Лечение ожогов переливание крови

Потери альбумина и в меньшей степени других сывороточных белков в виде ожогового экссудата продолжают наблюдаться по истечении первых суток и остаются значительными в течение 3—4-й недели после ожога. Аутодермотрансплантация или спонтанное заживление раны способствует быстрому снижению потерь азота экссудатом. При ожогах на площади свыше 20% поверхности тела синтетическая способность печени не в состоянии справиться с этими потерями, что приводит к развитию гипоальбуминемии. Последствия гипоальбуминемии разнообразны. Достаточно сказать, что значительная гипоальбуминемия, даже компенсируемая повышенными уровнями α2-макроглобулинов, вызывает снижение коллоидноосмотического давления, уменьшение внутрисосудистого объема и образование отека. Гипоальбуминемия также сопровождается отеком стенки тонкого кишечника, «соответствующей» секрецией АДГ, ухудшением абсорбции воды и питательных веществ из желудочно-кишечного тракта и паралитической непроходимостью кишечника. При коллоидно-осмотическом давлении ниже 14 мм рт. ст. больные плохо переносят энтеральное питание. Для низкого коллоидно-осмотического давления характерно проявление вторичного гиперальдостеронизма. Чтобы избежать этого, в нашем центре коллоидно-осмотическое давление поддерживается выше 15 мм рт. ст., что означает адекватную коррекцию потерь альбумина. При отсутствии септицемии или сильного инфицирования ожоговой раны микроорганизмами, которые усиливают выделение экссудата и потери белка, количество сывороточного альбумина человека, необходимое для поддержания коллоидно-осмотического давления выше 15 мм рт. ст., в неделю приблизительно равно 100 г/м2 площади обожженной поверхности (вводят в три приема). В большинстве случаев мы переливаем альбумин в виде 5% раствора в 5% декстрозе и 0,33% раствора хлорида натрия за 3—6 ч с 2—3-дневными интервалами. В дни, когда больные получают альбумин или плазму, количество жидкостей, вводимых перорально, соответственно снижается. Эта программа используется до 3—4-й недели после повреждения (исключение — ожоги у грудных детей).
Анемия, являющаяся прямым следствием ожога или его осложнений, должна быть скорригирована в течение 2—5-х суток после травмы. Точные сроки такого лечения зависят от степени ее выраженности. При геморрагиях или серьезной гипопротеинемии больные лучше переносят переливания эритроцитарной массы, чем цельной крови. Обычная доза составляет 10 мл/кг массы тела и вводится в течение 3—4 ч. При сильном кровотечении максимальный объем крови, который рекомендуется вводить за 24-часовой период, равен 15 мл/кг массы тела. Введение эритроцитарной массы в больших количествах опасно развитием сердечно-легочной недостаточности или повышением артериального давления.
При небольшой анемии переливания крови не нужны, за исключением тех случаев, когда больному предполагают провести хирургическую операцию под общей анестезией. При таком содержании гемоглобина доставка, перенос и выделение кислорода тканям протекают нормально, поэтому переливания крови не меняют существа дела. Если все-таки какое-то звено нарушается, то переливания крови могут привести к подавлению эритропоэза и появлению от нее зависимости.

Прогноз у больных с глубокими обширными ожогами зависит от локализации распространенности, глубины термического поражения и качества проводимого лечения.

В настоящее время применение рациональной трансфузионной терапии в сочетании с активной хирургической тактикой позволило улучшить исходы лечения этой тяжелой категории больных.

Ранее гемотерапия больных, особенно с глубокими и обширными ожогами, требовала многоразовых переливаний больших количеств крови. По нашим данным, отдельные больные за весь период лечения получали трансфузии 10 л и более цельной крови.

Внедрение компонентной гемотерапии в практику лечения ожоговых больных, требующих десятков переливаний, позволяет значительно сократить трансфузии цельной крови, избежать сенсибилизации больных, уменьшить риск заражения вирусным гепатитом и другими инфекционными заболеваниями.

