Миорелаксанты для вправления вывиха

АХ, выделяющийся в момент перехода импульса с двигательного нерва на мышечное волокно, резко увеличивает проницаемость мембраны. наступает деполяризация концевой пластинки. В период повышения проницаемости и деполяризации концевая пластинка становится временно невозбудимой,

неспособной отвечать на раздражение.

После разрушения ацетилхолина холинэстеразой восстанавливается избирательный характер проницаемости мембраны, и она вновь поляризуется.

Благодаря системе ацетилхолин — холинэстераза в нервно-мышечных синапсах скелетных мышц осуществляется физиологическое чередование процессов

поляризации — деполяризации.

Все курареподобные препараты разделены на пахикураре (тубокурарин) и лептокураре (дитилин).

Пахикураре — средства, находящиеся с ацетилхолином в отношениях конкурентного антагонизма.

они замещают ацетилхолин, но не могут выполнять его функции. обеспечивают длительную поляризацию нервно-мышечных синапсов.

Лептокураре — вызывающие стойкую деполяризацию концевых пластинок. Действие лептокураре можно рассматривать как действие АХ.

Н-холинорецепторы находятся в ганглиях ВНС, в хромаффинной ткани надпочечников, каротидных клубочках, в скелетных мышцах. Н-холиноблокаторы делятся на 2 группы. Первая группа препаратов блокирует Н-х/р в ганглиях и именуется ганглиоблокаторами. Они применяются для прекращения проведения импульсов через вегетативные ганглии. Другая группа препаратов блокирует Н-х/р в скелетных мышцах и называется курареподобными средствами или миорелаксантами. Они применяются для расслабления скелетной мускулатуры.

Классификация ганглиоблокаторов по хим.структуре.

Четвертичные аммониевые соединения (бензогексоний, пентамин, гигроний).

Третичные амины (пирилен). Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, эффективен при пероральном применении.

Классификация ганглиоблокаторов по длительности действия.

Препараты длительного действия (6-10ч и более): пирилен.

Препараты средней продолжительности действия (4-6ч): бензогексоний, пентамин.

Препараты кратковременного действия (10-15 мин): гигроний.

Механизм действия. Ганглиоблокаторы по хим. структуре похожи на АХ. В рез-те конкурентного антагонизма с ним за Н-х/р ганглионарных нейронов они блокируют эти рецепторы и прерывают проведение нервного импульса через ганглии, хотя АХ продолжает выделяться на преганглионарных участках парасимпат. и симпат. нервов. Блокирующее действие ганглиоблокаторов распространяется и на Н-х/р каротидных клубочков, надпочечников, ЦНС, но в гораздо меньшей степени, чем на ганглии.

Фармакодинамика. В рез-те блокады ганглиев сосудосуживающих симпат. нервовпроисходит расширение сосудов и понижение АД. Падению АД способствует и то, что препараты блокируют и Н-х/р мозгового слоя надпочечников, в рез-те уменьшается выход адреналина и содержание его в крови падает.

Ганглиоблокирующие средства прекращают проведение возбуждения и через парасимпат.ганглии. Поэтому они вызывают в организме фармакологические эффекты, аналогичные эффектам холинолитиков. Блокируя ганглии блуждающего нерва, препараты уменьшают секрецию желудочного сока, ослабляют моторику и тонус органов ЖКТ, оказывают бронхорасширяющее и спазмолитическое действие, нормализуют нарушенную трофику тканей.

Эффекты: Вследствие блокады парасимпат. ганглиев вызывают эффекты аналогичные М-х-блокаторам, но в отличие от них повышают сократимость миометрия.

Вследствие блокады симпат. ганглиев:

Снижение АД –рез-т блокады Н х/р симпат. ганглиев, расширения сосудов и уменьшения ОПСС, а также блокады Н х/р мозгового вещ-ва надпочечников и снижения выброса в кровь адреналина. Кроме того, расширение сосудов почек ведет к повышению клубочковой фильтрации и усилению диуреза, что приводит к снижению ОЦК и снижению АД.

Показания.

1. Гипотензивное действие ганглиоблокаторов используется:

а) для лечения гипертонической болезни;

б) для создания искусственной гипотонии на период наиболее опасных массивными кровотечениями этапов операции

в) для лечения отёка лёгких

2.В терапии ЯБЖ.

3.При лечении бронхиальной астмы.

Побочные эффекты. Тахикардия, паралич аккомодации и расширение зрачков, сухость во рту, атония кишечника и запоры, атония мочевого пузыря с анурией, развитие ортостатического коллапса, головокружение, сонливость.

