Куда ротирована конечность при передних вывихах бедра
содержание ..
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69 70
..
ГЛАВА XIX
Вывихи тазобедренного сустава происходят под воздействием непрямой
травмы значительной силы. Встречаются они сравнительно редко,
преимущественно у мужчин в молодом и среднем возрасте.
В зависимости от расположения вывихнутой головки бедра по отношению к
вертлужной впадине различают четыре основных вида вывиха бедра: 1)
задненижний, или седалищный: 2) задневерхний, или подвздошный; 3)
передненижний или запирательный;
передневерхний, или надлонный.
Другие атипичные (над- и подвертлужный) виды вывихов встречаются очень
редко. Наиболее часто наблюдаются задние — подвздошные и седалищные —
вывихи бедра. Симптомы
и распознавание. Вывихи бедра сопровождаются сильными болями.
Больные лежат на спине, реже на здоровой стороне. Активные движения в
тазобедренном суставе невозможны. Нога обычно находится в фиксированном
и характерном для данного вида вывиха положении. Попытка пассивно
вывести конечность из такого положения сопровождается болью, причем
выявляется характерный для вывиха симптом пружинящей неподатливости.
Нога при подвздошном вывихе бедра находится в слегка согнутом,
приведенном и ротированном внутрь положении; укорочение ее достигает 5-7
см. Отмечается резко выраженный лордоз. Большой вертел прощупывается
высоко. Под пупартовой связкой определяется западение, а сзади и кверху
от вертлужной впадины иногда виден выступ и прощупывается сместившаяся
головка бедра.
При седалищном вывихе в отличие от подвздошного нога резко согнута,
приведена и ротирована внутрь. Укорочение незначительное: до 1-2 см.
Отчетливо выражен лордоз. Большой вертел расположен несколько выше
розер-нелатоновской линии. Под пупартовой связкой определяется
западение, а сзади и книзу от вертлужной впадины — выступ; иногда
прощупывается сместившаяся головка.
При надлонном вывихе конечность выпрямлена, слегка отведена и ротирована
кнаружи. Укорочение ноги незначительное. Под пупартовой связкой виден
выступ и хорошо прощупывается головка бедра. Большой вертел не
прощупывается. Сзади определяется западение. Сместившаяся головка
сдавливает сосуды, вследствие чего пульс на периферических сосудах
исчезает или ослаблен. Нога в большинстве случаев синюшна. При
запирательном вывихе нога согнута, отведена и ротирована кнаружи.
Укорочения ноги нет или оно незначительное, а в некоторых случаях нога
кажется удлиненной. В области запирательного отверстия виден выступ,
иногда удается прощупать головку бедра. Большой вертел не прощупывается.
Вывихи бедра в большинстве случаев диагностировать нетрудно.
Дифференцировать их следует от ушиба тазобедренного сустава, перелома
шейки бедра и центрального вывиха бедра. Основное значение для
распознавания имеет рентгенологическое исследование, благодаря которому
удается точно определить вид вывиха.
Лечение.
Вправлять вывих бедра легче под наркозом или спинномозговым
обезболиванием.
Местное обезболивание применяется в сочетании с подкожным введением 1-2
мл 1%
раствора морфина.
При вправлении задних вывихов хорошие результаты дает способ Джанелидзе.
Рис. 113. Этапы вправления вывиха бедра по Джанелидзе. а – первый этап;
б – второй этап.
Способ Джанелидзе (рис. 113). Больного укладывают на перевязочный стол
животом вниз таким образом, чтобы поврежденная нога свисала со стола.
Обе передневерхние ости и лобок должны плотно прилегать к столу; под
ости подкладывают небольшие мешочки, с песком. Больной должен
оставаться: в таком положении в течение 10- 20 мин. Помощник хирурга
давлением рукой на крестец фиксирует таз. После этого хирург сгибает
ногу больного в коленном суставе и. одновременно несколько отводит и
ротирует ее кнаружи. Он становится между столом и ногой больного, затем
надавливает вниз своим коленом на
подколенную ямку вывихнутой конечности. В результате головка бедра
подводится вертлужной впадине и с характерным щелкающим звуком
проскальзывает в нее.