В хирургической клинике Кировского НИИ гематологии и переливания крови только за 1980 — 1981 гг. лечилось 8 больных с глубокими и обширными ожогами от 45 до 54% площади тела в возрасте от 25 до 58 лет. Все они получали компонентную гемотерапию.

В период токсемии она составила в среднем на одного больного 3300 ± 776,8 мл, из них компоненты крови (эритроцитная масса, эритроцитная взвесь и отмытые эритроциты) были применены в количестве 2425 ± 602,4 мл. В период септикотоксемии гемотерапия состояла из 14485 ± 1782,5 мл, в том числе компоненты крови составили 10200 ± 1944,1 мл.

У одного больного этой группы преимущественно применялась компонентная гемотерапия. За время лечения с целью профилактики анемии произведены иифузии компонентов крови в количестве 25 л 200 мл, в то время как цельной крови было перелито только 500 мл.

В период септикотоксемии при глубоких и обширных ожогах значительная часть больных нуждается в многократных кожно-пластических операциях по замещению обширных дефектов кожи. Однако результаты всех этих операций будут безуспешны без адекватного трансфузионного обеспечения.

Наш опыт применения компонентов крови основан на анализе результатов лечения более 200 больных с глубокими и обширными ожогами, площадью более 10% и до 70% поверхности тела.

Проведенные исследования показали, что у значительной части больных, особенно с глубокими ожогами площадью более 20% поверхности тела, имела место выраженная гипопротеинемия, преимущественно за счет снижения альбуминовой фракции.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) был снижен на 25% к должному уровню, глобулярный объем (ГО) — на 25,8%, объем циркулирующей плазмы (ОЦП) — на 28,4% и количество циркулирующего белка (КЦБ) было снижено на 32,3% к должному уровню.

В комплексе лечения ожоговых больных применялся альбумин (производства СПК при Кировском НИИ гематологии и переливания крови) в зависимости от тяжести ожога и возраста больного в разовой дозе 200 — 400 мл, в общей дозе при глубоких ожогах площадью до 20% поверхности тела от 800 до 4000 мл и свыше 20% поверхности тела — от 1000 до 7000 мл.

«Гемокомпонентная инфузионная терапия
и парентеральное питание»,
Н.В.Манжаров

Читайте далее:

• Пути повышения стабильности аминокислотных препаратов для парентерального питания
• Изучение влияния концентрации тирозина на стабильность гидролизата
• Анализ различных фракций элюата
• Снижение концентрации тирозина
• Сравнительная оценка сенсибилизирующего влияния крови и некоторых ее компонентов при трансфузиях
• Определение HLA-антител
• Увеличение числа трансфузий
• Исследование динамики развития лейкоцитарной изосенсибилизации
• Гемотрансфузионная иммунная терапия в комплексном лечении больных острой стафилококковой пневмонией
• Неспецифические факторы защиты
• Переливании гипериммунной антистафилококковой плазмы
• Инфильтрация и абсцессы легких
• Гематологическая реанимация
• Потребность в крови
• Показания для препаратов плазмы крови
• Перспективы развития проблемы парентерального питания больных
• Интенсивная инфузионная дезинтоксикационная терапия
• Белковые гидролизаты

Основным в комплексе противошоковых мероприятий является следующее. Прежде всего принимают меры к уменьшению боли. Достигается это введением наркотиков (промедол, пантопон, детям старшего возраста — морфин). При этом, как установлено опытом, следует избегать любой дополнительной травмы, в частности излишних переносок больного, перевязок и любых манипуляций над ожоговыми ранами.

Мощное противошоковое действие оказывают новокаиновые блокады по методу А. В. Вишневского. При этом методе слабые растворы новокаина вводят в ткани, расположенные возле крупных нервных узлов или у основания конечности. Благоприятное действие оказывает новокаин, вводимый и внутривенно в 0,25% растворе.

