Лечение застарелого вывиха плеча

Застарелые вывихи чаще встречаются у больных пожилого возраста, которые впервые обращаются к травматологу через 2-3 недели после травмы. К этому моменту восстанавливается определённый объем движений в суставе, боль уменьшается, и многие пациенты отказываются от попыток закрытого вправления и, тем более, от операции открытой репозиции.

Подобные повреждения встречаются также у больных с хроническим алкоголизмом, эпилепсией, находящихся на лечении в психиатрических стационарах.

Возможны ситуации, при которых острый вывих плеча просматривается у больных с сочетанной тяжёлой черепно-мозговой травмой, длительное время находящихся в бессознательном состоянии.

При неустраненном вывихе плеча приводящая контрактура развивается в течение 2-3 недель, за этот срок впадина заполняется фиброзной тканью, мышцы (динамические стабилизаторы сустава) раньше сокращаются, а затем гипотрофируются. Суставная капсула, которая в норме вполне может вместить ещё одну головку, оказывается натянутой как струна, плотно срастается с суставной впадиной и ограничивает движения. Большое значение имеют костные повреждения самой головки. Они могут происходить в момент первичного вывиха, а затем углубляться и расширяться при длительных попытках увеличить амплитуду движений в вывихнутом суставе.

При застарелых задних вывихах костные компрессионные повреждения головки, напоминающие повреждения Hill-Sachs, могут привести к импиджмент-синдрому между задним суставным краем суставной впадины и переднемедиальной частью головки плеча.  

Клиническая картина

Застарелые вывихи чаще сочетаются с переломами большого бугорка плечевой кости или суставной впадины. Многие из пострадавших имеют клинику повреждения подкрыльцового нерва или плечевого сплетения. Основная жалоба – ограничение движений и боль в области сустава. При застарелом переднем вывихе особо резко ограничиваются отведение и внутренняя ротация плеча. При застарелых задних вывихах – отведение и наружная ротация.

Диагностика

Обследование таких больных, помимо клинического, должно включать рентгенологическое в переднезадней и аксиальной проекции и КТ для оценки степени повреждений суставного хряща. Именно эта оценка играет основную роль в выборе метода лечения.

Лечение вывиха плеча

Закрытое вправление

Остаётся открытым вопрос о временном пределе закрытого вправления застарелых вывихов плеча. Freeman по этому поводу пишет: «В литературе описаны несколько случаев закрытого вправления после 4-х недель с момента вывиха. После этого времени возникает выраженная контрактура мягких тканей, заполнение суставной впадины фиброзными тканями. Ретракция мышц-ротаторов обычно делает закрытое вправление невозможным». Автор отказывается от него при давности вывиха более этого срока и при наличии импрессии головки, занимающей более 20% суставной поверхности.

Если попытка закрытого вправления все же предпринимается, она должна проводится под общей анестезией с мышечной релаксацией, с исключением рычаговых способов вправления. У старых и пожилых людей закрытое вправление застарелого вывиха может приводить к разрыву подмышечной артерии, к перелому шейки плеча.

Rowe, Zarins рекомендуют при удачной попытке вправления застарелого переднего вывиха иммобилизировать сустав в положении некоторого смещения руки кпереди от оси тела, а при вправлении заднего вывиха – рука должна быть смещена несколько кзади. Срок иммобилизации увеличивается до 6 недель.  

Открытое вправление

При открытом вправлении застарелого вывиха перед хирургом возникают две проблемы: само вправление может быть очень трудным и травматичным и, кроме того, часто возникает нестабильность вправления, требующая дополнительной фиксации головки к суставному отростку лопатки. Последняя проблема чаще возникает при застарелых задних вывихах.

Наличие большого костного дефекта головки, даже после удачного открытого вправления, часто ведёт к рецидиву вывиха. Для предотвращения такого осложнения некоторые ортопеды рекомендуют закрывать костно-хрящевой дефект в передней части головки перемещением подлопаточной мышцы. Neer разработал перемещение подлопаточной мышцы на область костного дефекта вместе с фрагментом малого бугорка.

Некоторые авторы при застарелых задних вывихах являются сторонниками ротационной остеотомии плеча. Так, Keppler выполнил её у 10 больных и у 6 из них получил хороший функциональный результат. Авторы считают, что ротационная остеотомия может выполняться у больных с хорошим суставным хрящом при наличии костных дефектов головки, не превышающих 40% поверхности, и при возможности проведения полноценной реабилитационной программы. Другие для профилактики рецидива вывиха применяют трансфиксацию сустава спицами или винтом, введение аутототрансплантата из крыла подвздошной кости в шейку лопатки через задний доступ.

