Множественные ушибы и ссадины
Среди преступлений против жизни и здоровья, предусмотренных уголовным законодательством Беларуси особое место занимают телесные повреждения различной степени тяжести.
Установление факта их наличия, характера и степени тяжести закон возлагает на судмедэкспертизу. В соответствии с Правилами судебно-медицинской экспертизы характера и тяжести телесных повреждений в Республике Беларусь (далее — Правила) судебный эксперт при оценке характера и продолжительности заболевания или нарушения функций, связанных с повреждением, должен исходить из объективных медицинских данных. Судмедэкспертиза определения характера и степени тяжести телесных повреждений проводится путем медосвидетельствования. Однако практика показывает, что зачастую инициаторы назначения экспертиз предоставляют только имеющиеся в материалах дела меддокументы, где врачами на разных этапах оказания медпомощи фиксируются телесные повреждения. Меддокументы для эксперта — единственный источник информации о телесных повреждениях в тех случаях, когда гражданин приходит на экспертизу после окончания лечения и заживления повреждений.
Медработники нередко испытывают затруднения при определении вида и описании телесных повреждений, ограничиваясь общими фразами, например: «множественные ушибы лица и туловища». При этом вид, точная локализация повреждений, их количество, форма, размеры, цвет и т. д. не указываются. На основании подобного описания экспертом не могут быть решены вопросы о виде, локализации, механизме и давности образования телесных повреждений.
Согласно Правилам эксперту в случае неясности клинической картины или недостаточного клинического и лабораторного обследования человека следует воздержаться от определения степени тяжести телесных повреждений и в выводах изложить причины, по которым он не может этого сделать.
Врачам учреждений здравоохранения чаще всего приходится иметь дело с повреждениями, возникшими при криминальной, бытовой, транспортной и спортивной травме (в виде ссадин, кровоподтеков, ран).
Ссадина — нарушение целостности эпидермиса. Указывает на место приложения травмирующей силы, направление ее воздействия, давность и механизм образования.
Кровоподтек — кровоизлияние в кожу и глубжележащие ткани. Также указывает на место приложения травмирующей силы, направление ее воздействия, давность и механизм образования; может отображать форму предмета, которым нанесен удар.
Рана — нарушение целости кожи и глубжележащих тканей. Указывает на место приложения травмирующей силы, направление ее воздействия, давность и механизм образования; в ране могут
отобразиться некоторые признаки предмета, причинившего ее. Описание ран врачами лечучреждений для решения экспертных вопросов имеет особое значение. Как правило, подэкспертные обращаются за медпомощью до прохождения судмедэкспертизы. Если того требует состояние пациента, врачи хирургически обрабатывают рану (иссекают мягкие ткани, накладывают швы и т. д.), и эксперт без содержащихся в меддокументах сведений не может дать оценку телесным повреждениям.
При описании локализации рекомендуется придерживаться основных анатомических ориентиров и условных топографических осей линий. Если повреждение на конечностях, следует указывать поверхность (передняя, задняя, наружная, внутренняя, передненаружная и т. д.) и уровень расположения (условно разделив конечность на верхнюю, среднюю и нижнюю треть). Для уточнения
локализации на грудной клетке необходимо сообщать, в проекции какого ребра и по какой условной топографической линии (среднеключичной, паравертебральной, переднеподмышечной, среднеподмышечной, заднеподмышечной, лопаточной, околопозвоночной) расположено повреждение.
Схема описания ссадины и кровоподтека:
1. Точная локализация.
2. Форма (линейная, округлая, овальная, неправильная овальная и др.), направление (вертикальное, горизонтальное, косо-вертикальное в направлении сверху вниз, слева направо и т. д.).
3. Размеры (длина, ширина в см).
4. Состояние дна либо покрывающей корочки, цвет корочки ссадины, цвет кровоподтека.
Поверхность ссадины сначала влажная, западает по отношению к уровню окружающей кожи; потом покрывается корочкой, образованной свернувшейся плазмой и кровью. Корочка постепенно поднимается до уровня кожи, после возвышается над ней, по мере эпителизации отслаивается и отпадает. На месте бывшей ссадины некоторое время сохраняется участок гипер- или гипопигментации.
Цвет кровоподтека меняет окраску с течением времени последовательно от красно-багрового, синего, фиолетового, бурого, зеленоватого до желтого.
