Корниенко ушиб головного мозга
— .
Несмотря на давнюю историю изучения ЧМТ, любые вопросы, относящиеся к ней, всегда вызывают живой интерес у практиков. Связано это как со сложностью самой темы, так и неоднородностью ее освещения разными авторами, которые вместо ясного изложения нередко сильно усложняют проблему.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ХАРАКТЕРИСТИКА
Под ушибом мозга понимают очаг первичного некроза вещества мозга в сочетании с кровоизлиянием в эту зону. С.Ю.Касумова (1998).
Очаговые ушибы головного мозга — это первично травматическое специфичное локальное поражение коры (иногда коры и прилежащих участков белого вещества) в виде кровоизлияний и разрушений мозгового вещества (В.Л.Попов).
Di Maio вообще не склонны давать какое-либо определение, ограничиваясь лишь краткой характеристикой, упоминая, что ударное воздействие на голову может приводить к образованию ушибов мозга и что ушибы – наиболее часто встречающееся повреждение мозга.
Они отмечают, что кортикальные ушибы состоят из кровоизлияний и участков некроза, которые возникают в момент травмы. Имеют вид клина, основанием обращенного к поверхности мозга и расположены преимущественно в коре по вершинам извилин.
По мнению В.Л.Попова, понятие «очаговый ушиб мозга» в буквальном смысле слова не отражает всех травматических изменений в зоне поражения, которая в ряде случаев охватывает не только мозговую ткань, но и мягкие мозговые оболочки, и подпаутинное пространство.
Очевидно такая неудовлетворенность происходит от того, что автор выделяет несколько дополнительных изменений, описанию которых уделяет много времени и места. в том числе пятнистые субарахноидальные кровоизлияния и эрозивные повреждения мягких мозговых оболочек.
Большинство авторов отмечают, что в очаге ушиба может преобладать кровоизлияние, но иногда первичный некроз может не сопровождаться кровоизлиянием.
ЛОКАЛИЗАЦИЯ
Известны наиболее характерные участки локализации ушибов мозга при ЧМТ. Чаще всего очаги ушиба располагаются на выступающих поверхностях мозга, на вершине извилин, вплотную прилегающих к внутренней поверхности костей черепа. Это полюса и орбитальные поверхности лобных долей, латеральная и нижняя поверхности височных долей и кора над и под сильвиевой щелью. Характерной локализацией ушиба мозга является кора конвекситальной поверхности мозга.
На основании мозга, в области базальных субарахноидальных цистерн, ушибы мозга практически не встречаются. (С.Ю.Касумова)
КЛАССИФИКАЦИИ УШИБОВ.
Из старых попыток авторы часто упоминают и критикуют классификацию Г. П. Горячкиной (1966) которая рассматривает очаговые ушибы в зависимости от глубины поражения мозговой ткани.
1. К тяжелой степени она относит контузионные очаги с преимущественно разрушенной мозговой тканью и охватывающие 1—2 доли мозга, вплоть до подкорковых ганглиев и стенок желудочков.
2. Под средней степенью автор понимает множественные имбибирующие кровоизлияния в коре и подкорковой зоне при сохранении строения мозгового вещества и целости мягких мозговых оболочек.
3. Легкой степенью ушиба считает расположение в пределах коры 1—2 извилин точечных и мелкоочаговых кровоизлияний, также при отсутствии нарушения мозговой структуры и целости мягких мозговых оболочек.
Далее упоминается классификация, предложенная В. Г. Науменко (1969) и В. В. Греховым (1975)
1. Очаги с «нарушением» (разрывом) мягких мозговых оболочек
1.1. Поражение более двух извилин одной доли на глубину 1—2, реже 3 см, в виде очага сплошного геморрагического некроза (размягчения) и сливающихся мелких гематом, окруженных мелкими и точечными геморрагиями
1.2. Поражение менее двух извилин с сохраняющейся структурой рельефа мозга, на разрезе в виде прерывистого геморрагического некроза коры и узкой полоски белого вещества с сохранившимися островками мозговой ткани, мелкими очаговыми и точечными геморрагиями вокруг очага.