 

Stucke, Leuterer, В. С. Огиенко и Л. С. Риммер наблюдали благоприятные результаты в борьбе с шоком при использовании нейроплегиков. В то же время в ожоговом отделении Института хирургии к нейроплегикам как средству лечения ожогового шока относятся сдержанно. Достаточным личным опытом в применении нейроплегиков мы не располагаем, поэтому от рекомендации их в лечении шока воздерживаемся, тем более что в эксперименте на животных Н. И. Кочетыгов получил отрицательные результаты.

При нарушении сердечной деятельности необходимо повторное введение сердечно-сосудистых средств (кофеин, кордиамин, камфора и т. п.).

При тяжелых ожогах у детей особенно показан кислород, ингаляция которого производится через присоединенный к баллону и колбу с водой катетер, введенный и закрепленный у нижних носовых ходов. Кислородная терапия полезна и в других периодах ожоговой болезни.

Весьма важно предупредить охлаждение пострадавшего. Температура помещения, в котором находится обожженный, должна быть 22-24°. В случаях, когда больной жалуется на озноб и холод, его согревают грелками. Однако перегрев не менее вреден, чем охлаждение.

Главным звеном в борьбе с ожоговым шоком служит инфузионная терапия — вливание крови, плазмы, плазмозаменителей, растворов электролитов. Показания к инфузионной терапии, как правило, ограничиваются глубокими ожогами. Из числа поверхностных поражений лишь наиболее обширные могут потребовать вливание жидкости. Естественно, что ограниченные глубокие ожоги (у детей ориентировочно менее 5% поверхности тела) инфузионной терапии в большинстве случаев не требуют. Длительность инфузионной терапии ограничивается 1- 2 сутками, т. е. периодом шока.

Переливание крови, плазмы, растворов аминокислот в более поздних периодах диктуется специальными показаниями (анемия, гипопротеинемия, истощение и т. д.). Жидкость вводят капельно, в отдельных случаях необходимо перейти на струйное введение. Основным методом вливания жидкостей является внутривенный с использованием венесекции и венозного катетера (в случае спадения периферических вен). Подкожные вены для этой цели могут быть обнажены на любом участке верхних и нижних конечностей, даже если эти области поражены ожогом. При необходимости используется наружная яремная вена и вены головы. При ожоговом шоке в случаях выраженного спадения периферических вен возможно вливание жидкостей и в губчатые кости (пяточная кость, головки плюсневых костей и т. д.).

Дополнительным путем введения жидкости служит обильное питье. Разумеется, что повторная рвота, свойственная наиболее тяжелому шоку, исключает этот путь. Пострадавшему дают пить соляно-щелочные растворы (физиологический раствор поваренной соли с добавлением соды), раствор Рингера-Локка, 5% раствор глюкозы, теплый чай и т. д. Этим способом может быть возмещено до 1/4 — 1/3 общей потребности в жидкости.

Основной целью инфузионной терапии является восполнение объема циркулирующей крови, замена утраченной плазмы и разрушенных эритроцитов. При этом наиболее ответственным и трудным является вопрос, сколько перелить жидкости пострадавшему. Существует множество различных формул для решения этой задачи. Наиболее приемлемой является формула Evans. По этой формуле потребность в жидкости более или менее пропорциональна площади ожога и весу тела пострадавшего.

При выходе из шока начинается усиленное всасывание отечной жидкости из тканей, наступает естественное разжижение крови, исключающее необходимость дальнейшего плазмозамещения. Поэтому необходимое в первые сутки шока обильное вливание может стать опасным на 3-4-й день болезни.

Положительное значение формулы Evans определяется возможностью ориентировочного подсчета количества требуемой жидкости. Кроме того, она дает представление о ее составе. Однако следует иметь в виду, что формула Evans грубо приблизительна уже в своих исходных показателях — вес тела (таких больных, как правило, не взвешивают) и площади ожога (определяется не точно). К тому же, и это главное, формула не учитывает площади глубокого ожога, которая в период шока обычно и не может быть определена с достаточной точностью. Поэтому план инфузионной терапии должен быть индивидуальным, исходя из состояния больного, учитывая результаты исследования гематокрита, состава крови, остаточного азота, процентного содержания в плазме хлора, натрия и калия.

