Контрактура стопы после ожога
Автор Предложить Статью На чтение 8 мин. Опубликовано 02.01.2014 00:07
Обновлено 21.11.2016 19:55
Ожоговые деформации конечностей у детей представляют своеобразную патологию и могут быть выделены в отдельную группу тяжелых ортопедических заболеваний. Однако, в отличие от врожденных или приобретенных заболеваний опорно-двигательного аппарата, деформации развывшиеся после перенесенных ожогов, формируются на фоне дефицита кожи и Рубцовых изменений. Поэтому, при этой патологии первоначально решаются задачи восстановления утраченных кожных покровов, а затем аналогичные ортопедические проблемы по нормализации или реконструкции двигательной системы путем консервативных или оперативных вмешательств. Возникновение и развитие контрактур и деформаций конечностей связано с действием термической травмы на ткани вблизи или непосредственно в области суставов. Контрактура обычно является первичным проявлением ожога, а форма формируется постепенно и характеризуется вторичными изменениями в тканях пораженной конечности. Понятие контрактура и деформации нетождественные и характеризуют различные патологоанатомические и функциональные состояния конечности в результате действия ожога. Необходимо разграничивать понятия «контрактура» и «деформация», так как это имеет определенное значение в процессе лечения больных с ожоговой травмой. Понятие «ожоговая контрактура» характеризует начальный этап ожоговой болезни, когда в результате болевого фактора, ожоговых ран и воспалительных явлений вокруг сустава пораженная поверхность принимает вынужденное положение. При «ожоговой» деформации необходимо понимать такой процесс, когда после заживления ожоговых ран конечность принимает стойкое положение с ограничением движений в суставе за счет рубцовых полей, ретракции сухожильно-мышечного аппарата, костно-суставных и других изменений вначале функционального характера, а при тяжелых формах поражений принимают довольно стойкий и порой необратимый характер. При этом внешним проявлением деформаций являются в различной степени выраженные контрактуры, имеющие специфические особенности для каждого сустава.
Ожоговые деформации конечностей у детей отличаются большим разнообразием форм клинических проявлений, которые зависят: от вида ожоговой травмы, тяжести и давности деформации, локализации, особенностей анатомического строения и функционального значения данной области.
Ожоги дети получают в большинстве случаев до 3-летнего возраста и поступают на восстановительное лечение с большим опозданием. Поэтому возникают тяжелейшие деформации конечности со значительным отставанием ее в росте. Если по заживлению ран у взрослых внешние формы деформации и объем движений в суставе остаются в дальнейшем без особых изменений, то у детей отмечается иная картина. Возникновение ожоговых деформаций тяжело отражается на функциональных и растущих свойствах пораженной конечности. Изменения связаны не только наличием рубцов, стягивающих движения в суставе, но и, главным образом, значительными трофическими расстройствами (атрофией и недоразвитием костей, остеолиз и остеоартропатией, вывихами и подвывихами, артрозами и анкилозами). Ожоговые деформации встречаются как единичные, захватывающие один сустав, так и множественные, когда изменения развиваются одновременно в различных участках одной или нескольких конечностей и сочетаются с поражением других отделов тела.
Среди всех локализаций наиболее тяжелые и самые разнообразные поражения наблюдаются при деформации кисти. Чаще встречаются сгибательные контрактуры, которые развиваются после ожога раскаленными предметами, электричеством и реже горячей жидкостью и пламенем. Рубцы при этом располагаются у основания пальцев и веерообразно распространяются по ладонной поверхности каждого или отдельного из них. В ряде случаев рубцы у основания пальцев сливаются между собой и образуют межпальцевые сращения (синдактилии), которые бывают частичными или полными и резко ограничивают отведение пальцев в сторону.
Рубцовые синдактилии часто возникают при неправильных перевязках, когда между пальцами не делают прокладок. Таким образом, при ладонном поражении кисти и пальцев часто развиваются сгибательные контрактуры II, III, IV и V пальцев и приводящая контрактура I пальца: они сочетаются с Рубцовыми синдактилиями. Эти виды деформаций являются прямым следствием захвата горячих предметов.
