Кт при гематоме почек
Что важно знать о повреждениях почек
- Наиболее частые причины: закрытая травма живота, проникающие повреждения и ятрогенные травмы (интервенционные вмешательства, хирургическое лечение ушиба почки при травме почек).
Классификация в зависимости от тяжести и клинических симптомов ушиба почки:
— Незначительные повреждения (>80% случаев):
- внутрипочечная гематома
- Ушиб почки
- Небольшой подкапсульный разрыв
- Субкапсулярная гематома
- Небольшая перинефральная гематома
- Субсегментарный инфаркт.
— Значительные повреждения (10%):
- большой кортикальный разрыв
- Большая перинефральная гематома
- Сегментарный инфаркт
- Вовлечение почечных синусов с экстравазацией мочи.
— Катастрофические повреждения:
- множественные разрывы паренхимы
- Повреждения сосудов
- Вовлечение в поражение сосудистой ножки почки.
— Повреждение лоханочно-мочеточникового соустья (редко).
Какой метод диагностики травм почки выбрать: МРТ, КТ, УЗИ
Метод выбора в диагностике закрытой травмы почек
- КТ позволяет обнаружить гематому, инфаркт и повреждение чашечно-лоханочной системы.
Отличительные признаки
- Полосовидный или клиновидный участок ослабленного контрастирования в паренхиме почки
- Отек почки.
В каких случаях проводят КТ брюшной полости при травмах почек
КТ без контрастного усиления:
- гематома повышенной или пониженной плотности
- Круглое или неправильной формы поражение — признак ушиба почки
- Поражение в виде полумесяца — признак субкапсулярной гематомы без повреждения капсулы
- Размеры перинефральной гематомы соответствуют степени повреждения, а ее локализация совпадает с местом повреждения паренхимы.
КТ после контрастного усиления:
- Ушиб: кортико-медуллярная фаза — снижение плотности всей паренхимы; урографическая фаза — зона поражения повышенной плотности, что связано с задержкой контрастного вещества в паренхиме.
- Субкапсулярная или паранефральная гематома: в кортико-медуллярной фазе имеет линейную или серповидную форму; КОРИ 40-80 ЕХ.
- Небольшой разрыв: кортико-медуллярная фаза — линейный участок пониженной плотности; периферическое расположение.
- Большой разрыв: кортико-медуллярная фаза — четко отграниченный клиновидный участок пониженной плотности; большая перинефральная гематома.
Небольшой очаговый ушиб с мелким разрывом капсулы. Сагиттальная МПР многослойной КТ после контрастного усиления в кортикальной фазе.
Разрыв с субкапсулярной гематомой. Аксиальное изображение в кортико-медуллярной фазе после введения КВ.
Разрыв коркового слоя с перинефральной гематомой. На аксиальной КТ с контрастным усилением в урографической фазе видно вовлечение лоханки почки.
Сопутствующий разрыв собирательной системы:
- кортико-медуллярная фаза — участок повреждения имеет пониженную плотность и распространяется на почечный синус
- Урографическая фаза — перинефральная экстравазация контрастного вещества
- Поступления контрастного вещества в мочеточник может не быть.
Множественные разрывы и повреждение сосудов:
- кортикальная и кортико-медуллярная фазы — участки выраженного снижения плотности
- Неоднородный вид гематом
- Истечение контрастного вещества — показатель продолжающегося артериального кровотечения.
Разрыв лоханочно-мочеточникового соустья:
- кортикальная/кортико-медуллярная фаза — нормальное контрастирование паренхимы почки и ненарушенная экскреция контрастного вещества
- Урографическая фаза — контрастируется скопление мочи в паранефральном пространстве (уринома).
Субсегментарный инфаркт почки:
- клиновидный дефект
- Сниженная плотность
- Располагается в корковом слое.
Сегментарный инфаркт почки:
- снижение накопления контрастного вещества по передней/задней поверхности в верхнем или нижнем полюсе
- Симптом «кортикального кольца».
Тотальный инфаркт почки:
- всегда вторичен по отношению к отрыву или острому стенозу почечной артерии
- Контрастирование всей паренхимы почки снижено, перфузия резко снижена или полностью отсутствует.