Открытая репозиция по Rowe, Zarins

Rowe, Zarins рекомендуют следующую технику открытой репозиции застарелого переднего вывиха:

• Разрез по дельтовидно-грудному промежутку с переходом под наружный отдел ключицы длиной около 10-12 см,
• Отделение дельтовидной и большой грудной мышцы от ключицы и объединённого сухожилия от клювовидного отростка лопатки,
• Иссечение капсулы сустава и lig. coracohumerale,
• Полное освобождение суставной впадины от фиброзных и рубцовых тканей. На этом этапе может потребоваться полное освобождение подлопаточной мышцы.

Следующий этап – устранение вывиха без использования рычаговых приёмов с целью избежать перелома остеопорозных головки, шейки и суставного отростка.

• Проверяется возможность движений в суставе,
• Подлопаточная мышца подшивается на свое место,
• Необходимо помнить о близком расположении здесь подкрыльцового нерва,
• Зашить капсулу сустава никогда не удаётся. В зависимости от степени стабильности вправления применяется трансфиксация сустава спицами или винтом. Фиксатор удаляются через 3-4 недели.

Если дополнительная фиксация сустава не применяется, то авторы пользуются иммобилизацией в мягкой повязке, смещая плечо кпереди от средней оси тела на три недели. Затем приступают к реабилитационной программе, оставляя ночную фиксацию в повязке типа плащевидной. В результате полная функция сустава достигается редко, особенно страдают отведение и наружная ротация, но, тем не менее, в большинстве случаев больные получают заметное улучшение функции и обычно довольны результатами операции.

Техника операции по Толстых и Исманскому

Толстых А.Л. и Исманский С.Г. на основании опыта оперативного лечения 32 больных с застарелыми передними вывихами, предложили следующую технику операции:

• Делается изогнутый разрез, огибающий клювовидный отросток и переходящий на 1 см кнаружи от грудодельтовидного промежутка с расслоением волокон дельтовидной мышцы,
• Клювовидный отросток с мышцами остеотомируется на расстоянии 1,5 см от верхушки и смещается кнутри и вниз,
• Вскрывается суставная капсула по ходу влагалища сухожилия длинной головки бицепса,
• Полость сустава освобождается от рубцов,
• Ассистент умеренно ротирует плечо кнаружи,
• Сухожилие подлопаточной мышцы прошивается прочной нитью и отсекается от места прикрепления к малому бугорку,
• За головку заводятся элеваторы и ими головка приподнимается и вправляется вытяжением и ротационными движениями,
• Вправленное положение головки фиксируется трасартикулярно двумя спицами в положении отведения плеча на 30°,
• Отсеченная подлопаточная мышца фиксируется на свое место трансоссальными швами,
• Остеотомированный фрагмент «клюва» фиксируется либо винтом, либо чрескостным лавсановым швом.

Гипсовая повязка накладывается на следующий день поле операции. Спицы удаляются в день снятия кожных швов. Срок иммобилизации 3 недели.

Гемиартропластика

Гемиартропластика рекомендуется при застарелых вывихах со сроком более шести месяцев и величине дефекта головки, превышающей 40% суставной поверхности, при условии сохранности суставной поверхности лопатки. При отсутствии последнего условия показана тотальная артропластика (эндопротезирование) плечевого сустава.  

Привычный вывих плеча

Установлено, что развитию данной патологии способствует повреждение суставной губы (повреждение Банкарта). Суставная губа является волокнисто-хрящевым образованием, которое прикрепляется к суставной впадине лопатки, делая вогнутую поверхность плечевого сустава более глубокой и препятствуя разобщению головки плеча и впадины лопатки при интенсивных движениях. Кроме того, у больных с привычными вывихами часто наблюдаются заднебоковые дефекты головки плечевой кости, обусловленные компрессионным переломом, не выявленным во время первичного травматического вывиха.

Предрасполагающими факторами являются отсутствие иммобилизации, неполноценная или слишком кратковременная иммобилизация, а также наличие ранних физических нагрузок. В подобных случаях поврежденные во время травматического вывиха мягкотканные структуры сустава не успевают полноценно восстановиться. Образуются участки несращения и грубые стойкие рубцы. Возникает мышечный дисбаланс, сустав становится нестабильным. Вероятность развития привычных вывихов также увеличивается при определенных индивидуальных особенностях строения плечевого сустава, например, слабовогнутой, плоской суставной впадине.

