Лечение после субдуральной гематомы мозга
Субдуральная гематома — ограниченное внутричерепное скопление крови, локализующееся между твердой и арахноидальной мозговыми оболочками. В большинстве случаев является следствием травмы. Проявляется вариативными по форме и длительности нарушениями сознания и психики, головной болью, рвотами, очаговым неврологическим дефицитом (мидриаз, гемипарез, экстрапирамидные расстройства). Решающую роль в диагностике имеют данные КТ или МРТ. В легких случаях достаточным является консервативное лечение (антифибринолитическое, противоотечное, симптоматическое), но чаще требуется хирургическое удаление гематомы.
Общие сведения
Субдуральная гематома — локальное скопление крови, находящееся между твердой и паутинной (арахноидальной) церебральными оболочками. Составляет около 40% от всех внутричерепных кровоизлияний, к которым также относятся эпидуральные и внутримозговые гематомы, желудочковые и субарахноидальные кровоизлияния. В преобладающем большинстве наблюдений субдуральная гематома выступает следствием черепно-мозговой травмы, частота ее встречаемости при тяжелой ЧМТ доходит до 22%. Гематомы субдуральной локализации могут возникать в любом возрасте, но чаще наблюдаются у людей старше 40 лет. Среди пациентов соотношение мужчин к женщинам составляет 3:1.
Субдуральные гематомы классифицируют на острые (проявляющиеся в первые 3-е суток ЧМТ), подострые (проявляющиеся в период от 3-х суток до 2-х недель с момента травмы) и хронические (проявляющиеся позднее 2-х недель). Согласно МКБ-10, выделяют нетравматическое и травматическое субдуральное кровоизлияние с наличием/отсутствием проникающей в череп раны. В клинической практике субдуральная гематома является предметом изучения для специалистов в области травматологии, нейрохирургии и неврологии.
Субдуральная гематома
Причины
Субдуральная гематома формируется преимущественно вследствие возникающего в результате ЧМТ разрыва интракраниальных вен, проходящих в субдуральном пространстве. Гораздо реже она возникает вследствие сосудистой церебральной патологии (артерио-венозных мальформаций и аневризм церебральных сосудов, гипертонической болезни, системного васкулита) и нарушений свертывания крови (коагулопатии, терапии антикоагулянтами). Отличием от эпидуральной гематомы является возможность двустороннего образования субдуральной гематомы.
Субдуральная гематома на стороне действия повреждающего агента (гомолатеральная гематома) образуется при малоподвижной голове и небольшой площади контакта с травмирующим предметом. Формирование гематомы возможно и без прямого контакта черепа с травмирующим фактором. Это может произойти при резкой остановке или перемене направления движения. Например, во время езды в транспорте, при падении на ягодицы или на ноги. Происходящее при этом резкое встряхивание головы обуславливает смещение полушарий мозга внутри черепной коробки, влекущее за собой разрыв интракраниальных вен.
Субдуральная гематома, противоположная стороне повреждения, носит название контрлатеральной. Она формируется при ударе черепа о массивный малоподвижный объект или при действии на неподвижную голову травмирующего предмета с большой площадью контакта. Контрлатеральная субдуральная гематома часто связана с разрывом вен, которые впадают в сагиттальный венозный синус. Намного реже гематомы субдурального пространства обусловлены непосредственным травмированием вен и артерий мозговой коры, происходящем при разрыве твердой церебральной оболочки. На практике часто наблюдаются двусторонние субдуральные гематомы, что связано с одновременным приложением нескольких механизмов травмирования.
Острая субдуральная гематома формируется преимущественно при тяжелой ЧМТ, подострая или хроническая — при легких формах ЧМТ. Хроническая субдуральная гематома заключена в капсулу, которая образуется спустя неделю после травмы благодаря активации фибробластов твердой оболочки мозга. Ее клинические проявления обусловлены нарастающим увеличением объема.
МРТ головного мозга. Массивная двухсторонняя хроническая субдуральная гематома.