Вследствие сложности производства в срочном порядке некоторых из указанных исследований основным критерием эффективности инфузионной терапии является определение клиническим наблюдением ослабления или нарастания симптомов ожогового шока и изменений диуреза. Последний следует стремиться определять точно, для чего пострадавшим вводят постоянный катетер и измеряют количество выделенной мочи ежечасно или через каждые два часа.

Обеспечение нормального ежечасного выделения мочи, исходя из данных суточного диуреза, говорит о том, что установленный темп и количество вводимой жидкости достаточны. Превышение этих пределов указывает на необходимость прекращения или перерыва вливания. Если же диурез недостаточен, то это служит прямым указанием продолжать вливание. При этом нужно увеличить количество коллоидов, периодически добавляя к вливаемой жидкости новокаин.

Убедившись, что достигнутый результат устойчив, можно прекратить вливание.

Рассматривая вопрос инфузионной терапии ожогового шока, следует отметить, что к настоящему времени предложено большое количество различных жидкостей. Остановимся на тех из них, которые получили наибольшее распространение в клинической практике. Плазма оказывает прямое плазмозамещающее действие, принося с собой белок и минеральные соли. Мнение авторов о ценности плазмы при ожогах единодушно. Обычно применяется сухая плазма, способ заготовки которой обеспечивает длительное (5-7 лет) хранение. Ex tempore она разводится физиологическим раствором.

Прямое показание имеет цельная кровь, замещающая разрушенные вследствие раннего гемолиза эритроциты. Необходимо учитывать и незаменимые иммунобиологические свойства донорской крови.

Тем не менее вопрос о гемотрансфузиях при ожоговом шоке еще и сейчас представляется дискутабельным. Противники этого метода опасаются увеличения гемоконцентрации и даже повреждения почек. Другие авторы (их большинство), в частности Sarre, заявляют, что сгущение крови, даже если оно наступает, практически не ведет к нарушениям кровообращения. Установленную при этом исследованиями Quinby и Соре, а также Allgower гибель эритроцитов многие авторы считают более вредной, чем сгущение крови, она может компенсироваться только переливанием цельной крови.

Кроме того, кровь в меньшей мере, чем другие вливаемые жидкости, выходит из кровяного русла в ткани. Цельная кровь содержит также соли, сахар и многие другие жизненно необходимые вещества.

Переливание крови детям в период ожогового шока рекомендуют хирурги, имеющие большой опыт в лечении ожогов у детей.

Высокую эффективность этого метода лечения шока, а также других периодов ожоговой болезни отмечали и мы. Оптимальными дозами для детей являются 100-250 мл крови, вводимой преимущественно капельным путем.

Из числа искусственных плазмозаменителей широкое применение в инфузионной терапии ожогового шока нашли полиглюкин и белковые растворы. Полиглюкин — это 3% раствор декстрина, представляющего собой полимер глюкозы. Благодаря особенностям строения молекулы полиглюкин имеет высокое коллоидно-осмотическое давление и удерживается в кровяном русле несколько часов, препятствуя сгущению крови. Противошоковое действие полиглюкина объясняется увеличением количества циркулирующей крови и повышением ее давления. Однако полиглюкин не содержит белка и других азотистых веществ и потому не может быть эффективным в качестве средства для парентерального питания. Это плазмозаменитель мощного гемодинамического действия, и показания к применению его ограничиваются периодом шока.

К числу белковых плазмозаменителей относятся аминокровин, аминопептид (гидролизаты белка). За рубежом в качестве плазмозаменителей наиболее широко используются декстран и перистон.

Из числа растворов электролитов применяется обычно 0,85% раствор поваренной соли, а также раствор Рингера-Локка и 5% раствор глюкозы, который целесообразно дополнить комплексом витаминов (В1, В2, С).