Особенности состояния окружающих мягких тканей (припухлость, гиперемированы, с наложением крови, почвы и т. д.).
Примеры описания ссадины:
На передней поверхности правой голени в средней трети на фоне припухлости мягких тканей расположена косовертикальная (сверху вниз, справа налево) овальная ссадина размерами 53 см, покрытая плотной красно-коричневой
корочкой, расположенной выше уровня окружающей кожи.
На правой боковой поверхности грудной клетки в проекции 7-го ребра по среднеподмышечной линии имеется горизонтальная линейная ссадина 6,20,2 см с влажным темно-красным дном, расположенным ниже уровня окружающих тканей. Вокруг ссадины кожа покрыта кровью.
Примеры описания кровоподтеков:
На веках правого глаза расположен неправильной овальной формы горизонтальный фиолетовый кровоподтек размерами 56,5 см.
На области задней поверхности правого локтевого сустава имеется округлый буро-зеленый кровоподтек диаметром 2,5 см, на фоне которого — горизонтальная овальная ссадина 1,50,5 см под плотной бурой корочкой, расположенной выше уровня окружающей кожи.
Схема описания ран:
1. Локализация.
2. Форма раны (линейная, веретенообразная, Г-образная и т. д.); направление; меняется ли после сведения краев; наличие дефекта мягких тканей (минус-ткань).
3. Размеры (длина и ширина в см); если от раны не отходит раневой канал, указывается также ее глубина.
4. Характер краев (ровные или неровные, наличие осаднений, инородных включений, имеются ли разрывы (их локализация, направление, размеры) и др.).
5. Характер концов (закругленные, остроугольные, есть ли разрывы (их локализация, направление, размеры) и др.).
6. Содержимое (чем наполнена, наличие инородных частиц, их особенности), что является дном.
7. Состояние окружающих кожных покровов (ссадины, кровоподтеки, загрязнения, наличие посторонних включений, пороха и т. д.)
8. Описание раневого канала (общее направление, длина, через какие ткани и органы проходит, чем наполнен, заканчивается слепо либо проникает в полость и т. д.)
Пример описания ушибленной раны: в области левой скуловой дуги имеется горизонтальная зияющая рана неправильной овальной формы размерами 1,50,4 см без дефекта мягких тканей, с наибольшей глубиной в центре 0,3 см. Края раны неровные, концы закругленные, просвет раны заполнен свертками крови; дно — подкожно-жировая клетчатка.
Пример описания резаной раны: на задней поверхности грудной клетки справа, в области лопатки, имеется косовертикальная (сверху вниз, слева направо) линейная рана размерами 3,00,2 см. Края ее ровные, концы остроугольные. От нижнего конца раны как ее продолжение отходит тонкая линейная ссадина 3,50,1 см с влажным красным западающим дном. Из раны во время осмотра продолжается кровотечение, при ревизии установлено, что ее максимальная глубина у верхнего конца — 0,4 см.
Пример описания колото-резаной раны: на наружной поверхности средней трети левого плеча имеется горизонтальная веретенообразная рана размерами 1,20,4 см без дефекта тканей, с ровными краями, остроугольными концами. От раны в направлении вперед (снаружи внутрь, слева направо) отходит раневой канал длиной 3,5 см, который слепо заканчивается в мышцах плеча; в просвете жидкая кровь и свертки.
Пример описания входной огнестрельной раны: на передней поверхности грудной клетки слева, в 4-м межреберье, по среднеключичной линии расположена рана округлой формы диаметром 0,8 см. Края с равномерным темно-коричневым осаднением шириной до 0,2 см, при их сведении определяется дефект кожи. На коже вокруг раны имеется округлый сине-красный кровоподтек диаметром 1,5 см с очаговой подкожной эмфиземой.
Пример описания выходной огнестрельной раны: на задней поверхности грудной клетки справа, по позвоночной линии на уровне 7-го грудного позвонка, имеется вертикальная щелевидная рана размерами 1,50,2 см, без дефекта кожи. Края раны неровные, несколько вывернуты наружу, без осаднений.
(По материалам письма Главного управления координации служебной деятельности центрального аппарата Госкомитета судебных экспертиз в МЗ РБ от 11.08.2014 № 7/2249.)