Клинические проявления
Типичные симптомы ушиба почки:
- Гематурия
- Боль в поясничной области
- Слабость
- Анемия
- Шок
- Повреждение других органов
- Травма костей.
Осложнения:
- уремия
- Инфицирование с развитием абсцесса или сепсиса
- Возможно образование интрамуральной артериовенозной фистулы
- К поздним осложнениям относятся гипертензия, хронические инфекции и вторичный гидронефроз.
Принципы лечения ушиба почки при травме почек
- Незначительные повреждения: консервативная терапия.
- Значительные повреждения: обычно консервативное лечение ушиба почки при травме почек, но иногда требуется оперативное вмешательство.
- Катастрофические повреждения: хирургическое лечение ушиба почки при травме почек.
- Продолжающееся кровотечение: интервенционная эмболизация.
- Тромбоз почечной артерии: антикоагулянтная терапия.
- Экстравазация мочи: дренирование, установка мочеточникового стента.
Течение и прогноз
- Зависят от степени тяжести повреждения и развития вторичных осложнений.
Что важно знать клиницисту
- Степень повреждения паренхимы
- Тяжесть повреждения почки
- Вовлечение в процесс собирательной системы.
Советы и ошибки
Уриному или разрыв собирательной системы можно не обнаружить, если не выполнено исследование в экскреторной фазе.
Источник
Проведение компьютерной томографии почек – распространенный диагностический метод. Он позволяет выявить воспалительные поражения органов, диагностировать нераковые состояния и подтвердить развитие гипернефромы или плоскоклеточного рака с высокой степенью точности. Это современная методика, ее результаты требуют от диагноста внимательного и скрупулезного отношения к трактовке. Если квалификация или опыт доктора вызывают сомнения, рекомендуется посетить нескольких специалистов с одним и тем же снимком. Тогда вероятность постановки верного диагноза значительно повышается.
Для чего проводится КТ при опухолях почек разной этиологии?
КТ для выявления опухолей почек представляет собой один из современных методов диагностики, который дает результаты высокой точности. Проведение этого исследования почек позволяет получить их подробные послойные изображения, при этом толщина слоя варьируется от 0,3 до 1 см. Доктор имеет возможность рассмотреть в деталях объемную модель (3D) правой или левой почки, сформированную при проведении исследования на инновационном оборудовании, и выявить незначительные изменения в структуре тканей.
Диагностика неракового состояния и воспалительного поражения
Диагностировать доброкачественные опухоли почек – левой или правой — сложно. Образования практически не имеют ярко выраженной характерной симптоматики. Нераковую опухоль почки обнаруживают случайно – в ходе обследования при воспалении или во время диагностики органов, расположенных рядом. Опасность опухолей заключается в том, что при отсутствии лечения они могут перерождаться и становиться злокачественными.
КТ левого и правого органа представляет собой незаменимый диагностический метод, позволяющий дифференцировать раковые и не опасные для жизни состояния почек. К наиболее распространенным доброкачественным опухолям относятся:
- киста;
- аденома;
- фиброма;
- липома;
- онкоцитома;
- ангиомиолипома;
- гемангиома.
Гемангиомы представляют собой одну из разновидностей нераковых опухолей почки. При диагностике гемангиомы также потребуется анализ томограммы. При этом следует учитывать, что гемангиома представляет собой исключительно сосудистую опухоль, что позволяет дифференцировать ее от ангиомиолипомы (опухоли комплексной) по особенностям накопления контрастного вещества.
Признаки карбункула
Карбункулу левой или правой почки свойственно практически полное отсутствие ярко выраженной характерной симптоматики. На основании результатов стандартных диагностических исследований поставить достоверный диагноз «карбункул почки» практически невозможно, тогда как КТ позволяет достаточно точно и быстро выявить эту патологию.
О формировании карбункула при проведении исследования с контрастированием свидетельствует наличие участка с неоднородной структурой. В этой области не накапливается контраст, а по «периметру» ее окружает «ободок» повышенной плотности.