При поражении тыльной стороны поверхности кисти и пальцев, которая часто возникает при ожоге пламенем или при прикосновении к раскаленным предметам, развиваются тяжелейшие разгибательные контрактуры пальцев. Необходимо отметить, что изолированная разгибательная контрактура встречается редко, чаще развивается комбинированная деформация: основные фаланги в положении разгибания и концевые фаланги в состоянии сгибания. Эти деформации представляют собой сложную патологию, у которых почти всегда развиваются подвывихи или полные вывихи в пястно- фаланговых сочленениях со значительными артрогенными изменениями в других суставах.
Деформации кисти и пальцев у детей в ряде случаев сопровождаются остеолизом отдельных фаланг или даже отдельных пальцев, или их замуровыванием в общий рубцовый конгломерат. При этих тяжелых поражениях, особенно, при двухстороннем процессе ребенок лишен возможности активной деятельности и отстает в своем развитии. Деформации лучезапястного сустава встречаются сравнительно редко и чаще сочетаются с поражением кисти и пальцев. Встречается сгибательная или сгибательно-локтевая контрактура (локтевая косорукость) и реже наблюдаются разгибательные и разгибательно-лучевые контрактуры (лучевая косорукость). Изменения в глубоких структурах тканей при этой патологии встречается редко и почти всегда устраняется после кожно-пластических операций. Однако, после электроожогов мы наблюдали тяжелейшие деформации лучезапястного сустава, когда отмечалось непосредственное поражение электрическим зарядом этой области. В этих случаях было сплошное рубцовое изменение с вовлечением сухожилий и нервов, в результате чего значительно страдала функция кисти.
Деформация локтевого сустава редко встречается изолированно и часто сочетается с деформациями кисти или плечевого сустава. Рубцы как правило, располагаются на сгибательной поверхности в виде «паруса» стягивают локтевой сустав в сгибательном положении (рисунок).
Из-за редкого натяжения рубцового тяжа нередко в области локтевого сгиба образуются трещины и изъязвления, которые со временем приводят к дополнительному рубцеванию. При сгибательной контрактуре локтевого сустава дети затрудняются при самообслуживании, учебе и при выполнении физических нагрузок.
Деформация плечевого сустава развивается преимущественно после обширных ожогов пламенем туловища и грудной клетки с вовлечением верхних конечностей. Деформация бывает связана с наличием ограниченного рубцового тяжа по передней или задней поверхности плеча и грудной клетки. При более тяжелом поражении наблюдается частичное или полное рубцовое поражение подмышечной впадины. У маленьких детей из-за резко выраженного рефлекторного механизма часто наблюдается несоответствие между тяжестью рубцового поражения и степени приводящей контрактуры плечевого сустава. Это особенно заметно во время операции, когда после рассечения наружных Рубцовых тяжей обнаруживается не поврежденная подмышечная впадина. При тяжелых рубцовых сращениях, когда плечо приведено и сращено с боковой поверхностью туловища, дети не только затрудняются в быту, но и вынуждены носить одежду особого покроя. При длительном существовании данной деформации у детей постепенно развивается атрофия мышц плеча, отставание ее в росте, деформации грудной клетки с искривлением позвоночника.
Деформации стопы и голеностопного сустава являются наиболее частой локализацией при поражениях нижних конечностей. Возникновение деформаций дистальных отделов нижних конечностей связано с особенностями краевой патологии некоторых районов Средней Азии, где встречалось ранее примитивное отопительное устройство — сандал. Дети, оставленные без присмотра, скатывались на раскаленные угли и получали тяжелейшие ожоги, которые впоследствии заканчивались тяжелыми деформациями.
В практике наблюдаются самые разнообразные деформации стоп и голеностопного сустава. При этом можно отметить поражение пальцев, стопы и области голеностопного сустава. В зависимости от локализации рубцового поражения зависит характер и степень деформации. При ожоге подошвенной поверхности стопы встречаются сгибательные контрактуры пальцев и опущенное положение стопы. При обширных и плотных рубцах подошвы, как правило, пальцы стопы подвернуты и тыльная их поверхность служит для опоры чем пяточная область, обычно не опорная и значительно уменьшена в размерах. При тяжелых поражениях наблюдается сплошное рубцовое замуровывание пальцев в единый конгломерат и только при ощупывании можно обнаружить наличие пальцев в них. При этих поражениях отмечается значительное изменение в пальцах: резкая деформация, отсутствие ногтевых фаланг или отдельных пальцев с искривлением оставшихся в сторону недостающего. При тыльных поражениях стопы и голеностопного сустава развиваются разгибательные контрактуры пальцев и тыльные деформации стоп, при рубцовых изменениях боковых поверхностей развиваются вальгусные или варусные деформации. Возможны наиболее тяжелые разгибательные контрактуры пальцев, при которых имеются значительные изменения в костно-суставном аппарате с вывихами и подвывихами в суставах пальцев или плюсне-фаланговых сочленениях. При рубцовых тяжах в области голеностопного сустава процесс может завершиться полным сращением стопы с передней поверхностью голени и развивается деформация по типу «конской стопы». Деформация коленного сустава проявляется сгибательной контрактурой и возникает преимущественно после ожога пламенем, причем рубцовые в подколенной области бывают в различной степени выражены. При резко выраженных сгибательных контрактурах коленного сустава дети практически не пользуются этой конечностью при ходьбе, а передвигаются с помощью костылей. При наличии рубцовых тяжей движения в коленном суставе не ограничены, но отмечается значительное напряжение этих рубцов: часто рубцы от напряжения растрескиваются и образуются длительно незаживающие раны и язвы.