Источник
- 11 Августа, 2018
- Ортопедия и травматология
- Даниил Белоусов
Самая распространенная травма – это, безусловно, ушиб. Если речь идет о мягких тканях, то, как правило, существует несколько градаций такого повреждения. Даже если рассматривать международную классификацию болезней МКБ-10, ушиб мягких тканей в нем указывается не одним кодом. Все зависит от того, насколько тяжелая была получена травма. В некоторых ситуациях пострадавший не нуждается в медицинской помощи. Однако довольно часто необходимо незамедлительное хирургическое вмешательство, в противном случае есть даже риск летального исхода.
Ушиб мягких тканей лица по МКБ-10
В международном перечне представлено большое количество патологий, связанных с повреждением такого типа:
- G57 – если речь идет о поражениях в области периферических окончаний.
- M17 – свидетельствует о гонартрозе или артрозах коленных суставов.
- M22 – повреждения надколенников.
- M23 – внутрисуставные поражения.
- M66 – если указывается этот код по МКБ, ушиб мягких тканей произошел на фоне удара, который привел к разрыву синовиальной оболочки или сухожилий.
- M70 – травмирование, полученное из-за слишком больших нагрузок.
- M76 – энтезопатия нижних конечностей (не включая стопу).
- Q74 – врожденные аномалии.
- S00.5 – код ушиба мягких тканей лица.
- S80 – поверхностные травмы в области голени (включая закрытые ушибы и гематомы).
- S81 – открытые раны голеностопа.
- S83 – вывихи и растяжения.
Таким образом, ушиб мягких тканей в МКБ-10 может классифицироваться самым разным образом. Поэтому важно провести правильную диагностику.
Что представляет собой повреждение этого типа?
Если говорить о том, что такое мягкие ткани, то, по большому счету, это практически все те области человеческого тела, которые являются кожей, хрящами или костями. В свою очередь, ушиб является повреждением, возникающим в результате воздействия твердых тупых предметов. При этом довольно редко происходит нарушение целостности кожных покровов.
Как правило, к мягким чаще всего относятся жировые ткани и также мышцы. Они в меньшей или большей степени страдают от механических воздействий на человеческое тело. При этом мягкие ткани выполняют предохраняющую функцию и защищают кости от серьезных повреждений.
В процессе ушиба происходит разрушение мягких тканей. Повреждаются и крупные кровеносные сосуды. Кровь начинает изливаться из тканей, которые окружают пораженную область. В этом случае происходит образование болезненного инфильтрата, которое также принято называть гематомой. Если говорить о самом простом примере ушиба мягких тканей, то наверняка каждый хоть раз в жизни получал шишку на лбу.
Также стоит учитывать, что в некоторых ситуациях в определенных частях тела, на фоне повреждения может начать вытекать жидкость из сосудов. Она начинает мигрировать из области ушибов в другие участки человеческого организма. Как правило, такое происходит в том случае, если удар пришелся на зону, в которой находится небольшое количество жировой клетчатки или кожный покров слишком тонкий. Как правило, сильные ушибы лба или переносицы могут стать причиной подобных излияний. В этом случае происходят повреждения внутри глазниц или подглазничного пространства.
Если больной находился в горизонтальном положении и получил ушиб мягких тканей в области спины или лопаток, то в этом случае гематома может дойти даже до поясницы.
Синяки
Если говорить о внешних проявлениях, тогда будет виден четко выраженный кровоподтек. Как правило, его принято называть синяком. Он представляет собой кровь, которая изливается из поврежденного сосуда и пропитывает подкожную жировую клетчатку. Такой кровоподтек становится виден через кожу. Если приглядеться к цвету синяка, можно определить степень и давность травмы. Если речь идет о ярких синяках с багровыми и красными краями, то, как правило, это свидетельствует о том, что травма произошло совсем недавно. Если повреждение было серьезным, то в этом случае кровоподтек будет более ярко выраженным, а через некоторое время гематома начинает приобретать синеватый оттенок.
Если у человека на теле виден желтые синяк или кровоподтек, то это свидетельствует о том, что больной получил ушиб порядка 7 дней назад. Если же речь идет о кровоизлиянии, которое произошло в слизистой оболочке глаза, то в этом случае не будет происходить изменения цвета. Даже по истечении нескольких дней гематома будет оставаться ярко-алого цвета.