Симптомы
Общемозговые симптомы
Среди общемозговых проявлений отмечаются расстройства сознания, нарушения психики, цефалгия (головная боль) и рвота. В классическом варианте характерна трёхфазность нарушений сознания: утрата сознания после ЧМТ, последующее восстановление на какое-то время, обозначаемое как светлый промежуток, затем повторная утрата сознания. Однако классическая клиника встречается достаточно редко. Если субдуральное кровоизлияние сочетается с ушибом головного мозга, то светлый промежуток вообще отсутствует. В других случаях он имеет стертый характер.
Длительность светлого промежутка весьма вариабельна: при острой гематоме — несколько минут или часов, при подострой — до нескольких суток, при хронической — несколько недель или месяцев, а иногда и несколько лет. В случае длительного светлого промежутка хронической гематомы его окончание может быть спровоцировано перепадами артериального давления, повторной травмой и др. факторами.
Среди нарушений сознания преобладают дезинтеграционные проявления: сумеречное состояние, делирий, аменция, онейроид. Возможны расстройства памяти, корсаковский синдром, «лобная» психика (эйфория, отсутствие критики, нелепое поведение). Зачастую отмечается психомоторное возбуждение. В ряде случаев наблюдаются генерализованные эпиприступы.
Пациенты, если возможен контакт, жалуются на головную боль, дискомфорт при движении глазными яблоками, головокружение, иррадиацию боли в затылок и глаза, гиперчувствительность к свету. Во многих случаях больные указывают на усиление цефалгии после рвоты. Отмечается ретроградная амнезия. При хронических гематомах возможно снижение зрения. Острые субдуральные гематомы, приводящие к компрессии мозга и масс-эффекту (дислокационному синдрому), сопровождаются признаками поражения мозгового ствола: артериальной гипотонией или гипертензией, дыхательными нарушениями, генерализованными расстройствами тонуса мышц и рефлексов.
Очаговые симптомы
Наиболее важным очаговым симптомом выступает мидриаз (расширение зрачка). В 60% случаев острая субдуральная гематома характеризуется мидриазом на стороне ее локализации. Мидриаз противоположного зрачка встречается при сочетании гематомы с очагом ушиба в другом полушарии. Мидриаз, сопровождающийся отсутствием или снижением реакции на свет, типичен для острых гематом, с сохранной реакцией на свет — для подострых и хронических. Мидриаз может сочетаться с птозом и глазодвигательными нарушениями.
Среди очаговой симптоматики можно отметить центральный гемипарез и недостаточность VII пары (лицевого нерва). Нарушения речи, как правило, возникают, если субдуральная гематома располагается в оболочках доминантного полушария. Сенсорные расстройства наблюдаются реже пирамидных нарушений, затрагивают как поверхностные, так и глубокие виды чувствительности. В ряде случаев имеет место экстапирамидный симптомокомплекс в виде пластического тонуса мышц, оральных автоматизмов, появления хватательного рефлекса.
Диагностика
Вариабельность клинической картины затрудняет распознавание субдуральных кровоизлияний. При диагностике неврологом учитываются: характер травмы, динамика нарушения сознания, наличие светлого промежутка, проявления «лобной» психики, данные неврологического статуса. Всем пациентам в обязательном порядке проводится рентгенография черепа. В отсутствие других способов распознаванию гематомы может способствовать Эхо-ЭГ. Вспомогательным методом диагностики хронических гематом выступает офтальмоскопия. На глазном дне офтальмолог зачастую определяет застойные диски зрительных нервов с их частичной атрофией. При проведении ангиографии церебральных сосудов выявляется характерный «симптом каймы» — серповидная зона аваскуляризации.
Решающими методами в диагностике субдуральной гематомы являются КТ и МРТ головного мозга. В диагностике острых гематом предпочтение отдается КТ головного мозга, которая в таких случаях выявляет однородную зону повышенной плотности, имеющую серповидную форму. С течением времени происходит разуплотнение гематомы и распад кровяных пигментов, в связи с чем через 1-6 нед. она перестает отличается по плотности от окружающих тканей. В подобной ситуации диагноз основывается на смещении латеральный отделов мозга в медиальном направлении и признаках сдавления бокового желудочка.