2) очаги без «нарушения» (разрыва) мягких мозговых оболочек.
Лично нам больше импонирует простой подход, описанный в книге Di Maio (дата неизвестна, но упоминается и в современных руководствах авторов, 2002)
Выделяют следующие виды ушибов:
1. Coup contusions. Локальные ушибы в области удара.
Развиваются в зоне удара, в результате воздействия ударной силы на череп.
Менее распространены, чем второй вид ушибов.
2. Contrecoup contusions. Противоударные ушибы.
Возникают в зоне прямо противоположной точке удара в результате отскакивания, рикошета (rebounding) мозга под воздействием силы.
Чаще всего встречаются на полюсах лобных и височных долей. Классически связывают с падением.
Никогда не встречаются на затылочных долях, даже в случаях падения на переднюю поверхность тела и лицо.
При наличии ушибов 1 и 2 типов, последние всегда более выражены.
3. Fracture contusions. Ушибы мозга в результате переломов.
Расположены непосредственно в оласти переломов. Могут не совпадать с точкой приложения силы, но всегда расположены в области линии перелома.
4. Intermediary coup contusions. Промежуточные локальные ушибы.
Развиваются в глубоких структурах мозга, например, в белом веществе, базальных ганглиях, мозолистом теле, стволе. Расположены по линии (в траектории) приложения силы.
Встречаются в случаях падения.
5. Gliding contusions. «Скользящие» ушибы (ушиб Lindenberg).
Расположены в коре и прилежащем белом веществе дорзальных (конвекс?) поверхностей полушарий мозга, преимущественно в области лобных долей.
Наиболее часто наблюдаются при падениях и автотравмах. Не зависят от стороны и направления ударного воздействия. Как правило связаны с диффузным аксональным повреждением мозга.
6. Herniation contusions. Грыжеподобные ушибы.
Образуются в результате вклинения (ущемления) медиальных отделов височных долей под тенториум и миндалин мозжечка в большое затылосчное отверстие. Не зависят от стороны и направления ударного воздействия.
Примечание Forens-Rus. Аналогичную классификацию упоминает замечательный исследователь и человек С.Ю.Касумова. Однако в ней таинственным образом исчез 4 пункт.
Нельзя не отметить практическую класификацию, предложенную одним из участников нашего ресурса FILIN (см. статью)
Однако в той статье автор лишь кратко обозначил свою точку зрения, не снабдив классификацию ни рисунками, ни пояснениями.
Источник
Мы уже писали о лучевой диагностике черепно-мозговой травмы. В этой статье подробно рассматривается визуализация одного из вида черепно-мозговых травм — ушиба головного мозга.
Ушиб головного мозга на КТ
Что такое ушиб головного мозга? Ушиб, или контузия мозга — это механическое повреждение вещества мозга в виде его размозжения, нарушение строения, образование зоны детрита, а также кровоизлияние в зону детрита. Ушиб мозга — это опасное состояние, требующее срочной госпитализации в нейрохирургический (в крайнем случае, в неврологический стационар).
Ушиб мозга может сопровождаться опасными осложениями, угрожающими жизни больного — вклинением и смещением (дислокацией) мозга. Основные типы вклинений: вклинение поясной извилины под серп большого мозга, височно-тенториальное вклинение, мозжечково-тенториальное вклинение, вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.
При подозрении на ушиб мозга необходимо делать компьютерную томографию (КТ) головного мозга. Она позволяет точно установить наличие ушиба, оценить его размеры, исключить вклинение и смещение головного мозга. МРТ головного мозга более информативна при оценке отдаленных последствий ушиба, развития остаточных кистозно-глиозных и атрофических изменений.