Синдром пестрой почки
Под «синдромом пестрой почки» обычно понимают острую форму гломерулонефрита. Выявление синдрома пестрой почки проводится на основании результатов лабораторных исследований биологического материала (урина, кровь) пациента. Такие методики как КТ, УЗИ, биопсия или урография назначаются при проведении дифференциальной диагностики для отграничения данной патологии от форм почечной недостаточности, имеющих сходные симптомы.
Ангиомиолипома
Ангиомиолипома в большинстве случаев поражает левую или правую почку женщин в период климакса или пременопаузы.
При диагностике доброкачественных новообразований в почках, в том числе для выявления ангиомиолипомы, также показано проведение компьютерной томографии как одного из методов комплексного обследования.
Спиральная КТ позволяет выявить участки жировой ткани почек, имеющие пониженный уровень плотности, неоднородные. Это позволяет уточнить локализацию ангиомиолипомы.
Гематома
Тупая травма живота или ранение проникающего характера может спровоцировать гематомы, кровотечение в брюшной полости. УЗИ быстро и точно выявляет наличие свежей крови, однако для установления его источника потребуется проведение дополнительных мероприятий. При выполнении КТ доктор обращает внимание на наличие участков гиперденсного типа. Если их плотность остается неизменной в течение длительного времени, то это указывает на формирование гематомы. Гематомы почек различаются по особенностям локализации:
- интрапаренхиматозные;
- подкапсульные;
- прорывающиеся в мочевыводящие пути.
Признаки рака на КТ
Для подтверждения рака почки – гипернефромы или плоскоклеточного рака – обязательно назначается проведение компьютерной томографии с введением контраста. Неопластические поражения органов также могут выявляться посредством данного диагностического метода. Исследование позволяет не только визуализировать новообразование, но и дифференцировать его от нераковых форм почечной недостаточности.
Следует учитывать, что томография считается высокоэффективной в том случае, если размер образования превышает 3 мм. Если узел меньше, то возможны разночтения результатов исследования.
Какие признаки свидетельствуют о развитии рака почки? Когда речь идет о гипернефроме, то картина, представленная на мониторе, будет включать в себя следующие признаки:
- наличие неоднородного по структуре узла, имеющего неровный контур, в его строении присутствует мягкотканный и жидкостный компонент (пропорции могут разниться), есть несколько некротических участков, размеры вариативны – от 1 – 2 мм до 100 мм (иногда – крупнее);
- выбухание контура почки – визуализируется при проведении исследования без введения контрастирующего вещества, малоэффективно при выявлении небольших образований.
В зависимости от фазы (артериальная, венозная или отсроченная) опухоль будет проявляться на томографе по-разному. Спустя 8-10 минут после введения контраста можно проводить оценку контуров чашечно-лоханочной системы и уточнить, проросло ли новообразование внутрь. Это связано с тем, что типичный рак в такой фазе контраст не накапливает.
Также следует уделить внимание особенностям венозной и артериальной фаз. В первом случае опухоль будет выглядеть более плотной по сравнению с паренхимой почки, так как последняя не так интенсивно задерживает окрашивающее вещество. Во втором случае доктор имеет возможность рассмотреть неоднородность структуры образования в почке – кистозной частью контраст не накапливается, тогда как активная становится гиперденсной.
Источник
Закрытые повреждения почек.
В подавляющем большинстве случаев у детей наблюдаются закрытые повреждения почек; открытые встречаются крайне редко. Причиной закрытых повреждений почек могут послужить удары в живот и поясницу, падение с высоты, транспортная травма. Частота тупой травмы почек объясняется анатомическими особенностями ребенка: почка ребенка пропорционально больше почек взрослого; слабо выражена паранефральная клетчатка, мышцы живота и спины; почки ребенка расположены ниже относительно ребер, недостаточная оссификация ребер не позволяет защитить почку от удара. Кроме того, травмирующие силы, смещая и придавливая почку к неподатливым отделам поясничной области (поперечным отросткам позвонков и ребер), вызывают его повреждение. При этом степень повреждения почек не всегда пропорциональна силе травматического воздействия. Наиболее подвержены повреждениям аномально развитые почки (удвоенная, подковообразная, кистозная, гидронефротическая и др.) даже при незначительной травме.