КТ головного мозга. Подострая субдуральная гематома справа
При проведении МРТ может наблюдаться пониженная контрастность зоны острой гематомы; хронические субдуральные гематомы, как правило, отличаются гиперинтенсивностью в Т2 режиме. В затруднительных случаях помогает МРТ с контрастированием. Интенсивное накопление контраста капсулой гематомы позволяет дифференцировать ее от арахноидальной кисты или субдуральной гигромы.
Лечение
Консервативная терапия осуществляется у пациентов без нарушений сознания, имеющих гематому толщиной не более 1 см, сопровождающуюся смещением церебральных структур до 3 мм. Консервативное лечение и наблюдение в динамике с МРТ или КТ контролем показано также пациентам в коме или сопоре при объеме гематомы до 40 мл и внутричерепном давлении ниже 25 мм рт. ст. Схема лечения включает: антифибринолитические препараты (аминокапроновую кислоту, викасол, апротинин), нифедипин или нимодипин для профилактики вазоспазма, маннитол для предупреждения отека мозга, симптоматические средства (противосудорожные, анальгетики, седативные, противорвотные).
Острая и подострая субдуральная гематома с признаками сдавления головного мозга и дислокации, наличием очаговой симптоматики или выраженной внутричерепной гипертензии являются показанием к проведению срочного хирургического лечения. При быстром нарастании дислокационного синдрома проводится ургентное эндоскопическое удаление гематомы через фрезевое отверстие. При стабилизации состояния пациента нейрохирургами осуществляется широкая краниотомия с удалением субдуральной гематомы и очагов размозжения. Хроническая гематома требует хирургического лечения при нарастании ее объема и появлении застойных дисков при офтальмоскопии. В таких случаях она подлежит наружному дренированию.
Прогноз и профилактика
Число смертельных исходов составляет 50-90% и наиболее высоко у пожилых пациентов. Следует отметить, что летальность обуславливает не столько субдуральная гематома, сколько травматические повреждения тканей мозга. Причиной смерти также являются: дислокация мозговых структур, вторичная церебральная ишемия, отек головного мозга. Угроза смертельного исхода остается и после хирургического лечения, поскольку в послеоперационном периоде возможно нарастание церебрального отека. Наиболее благоприятные исходы отмечаются при проведении операции в первые 6 ч. с момента ЧМТ. В легких случаях при успешном консервативном лечении субдуральная гематома рассасывается в течение месяца. Возможна ее трансформация в хроническую гематому.
Профилактика субдуральных кровоизлияний тесно связана с предупреждением травматизма вообще и травм головы в частности. К мерам безопасности относятся: ношение шлемов при езде на мотоцикле, велосипеде, роликах, скейте; ношение касок на стройке, при восхождении в горах, занятии байдарочным спортом и другими видами экстрима.
Источник
- 22 Июня, 2018
- Хирургия
- Коробчану Наталия
Субдуральная гематома — это кровоизлияние, которое локализуется между твердой и субарахноидальной оболочками головного мозга. По природе возникновения данное заболевание относится к травматическим, и встретить его можно как у взрослых людей, так и у стариков с новорожденными. Среди всех внутричерепных кровоизлияний данный вид встречается примерно в 40 процентах случаев.
Отличительные черты
Так же как и все остальные виды внутричерепных кровоизлияний, субдуральная гематома сопровождается такими признаками, как общее и местное сдавливание головного мозга. Чтобы отличать рассматриваемый недуг от других повреждений, необходимо знать его отличительные черты:
- Кровь или кровянистая жидкость скапливаются между твердой и субарахноидальной оболочками.
- Субдуральный вид кровоизлияния происходит из-за травматического разрыва впадающих в синусы твердой мозговой оболочки мостиковых вен. Источниками кровотечения при этом становятся артериальные сосуды, по большей части средняя менингеальная артерия и ее ответвления.
- Симптомы данного вида повреждения набирают свою силу постепенно. Это связано с тем, что кровотечение представлено венозным типом, а излитие происходит по достаточно большой площади.
- Субдуральная гематома располагается только в месте удара, в то время как другие виды внутричерепных кровоизлияний очень часто локализуются как в области повреждения, так и на том же участке, на противоположной стороне.
- Образовавшаяся гематома по своей форме напоминает двояковыпуклую линзу.
