Контрактура шеи после ожога классификация
Н. М. Михельсон (1947) различает 3 основные формы рубцов шеи: перепончатые, веерообразные, звездчатые; В. С. Дмитриева (1955) — рубцовые тяжи, рубцовые массивы и келоидные рубцы; Н. Н. Блохин (1946) — рубцовые тяжи, небольшие по площади и обширные рубцы. В зависимости от характера и распространения рубцовой ткани, а также нарушений объема движений О. В. Дольницкий (1971) выделяет ограниченное рубцовое поражение шеи, подбородочно-шейное и подбородочно-грудное стяжение.
Н. Е. Повстяной (1973), исходя из классификации Б. В. Ларина (1946), приводит 4 степени тяжести деформации шеи. К I степени относят отдельные тяжи, которые обусловливают у больных лишь эстетические дефекты; ко II — рубцы, ограничивающие движения головы менее чем наполовину, но не деформирующие ткани лица; к III степени — незначительное приведение подбородка к грудине, ограничение движений головы больше чем наполовину, опущение угла рта, выворот нижней губы; к IV степени — полное приведение подбородка к грудине или срастание его с надплечьем, отсутствие движений в шейном отделе позвоночника.
При этом выражены функциональные расстройства — нарушен акт приема пищи и жевания, отсутствует герметичность рта, имеется слюнотечение, резкое стяжение тканей лица вниз, выворот нижней губы, опускание углов рта.
J. Remensnyder (1975) указывает на 3 основные группы деформации шеи. К I (наиболее тяжелой) он относит губно- и подбородочно-грудные сращения, при которых послеожоговые рубцы локализуются от нижней губы до грудины, плотно фиксируя голову; ко II (умеренно тяжелой) — наличие шейно-грудных контрактур в виде множественных Рубцовых тяжей на всей передней поверхности шеи, но не вовлекающих в рубцовый процесс нижнюю губу; к III (наименьшей тяжести) — отдельные рубцовые тяжи или изолированные рубцы.
Весьма удачна, на наш взгляд, классификация Spina, которую приводит S. Kirschbaum (1958) и где различают центрально расположенные рубцы, латеральные и тотальные, с контрактурой и без нее.
Оригинальной является классификация М. В. Мухина и А. Ф. Мамонова (1970), где учитывают распространенность рубцов и степень приведения подбородка к грудине.
Нашими многочисленными наблюдениями (более 250 больных) выявлено многообразие форм послеожоговых деформаций и контрактур шеи, которые невозможно включить ни в одну из приведенных классификаций. В частности, при трех- или четырехстепенной тяжести поражения одни авторы в первую очередь называют распространенность и характер рубцов, вызывающих деформацию, другие — степень ограничения движений, третьи — и то, и другое. Ни в одной из этих классификаций не отражена зрелость рубцов, а также степень косметического дефекта — весьма важного фактора, тесно связанного с полом и возрастом больных. Эстетический дефект, особенно у молодых женщин, может быть единственным фактором, нарушающим трудоспособность, лишающим возможности общения, изменяющим психику, и часто является основным показанием к операции.
Полиморфизм послеожоговых деформаций шеи и обусловливает трудность создания простой и удобной для клинической практики классификации.
Здесь необходимо принимать во внимание зрелость рубцов, их характер, форму, локализацию на шее и распространенность на смежные области, косметический и функциональный дефекты. Все эти факторы оказывают влияние на выбор медицинской тактики, например свежие гипетрофические рубцы, вызывающие значительное ограничение движений и деформацию, после успешно проведенного консервативного лечения могут превратиться в плоские, мягкие, не требующие хирургической коррекции. Форма, локализация и распространенность рубцов на шее имеют большое значение, так как с учетом этих особенностей строится план операции, решается вопрос о виде кожной пластики.
Рис. 69. Классификация рубцовых деформаций шеи.
1 — срединная; 2 — односторонняя; 3 — переднебоковая односторонняя; 4 — переднебоковая двусторонняя.