Ушиб мозга возникает как в зоне удара, так и с противоположной стороны черепа — в зоне противоудара.
КТ-признаки ушиба мозга
Что видно на КТ при ушибе мозга? На компьютерных томограммах очаг ушиба (контузии) выглядит как чередующиеся гиперденсивные участки (гематомы) и гиподенсивные (детрит). Контузионные очаги формируются как на стороне удара (приложения силы), так и на стороне противоудара. Перифокальная ишемия от сдавления сосудов гематомой увеличивает зону патологически измененных тканей, обуславливает выраженность дислокаций мозга.
Существующая классификация ушибов мозга по Корниенко, принятая не повсеместно, предусматривает четыре типа очагов: контузии первого типа выглядят как однородные гиподенсивные участки и внешне очень схожи с инфарктом мозга. Ушибы второго типа выглядят «пестрыми» из-за множественных гематом небольшого размера, располагающихся в зоне детрита. Контузии третьего типа – крупные множественные гематомы на фоне детрита, и ушибы четвертого типа представляют собой собственно паренхиматозную гематому.
Наиболее часто встречающиеся очаги контузии по типу внутримозговой гематомы эволюционируют следующим образом: в период 1-3 суток вокруг гематомы возникает гиподенсивная зона, обусловленная перифокальным отеком мозга, затем в период от нескольких недель до месяца происходит лизис гематомы и рассасывание крови, обратное развитии ишемических изменений. Итогом может стать формирование кисты либо глиального рубца.
Признаки ушиба мозга на КТ. Очаг контузии мозга по типу паренхиматозной гематомы, окруженной зоной перифокального отека. С противоположной стороны также можно заметить очаг контузии и участок субарахноидального кровоизлияния.
Диффузное аксональное повреждение (ДАП)
В развитии диффузного аксонального повреждения основную роль играет различная плотность (и вес) белого вещества и коры головного мозга. Тело клетки (дендрит) располагается в сером веществе, аксон в белом. При резком ускорении либо замедлении серое и белое вещество движутся с разной скоростью, в результате чего происходит сдвиг серого вещества относительно белого, следствием чего является фрагментирование нейронов: тело отрывается от аксона. Происходит также разрыв капилляров на границе коры и белого вещества.
На КТ изменения при диффузном аксональном поражении в большинстве случаев неразличимы, можно обнаружить лишь гематомы различного размера в веществе мозга, а также признаки его отека. Неопытный рентгенолог может пропустить ДАП на компьютерных томограммах.
По локализации (и степени тяжести) ДАП может быть трех различных типов: с локализацией в лобных долях, паравентрикулярно, в области наружной и внутренней капсулы, в мозжечке (1-й тип); с локализацией как и в предыдущем случае, а также в мозолистом теле (2-й тип); так же, как и в предыдущем случае, но с распространением на дорсолатеральные участки мозгового ствола, ножки мозжечка, с нарушением кортикально-спинальных трактов (3-й тип).
Крайне важно, чтобы снимки КТ головного мозга при его ушибе оценивал настоящий специалист. Если этого не происходит, результаты КТ могут быть сомнительны. В таких случаях может помочь экспертный пересмотр результатов КТ. Сегодня снимки в электронном виде можно отправить врачу в любую точку земного шара, и Второе мнение (second оpinion) — активно развивающееся направление диагностики. В России существует организация Национальная телерадиологическая сеть — система консультаций по КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и другим диагностическим изображениям. С помощью этой системы можно отправить результаты КТ головного мозга на пересмотр в Институт мозга человека, и получить через 24 часа подробное независимое заключение.
Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов
Источник
Презентация на тему: ВМА — Острая ЧМТ. КТ классификация ушибов головного мозга
Скачать эту презентацию
Скачать эту презентацию
№ слайда 1
№ слайда 2
Описание слайда:
ОСТРАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА И КЛИНИКО-КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ УШИБОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА Военно-медицинская академия Кафедра рентгенологии и радиологии
№ слайда 3
№ слайда 4
№ слайда 5
Описание слайда:
Открытая травма Открытая травма — рана волосистой части головы, наружного слухового прохода; — переломы основания черепа, сопровождающиеся ликвореей, истечением мозгового детрита.