Бензогексоний обладает сильным ганглиоблокирующим действием. Вызывает значительное расширение мелких артерий, капилляров, замедление кровообращения.

Фармакодинамика. В рез-те депонирования крови в сосудах нижних конечностей снижается давление в малом круге кровообращения. Уменьшается систолический выброс крови и УО сердца за счёт уменьшения венозного возврата крови к сердцу, снижается общее периферическое сопротивление.

Пентамин по фармакологическим свойствам близок к бензогексонию. Но менее активен и с меньшей продолжительностью действия. Применяется при всех показаниях, характерных для ганглиоблокаторов, а также при спазмах желчных путей и почечных коликах.

Гигроний оказывает кратковременное ганглиоблокирующее действие, так как легко разрушается. Применяется в анестезиологии для управляемой гипотонии, при гипертонических кризах только внутривенно.

Пирилен по активности аналогичен бензогексонию, менее токсичен и оказывает более продолжительное действие (6-10 ч). Проникает через ГЭБ. Мягкое действие препарата позволяет использовать его для лечения больных пожилого возраста с церебральным и коронарным атеросклерозом.

П/показания: Гиперчувствительность. Инфаркт миокарда Артериальная гипотензия, шок. Тромбозы. Глаукома. Феохромацетома.

Миорелаксанты (курареподобные средства)

Механизм действия. По механизму действия миорелаксанты делятся на две основные группы.

1. Миорелаксанты антидеполяризующего действия: тубокурарин-хлорид, панкурония бромид. Препараты этой группы по типу конкурентного антагонизма с АХ блокируют Н-х/р в постсинаптической мембране нервно-мышечного синапса и не допускают возникновения состояния деполяризации и возбуждения мышечного волокна. Антагонизм их с АХ носит взаимный характер. Фармакологическими антагонистами этих соединений являются АХЭ средства.

2.Миорелаксанты деполяризующего действия: дитилин (листенон).

Большое структурное сходство препаратов этой группы с АХ позволяет вступать в естественное взаимодействие с Н-х/р, вызывая длительную деполяризацию мембраны, что нарушает проведение возбуждения с нерва на мышцу.

Фармакокинетика. При пероральном введении плохо всасываются в ЖКТ. При внутреннем введении хорошо распределяются во всех тканях организма, метаболизируются в печени, быстро выводятся с мочой.

Фармакодинамика препаратов состоит из одного эффекта — релаксации скелетных мышц.

Показания. В настоящее время мышечные релаксанты широко используются в анестезиологической практике при многокомпонентном наркозе в сочетании с эфиром, закисью азота для выключения естественного и проведения управляемого дыхания. Миорелаксанты применяются также при эндоскопии, вправлении вывихов и сопоставлении отломков костей, для купирования судорог и перевода на искусственную вентиляцию лёгких больных с тяжёлой формой столбняка.

Тубокурарин-хлорид — алкалоид, лучший миорелаксант.

Фармакодинамика. Препарат блокирует преимущественно Н-х/р скелетных мышц, а в больших дозах и х/р вегетативных ганглиев. В рез-те последнего при быстром его введении наблюдается снижение АД. Способствует освобождению гистамина из тканей, что может привести к бронхоспазму, повышенной саливации, усиленной секреции желез желудка и усилению гипотензии.

Дитилин — миорелаксант быстрого, но короткого действия (5-7 мин), удобен для интубации больных. Дитилин применяют для управляемой релаксации при кратковременных операциях, для вправления вывихов и сопоставления костных обломков.

Осложнения: 1) Гипотония, тахикардия, бронхоспазм.

2) Мышечная слабость и сердечные аритмии вследствие гиперкалиемии.

П/показания: Гиперчувствительность. Миастения.

Передозировка: введение АХЭ средств.

Доброго дня, уважаемые читатели!

Сегодня поговорим о базовой фармакологии препаратов, объединенных в группу Миорелаксантов.

Миорелаксанты входят в фармакологическую группу – Средства, влияющие на нервно-мышечную передачу.

Миорелаксанты можно разделить на две группы – Миорелаксанты центрального действия (о них поговорим коротко) и Миорелаксанты периферического действия (речь о них будет чуть более подробной).

Основная задача миорелаксантов, как следует из названия группы – релаксация, расслабление мышц.

Ряд препаратов, расслабляющих мускулатуру посредством центральных механизмов, объединяются в группу Миорелаксантов центрального действия.

Представители этой группы – Толперизон, Баклофен, Тизанидин.