С учетом перечисленных выше факторов нами разработана следующая классификация послеожоговых Рубцовых деформаций шеи.
1. По степени зрелости: свежие (до 2 лет после ожога), зрелые.
2. По характеру роста: обычные; гипертрофические; келоидные.
3. По форме: рубцовые тяжи; рубцовые складки; рубцовые массивы.
4. По локализации: расположенные на середине передней поверхности шеи; на одной половине шеи; на переднебоковой поверхности с одной или обеих сторон (рис. 69).
5. По распространенности на: нижний отдел лица; область плечевых суставов; переднюю поверхность грудной стенки.
6. По нарушению функции шеи: I степень — незначительное ограничение разгибания (до угла 90°); II степень — умеренное ограничение разгибания (до угла 45°); III степень — выраженное ограничение разгибания, приращение подбородка к груди, выворот нижней губы.
7. По степени выраженности эстетического дефекта: незначительный, умеренный, резко выраженный.
В зависимости от характера деформации шеи выбирают оптимальный метод и объем оперативного вмешательства.
Требуется дифференцированный подход к срокам оперативного лечения в зависимости от пола и возраста пациента, характера рубцов, их распространения и степени нарушения функции шеи. Анализ результатов операций показал, что чем позднее выполнена коррекция деформации шеи у взрослых, тем она эффективнее; чем значительнее инволюция рубца, тем реже появляются рецидивы; чем позже выполнена операция, тем меньше ее объем.
Свободная же пластика при незрелых рубцах неэффективна, так как в ближайшие сроки после операции наступают рубцовое перерождение и сморщивание трансплантата, рецидив деформации и контрактуры шеи. Поэтому, как правило, проводят консервативное лечение, а операцию на шее выполняют после завершения обратного развития рубца, что определяют по его плотности, цвету и изменению толщины. Срок созревания и обратного развития рубцов составляет примерно 1—2 года.
Более раннее оперативное вмешательство показано у большинства больных, в частности при III степени деформации шеи, особенно у детей, когда подбородок приращен к грудине, и если пластику шеи частично или полностью можно выполнить, перемещая лоскуты неповрежденной кожи соседних областей.
При приращении подбородка к груди часто рубцами деформировано лицо с выворотом нижней губы. Плечо при этом приращено к щеке, а вся передняя поверхность грудной стенки представляет сплошной рубцовый массив. Наступают заращение подмышечной впадины и тотальная приводящая контрактура плеча. Эта одна из наиболее тяжелых послеожоговых деформаций обычно сочетается с келоидным ростом рубцов.
Возникая у ребенка, такая деформация вскоре нарушает рост нижней челюсти, выворачивает наружу ее альвеолярный отросток, и зубы начинают расти вперед в виде веера (рис. 70). Позже наступает деформация позвоночника в виде шейно-грудного кифоза. Поэтому детям с челюстно-грудными сращениями показана срочная операция даже в тех случаях, если возможна только свободная пересадка кожи. Это несколько ослабит контрактуру, позволит выиграть время и подготовиться к другим более эффективным вмешательствам (филатовский стебель и др.).
Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Н. М. Михельсон (1947) различает 3 основные формы рубцов шеи: перепончатые, веерообразные, звездчатые; В. С. Дмитриева (1955) — рубцовые тяжи, рубцовые массивы и келоидные рубцы; Н. Н. Блохин (1946) — рубцовые тяжи, небольшие по площади и обширные рубцы. В зависимости от характера и распространения рубцовой ткани, а также нарушений объема движений О. В. Дольницкий (1971) выделяет ограниченное рубцовое поражение шеи, подбородочно-шейное и подбородочно-грудное стяжение.