№ слайда 6
№ слайда 7
Описание слайда:
Классификация ЧМТ по типу Изолированная Сочетанная Комбинированная
№ слайда 8
№ слайда 9
Описание слайда:
Классификация ЧМТ по степени тяжести Легкая (сотрясение, УГМ легкой степени Средней тяжести (УГМ средней степени) Тяжелая (УГМ тяжелой степени, ДАП, сдавление мозга)
№ слайда 10
№ слайда 11
Описание слайда:
Классификация ушибов головного мозга(по Корниенко В.Н, Васину Н.Я., Кузьменко В.А., 1987 г.) 1.Ушиб 1 вида-зоны пониженной плотности вещества головного мозга (+18-25 HU) 2.Ушиб 2 вида- очаги контузионного повреждения мозга, проявляющихся в одних случаях некомпактным расположением высокоплотных мелкоточечных включений в зоне пониженной плотности, в других – умеренным повышением плотности в очаге ушиба до 50HU. 3.Ушибы 3 типа- зоны неоднородного повышения плотности мозгового вещества (+64-76 HU) 4.Ушибы 4 типа- одиночные или множественные, массивные, округлой или овальной формы очагами интенсивного гомогенного повышения плотности от +64 до +76 HU
№ слайда 12
Описание слайда:
Классификация очагов ушиба мозга в соответствии с данными КТ и морфологическими повреждениями. 1.Мелкоочаговый ушиб мозга корковой или корково –подкорковой локализации, обьем которого не превышает 30 куб. см 2.Ограниченный очаг ушиба корково-подкорковой локализации, объемом от 30 до 50 куб. см 3.Распространенный очаг ушиба мозга, распространяющийся на кору и подкорковые образования, объемом более 50 куб. см 4.Множественные очаги ушиба мозга, располагающийся с одной стороны или над обоими полушариями мозга различной степени распространенности и объема 5.Ушибы мозжечка 6.Ушиб ствола
№ слайда 13
Описание слайда:
Диффузное аксональное повреждение головного мозга Длительное коматозное состояние с момента травмы Грубые, выраженные стволовые симптомы Отсутствие и слабая выраженность изменений при КТ Децеребрация или декортикация Выход из комы в стойкое или транзиторное вегетативное состояние
№ слайда 14
Описание слайда:
Диффузное аксональное повреждение головного мозга Аксональное повреждение в белом веществе обоих полушарий большого мозга, стволе мозга и мозжечке К описанным аксональным повреждениям присоединяются локальные повреждения в мозолистом теле Кроме описанных повреждений находят и локальные повреждения в дорсолатеральных участках ростральных отделов ствола мозга
№ слайда 15
Описание слайда:
Клинико -компьютерно-томографическая классификация ЧМТ Клинически легкая ЧМТ 1.Сотрясение мозга(не имеет КТ-выраженности) 2.Очаговая посттравматическая ишемия (очаг посттравматической гемоангиопатической ишемии) Клинически средней степени тяжести ЧМТ 1.Мелкоочаговый корковый или корково-подкорковый ушиб мозга. Обьем такого очага- до 30 куб. см 2.Острая посттравматическая гидрома (без сопутствующих гематом или очагов ушиба мозга) Клинически тяжелой степени тяжести ЧМТ 1.Травматическое субарахноидальное кровоизлияние 2.Ограниченный очаг ушиба мозга объемом от 30 до 50 куб. см 3.Распространенный очаг ушиба мозга (охватывает кору и подкорковые образования) объемом более 50 куб. см 4.Ушибы мозжечка
№ слайда 16
Описание слайда:
