Некротомия при лечении ожогов

Хирургическое лечение глубоких ожогов включает ряд операций:

• ранние операции в области ожоговой раны,
• ампутацию конечностей,
• аутодермопластику,
• восстановительно-реконструктивные вмешательства.

Последние выполняют после восстановления кожного покрова; их не относят к категории экстренных, поэтому здесь они не рассматриваются.

К ранним операциям в области ожоговой раны относятся некротомия и некрэктомия.

Некротомия уменьшает сдавление подлежащих тканей, увеличивает дыхательную экскурсию при глубоких ожогах туловища. Показанием к ней являются циркулярные или захватывающие обширные поверхности ожоги грудной клетки и конечностей. Операцию проводят в условиях перевязочной после премедикации и, как правило, она не требует дополнительного обезболивания. Техника ее выполнения следующая. Скальпель в положении «писчего пера» под углом 70—80° подводят к обожженной поверхности. Средний палец находится на расстоянии 3—5 мм от острия лезвия и тем самым ограничивает глубину первичного рассечения пораженных тканей. Повторным движением скальпеля первичный разрез углубляют до верхних слоев жизнеспособных тканей, что проявляется умеренной кровоточивостью. При правильно сделанной некротомии края разреза расходятся самостоятельно на ширину 1—2 см. Рассечение производят на всем протяжении струпа. Расстояние между отдельными разрезами должно равняться 5—8 см. По возможности нужно избегать, а при необходимости с большой осторожностью проводить некротомию в местах проекции крупных сосудов. Некротомия может быть также применена при длительно не отторгающемся ожоговом струпе. Рассечение последнего ведет к усилению протеолитических и нагноительных процессов в подлежащих тканях, что способствует отторжению струпа. В этой ситуации разрезы производят перпендикулярно друг другу на расстоянии 7—10 см.

Некрэктомия. Преимущества и недостатки ранней некрэктомии были описаны выше. Относительно времени ее выполнения мнения расходятся. Так, В. В. Юденич и соавт. (1979) считают оптимальным сроком первичной некрэктомии на площади до 40% поверхности тела первые 2 сут после травмы. Другие авторы предлагают делать некрэктомию на 7—10-е сутки, мотивируя это тем, что к данному сроку происходит четкое отграничение некротизированных тканей и состояние пациентов стабилизируется. С нашей точки зрения, производить некрэктомию следует в возможно более ранние сроки, но после выведения больных из состояния ожогового шока. Четко отграниченные глубокие (чаще всего контактные) ожоги на площади 5—10% поверхности тела у лиц моложе 50 лет могут быть иссечены на 1—3-е сутки после травмы. Более обширные некрэктомии целесообразно производить на 4—7-е сутки. В более поздние сроки данная операция чревата генерализацией инфекции, и целесообразность ее уменьшается в связи с возможностью химической некрэктомии, которая менее травматична.

Остается дискутабельным вопрос о возможной максимальной площади одномоментного иссечения ожогового струпа. Как было отмечено, обширные некрэктомии требуют высококвалифицированной подготовки медицинского персонала, специальных технических условий. Они сопровождаются значительной летальностью, которая увеличивается по мере расширения площади, на которой производят иссечение. Сказанное выше позволяет рекомендовать при наличии соответствующих возможностей раннюю некрэктомию на площади не более 25—30% поверхности тела. Более обширные некрэктомии, хотя производятся и возможны, но являются скорее предметом научных изысканий, чем достоянием практики.

Технически некрэктомия может быть выполнена тангенциальным способом с помощью специальных некротомов, циркулярных дерматомов. Данный способ заключается в послойном удалении некротизированных тканей до жизнеспособного слоя, о чем свидетельствует появление кровоточивости. При тангенциальных некрэктомиях могут быть оставлены небольие участки некрозов, трудно определяемые визуально.

Иссечение девитализированных тканей может быть произведено по типу первичной хирургической обработки раны скальпелем и ножницами. При этом термически поврежденную кожу иссекают вместе с подкожной клетчаткой до фасции единым блоком. Необходимо стремиться к наиболее полному удалению подкожной клетчатки, так как аутотрансплантаты лучше приживают к фасции, чем к подкожной клетчатке. Иссечение с оставлением подкожной клетчатки увеличивает риск нерадикального удаления некрозов, сопровождается большей кровопоте-рей, дно образующейся раны бывает неровным, что в совокупности ухудшает условия приживления трансплантатов и результаты последующей аутодермопластики. Недостатком радикального иссечения струпа с подкожной клетчаткой является образующийся дефект тканей, ухудшающий косметический результат операции.