Эффект миорелаксации этих препаратов достигается путем специфического влияния на ретикулярную формацию мозга и спинальные синаптические рефлексы.

Важное значение в механизме действия этих препаратов играет модуляция ГАМКэргических процессов мозга. Стимуляция ГАМКб рецепторов снижает возбудимость афферентных чувствительных волокон, что, совместно с угнетением синаптических рефлексов, приводит к снижению мышечного напряжения и обезболивающему эффекту.

Из противопоказаний к применению препаратов этой группы следует выделить: Эпилепсию, болезнь Паркинсона, синдром Гийена-Барре, хроническую почечную недостаточность – ХПН.

Из побочных действий вызывают внимание: Сонливость, Инсомния, Головокружения, Уменьшение скорости реакции, снижение АД.

При длительном применении – нарушение функции почек.

Теперь более подробно поговорим о Миорелаксантах периферического действия.

Классификация препаратов этой группы строится на механизме их действия.

По этому принципу их можно разделить на Антидеполяризанты (Пахикураре) и Деполяризанты (Лептокураре).

К группе Антидеполяризующих миорелаксантов относятся: D-Тубокурарин, Атракурий, Цисатракурий, Мивакурий, Рокуроний, часто применяемый в хирургической практике Пиперкурония бромид – Ардуан и др.

К группе Деполяризующих миорелаксантов относятся препараты: Суксаметония йодид, встречающийся под названием Дитилин и препарат под торговым названием Листенон — Суксаметония хлорид или Сукцинилхолин.

Рассмотрим механизм работы миорелаксантов периферического действия.

Для этого обратим свое внимание на физиологическую функцию холинорецептора и разберемся что такое Ацетилхолин.

Ацетилхолин (АцХ) – важнейший нейромедиатор, играющий большую роль в периферической и центральной нервной системах. Представляет собой соединение Холина и остатка Уксусной кислоты.

Холин – витаминоподобное вещество, незаменимое – не синтезируемое эндогенно. Однако, холина достаточно много в продуктах питания и недостатка холина, человек, как правило, не испытывает. Справедливости ради, надо сказать, что в клинической практике избыток холина, в виде инъекций, используют при травмах головного мозга и инсультах.

Важная зона действия АцХ – нервно-мышечные синапсы. В этих синапсах работают белки – рецепторы, чувствительные к АцХ. Ацетилхолин, присоединяясь к своим рецепторам (в этих синапсах), запускает сокращение мышц.

На эти рецепторы также действует токсин табака – никотин. Отсюда название рецепторов – никотиновые рецепторы, более точно – Н холинорецепторы.

АцХ, являясь медиатором вегетативной НС, влияет на работу внутренних органов, действуя в парасимпатической части вегетативной нервной системы, замедляя работу сердца, сужая зрачки, сужая бронхи, стимулируя работу ЖКТ. Рецепторы АцХ внутренних органов отличаются от рецепторов нервно-мышечного синапса.

На эти рецепторы, помимо АцХ, действует токсин мухомора – мускарин. Они получают название мускариновых рецепторов, более точно – М холинорецепторы.

Кроме периферии, АцХ работает в головном мозге, имея свои нейроны в продолговатом мозге, среднем мозге, гипоталамусе, в больших полушариях. Здесь эффекты Ацх связаны с общим уровнем активации мозга и Ацх проявляет свое нормализующее действие, повышая или понижая общую мозговую активность.

Подводя итог: АцХ, имея свои Н- и М- холинорецепторы, является важнейшим медиатором периферической нервной системы, нервно-мышечных синапсов, парасимпатической системы, является важным медиатором в головном мозге.

Холинорецептор нервно мышечного синапса состоит из пяти субъединиц и представляет собой ионный канал.

Его функция пропускать внутрь клетки ионы Na+, контролируя процесс деполяризации мембраны концевой двигательной пластинки.

При связывании АцХ с альфа субъединицей рецептора, рецептор активируется и происходит открытие Na+ канала. Вход Na+ через этот канал приводит к тому, что мембрана будет заряжаться положительно, произойдет процесс деполяризации – возбуждение концевой двигательной пластинки.

Прекращая действовать на рецептор, АцХ разрушается до холина и ацетата при помощи фермента Ацетилхолинэстераза (фермент разрушает эфирную связь), который находится в мембране клетки.

Возбуждение концевой пластинки носит волнообразный характер. После деполяризации наступает Рефрактерное состояние – клетка невозбудима, она не реагирует на стимулы.