Сплошные рубцовые массивы резко стягивают и ограничивают движения, а в ряде случаев развивается подвывих и вывих костей голени. С возрастом развивается резкая деформация суставных поверхностей с явлениями артроза или заканчиваются фиброзным анкилозом в порочном положении.
Деформация тазобедренных суставов встречается довольно редко и характеризуется приводящей контрактурой бедер, причем наблюдается без поражения промежности, так и с Рубцовыми изменениями со стороны наружных половых органов. При рубцовых поражениях в области бедер часто формируются рубцовые тяжи или перепонки, расположенные в области внутреннего края бедер и передней поверхности живота. При таких деформациях походка детей бывает затруднена и, самое главное, приводит к моральному угнетению ребенка в связи с данной патологией.
Источник
В настоящее время в арсенале хирурга имеется большое число разнообразных методов кожной пластики, при помощи которых можно устранить контрактуры и рубцы после ожога. Нет необходимости останавливаться на описании сущности и техники имеющихся методов пластики. Это достаточно подробно сделано в специальных руководствах и многочисленной периодической литературе. В детской практике могут быть применены все имеющиеся методы пластики независимо от возраста ребенка. При выборе метода кожной пластики мы отдавали предпочтение тем способам, которые отличались бы простотой и высокой эффективностью и позволяли бы оперировать одномоментно. Именно этим и объясняется то, что для устранения последствий ожогов у анализируемой группы детей в большинстве случаев применялись такие высокоэффективные методы, как пластика свободными лоскутами, пластика встречными треугольными лоскутами, а также комбинирование этих способов.
Для устранения последствий ожога различного характера и локализации у 183 детей мы использовали следующие методы кожной пластики:
— свободная кожная пластика — 155 операций
— местная — 115
— комбинированная — 55
— мостовидная — 1 операция
— итальянский способ — 3 наблюдения
— филатовский стебель — 3
— восстановление дефекта ушной раковины — 5 наблюдений
Итого — 337
Из приведенных данных видно, что филатовский стебель, итальянский и мостовидный лоскуты применялись исключительно редко.
В качестве свободных трансплантатов использовали преимущественно дерматомные лоскуты. Полнослойные лоскуты использованы только в 40 случаях, из которых 24 раза они применялись для закрытия дефектов после иссечения рубцов в области кистей и пальцев.
Преимущество свободной кожной пластики в оперативном лечении последствий ожогов у детей оказалось очевидным и состоит в том, что позволяет одномоментно после радикального иссечения обширных грубых стягивающих рубцов закрывать большие раневые поверхности и получать хорошие косметические и функциональные результаты в короткие сроки.
Местная кожная пластика применялась только для устранения контрактур, вызванных рубцовыми тяжами, перепонками и при иссечении на ограниченных участках рубцов. В числе местной пластики метод Дюфурмантеля был использован в 4 случаях, перемещение встречных треугольных лоскутов по Лимбергу — в 97, простое сшивание краев дефекта — в 14 случаях.
Из 55 комбинированных пластик постоянными компонентами операций являлись свободные трансплантанты и местные ткани, при этом в 11 случаях кожно-подкожные лоскуты использовались для закрытия сосудисто-нервного пучка.
В связи с тем? что в некоторых случаях в течение одного оперативного вмешательства устранялись последствия ожога 2 или 3 — 4 локализаций, для ликвидации их потребовалось 264 оперативных вмешательства. Устранение последствий ожога на каком-либо одном участке тела производилось в 202 случаях.