Способ Кохера. Больного укладывают на спину на перевязочном столе или на
полу. В последнем случае под больного подкладывают матрац или одеяло.
Помощник удерживает таз больного двумя руками, положенными на обе ости
подвздошных костей. Хирург сгибает поврежденную конечность под прямым
углом в коленном и тазобедренном суставах и производит вытяжение
вертикально вверх в направлении оси бедра. Очень часто в этот момент
слышен характерный щелкающий звук, указывающий на то, что вывих
вправился. Если вправить вывих не удалось, то, продолжая плавно
производить вытяжение вверх, усиливают ротацию бедра внутрь, затем
несколько ротируют его кнаружи, отводят и разгибают. При хорошем
обезболивании и расслаблении мышц таким путем удается вправить задние
вывихи бедра.
Н. И. Кефер предложил применять следующий прием для вправления вывихов
бедра. Больного кладут на пол. Помощник фиксирует таз двумя руками.
Хирург становится на колено, а другую ногу сгибает под прямым углом и
подводит под подколенную ямку вывихнутой ноги. Пользуясь голенью
пострадавшей конечности как рычагом, он надавливает на дистальный конец
голени и производит таким образом вытяжение бедра вверх, одновременно с
этим ротируя и отводя, ногу. Этим простым приемом часто легко удается
вправить задний вывих. Значительно труднее вправляются передние
надлонные и запирательные вывихи.
Вправление надлонного вывиха. Больной лежит на спине на перевязочном
столе или на полу. Помощник удерживает таз двумя руками, положенными на
обе ости подвздошных костей. Методика вправления состоит из трех этапов.
Первый этап: хирург сгибает пострадавшую конечность в коленном суставе,
производит вытяжение за голень кверху в направлении продольной оси бедра
и максимально ротирует конечность кнаружи. В результате этого головка
бедра отходит кпереди от лобковой кости. Второй этап: продолжая
вытяжение ротированной кнаружи конечности, хирург постепенно приводит,
сгибает и ротирует ее внутрь. Таким путем головка бедра подводится к
передневерхнему краю вертлужной впадины. Третий этап: не прекращая
вытяжения приведенной, согнутой и ротированной внутрь конечности, хирург
разгибает и отводит ее, в результате чего головка бедра соскальзывает в
вертлужную впадину.
Вправление запирательного вывиха. Больной лежит на спине на перевязочном
столе или на полу. Помощник фиксирует таз больного, надавливая на обе
ости подвздошных костей. Методика вправления состоит из четырех этапов.
Первый этап: хирург сгибает пострадавшую конечность в коленном суставе,
используя голень как рычаг, и постепенно увеличивает отведение. Второй
этап: максимально увеличивают наружную ротацию и одновременно производят
вытяжение за голень кверху в направлении продольной оси бедра. Благодаря
этому головка бедра постепенно отходит кпереди от запирательного
отверстия. Третий этап: продолжая вытяжение ротированной кнаружи
конечности, ее постепенно приводят: головка бедра подводится к переднему
краю вертлужной впадины. Четвертый этап: не уменьшая вытяжения,
приведенную конечность постепенно ротируют внутрь и разгибают, в
результате чего головка бедра соскальзывает через край в вертлужную
впадину.
Если трех- или четырехкратная попытка вправить передний вывих описанным
способом не удается, необходимо вначале перевести передний вывих в
задний и затем производить вправление. Достигается это сгибанием,
внутренней ротацией и резким приведением бедра. В результате этого
разрывается нижнезадняя часть капсулы и головка бедра устанавливается
позади вертлужной впадины. После этого вывих вправляют одним из способов
вправления задних вывихов. Чрезвычайно важно убедиться, что вывих
действительно вправлен.
Для вправленного вывиха характерно то, что отмечавшаяся до вправления
пружинящая неподатливость исчезает и пострадавшая нога свободно ложится
рядом со здоровой. Вправление необходимо контролировать
рентгенологически.