Разновидностью первичной некрэктомии является иссечение узких продольных ожогов, которые вызываются контактом с узкими раскаленными предметами. Термически поврежденные ткани иссекают по типу первичной хирургической обработки с последующим ушиванием раны наглухо и оставлением в ней дренажа для активной аспирации.

Ампутация конечностей показана при несовместимых с жизнью ожогах, когда с ее помощью значительно сокращается площадь термически поврежденных тканей, при обугливании конечности или ее части, а также при тотальном или субтотальном поражении тканей, гнойно-инфекционном расплавлении, угрожающем развитием сепсиса, без перспективности сохранения конечности. Сроки выполнения ампутаций зависят от причин, по поводу которых их производят, но при этом должен соблюдаться принцип: чем раньше выполняется ампутация, тем более благоприятные результаты можно получить.

В случаях обугливания конечности ампутацию производят после выведения из состояния ожогового шока. В. В. Юденич и В. К. Сологуб (1975) считают, что при значительном поражении мягких тканей и костей радикальную некрэктомию или ампутацию желательно производить, после того как более отчетливо определяются границы нежизнеспособных тканей, а при прогрессирующей интоксикации вопрос об ампутации решается в первые 2—3 дня.

Место ампутации зависит от уровня поражения тканей. При этом нужно учитывать, что кожа поражается в большей степени, чем подлежащие ткани. Уровень ампутации может быть дистальнее визуально определяемой границы глубокого поражения на 5—10 см и определяется не границей некроза кожи, а уровнем подлежащих жизнеспособных тканей [Краморев В. А., 1975].

Вопрос об ампутации, производимой с целью уменьшения общей площади ожогов, является наиболее сложным. Само показание к операции подразумевает, что имеющиеся ожоги у данного больного несовместимы с жизнью. Поэтому ампутацию можно выполнять только при уверенности, что она является единственным шансом спасения жизни. Если же после ампутации останутся обширные ожоги на значительной площади, которые сами по себе могут привести больного к гибели, то ампутацию делать не нужно. Она только утяжелит течение заболевания, принесет большие страдания больному. В то же время, например, у пациента 60 лет с глубокими ожогами 15% поверхности тела, локализованными на одной нижней конечности, ампутация является практически единственной возможностью спасти жизнь.

В случаях выраженного гнойно-некротического процесса, захватывающего мягкие ткани и суставы, вопрос об ампутации решается при угрозе развития сепсиса и бесперспективности сохранения функционально полноценной конечности. Вовлечение в гнойно-некротический процесс значительного мышечного массива, неэффективность дренирования гнойных затеков и полостей суставов при нарастающей интоксикации являются показанием к ампутации, уровень которой должен по возможности находиться в пределах здоровых тканей.

Без преувеличения можно сказать, что изобретение дерматомов сыграло огромную роль в лечении глубоких ожогов. Только с помощью современных дерматомов стало возможным взятие достаточно полноценных кожных лоскутов точно дозированной толщины.

В настоящее время промышленность выпускает клеевые дерматомы, дисковые с ручным приводом, электродерм атомы. Последние наиболее удобны в применении. Внедрение дерматомов в клиническую практику позволило широко использовать аутодермопластику на обширных площадях — единственный способ радикального лечения глубоких ожогов.

Аутодермопластику производят на подготовленные грануляции с помощью расщепленного кожного лоскута, снятого дерм атомом с поверхности здоровой кожи. Для этого предполагаемые донорские поверхности накануне операции выбривают и на них накладывают повязку с антисептическим раствором.

Выбор донорской поверхности зависит от локализации ожогов, на которые должны быть пересажены лоскуты, положения больного в постели. Оптимальным является взятие трансплантатов с симметричных поверхностей тела (если они не входят в зоны, нежелательные для взятий трансплантатов), что, к сожалению, возможно в редких случаях. Наиболее часто кожные лоскуты берут с переднелатеральных поверхностей бедер, заднебоковых поверхностей голеней, живота, передней поверхности грудной клетки, спины, заднебоковых поверхностей плеча и предплечья. Трансплантаты желательно брать со свободных от давления областей (в положении больного на спине с передних поверхностей тела; на животе — со спины, ягодиц и т. д.), что обеспечивает быстрое заживление донорских участков и облегчает уход за ними.

Выбор анестезии зависит от общего состояния больного, площади заготовляемых трансплантатов и локализации донорских поверхностей. Под местной анестезией при отсутствии противопоказаний к ней можно заготавливать кожные трансплантаты до 600—800 см2. Местная анестезия 0,25% раствором новокаина обеспечивает достаточное обезболивание и создает желательную уплотняющую инфильтрацию подлежащих тканей, облегчающую взятие трансплантата. Подкожное введение новокаина или физиологического раствора (при общем обезболивании) показано в случаях заготовки кожи с поверхности грудной клетки для выравнивания рельефа в области ребер и грудины.