В то же время у некоторых больных последствия ожогов были настолько тяжелыми (например, сращение плеча с туловищем, лица с грудной клеткой т. д.), что одним оперативным вмешательствам устранить их не представлялось возможным. Необходимость в повторных операциях возникала и при множественных тяжелых последствиях ожога. В связи с указанными обстоятельствами произведено 60 повторных или дополнительных оперативных вмешательств. В ряде случаев дополнительные операции потребовались и для ликвидации неудачных исходов реконструктивно-восстановительных пластик (не полное приживление трансплантатов, некроз перемещенных лоскутов, расхождение швов и т. д.). Всего, таким образом, у 183 больных произведено 324 оперативных вмешательства.
Данные показывают, что для устранения последствий ожога у 33 больных потребовалось от 3 и более операций. Наибольше число операций произведено у одной больной. У нее наблюдались сращение лица и правого плеча с грудной клеткой и контрактуры правого локтевого и левого плечевого суставов.
Непосредственный исход пластических операций у большинства больных был благоприятным. В то же время значительная часть операций закончилась осложнениями в виде нагноения ран, расхождения швов, частичного неприживления свободных трансплантатов и переметенных лоскутов. Полная гибель пластического материала отмечалась после 12 операций, из них в 2 случаях при местной пластике, в 3 — при свободной и в 7 случаях при комбинированной пластике. В наименьшем числе указанные выше осложнения наблюдались при пластике местными тканями (25 из 115 операций). При свободной пересадке кожи эти осложнения отмечены в 49 (из 155) случаях, при комбинированной пластике — в 18 из 55 операций.
Отчетливая зависимость исхода пластической операции от локализации рубцов выявлена только при устранении последствий ожогов в области шеи, промежности и ягодиц. При пластиках на этих участках тела наблюдалось относительно наибольшее число осложнений. На шее операции осложнились почти в половине случаев (14 из 35), в области промежности и ягодиц — у большинства (5 из 8).
Ближайшие результаты оперативного лечения последствий ожога, отмеченные при выписке больного из клиники, были следующими: у 98 больных достигнуто полное устранение последствий ожогов всех локализаций. Эти дети практически здоровы, в дополнительных оперативных вмешательствах больше не нуждаются; у 63 больных при выписке отмечено «улучшение», что означало устранение дерматогенного фактора контрактуры, уменьшение тяжести ее. Этим детям рекомендовано продолжать настойчивое, систематическое лечение консервативными средствами, в частности лечебной физкультурой. Как показало изучение отдаленных результатов лечения, у некоторых детей из этой группы выявилась необходимость в применении дополнительных пластических операций, преимущественно для устранения рубцовых тяжей, образовавшихся по краю лоскута.
У 19 больных, имевших тяжелые последствия ожога, исход оперативного лечения был менее благоприятным. На фоне достигнутого улучшения у них уже при выписке отчетливо определялась необходимость в дополнительных пластических операциях. В 3 случаях причиной этого явилось ухудшение функции конечностей: у одного больного при иссечении рубцов в области коленного сустава и голени оказался поврежден малоберцовый нерв с соответствующими последствиями. В двух других случаях исходом операции явился некроз I и V пальцев кисти.
Отдаленные результаты оперативного лечения последствий ожога прослежены у 108 детей. Сроки наблюдений — от 1 года до 3 и более лет. Одна девочка осмотрена через 7 лет после лечения.
Из числа обследованных в отдаленные сроки более чем у половины детей достигнуто полное устранение контрактур. Значительное улучшение или почти полное восстановление функции отмечено у 15 детей. В дополнительных оперативных вмешательствах они не нуждались. Пересаженные кожные лоскуты не отличались от окружающих тканей, хорошо подвижны, в росте не отставали и были достаточно выносливы к внешним воздействиям.
Частичный рецидив контрактур наблюдали у 17 детей. Они нуждались в дополнительных корригирующих операциях по поводу возникших по краю трансплантатов Рубцовых тяжей. У 14 обследованных детей установлена необходимость оперативного лечения контрактур и обезображиваний, которые не были полностью устранены во время предыдущих операций. Имевшиеся в небольшом числе случаев изъязвления кожных покровов располагались по краю приживших трансплантантов, окруженных рубцовой тканью, или на участках тела, где заживление глубоких ожогов в свое время произошло без кожной пластики ран.