Стоит отметить, что люди с более тонкими тканями вынуждены справляться с тяжелыми последствиями ушибов. С другой стороны, те, у кого преобладает толстая мышечная или жировая ткань, намного проще переносят травмирования.
Степени повреждений
При диагностировании повреждений мягких тканей с внутренним кровоизлиянием или без него специалист в первую очередь обращает внимание на характер травмы и массивность повреждений.
Если речь идет об ушибе 1 степени, то в этом случае на коже пациента, помимо гематомы, проявляется незначительная болезненность. Для лечения не требуется специализированных препаратов. Как правило, такое повреждение проходит самостоятельно уже через несколько дней.
Если речь идет о поражении 2 степени, то в этом случае пациенты страдают от интенсивной боли. Это объясняется массивными повреждениями мягких тканей. При этом страдают мышцы, появляется отечность и обширные гематомы. Для того, чтобы облегчить состояние пациента, нужно позаботиться о правильном лечении ушибов мягких тканей. Больному требуется медицинская помощь. Первое время после получения травмы больной не может нормально функционировать. Часто ограничивается подвижность человека. Например, если произошел ушиб мягких тканей ноги, лечение должно быть направлено на то, чтобы человек быстрее смог снова использовать конечности и вернулся к нормальной жизнедеятельности.
На 3 стадии ушиба происходят значительные повреждения мышечных тканей. В этом случае поражения доходят до сухожилий и хрящевых тканей. Дополнительно у пациентов могут наблюдаться вывихи, подвывихи или растяжения. Такие травмы считаются наиболее опасными.
На фоне 3 степени ушиба происходит изменение функциональности некоторых органов и систем организма. Пациент испытывает сильный дискомфорт.
На 4 стадии ушиба мягких тканей пострадавшие нуждаются в срочной медицинской помощи. В противном случае есть большой риск летального исхода. Если человек повредил голову, то есть опасность нарушения работы основных процессов. Также к 4 степени относится ушиб грудной клетки. На фоне этого часто нарушается нормальная работа сердца и легких. Также нужно быть крайне осторожными при повреждении передней брюшной стенки. В этом случае возможны довольно серьезные травмы внутренних органов. Нередко происходит разрыв печени и селезенки. Из-за этого человеку необходима незамедлительная помощь специалиста.
Классификация ушибов
Помимо того, насколько серьезные повреждения, стоит также обратить внимание на место локализации повреждения и другие параметры. Как правило, специалисты разделяют ушибы стоп, пальцев, коленных суставов, голеней, рук, спины. Если речь идет об ушибе верхних конечностей, то такие ситуации встречаются во врачебной практике чаще всего. В этом случае на руках появляются небольшие припухлости, которые сопровождаются довольно сильными болезненными ощущениями. При тяжелых травмах есть риск потери двигательных функций. Этим же опасны и ушибы мягких тканей ноги.
Неприятнее всего, если человек страдает от ушиба пальца. При опухании этой зоны человек не способен использовать практически всю конечность. Также стоит проявить особую осторожность при ушибах спины. Чаще всего при этом происходит травмирование позвоночника. Как правило, в группе риска находятся мужчины в возрасте от 35 до 50 лет.
Также повреждение может быть легким, средним или тяжелым. Такое часто происходит на фоне автомобильных аварий, хотя иногда мужчины страдают в процессе драки, прыжков с высоты или из-за усиленных занятий спортом.
Нередко во врачебной практике встречаются повреждения тазобедренного сустава. В этом случае происходит сильное покраснение в зоне, где расположен седалищный бугор. Из-за этого больные начинают немного хромать. Это объясняется тем, что к седалищному углу бугра крепятся мышцы, которые помогают человеку передвигаться.
Также выделяется ушиб мягких тканей бедра. В этом случае страдает четырехглавая мышца, расположенная в бедренном суставе. Если удар пришелся на переднюю или наружную боковую область, то в этом случае больной страдает от сильного болевого синдрома. Ушибы в зоне бедра считаются довольно серьезными повреждениями. Если человек своевременно не обратился к специалисту или получил серьезный удар, то в этом случае не обойтись без хирургического вмешательства. Однако лучше не запускать данную патологию.