Различают проникающие и непроникающие повреждения почек. Проникающие повреждения характеризуются нарушением целостности чашечно-лоханочной системы, разрывом паренхимы, кровотечением и затеком мочи в околопочечное пространство. При непроникающих повреждениях капсула сохранна и моча не проникает в окружающие почку ткани. Наиболее тяжелы, но редко встречаются полное размозжение почки и отрыв почечной ножки.
При осмотре ребенка с травмой почки редко удается выявить какие-либо внешние признаки повреждения. Клиническая картина выражается триадой симптомов: болью, гематурией, припухлостью в поясничной области. Боль – наиболее постоянный признак. Обычно она тупая, ноющая, реже приступообразная в виде почечной колики. Резкое усиление боли, как правило, связано с закупоркой мочеточника кровяным сгустком. Гематурия – второй по частоте симптом повреждения почки. Она может быть различной по интенсивности: от микрогематурии до профузного почечного кровотечения. Длительность ее существования – от нескольких часов до 1,5 нед. Возможна повторная гематурия, связанная с эрозией сосуда, отрывом тромба, инфарктом почки. При отрыве почечной ножки гематурия отсутствует, состояние больного резко ухудшается вследствие массивного кровотечения в забрюшинное пространство и развития шока. Припухлость в поясничной области обусловлена наличием урогематомы и отеком тканей в результате травматического воздействия. Обычно она отмечается при тяжелых разрывах почки и выявляется на 2-3 день. Большие гематомы могут распространяться по ретроперитонеальной клетчатке от диафрагмы до таза вдоль восходящего и нисходящего отделов толстой кишки. Характерен симптом Пастернацкого. Иногда наблюдаются вздутие живота, отсутствие перистальтики кишечника. При инфицировании урогематомы появляется лихорадка, нарастает припухлость в области поясницы, определяются локальная гиперемия и повышение температуры кожи. Лейкоцитоз, отмечаемый в первые часы после травмы, в случае присоединения инфекции значительно возрастает.
«Золотым стандартом» определения травмы почки зарубежом считают компьютерную томографию с введением контрастного вещества. Исследование позволяет оценить целостность органа на всем протяжении, выявить наличие паранефральных гематом и мочевых затеков. Существует классификация повреждений почек по данным КТ:
- 1 степень – небольшое паренхиматозное повреждение без признаков субкапсулярного или околопочечного скопления жидкости, либо выявлена почка с аномалиями (но неповрежденная);
- 2 степень – частичное ранение почки или небольшое количество жидкости в субкапсулярном или околопочечном пространстве;
- 3 степень – выраженное повреждение, разрыв почки или значительное периренальное скопление жидкости;
- 4 степень – «вдребезги разбитая почка» (размозжение);
- 5 степень – повреждение (любое) сосудов.
В детской практике наибольшее распространение получила классификация повреждений почки Moore et al, 1989:
- 1 степень – ушиб почки и не распространяющаяся подкапсульная гематома без значительного разрыва (деформации) почечной ткани;
- 2 степень – нет нарастающей паранефральной гематомы. Разрыв паренхимы не превышает глубины 1 см. Нет мочевого затека;
- 3 степень – повреждение паренхимы глубже 1 см. Нет мочевого затека;
- 4 степень – разрыв почки через кортикомедулярный слой с повреждением чашечно-лоханочной системы, либо повреждение сегментарных почечных сосудов со значительной гематомой (сегментарный инфаркт паренхимы), либо повреждение ствола почечных артерии или вены с большой гематомой;
- 5 степень – множественные разрывы (фрагментация, размозжение) почки, отрыв или тромбоз ствола почечной артерии.
В настоящее время для диагностики повреждения почек широко используется ультразвуковое исследование, цветовое доплеровское картирование (Рис 2.).
Варианты повреждения почек у детей.
Ушиб почки – наиболее легкое повреждение почки. Клинически определяется небольшая болезненность при пальпации и поколачивании в поясничной области. В анализах мочи – микрогематурия. При ультразвуковом исследовании контур почки ровный, без признаков повреждения целостности органа; капсула плотно прилегает к паренхиме, отсутствуют подкапсульные гематомы, паранефральное скопление жидкости. ЧЛС не расширена. В паренхиме почки определяются один или несколько очагов понижения эхогенности неправильной овальной формы с потерей дифференцировки в этом участке. При ЦДК определяется обеднение кровотока в очагах инфильтрации (Рис.1.)