Перед снятием трансплантата кожу обрабатывают раствором антисептика, протирают насухо и смазывают стерильным жидким вазелином. Дерм атомом с зазором 0,2—0,4 мм снимают один или несколько кожных лоскутов требуемых размеров, которые помещают в физиологический раствор. На донорские участки накладывают марлевую салфетку, обильно смоченную раствором антисептика, и сверху — сухую марлевую или ватно-марлевую повязку с мазью Вишневского. В первом случае на следующий день верхние слои марли снимают, а нижние обрабатывают 5% раствором перманганата калия, чем достигается обеззараживающий и подсушивающий эффект. Во втором случае ватно-марлевую повязку снимают на 2-е сутки, а марлю, прилегающую к донорской ране, после подсушивания фиксируют дополнительным бинтом. Существуют и другие способы обработки донорских участков. Можно применять любой из них, но важно не мешать самостоятельной эпителизации донорских поверхностей, которая в неосложненных случаях наступает через 10—12 дней.

Снятые трансплантаты можно накладывать на грануляции в виде сплошных или перфорированных сетчатых кожных лоскутов. Необходимость в последних возникает при ограниченности донорских участков. С помощью перфорации размер кожного лоскута может быть увеличен в l1/2—4 раза, а при необходимости и более. Преимуществом перфорированных сетчатых трансплантатов является также и возможность их пересадки на гранулирующие поверхности с умеренным отделяемым, так как через имеющиеся ячейки перфорации осуществляется дренаж раны. Не рекомендуется использование перфорированных сетчатых трансплантатов в функционально и косметически важных областях (суставы, лицо, шея и др.). Сплошные кожные лоскуты могут быть наложены на грануляции свободно либо фиксированы по краям единичными тонкими капроновыми швами. Трансплантат укладывают на грануляции таким образом, чтобы расстояние его края от здоровой кожи составляло 1—2 мм. При более близком расстоянии за счет краевой эпителизации со стороны здоровой кожи может образоваться выворот трансплантата, ведущий впоследствии к развитию выступающего над поверхностью кожи рубца. Зазор между отдельными трансплантатами колеблется от 1—2 до 4—5 мм. Уложенные на грануляции трансплантаты осторожно (не допускать смещения) покрывают салфеткой с антисептическим раствором и сверху накладывают сухую марлевую повязку.

Для предупреждения смещения трансплантатов на последующей перевязке может быть использован «тюль», которым накрывают трансплантаты и прилегающие участки здоровой кожи. На перевязке снимают верхние и покрывающие участки кожи слои марли, «тюлем» трансплантаты фиксируют к ране и снимают остальные слои марли, которую предварительно смачивают раствором антисептика или перекиси водорода.

Сроки первой перевязки зависят от состояния повязки. При отсутствии промокания ее можно оставлять на 5—7 сут, но это чревато постепенным развитием нагноительного процесса и лизисом пересаженных трансплантатов. Более рациональным является снятие на следующий день после операции верхних слоев повязки и осмотр прилегающих к лоскутам 2—3 слоев марли. В случае отсутствия гнойного отделяемого накладывают сухую повязку, которая не нуждается в смене 3—4 дня. При наличии гнойного отделяемого предлежащие к ране слои марли выстригают в местах пропитывания, отделяемое раны удаляют и накладывают повязку с раствором антисептика. В случае обильного промокания первичную повязку осторожно удаляют полностью, рану осушают и накладывают новую повязку с раствором антисептика. Критерием начального приживления кожных лоскутов является их неподвижность, плотное прилегание к грануляциям. Подвижные трансплантаты при обильном отделяемом снимают, промывают в растворе риванола, фурацилина либо какого-либо другого антисептического раствора, одновременно грануляции осушивают, обрабатывают антисептическим раствором, а трансплантаты вновь укладывают на грануляции. При частичном лизисе трансплантатов производится частичное их иссечение на участках лизиса. Под сплошными трансплантатами может скапливаться кровь, раневое отделяемое на ограниченных участках. В данной ситуации трансплантат необходимо надсечь в местах скопления, выпустив жидкость. В полном удалении лоскута в этом случае нет необходимости. На последующих перевязках необходимо следить за состоянием пересаженных кожных лоскутов, удаляя при необходимости лизировавшиеся участки и не допуская нагноения.

Муразян Р. И. Панченков Н.Р. Экстренная помощь при ожогах, 1983