После вправления вывиха конечность должна быть иммобилизована. Лучше
всего наложить заднюю гипсовую лонгету, фиксирующую тазобедренный,
коленный и голеностопный суставы, или лейкопластырное вытяжение на 20-30
дней на стандартной шине с грузом 3- 4 кг. Лечение рекомендуется
проводить в больничных условиях. С первых дней следует назначить
лечебную гимнастику, движения в пальцах, а при вытяжении — также в
голеностопном и коленном суставах. С 30-го дня больные начинают ходить с
помощью костылей без нагрузки на ногу в течение 8-10 нед, так как
имеется опасность развития асептического некроза головки бедра.
Назначают также массаж, теплые ванны, физиотерапевтические процедуры.
Трудоспособность восстанавливается через 3 мес после вправления. У
некоторых больных отмечаются явления, связанные с сопутствующей травмой
седалищного нерва, которые требуют дополнительно специальных процедур —
электро-, водо-, грязелечения и массажа.
Описаны случаи вторичных вывихов бедра у больных, лежащих в постели
после вправления если конечность не была иммобилизована. Это
преимущественно относится к вывихам с отломом заднего или верхнего края
вертлужной впадины. В таких случаях после вправления вывиха ногу следует
положить на двухплоскостную стандартную шину и провести спицу через
бугристость большеберцовой кости, к которой подвешивают груз 5-6 кг.
Вытяжение накладывают на 1/2-2 мес. В ряде случаев показана операция.
Невправимые вывихи лечат оперативно. Операция должна производиться по
возможности раньше, до образования рубцов. Лучше всего для этого
пользоваться передненаружным разрезом. Отслоив периостально мышечный
лоскут от подвздошной кости до края вертлужной впадины, обнаруживают
место разрыва капсулы. Далее производят рычагообразные движения бедром и
одновременно вправляют головку бедра в вертлужную впадину. Вывих в
большинстве случаев легко вправляется. Периостально- мышечный лоскут
подшивают на место, на кожу накладывают швы. На 4-6 нед накладывают
вытяжение или, лучше, тазобедренную гипсовую повязку.
Прогноз после вправления вывихов бедра обычно хороший. Иногда на почве
нарушенного кровообращения может развиться асептический некроз головки
бедра и обезображивающий остеоартроз.
содержание ..
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69 70
..
Источник
Вывихи бедра — это нарушение взаимного расположения головки бедренной кости и вертлужной впадины. Сопровождается резкой болью, отеком, деформацией тазобедренного сустава, укорочением конечности на пораженной стороне. Движения в суставе становятся невозможными. Диагноз устанавливается по данным осмотра и результатам рентгенографии. При необходимости дополнительно назначается КТ или МРТ сустава. Лечение вывихов бедра сводится к их вправлению и последующей фиксации сроком до 1 мес. В фазе восстановления активно применяются ЛФК, физиопроцедуры и массаж.
МКБ-10
Общие сведения
Вывихи бедра составляют около 5% от общего количества вывихов.
Причины
Как правило, вывих бедра возникает в результате значительного высокоскоростного приложения травмирующей силы. Причиной повреждения становятся дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, стихийные бедствия и несчастные случаи на производстве.
Патогенез
Вывихи бедра происходят в результате непрямой травмы. При этом бедренная кость выступает в роли рычага, воздействующего на область тазобедренного сустава. В результате интенсивного воздействия головка бедренной кости разрывает капсулу сустава, повреждает связки и выходит из суставной впадины. Причиной заднего вывиха бедра обычно становится автодорожная травма. Механизм травматического воздействия – резкое вращение или сгибание повернутой кнутри, приведенной и согнутой ноги. Передний вывих бедра чаще возникает при падении с высоты на повернутую кнаружи, отведенную и согнутую ногу.
Классификация
В травматологии и ортопедии выделяют передние и задние вывихи бедра. Передние вывихи, в свою очередь, подразделяются на передневерхние (надлонные) и передненижние (запирательные), а задние – на задневерхние (подвздошные) и задненижние (седалищные).
Задние вывихи бедра встречаются примерно в 5 раз чаще передних.