Рис.1. УЗИ в режиме ЦДК. Ушиб почки.
Следует отметить, что в/в урография в случае ушиба почки мало информативна и не дает данных о повреждении органа. Лечение, как правило, консервативное.
Подкапсульный разрыв почки – клинически определяется болезненность при пальпации поясничной области, положительный симптом Пастернацкого. Выраженность гематурии может быть различна – от микрогематурии, выявленной при исследовании анализа мочи, до макрогематурии. Интенсивность гематурии зависит от глубины разрыва почки, сообщения его с чашечно-лоханочной системой. При УЗИ отмечается сохранность контура почки, паранефральная гематома отсутствует, определяется отслойка капсулы почки за счет скопления крови (подкапсульная гематома). Паренхима почки в месте разрыва пониженной эхогенности (Рис.3.)
Рис.2. УЗИ почек в В режиме. Подкапсульный разрыв почки.
Лечение консервативное с обязательным УЗ-контролем дважды в сутки. Динамика изменения полости гематомы, ее эхогенности зависит от эволюции кровяного сгустка. В первые часы – это эхонегативная полость с нечеткими контурами, спустя 8-12 часов полость становится неоднородной за счет появления эхогенных включений. Спустя 3-7 суток происходит закрытие полости. Наличие гетерогенных включений в подкапсульной гематоме при отсутствии увеличения ее объема свидетельствует об организации гематомы и является прогностически благоприятным признаком.
Продолжающееся увеличение гематомы в размерах свидетельствует о значительном повреждении почки, протяженном разрыве паренхимы. Исход подобных состояний может развиваться в двух направлениях. Капсула почки разрывается и возникает разрыв почки с нарушением целостности капсулы с накоплением паранефральной гематомы.
В случае сохранности целостности капсулы почки гематома может распространяться по всей поверхности органа, сдавливая его извне. Подобное состояние называется напряженная плащевидная подкапсульная гематома. При УЗИ определяется отслойка капсулы почки практически на всем протяжении. При ЦДК кровоток значительно ослаблен или отсутствует.
Рис.3. УЗИ почек в В режиме. Напряженная плащевидная подкапсульная гематома почки.
При экскреторной урографии определяется снижение функции поврежденной почки, без признаков затека контрастного вещества и заполнения ЧЛС. Лечение – оперативное, направленное на восстановление кровообращения в почке путем удаления гематомы.
Разрыв почки с повреждением капсулы, паранефральной гематомой (без мочевого затека) – клинически характерны интенсивные боли в поясничной области, особенно выраженные при пальпации и поколачивании. Всегда присутствует гематурия, незначительно выраженная, исчезает в течение 1-2 дней. При УЗИ определяется деформация контура почки в месте разрыва, здесь же определяется паранефральная гематома, имбибиция крови без значительного скопления жидкости. В зоне разрыва определяется инфильтрация ткани с ослаблением кровотока. Объем паранефральной гематомы может быть самым различным. Эхогенность ее зависит от количества излившейся крови и мочи (Рис 4.).
Рис.4. УЗИ почек в В режиме. Разрыв почки с повреждением капсулы и паранефральной гематомой.
При экскреторной урографии функция почки сохранна, определяется задержка накопления контрастного вещества, опорожнение лоханки и мочеточника не нарушено. В подавляющем большинстве случаев лечение консервативное. При контрольном УЗИ при благоприятном исходе определяется уменьшение размеров паранефральной гематомы, при ЦДК – кровоток без отрицательной динамики. В случае нарастания паранефральной гематомы с признаками инфицирования или ослабления кровотока всей паренхимы, тактика лечения меняется – проводится ревизия почки.