Также существуют ушибы коленных суставов. Если человек не проводит своевременное лечение, то это нередко приводит к артрозам. Также есть большой риск получить кровоизлияние в суставных капсулах. Поэтому если человек сильно ушиб колено, то в этом случае есть риск развития деформирующего остеоартроза. Кроме этого, при ушибе колена иногда происходит разрыв связок. В этом случае необходимо предпринимать меры незамедлительно, так как в противном случае человек также может потерять способность нормально передвигаться.
Кроме этого, специалисты выделяют ушибы стопы. В таком случае существуют некоторые особенности. В этой области надкостница располагается довольно близко к коже. В результате повреждения болевые ощущения становятся более ярко выраженными. Стоит отметить, что голеностопный сустав является очень важным, так как только благодаря ему осуществляется опора всего тела. Если произошел ушиб стопы или лодыжки, то подобную проблему часто путают с переломом. В первые минуты после происшествия пациенты испытывают сильнейшие болевые ощущения, однако постепенно дискомфорт проходит.
Нередко на фоне ушиба происходят повреждения ногтевой пластины. Из-за этого человек испытывает сильную боль на протяжении более долгого времени. Это объясняется тем, что гематома начинает развиваться непосредственно под ногтевой пластиной. Многие отмечают появление болевой пульсации в области пальцев ноги. Если человеку не оказывается своевременное лечение, то ноготь может отслоиться.
Повреждение мягких тканей с внутренним кровоизлиянием считаются самыми опасными. Поэтому даже при появлении синяка нужно внимательно следить за пораженной областью.
Симптомы
Главным признаком ушиба является сильная боль в области поражения. Как правило, через некоторое время дискомфорт проходит. Если боль, наоборот, нарастает, то нужно быстро обратиться за помощью к специалисту.
В большинстве случаев после ушиба появляется гематома, цвет которой постепенно меняется. Также стоит отметить увеличение размеров места ушиба. Такое явление принято называть травматическим отеком.
Симптоматика во многом зависит от места травмирования. При повреждении конечностей человеку сложнее передвигаться или осуществлять простейшие манипуляции. Также может нарушиться деятельность внутренних органов, расположенных в непосредственной близости к месту ушиба.
Первая помощь при ушибе мягких тканей
Если человек пострадал от сильного повреждения пальцев, спины, рук, ног и т. д., то нужно в первую очередь снизить болевой синдром. Важно позаботиться о том, чтобы пораженная область была в покое. Нужно обездвижить конечность. Если больной повредил спину, то рекомендуется уложить его на живот.
К месту ушиба нужно приложить что-нибудь холодное. Однако нельзя прикладывать лед или другие предметы надолго, достаточно 10-15 минут. После этого важно сделать перерыв и повторить процедуру.
При сильных болевых ощущениях стоит принять анальгетик. Некоторые используют компрессы и другие рецепты народной медицины, однако важно учитывать сложность повреждения.
Осложнения
Если через несколько дней состояние пациента не улучшилось, то это может быть тревожным признаком. Необходимо срочно обратиться к врачу, если:
- Гематома не уменьшилась, а вместо этого начала пульсировать еще больше. Это свидетельствует о том, что есть риск развития кровотечения.
- У пациента развился футлярный синдром. В этом случае происходит ущемление мышц. На фоне этого синдрома может даже произойти омертвление мышечных тканей.
- Отложение солей и кальция. Это является признаком миозита. Конечность начинает постепенно окостеневать.
Лечение
В первую очередь важно ускорить процесс рассасывания гематом. Благодаря этому удастся снизить болевой синдром. Если не предпринимать мер по лечению больного, то на фоне отечности тканей происходит сдавливание нервов, происходит ухудшение кровообращения.
Помимо медикаментов врачи часто назначают физиотерапию. Если повреждена спина, то больному нужно больше времени проводить в постели. При ушибе пяток, стоп или коленей некоторое время после травмы придется ходить с тростью.
Лекарственные препараты
Если говорить о том, чем лечить ушиб мягких тканей, то для снятия сильной боли обычно используются средства нестероидной группы. Дополнительно можно использовать специальные согревающие мази. Мероприятия, направленные на согревание, рекомендуется начинать не ранее третьего дня после травмирования. Для этого часто используются грелки, лампы или парафин.
Если говорить о лекарственных мазях и гелях, то наибольшей эффективностью отличаются «Долобене», «Випросал» и другие препараты.
Источник