- а – задневерхний вывих
- б – задненижний вывих
- в – передневерхний вывих
- г – передненижний вывих
КТ таза. Оскольчатый перелом головки правой бедренной кости с травматическим вывихом бедра.
Симптомы вывиха бедра
Пациент предъявляет жалобы на резкую боль в области тазобедренного сустава. Для всех видов вывихов бедра характерно вынужденное положение конечности, деформация тазобедренного сустава, более или менее выраженное укорочение конечности на стороне повреждения. Пассивные движения в тазобедренном суставе болезненны, резко ограничены, сопровождаются пружинящим сопротивлением. Активные движения невозможны.
Вынужденное положение конечности определяется расположением головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине. При задних вывихах нога пациента приведена, согнута и повернута коленом внутрь. При задненижнем вывихе бедра деформация тазобедренного сустава выражена больше, чем при задневерхнем. При переднем вывихе конечность пациента развернута кнаружи, отведена в сторону, согнута в тазобедренном и коленном суставах. Передненижний вывих сопровождается более выраженным сгибанием и отведением ноги.
Вывих бедра травматического характера (головка бедренной кости отмечена красной стрелкой).
При задневерхнем вывихе бедра головка бедренной кости пальпируется под мышцами ягодиц, при задненижнем – рядом с седалищной костью. Для передневерхнего вывиха характерно уплощение ягодичной области. Головка бедренной кости пальпируется в области паховой складки, кнаружи от бедренной артерии. Передненижний вывих также сопровождается уплощением области ягодицы. Головка прощупывается кнутри от бедренной артерии.
Вывихи бедра могут сопровождаться отрывом края вертлужной впадины и повреждением хряща головки бедренной кости. При задненижних вывихах бедра нередко наблюдается ушиб седалищного нерва. При передних вывихах бедра возможно сдавление бедренных сосудов, при передненижних – повреждение запирательного нерва.
Несвежие и застарелые вывихи бедра сопровождаются менее выраженной клинической симптоматикой. Боли в области сустава со временем уменьшаются. Укорочение и деформация конечности компенсируются за счет наклона таза и резкого увеличения лордоза (поясничного изгиба) позвоночника.
Диагностика
Диагностика вывихов бедра, как правило, не вызывает затруднений у врача-травматолога. Для уточнения положения головки бедренной кости и исключения возможных костных повреждений проводится рентгенологическое исследование в двух проекциях или МРТ тазобедренного сустава.
КТ таза. 3D-реконструкция. Красная стрелка – вывихнутая головка бедренной кости, синяя стрелка – «пустая» вертлужная впадина.
Лечение вывиха бедра
Лечение заключается в срочном вправлении и непродолжительной фиксации, за которой следует обязательная функциональная терапия (физиопроцедуры и лечебная гимнастика). Травматический вывих бедра сопровождается рефлекторным сокращением мощных мышц бедра и ягодичной области. Для успешного вправления необходимо эффективно расслабить эти мышцы, поэтому вправление вывиха бедра производится в условиях стационара под общим наркозом с применением миорелаксантов.
При вправлении свежих передненижних, задненижних и задневерних вывихов бедра используется способ Джанелидзе, при вправлении застарелых и свежих передневерхних вывихов – способ Кохера. При передневерхних вывихах бедра способ Джанелидзе не применяется, поскольку существует опасность в процессе вправления сломать шейку бедренной кости. После вправления накладывается скелетное вытяжение сроком на 3-4 недели. Затем пациенту рекомендуют ходить на костылях в течение 10 недель, назначают физиотерапию и лечебную гимнастику.
Повреждение хряща головки бедренной кости при вывихе бедра часто приводит к развитию деформирующего артроза тазобедренного сустава (коксартроза) в отдаленном периоде. В таких случаях при выраженном развитии нарушений в суставе может потребоваться эндопротезирование тазобедренного сустава — его удаление и установка протеза.