Для следующей волны возбуждения необходимо перевести Na+ каналы из рефрактерного состояния в состояние покоя – закрытое состояние, из которого они могут открыться, с помощью Ацх, для пропуска ионов Na+.

Таким образом, после прекращения действия АцХ на рецептор и его разрушения наступает процесс Реполяризации, необходимый клетке для подготовки к следующей волне возбуждения.

Процесс реполяризации осуществляется за счет выхода ионов К+ из клетки через К+каналы.

Посредством реполяризации Na+каналы переходят в закрытое состояние и готовы к взаимодействию с АцХ для своего открытия.

Так повторяется весь цикл и волны возбуждения, пока АцХ действует в нервно-мышечном синапсе.

В этом свете рассмотрим механизм действия антидеполяризующих миорелаксантов.

Препараты этой группы являются конкурентными блокаторами холинорецепторов.

Это значит, что если антидеполяризанта будет количественно больше, чем АцХ в месте действия, то антидеполяризант свяжется с рецептором и займет место Ацх, препятствуя действию АцХ и открытию Na+ канала, что приведет к релаксации, расслаблению мускулатуры.

Если же АцХ окажется больше, то АцХ сам свяжется с рецептором и устранит действие антидеполяризанта.

Активная часть молекулы препаратов Деполяризующего действия – Суксаметония йодида и Суксаметония хлорида, представляет собой несколько молекул АцХ, соединенных между собой сложноэфирной связью.

Соединяясь с холинорецептором, так же, как и АцХ, деполяризант вызовет деполяризацию клетки. Так как Ацетилхолинэстераза – строгоспецифичный фермент – он не может разрушить деполяризант и последний остается на рецепторе длительное время, вызывая усиленную стимуляцию рецептора, сохраняя деполяризацию мембраны.

Такая ситуация ведет к развитию деполяризационного блока – каналы переходят в рефрактерное состояние, а реполяризации не наступает.

Такое состояние длится до 11 – 12 минут, пока другой фермент бутирилхолинэстераза (псевдохолинэстераза) не разрушит деполяризант.

Это обуславливает короткое действие препаратов – деполяризантов – от 6 до 11 минут.

Антиполяризанты имеют более продолжительное время действия – до 90 -100 минут.

При введении антидеполяризантов наблюдается паралич мускулатуры, при введении деполяризантов, параличу предшествует фасцикуляция – кратковременное мышечное возбуждение.

Так как антиполяризанты являются конкурентными блокаторами холинорецепторов, то введение ингибиторов холинэстеразы (Ex: Прозерин) и, соответственно, увеличение количества АцХ в синапсе блокирует их действие.

Обратный эффект будет наблюдаться при одновременном действии деполяризантов и прозерина — произойдет усугубление деполяризационного блока, т.к. эти препараты действуют в одном направлении.

Как было написано выше, антидеполяризаторы имеют больший период действия.

Препараты длительного действия представлены D-Тубокурарином, Пиперкуронием (Ардуаном), Панкуронием.

Время их действия примерно 80-90 мин.

Препараты средней продолжительности действия – Атракурий, Цисатракурий, Рокуроний.

Время их действия 30-45мин.

Препарат короткого действия – Мивакурий.

Время его действия 15-20 мин.

Деполяризанты – препараты ультракороткого действия. Они действуют от 6 до 11-12 мин.

Немного о побочных эффектах.

Самый первый и грозный – остановка дыхания из-за паралича дыхательной мускулатуры.

Второй – антимускариновое действие. Весьма редкий побочный эффект, проявляющийся нарушением сердечной деятельности – брадикардией или тахикардией, падением АД.

Третье побочное действие связано с возможной стимуляцией тучных клеток и выбросом гистамина. Выражается в аллергических реакциях на введение препарата.

Четвертое побочное действие – возможная гиперкалиемия из за развития деполяризационного блоки и последующего выброса К+ из клетки.

При индукции наркоза векуронием значительно потенцируется риск развития брадикардии, вызванной опиоидами.

При высокодозном опиоидном наркозе препаратом выбора становится панкуроний.

Сочетание панкурония и метокурина при наркозе (в соотношении 1:3), как правило, обеспечивает стабильную гемодинамику, не вызывая тахикардии или гипотонии.

Если существует риск трудной интубации, применяют сукцинилхолин. Так же сукцинилхолин является препаратом выбора в травматологической практике, при вправлении вывихов, и, в этом случае, применяется В/М.

Здоровья, Знаний и Успеха!

С уважением, Сергей Александров.