Острая форма образования гематомы
Острой формой субдуральной гематомы головного мозга называют такой тип повреждения, при котором все основные симптомы начинают проявляться уже на 1-3-й день после травмы или другого провоцирующего фактора. Данный тип принято разделять на 3 вида течения заболевания:
1. Классический – данный вид встречается достаточно редко, события при этом разворачиваются следующим образом:
- во время получения повреждения человек теряет сознание;
- затем на неопределённый период времени, который может длиться от нескольких минут до нескольких суток, наступает так называемый светлый промежуток, в ходе которого все основные симптомы заболевания отсутствуют;
- следующим этапом будет повторная потеря сознания, после которой признаки субдуральной гематомы постепенно проявляются.
2. С кратковременным светлым промежутком – описываемый вид обычно встречается при серьезных черепно-мозговых травмах:
- изначально пациент находится в тяжелом состоянии, и симптомы проявляются очень остро;
- затем происходит частичное восстановление сознания, которое сопровождается стандартными клиническими признаками;
- после недолгого периода покоя происходит повторная потеря сознания.
3. Полное отсутствие светлого промежутка – данный тип течения заболевания встречается чаще остальных. После полученных травм пациент долгое время находится в состоянии комы, выход из которой возможен только посредством хирургического вмешательства.
Подострая форма образования гематомы
Данный вид гематомы определить намного сложнее. Это связано с тем, что клиническая картина начинает разворачиваться на 4-14-е сутки и изначально все проявления заболевания очень сильно напоминают алкогольное отравление или менингит.
Специалисты различают следующие типы течения заболевания:
- Классический вариант образования субдуральной гематомы по своей структуре схож с аналогичным типом острой формы. Различия будут заключаться в том, что в данном случае симптомы будут развиваться намного медленнее, а светлый промежуток будет выделяться более ярко и четко.
- Второй тип течения характеризуется отсутствием первоначальной потери сознания, все остальные этапы полностью повторяют классическую форму.
- Отличительной чертой следующего типа течения заболевания будет размытость светлого промежутка.
Хроническая форма
Хроническая форма распространения субдуральной гематомы головного мозга считается самой благоприятной, потому что, исходя из статистических данных, полное выздоровление в данном случае происходит намного чаще.
Отличительные черты описываемой формы заключаются в следующем:
- наличие гематомы можно узнать только через 2 недели после получения травмы;
- клинические проявления выражаются очень слабо и практически незаметно;
- вокруг образовавшегося кровоизлияния образуется своеобразная капсула.
Причины появления гематомы
Специалисты отмечают, что чаще всего субдуральная гематома образуется после травмы, полученной в результате дорожно-транспортного происшествия, падения или направленного удара. Но также в практике можно встретить более редкие причины появления недуга:
- Различные родовые травмы, которые образуются из-за использования специальных инструментов для искусственного извлечения ребенка (щипцы, вакуум и т. д.).
- Субдуральная гематома у детей может появиться в результате сотрясения незафиксированной головы, чаще всего это происходит вследствие неправильного обращения с ребенком.
- В группе риска данного заболевания находятся люди, страдающие от алкоголизма, и старики. Это связано с тем, что именно у этих категорий наиболее часто наблюдается атрофия мозга, которая ведет к разрыву венозных сосудов.
- Повышенная хрупкость сосудов и наличие такого заболевания, как гипертония, являются немаловажными факторами риска.
- Наличие кист, располагающихся на внешней оболочке головного мозга.
- Низкий уровень свертываемости крови.
Основные симптомы
Признаки субдуральной гематомы проявляются с различной силой в каждом конкретном случае. Чаще всего степень выраженности симптоматики зависит от места расположения повреждения, размеров гематомы и темпов ее роста. Осложняющими факторами в данном случае станет ушиб и травмирование головного мозга. Также на быстроту выздоровления влияет возраст пациента.
Клиническая картина течения заболевания:
- При тяжелой форме субдуральной гематомы человек теряет сознание.
- Начинают проявляться симптомы, связанные с повреждением ствола мозга. Сюда можно отнести брадикардию, гипертензию и частичную утрату сознания.
- Очень часто у пациентов наблюдаются резкие перепады показателей артериального давления, одышка и гипертермия.