Литература 1. Повреждения костей и суставов/ А. В. Каплан 2. Травматология и ортопедия/ под ред. Н. В. Корнилова 3. Лечение травматических вывихов бедра и их последствий/ И.Ю. Ежов, М.Ю. Ежов, Е.С. Малышев, А.Н Абраменков | Код МКБ-10 S73.0 |
Вывих бедра — лечение в Москве
Источник
Вывих бедра. Диагностика и лечение
Чтобы произошел вывих бедра, требуется воздействие большой силы, например во время автодорожных происшествий, когда водитель ударяется коленом о приборную доску или когда пешеход получает удар при наезде на него автомобиля. Вывихи бедра часто сочетаются с переломами вертлужной впадины или другим повреждением этой же конечности. Приблизительно 25% случаев вывихов бедра сочетается с повреждениями коленного сустава и 4% — с переломами бедренной кости на этой же стороне. Все вывихи бедра следует рассматривать как неотложное состояние, требующее срочной репозиции, чтобы уменьшить вероятность ишемического некроза головки бедра.
Классификация задних вывихов бедра основана на системе, развитой Stewart и Milford. Задние вывихи встречаются наиболее часто и могут быть классифицированы следующим образом:
1) простой вывих (без перелома);
2) вывих с отколом большого краевого фрагмента вертлужной впадины, стабилизирующегося после репозиции;
3) вывих в сочетании с нестабильным или оскольчатым переломом;
4) вывих с переломом головки или шейки бедра.
Задний вывих бедра
Передние вывихи составляют 13% среди вывихов бедра и классифицируются следующим образом:
1) запирательный вывих;
2) подвздошный вывих;
3) лонный вывих;
4) передний вывих с переломами головки бедренной кости.
Перелом вертлужной впадины может сочетаться с центральным вывихом головки бедренной кости. Этот вид повреждения рассмотрен в статье о переломах таза и вертлужной впадины.
Передний вывих бедра. Описаны три типа: запирательный, лобковый, подвздошный
Передние вывихи являются результатом насильственного отведения, приводящего к удару шейкой бедра или большим вертелом о свод вертлужной впадины и рычагообразному вывихиванию головки бедра через разрыв в передней стенке суставной капсулы. Если бедро в этот момент было согнуто, возникает запирательный вывих, если же оно было разогнуто — лонный или подвздошный вывих. Лонный вывих также может быть результатом сильной гиперэкстензии с ротацией кнаружи, смещающей головку бедра вперед. Запирательный вывих встречается чаще лонного и подвздошного. Вывиху может сопутствовать срезывающий перелом головки бедра.
Задние вывихи встречаются чаще передних. Они часто возникают после удара по колену при согнутых тазобедренном и коленном суставах, обычно во время автодорожного происшествия, когда колено ударяется о приборную доску.
Типичное положение конечности при заднем вывихе бедра
Для выявления этих повреждений обычно достаточно рентгенограмм бедра и таза в рутинных проекциях. При подозрении на повреждение тазобедренного сустава следует оценить линию Шентона. На основании данных клинического обследования могут потребоваться дополнительные рентгенограммы той же конечности.
При переднем запирательном вывихе обычно отмечаются отведение, ротация кнаружи и сгибание поврежденной конечности. Передний подвздошный и лонный вывихи проявляются разгибанием, небольшим отведением и наружной ротацией конечности. При подвздошном вывихе головка бедренной кости пальпируется близ передней верхней ости, а при лонном вывихе — возле лонного сочленения. У всех больных с вывихами бедра необходимо обследовать и документировать состояние нервно-сосудистых структур конечности.
Методика вправления заднего вывиха бедра
Задние вывихи проявляются укорочением нижней конечности, приведением и ротацией ее кнутри. Головку бедра можно пропальпировать возле ягодичных мышц. Больного необходимо тщательно обследовать на наличие сопутствующего перелома головки или диафиза бедренной кости и повреждения седалищного нерва.
Сопутствующие повреждения при вывихе бедра
Вывихи бедра могут сочетаться с несколькими серьезными повреждениями.
1. На стороне повреждения вывихи бедра могут сопровождаться переломом проксимального отдела или диафиза бедренной кости. Ротация диафиза после перелома может изменить положение конечности и привести к ошибочному диагнозу.