Клинико -компьютерно-томографическая классификация ЧМТ 5.Множественные ушибы мозга, односторонние или двусторонние -очаги ушиба различной степени выраженности , располагаются в одном или обоих полушариях мозга 6.Ушиб ствола мозга 7.Диффузное аксональное повреждение мозга 8.Травматические внутричерепные гематомы-малые(до 50 мл), средние (от 51 до 100 мл), большие (от 101 до 200 мл), гигантские (от 200 и более мл) 9.Сложные патологические посттравматические внутричерепные очаги, в виде внутричерепных травматических гематом в сочетании с очагами ушиба мозга, острой посттравматической ишемии, гидромами или иными острыми посттравматическими повреждениями 10.Внутрижелудочковые посттравматические кровоизлияния в виде Простого внутрижелудочкового кровоизлияния Интенсивного внутрижелудочкового кровоизлияния Внутрижелудочковой гематомы
№ слайда 17
№ слайда 18
№ слайда 19
№ слайда 20
№ слайда 21
№ слайда 22
№ слайда 23
Описание слайда:
Клиника ЧМТ Общемозговые симптомы Расстройства памяти Рвота, тошнота Головная боль Менингеальная симптоматика Изменения тонуса мышц Вегетативные реакции Изменения психо-эмоциональной сферы
№ слайда 24
Описание слайда:
Клиника ЧМТ Локальные симптомы Поражения ЧМН Нарушения иннервации зрачков Нарушения дыхания Расстройства рефлекторно-двигательной сферы Нарушения чувствительной сферы Зрительные нарушения Расстройства речи Моторная афазия Сенсорная афазия Амнестическая афазия Дизартрия и скандированная речь
№ слайда 25
№ слайда 26
№ слайда 27
№ слайда 28
№ слайда 29
№ слайда 30
№ слайда 31
№ слайда 32
Описание слайда:
Бессосудистая зона Бессосудистая зона Смещение ПМА Смещение СМА
№ слайда 33
№ слайда 34
№ слайда 35
№ слайда 36
№ слайда 37
№ слайда 38
№ слайда 39
№ слайда 40
№ слайда 41
№ слайда 42
Описание слайда:
Показания к хирургическому вмешательству синдром сдавления головного мозга Дислокационные синдромы Гипертензионно-дисциркуляторный синдром Гипертензионно-дислокационный полушарный синдром Гипертензионно-дислокационный стволовой синдром
№ слайда 43
№ слайда 44
Описание слайда:
Контузионные очаги
№ слайда 45
Описание слайда:
Контузионный очаг и субдуральная гематома
№ слайда 46
Описание слайда:
Контузионный очаг и субдуральная гематома
№ слайда 47
Описание слайда:
Внутримозговая гематома
№ слайда 48
№ слайда 49
Описание слайда:
Внутримозговая гематома и внутрижелудочковая гематома
№ слайда 50
№ слайда 51
Описание слайда:
Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
№ слайда 52
Описание слайда:
Посттравматическая гидроцефалия
№ слайда 53
Описание слайда:
Субдуральная гематома и травматическое субарахноидальное кровоизлияние
№ слайда 54
Описание слайда:
Клиническое наблюдение Больная М.,72 года. Со слов окружающих упала на улице, ушибла голову, потеряла сознание. Причина падения неизвестна. При поступлении в стационар определялась большая гематома мягких тканей головы в правой височно-теменной области , грубый менингеальный синдром. При СМП получена кровянистая спинномозговая пункция, давление ее 250 мм. вод. ст. АД 130/80 мм. рт. ст. Диагностировано травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Головная боль, светобоязнь и менингеальные знаки регрессировали в течении 2 недель. На 20 день- после приступа генерализованных эпилептиформных судорог больная впала в состояние арефлексивной комы; наступила смерть. При патологоанатомическом исследовании- разорвавшаяся аневризма ПСоА, массивное САК и гематома в веществе правой лобной доли.
Источник