Разрыв паренхимы с повреждением капсулы, коллекторной системы, обширной паранефральной урогематомой – клинически характеризуется выраженным болевым синдромом при пальпации по переднее-латеральной поверхности живота и в поясничной области. Гематурия ярко выражена, носит стойкий характер, мочеиспускание алой кровью, иногда со сгустками. Характерным симптомом разрыва почки считают нарастание припухлости в поясничной области. Определяется активное и пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки. При УЗИ определяется неровный контур почки в области разрыва, очаги пониженной эхогенности в проекции травмы со снижением кровотока, скопление крови и мочи в паранефральной клетчатки (Рис.5).
Рис.5. УЗИ почек в В режиме. Разрыв почечной паренхимы с повреждением капсулы, коллекторной системы и обширной паранефральной гематомой.
По данным экскреторной урографии определяется снижение функции пораженной почки, отсутствие четкого контура чашечно-лоханочной системы. На отсроченных снимках определяется скопление контрастного вещества в области среднего или нижнего сегмента, что свидетельствует о мочевом затеке.
КТ является методом выбора при травматическом повреждении почки у пациентов с макрогематурией в гемодинамически стабильном состоянии, и играет важную роль в выборе тактики лечения. В случае подозрения на сосудистые повреждения необходимо выполнение ангиографии или КТА. При подозрении на повреждение коллекторной системы или мочеточника необходимо выполнять отсроченные изображения в экскреторной фазе (Рис.6).
Рис.6. КТ. Травматическое поражение почки с повреждением коллекторной системы.
Тактика ведения больных с разрывом почки и повреждением чашечно-лоханочной системы зависит от величины мочевого затека и объема паранефральной гематомы. Показанием к оперативному вмешательству считают нарастание размеров урогематомы и признаки инфицирования.
Повреждение сосудов почки при травме встречается редко. Выделяют разрыв или тромбоз сегментарного сосуда с нарушением кровоснабжения отдельного сегмента почки и отрыв сосудистой ножки, когда наблюдается нарушение кровообращения во всем органе. Большие повреждения могут быть результатом разрыва почечной артерии или надрыва интимы крупного сосуда, с последующим тромбозом почечной артерии или сегментарной ветви и, как следствие, инфарктом большого участка почечной паренхимы.
Повреждения мочевого пузыря
Различают внутри- и внебрюшинные разрывы мочевого пузыря. Внутрибрюшинные разрывы возникают при наполненном мочевом пузыре вследствие сильного сдавления или удара в нижнюю часть живота, а также при падении с высоты. При этом обычно разрывается верхнезадняя стенка пузыря с истечением мочи в брюшную полость. Внебрюшинные повреждения чаще всего вызываются отломками костей таза и обычно происходят в области шейки мочевого пузыря. При этом повреждении моча изливается в околопузырную клетчатку, образуя мочевые затеки в полость таза, вдоль передней брюшной стенки, в забрюшинное пространство. Клинически внутрибрюшинные разрывы характеризуются признаками раздражения брюшины. Самостоятельное мочеиспускание, как правило, отсутствует ввиду поступления мочи в брюшную полость. При внебрюшинном разрыве отмечаются резкая болезненность и выбухание над лоном. Моча интенсивно окрашена кровью, выделяется небольшими порциями, мочеиспускание болезненно. Иногда наблюдаются непрерывные позывы к мочеиспусканию без выделения мочи. Вследствие инфильтрации мочой клетчаточных пространств таза возникает тестоватой консистенции припухлость в паховых и подвздошных областях, резко болезненная при пальпации. При повреждении стенки мочевого пузыря при УЗИ в полости пузыря может определяться сгусток крови, выполняющий весь объем пузыря. Гематома также определяется в полости малого таза. Дефект стенки мочевого пузыря может не определяться. Непроникающая травма стенки мочевого пузыря характеризуется образованием внутристеночной гематомы, которая закрывается в течение 5-7 суток.
При травматических повреждениях почек, мочевого пузыря проводятся повторные ультразвуковые исследования с различной частотой, которая зависит от объема травмы, тяжести клинического состояния больного. Исследования проводятся каждые 2-3 часа, 1 раз в сутки. При выздоровлении исследование достаточно проводить 1 раз в 5-7 дней. (Рис.7).
Рис.7. УЗИ в В режиме. Травматическое повреждение мочевого пузыря с образованием пристеночной гематомы.
Источник