2. Повреждение седалищного нерва происходит в 10—13% задних вывихов бедра.
3. Задние вывихи могут сочетаться с повреждением коленного сустава на стороне вывиха (25% в одной серии наблюдений). Они варьируются от повреждений крестообразных, внутренней и наружной коллатеральной связок до перелома надколенника, мыщелков бедра или большеберцовой кости.
4. Передние вывихи могут сочетаться с повреждением артерий или флеботромбозами.
Накожное вытяжение по методу Buck
Лечение вывиха бедра
Методом выбора при лечении передних вывихов бедра является раннее закрытое вправление под спинномозговой или общей анестезией. Открытая репозиция показана при безуспешности закрытой. Для репозиции настоятельно рекомендуется неотложное направление к ортопеду.
Задние вывихи бедра следует иммобилизовать и больного немедленно направить на вправление вывиха в течение первых 24 ч. При невозможности направления можно предпринять закрытую репозицию по следующей методике.
1. Больного укладывают спиной на щит и вводят ему внутривенно диазепам (валиум), а внутримышечно — меперидин (демерол) для аналгезии и релаксации скелетных мышц.
2. Затем больного вместе со щитом опускают на пол, ассистент фиксирует его таз, нажимая на гребни подвздошных костей.
3. Врач осуществляет тракцию за голень по линии деформации, одновременно осторожно сгибая бедро до 90°.
4. В этой точке осторожное, но энергичное вытяжение за бедро кпереди приводит к репозиции. При неудаче необходимо выполнить вправление под общей анестезией.
5. Больного необходимо госпитализировать для лечения вытяжением, разгрузки конечности и наблюдения.
Репозиция заднего вывиха бедра по методу Стимсона
Метод Стимсона вправления задних вывихов бедра показан на рисунке. Этот метод безопасен и эффективен, но, безусловно, при обеспечении хорошей мышечной релаксации и обезболивания. При вывихах, осложненных переломом вертлужной впадины, показана попытка закрытой репозиции. Если при этом остается нестабильность, необходима оперативная фиксация. Некоторые авторы считают, что оперативное вправление и фиксация обеспечивают лучшие результаты при задних переломовывихах, поэтому рекомендуют срочную консультацию ортопеда.
Осложнения вывихов бедра
Вывихи бедра сопровождаются несколькими серьезными осложнениями. В одном из наблюдений анализировали исходы задних вывихов бедра за период около 12,5 лет и установили, что даже при простых вывихах 24% больных имели плохие результаты, а примерно у 70% больных результаты были от посредственных до неудовлетворительных. Таким образом, даже при простых задних вывихах бедра, адекватно леченных, часто развивается поздний остеоартроз, частота которого достигает 20% случаев. Следовательно, задние вывихи бедра имеют весьма сомнительный прогноз.
1. Ишемический некроз головки бедренной кости возникает у 15% больных в период от 17 мес до 2 лет после повреждения. Вероятность его увеличивается до 48% при позднем вправлении вывиха.
2. Задний вывих бедра может осложниться ушибом, разрывом или растяжением седалищного нерва. Ранняя диагностика и лечение часто снижают летальность, обусловленную этим осложнением.
3. Эти переломы могут осложниться травматическим артритом даже через несколько лет после повреждения.
— Также рекомендуем «Функциональная анатомия коленного сустава. Особенности»
Оглавление темы «Заболевания бедра»:
- Ушибы ягодиц, крестца, копчика. Диагностика и лечение
- Ушибы области гребня подзвздошной кости. Диагностика и лечение
- Ушиб четырехглавой мышцы бедра. Диагностика и лечение
- Оссифицирующий миозит. Диагностика и лечение
- Растяжения и разрывы мышц бедра. Диагностика и лечение
- Вывих бедра. Диагностика и лечение
- Функциональная анатомия коленного сустава. Особенности
- Травмы поверхностных образования коленного сустава. Диагностика и лечение
- Синдромы трения подвздошно-берцового тракта и Фабеллы. Диагностика и лечение
- Бурситы коленного сустава. Диагностика и лечение
Источник