по характерному щелчку и восстановлению движений в суставе.

Небольшое количество способов основано на прямом вталкивании головки плечевой кости в суставную впадину без применения вытяжения или при очень незначительном вытяжении.

Способ Чаклина.

Больного укладывают на спину. Хирург, захватив верхнюю треть предплечья, согнутого под прямым углом, несколько отводит вывихнутую руку и производит вытяжение по оси плеча. Одновременно другой рукой, введенной в подмышечную впадину, производит давление на головку плечевой кости, что и приводит к вправлению.

Способ Мешкова.

Данный способ относится к категории атравматичных, удобен при устранении передних и особенно нижних вывихов. После подключичной проводниковой анестезии больного укладывают на стол на спину. Помощник отводит вывихнутую конечность вверх и кпереди под углом 125—130° и удерживает ее в этом положении, не производя никаких действий в течение 10—15 мин с целью утомления и расслабления мышц. Хирург одной рукой создает противоупор путем давления на акромион, а второй выталкивает головку плеча из подмышечной впадины кверху и кзади при передних вывихах и только кверху при нижних.

Способ Мейнса.

Больной сидит на стуле. Хирург сзади проводит свое предплечье в подмышечную впадину вывихнутой руки и толкает им головку плечевой кости, а другой рукой фиксирует область локтевого сустава.

Приведенные способы устранения вывиха плеча неравнозначны по технике исполнения и популярности, но каждый из них позволяет восстановить конгруэнтность сустава. Правда, это не значит, что хирург обязан применять в своей работе все способы и их модификации. Достаточно освоить методику вправления 3—5 способами для устранения любых разновидностей травматических вывихов. Необходимо выбрать щадящие, атравматичные методы вправления. Заслуживающими широкого внедрения в практику можно считать способы Джанелидзе, Кудрявцева, Мешкова, Чаклина, Гиппократа, Симона, Рише. Все они будут эффективны только в случае, если манипуляции выполнять деликатно и при полном обезболивании. Иногда, даже при классическом исполнении методики, восстановить сочленение не удается. Это так называемые невправимые вывихи плеча. Возникают они при попадании тканей между сочленяющимися поверхностями. Интерпонатом наиболее часто бывают поврежденные сухожилия и мышцы, края разорванной и завернувшейся капсулы сустава, соскользнувшее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, костные фрагменты. Кроме того, препятствием могут быть оторванные от большого бугорка сухожилия мышц лопатки, спаянные с капсулой сустава, которые хирурги называют манжетой ротаторов.

Невправимые вывихи являются показанием к оперативному лечению — артротомии плечевого сустава: ликвидации препятствия устранению вывиха и восстановлению конгруэнтности сочленяющихся поверхностей.

После закрытого или открытого вправления плеча конечность следует иммобилизовать гипсовой лонгетой по Турнеру от здорового надплечья до головок пястных костей поврежденной конечности. Срок обездвиженности во избежание развития привычного вывиха плеча должен быть для молодых людей не менее 4 нед, для лиц старшего возраста — 3 нед. У пожилых и стариков применяют косы ночные повязки (вместо гипсовых) сроком на 10—14 дней. Назначают аналгезирующие средства, УВЧ на плечевой сустав, ЛФК статического типа и активные движения в суставах кисти. После ликвидации иммобилизации назначают ЛФК для плечевого сустава. Выполняют упражнения пассивного и активного типов, направленные на восстановление круговых движений и отведения плеча. Следует контролировать, чтобы движения плеча и лопатки были разобщены, а при наличии плечелопаточного синдрома (плечо движется вместе с лопаткой) лопатку должен удерживать руками методист. Показаны ритмическая гальванизация мышц плеча и надплечья, электрофорез новокаина, озокерит, лазеротерапия, магнитотерапия, занятия в плавательном бассейне.

Опубликовал Константин Моканов