Анализ отдаленных результатов показал высокую эффективность свободной кожной пластики последствий ожога у детей. Частичные рецидивы контрактур и невозможность в ряде случаев полного устранения их связаны не с методами кожной пластики, а объяснялись локализацией, тяжестью и длительностью существования последствий ожога. Чаще рецидивы контрактур отмечались при локализации их в области шеи и пальцев кисти.
В связи с возможностью рецидива контрактур, возникает необходимость систематического диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими пластику ожоговых ран, на протяжении не менее 2 лет. При обнаружении рецидива контрактур показаны своевременные корригирующие операции.
При длительном существовании тяжелых контрактур, как уже отмечалось выше, нарушается рост костей, развиваются деформации, подвывихи и вывихи. В связи с этим большое значение приобретает вопрос о сроках оперативного лечения последствий ожога. По поводу сроков оперативного лечения рубцовых контрактур существуют различные точки зрения. Одни авторы рекомендуют прибегать к оперативному вмешательству не раньше 6 месяцев, иногда и до года после заживления раневой поверхности. Другие предлагают оперативное вмешательство производить в более ранние сроки, считая, что ранние пластические операции способствуют более быстрому выздоровлению, предупреждают развитие вторичных изменений в суставах и окружающих его тканях. Действительно, при длительном существовании контрактур у детей в условиях растущего организма имеется большая опасность возникновения вторичных деформаций, отставание роста костей и т. д. Однако устранение их в сроки до 6 месяцев после ожога нецелесообразно, во-первых, потому, что состояние ребенка, перенесшего тяжелый ожог, обычно еще к этому времени не может стойко нормализоваться, а во-вторых, рубцы в это время еще уплотнены, грубы, не отграничены от подлежащих тканей, что осложняет выполнение пластической операции.
Наш опыт показал, что оптимальными сроками для реконструктивно-восстановительных операций является срок 6 — 8 месяцев (иногда до года) после ожога. При этом ожидание указанных сроков не должно быть пассивным. Больному надо настойчиво проводить лечебную физкультуру, физиотерапию, ультразвук, пирогенал и т. д. Указанная консервативная подготовка не только делает рубцы более эластичными, уменьшает тяжесть контрактур, предупреждает стойкие изменения в суставах, но и способствует улучшению общего состояния больного.
Подводя итоги данным, изложенным в этой главе, следует подчеркнуть, что основным методом в лечении последствий ожога является кожная пластика. Большинство контрактур, деформаций, обезображиваний можно устранить только оперативным путем. Задача реконструктивно-восстановительной хирургии при лечении последствий ожога заключается не только в устранении рубцов и закрытии дефектов, но и в создании оперативным методом таких условий, которые способствовали бы восстановлению форм и функций и препятствовали бы рецидиву деформаций. При выборе метода операции нужно учитывать все обстоятельства и выбрать наиболее простой и более эффективный метод. В каждом случае планирование операций должно учитывать специфику последствий ожога: характер и расположение рубцов, их подвижность, смещаемость, возможное изменение соотношения тканей после рассечения или иссечения рубцов, тенотомии, миотомии.
Каждый вид патологических изменений требует своего оперативного решения местной, свободной или комбинированной кожной пластики. При контрактурах I — II степени по Парину наиболее распространена пластика перемещенными треугольными лоскутами, при контрактурах II — III степени — комбинированная пластика местными тканями и свободными дерматомными лоскутами и при наиболее тяжелых контрактурах III — IV степени — свободная дерматомная кожная пластика. В тех случаях, когда в ране обнажается сосудисто-нервный пучок или если в последующем предполагается операция на сухожилиях, нервах или костях, осуществляется пластика лоскутом на питающей ножке в сочетании со свободными трансплантатами. Рубцовые тяжи, расположенные вне области суставов, устраняли преимущественно пластикой множественными фигурами встречных треугольных лоскутов. Дефекты после иссечения рубцов и язв закрывали свободными дерматомными лоскутами.