- Учитывая, что субдуральная гематома напрямую влияет на работоспособность головного мозга, течение заболевания редко обходится без психических расстройств, к которым можно отнести депрессию, эйфорию и отсутствие критики к собственной личности. Также можно столкнуться с потерей памяти.
- Психосоматическое возбуждение характеризуется появлением судорог.
- Сильная головная боль, которая локализуется в области глазных яблок и затылка, сопровождается частой рвотой и ухудшением остроты зрения, в том числе и светобоязнью.
Очаговые симптомы
Помимо основной клинической картины субдуральная гематома головного мозга сопровождается различными очаговыми симптомами, которые локализуются на всем теле человека:
- Очень часто у пациентов наблюдается расширенный зрачок, находящийся на одной стороне с повреждением. Также можно заметить ухудшение реакции на свет и подвижности самого глазного яблока, опущение верхнего века.
- На соседней с кровоизлиянием стороне проявляются признаки нарушения двигательных функций.
- В зависимости от того, какая область головного мозга была поражена, возникают различного рода расстройства. Например, нарушение в работе речевого аппарата, ухудшение чувствительности, обоняния и зрения.
Очаговые симптомы очень важны для правильной постановки диагноза.
Диагностика
По МКБ-10 субдуральная гематома определяется как «травматическое субдуральное кровоизлияние» и имеет код S06.0. Данная формулировка очень часто используется специалистами, и диагноз может быть описан в медицинской карте именно таким образом.
В первую очередь врач проводит опрос пациента, выясняя при этом его жалобы, имеющиеся симптомы, время получения травмы и клиническое течение заболевания. Если человек находится без сознания, все данные должны выясняться у очевидцев происшествия. Также очень важен внешний осмотр, в ходе которого выявляются характерные признаки черепно-мозговой травмы.
Для более достоверной диагностики применяются инструментальные методы, с помощью которых можно визуализировать кровоизлияние и определить его характер. К данным способам относится компьютерная и магнитно-резонансная томография, электроэнцефалограмма, рентген головного мозга.
Консервативная терапия
Лечение субдуральной гематомы консервативными методами возможно только в том случае, когда размер кровоизлияния не превышает 25 миллилитров. Также очень важно, чтобы состояние пациента было стабильным, а негативные последствия не наступали. Для того чтобы просмотреть динамику течения заболевания, необходимо регулярно проводить инструментальные обследования.
Консервативная медицина включает в себя следующие методы:
- Для того чтобы увеличить отток венозной крови из черепной коробки, необходимо держать голову в приподнятом состоянии под углом 30-45 градусов.
- Прием препаратов, уменьшающих отеки, таких как «Маннитол», «Фуросемид».
- Также пациенту назначаются препараты, улучшающие метаболизм.
- Активно используется кислородотерапия.
- В том случае, когда развивается дыхательная недостаточность или пациент впадает в кому, ему проводят искусственную вентиляцию лёгких.
- Также назначаются препараты для поддержания работы сердца и сосудов.
Оперативное вмешательство
Удаление субдуральной гематомы назначается при наличии следующих условий:
- Острая форма кровоизлияния размером более 25 миллиметров, которая провоцирует смещение внутренней структуры головного мозга.
- Показания к операции возникают и при гематоме меньших размеров, но при условии, что состояние пациента прогрессивно ухудшается.
- Опасность представляет подострая или хроническая форма, которая провоцирует появление клинических признаков.
Операция на субдуральной гематоме представляет собой очень долгий и кропотливый процесс, в ходе которого происходит трепанация черепа и удаление излившейся крови. Благодаря данной процедуре также происходит декомпрессия мозга и устранение внутричерепной гипертензии.
Субдуральная гематома: последствия
Главными последствиями перенесения субдуральной гематомы является деформация черепа и головного мозга. Это связано с тем, что при обширных кровоизлияниях происходит ущемление стволовых структур мозга, его повторная ишемия и отек. Острая субдуральная гематома — это огромный риск для жизни человека, потому что летальный исход может возникнуть даже после проведения своевременной операции.
Субдуральная гематома — это одно из самых страшных последствий, которое может возникнуть после получения различного рода черепно-мозговых травм. Лечение данного недуга проходит очень сложно и зачастую требует хирургического вмешательства.
Источник