Непосредственной причиной повторных вывихов обычно становятся абдукционные движения, наружная ротация и отведение плеча кзади. Часто наблюдается комбинация двух или трех перечисленных движений, реже встречаются вывихи, возникшие вследствие однонаправленного движения (например, только абдукции или только ротации). В числе типичных действий, являющихся причиной возникновения привычных вывихов – одевание, поднятие руки, подтягивание на перекладине, поднятие тяжестей и т. д. Иногда вывих происходит во сне. Обычно чем чаще повторяется вывих, тем легче он возникает. При этом количество вывихов может значительно варьировать – от 2-3 до нескольких десятков раз.

Обращение за медицинской помощью в состоянии ремиссии, как правило, происходит после нескольких (иногда – нескольких десятков) повторных вывихов. При осмотре в подобных случаях нередко не выявляется никакой патологии. Диагноз выставляется на основании анамнеза, старых рентгеновских снимков и выписок из истории болезни. В некоторых случаях определяется нерезкая атрофия мышц, а также снижение болевой и кожной чувствительности в области сустава. Часто выявляется ограничение движений, обусловленное как нерезко выраженной рубцовой контрактурой, так и боязнью повторного вывиха – нарабатывается двигательный стереотип, при котором пациенты привыкают избегать движений, способных спровоцировать рецидив.

Для более точной оценки состояния плотных структур назначают рентгенографию плечевого сустава. При этом может определяться дефект по заднебоковой поверхности головки плечевой кости (обнаруживается только при специальных укладках с ротацией плеча, иногда для выявления патологических изменений необходимо сделать несколько снимков). Возможно увеличение расстояния между верхней частью головки плеча и акромионом, а также повреждение края суставной впадины.

Если данных рентгенографии по каким-то причинам недостаточно для определения тактики дальнейшего лечения, пациентов направляют на КТ плечевого сустава. Для того чтобы получить представление о состоянии мягкотканных структур, выполняют МРТ плечевого сустава. При необходимости осуществляют контрастную артрографию. Если есть возможность и соответствующие показания, проводят диагностическую артроскопию, позволяющую детально изучить сустав изнутри при помощи специальной камеры.

Консервативная терапия в большинстве случаев оказывается неэффективной. Однако при небольшом количестве вывихов (не более 2-3) можно попытаться назначить специальный комплекс ЛФК и массаж для укрепления мышц плечевого пояса. При этом на время лечения необходимо ограничить наружную ротацию и абдукцию в плечевом суставе. При неэффективности консервативного лечения и большом количестве вывихов единственным надежным средством является операция.

В травматологии и ортопедии существует около 200 оперативных методик лечения данной патологии. Все хирургические методы можно разделить на 4 группы: операции, направленные на укрепление капсулы сустава; пластические вмешательства на мышцах и сухожилиях; костно-пластические операции и операции с использованием трансплантатов; комбинированные методы, сочетающие в себе элементы нескольких перечисленных методик. При этом наиболее распространенной является операция Банкарта, при которой хирург фиксирует хрящевую губу и создает из капсулы сустава соединительнотканный валик, ограничивающий излишнюю подвижность головки плеча.

Операция Банкарта может проводиться как классическим способом (через обычный разрез), так и с использованием артроскопического оборудования. В последнем случае в области сустава делают два небольших разреза длиной 1-2 см., через разрезы вводят артроскоп и манипуляторы, после чего под контролем зрения выполняют все необходимые элементы хирургического вмешательства. Использование артроскопической техники позволяет существенно снизить травматичность операции, минимизировать риск развития осложнений и сократить срок реабилитации пациента. В настоящее время эта методика становится золотым стандартом при лечении привычных вывихов плеча.

Наряду с этим существуют и другие методики, показанные при определенных патологических изменениях в суставе, либо применяемые при отсутствии артроскопического оборудования. К числу таких методик относится операция Бойчева, операция Вайнштейна, операция Путти-Плятта, операция Фридланда и т. д. Все вмешательства производятся в плановом порядке, в условиях стационара, после необходимого обследования.

В послеоперационном периоде назначают массаж, ЛФК и физиотерапию, в том числе амплипульстерапию, озокерит, магнитотерапию и УВЧ. При болях используют фонофорез с анальгином. Иммобилизацию обычно сохраняют в течение месяца. Затем начинают постепенную разработку сустава с использованием ЛФК (в том числе упражнений в бассейне) и физиотерапевтических методов. Через 2-3 месяца после хирургического вмешательства делают акцент на восстановлении амплитуды движений в суставе и тренировке мышц плечевого пояса, используя специальные упражнения и занятия на тренажерах. Полное восстановление, как правило, происходит в течение 3-8 месяцев с момента операции.