Рубцовые контрактуры, сопровождающиеся изменениями в суставах, сухожилиях и мышцах, устраняют дополнительными ортопедическими операциями (капсулотомия, тенотомия, миотомия и т. д.) с последующим длительным применением физио-механотерапевтических процедур. В ряде случаев для полного устранения и профилактики рецидивов контрактур необходимо рассечение функций. При тяжелых рубцовых контрактурах и укорачивании сосудисто-нервного пучка рекомендуется этапное рассечение рубцов с нефорсированной редрессацией и кожной пластикой. Следует подчеркнуть необходимость обязательного радикального иссечения всех стягивающих рубцов, что создает условия для получения стойких функциональных результатов и лучшего приживления трансплантата. На лице, кистях и пальцах радикальное удаление рубцов должно сочетаться с самым бережным отношением к непораженным тканям. Выполнение этого кропотливого этапа операции значительно облегчается путем гидравлической препаровки тканей с помощью раствора новокаина.
Успех реконструктивно-восстановительных операций во многом зависит от тщательного соблюдения всех деталей техники операции и правильного проведения послеоперационного периода. Необходимым условием приживления кожного лоскута является хороший гемостаз по возможности без применения лигатур, равномерное натяжение и полное соприкосновение его с поверхностью и краями раны. В качестве шовного материала предпочтительнее использовать кетгут, при пластике на лице и кистях — конский волос. После того как лоскут пришит, накладывают сухую черепицеобразную марлевую повязку с заполнением неровностей марлевыми шариками. Первую перевязку производят по возможности в более поздние сроки (10-12-й день) после операции.
Для удержания конечности в исправленном положении после операции ее фиксируют у детей гипсовыми лонгетами. Вначале для создания более благоприятных условий приживления лоскутов конечность целесообразно фиксировать в положении коррекции, в последующем — гиперкоррекции. Сразу же после прочного приживления лоскутов назначают лечебную гимнастику и физиопроцедуры, способствующие более полному восстановлению функции пострадавшего органа.
Специальной общей подготовки к операции дети с последствиями ожогов в большинстве своем не требуют. В то же время приступать к ней следует только при хорошем общем состоянии.
В качестве обезболивания при реконструктивно-восстановительных операциях у детей предпочтительнее наркоз. Сложные продолжительные операции следует проводить под интубационным наркозом.
При множественном характере последствий ожога необходимо прежде всего производить операции в областях, имеющих наибольшее функциональное значение. Это значит, что в первую очередь следует восстановить функцию того сустава, который более всего необходим больному и нормальная функция которого в дальнейшем будет способствовать растяжению рубцов на других участках тела. В последнюю очередь у детей следует производить косметические операции. Такой последовательности оперативных вмешательств при множественном характере рубцовых деформаций придерживаются большинство хирургов.
Особое значение при лечении детей следует придавать возможному сокращению числа этапов реконструктивно-восстановительных операций, что в ряде случаев достигается одномоментным выполнением операций на нескольких участках тела. К сожалению, возможность одномоментного устранения множественных последствий ожога имеется только тогда, когда рубцы располагаются на соседних участках тела (например, локтевой и плечевой суставы, шея и лицо и т. д.) или были сравнительно нетяжелыми для устранения. В тех случаях, когда это удается осуществить, сокращается продолжительность лечения больного, устраняется необходимость подвергать его повторному оперативному вмешательству, уменьшается число операций.
Следует подчеркнуть, что при оперативном лечении последствий ожога, столь разнообразных по своим клиническим проявлениям, не должен иметь место шаблон, несмотря на стремления к типизации восстановительных операций. Наиболее важным условием успеха является строго продуманный и объективно обоснованный выбор наиболее рационального при данных условиях способа операции. Приступая к оперативному лечению последствий ожога, хирург должен хорошо владеть всеми современными методами кожной пластики и пользоваться каждым из них по четким показаниям. При этом следует учитывать, что в некоторых случаях по ходу операции приходится менять заранее составленный план операции и что раздельное применение того или иного способа кожной пластики в чистом виде не всегда может оказаться достаточным для радикального устранения различного вида последствий ожоговой травмы. В наиболее сложных случаях чаще приходится прибегать к комбинированным способам или к сочетанию у одного больного нескольких разновидностей операции.
Таковы основные принципы реконструктивно-восстановительных операций, придерживаясь которых нам удалось у детей устранить даже тяжелейшие последствия ожогов.
В случаях, когда возникает необходимость использования значительного количества объемного пластического материала, а также когда свободные лоскуты не могут дать стойкого заживления сравнительно обширных ран, весьма полезным может оказаться дублированный кожно-подкожно-фасциальный лоскут (подробнее в статье Техника формирования дублированного лоскута).
Источник