Н. Е. Повстяной (1973), исходя из классификации Б. В. Ларина (1946), приводит 4 степени тяжести деформации шеи. К I степени относят отдельные тяжи, которые обусловливают у больных лишь эстетические дефекты; ко II — рубцы, ограничивающие движения головы менее чем наполовину, но не деформирующие ткани лица; к III степени — незначительное приведение подбородка к грудине, ограничение движений головы больше чем наполовину, опущение угла рта, выворот нижней губы; к IV степени — полное приведение подбородка к грудине или срастание его с надплечьем, отсутствие движений в шейном отделе позвоночника.
При этом выражены функциональные расстройства — нарушен акт приема пищи и жевания, отсутствует герметичность рта, имеется слюнотечение, резкое стяжение тканей лица вниз, выворот нижней губы, опускание углов рта.
J. Remensnyder (1975) указывает на 3 основные группы деформации шеи. К I (наиболее тяжелой) он относит губно- и подбородочно-грудные сращения, при которых послеожоговые рубцы локализуются от нижней губы до грудины, плотно фиксируя голову; ко II (умеренно тяжелой) — наличие шейно-грудных контрактур в виде множественных Рубцовых тяжей на всей передней поверхности шеи, но не вовлекающих в рубцовый процесс нижнюю губу; к III (наименьшей тяжести) — отдельные рубцовые тяжи или изолированные рубцы.
Весьма удачна, на наш взгляд, классификация Spina, которую приводит S. Kirschbaum (1958) и где различают центрально расположенные рубцы, латеральные и тотальные, с контрактурой и без нее.
Оригинальной является классификация М. В. Мухина и А. Ф. Мамонова (1970), где учитывают распространенность рубцов и степень приведения подбородка к грудине.
Нашими многочисленными наблюдениями (более 250 больных) выявлено многообразие форм послеожоговых деформаций и контрактур шеи, которые невозможно включить ни в одну из приведенных классификаций. В частности, при трех- или четырехстепенной тяжести поражения одни авторы в первую очередь называют распространенность и характер рубцов, вызывающих деформацию, другие — степень ограничения движений, третьи — и то, и другое. Ни в одной из этих классификаций не отражена зрелость рубцов, а также степень косметического дефекта — весьма важного фактора, тесно связанного с полом и возрастом больных. Эстетический дефект, особенно у молодых женщин, может быть единственным фактором, нарушающим трудоспособность, лишающим возможности общения, изменяющим психику, и часто является основным показанием к операции.
Полиморфизм послеожоговых деформаций шеи и обусловливает трудность создания простой и удобной для клинической практики классификации.
Здесь необходимо принимать во внимание зрелость рубцов, их характер, форму, локализацию на шее и распространенность на смежные области, косметический и функциональный дефекты. Все эти факторы оказывают влияние на выбор медицинской тактики, например свежие гипетрофические рубцы, вызывающие значительное ограничение движений и деформацию, после успешно проведенного консервативного лечения могут превратиться в плоские, мягкие, не требующие хирургической коррекции. Форма, локализация и распространенность рубцов на шее имеют большое значение, так как с учетом этих особенностей строится план операции, решается вопрос о виде кожной пластики.
Рис. 69. Классификация рубцовых деформаций шеи.
1 — срединная; 2 — односторонняя; 3 — переднебоковая односторонняя; 4 — переднебоковая двусторонняя.
С учетом перечисленных выше факторов нами разработана следующая классификация послеожоговых Рубцовых деформаций шеи.
1. По степени зрелости: свежие (до 2 лет после ожога), зрелые.
2. По характеру роста: обычные; гипертрофические; келоидные.
3. По форме: рубцовые тяжи; рубцовые складки; рубцовые массивы.
4. По локализации: расположенные на середине передней поверхности шеи; на одной половине шеи; на переднебоковой поверхности с одной или обеих сторон (рис. 69).
5. По распространенности на: нижний отдел лица; область плечевых суставов; переднюю поверхность грудной стенки.
6. По нарушению функции шеи: I степень — незначительное ограничение разгибания (до угла 90°); II степень — умеренное ограничение разгибания (до угла 45°); III степень — выраженное ограничение разгибания, приращение подбородка к груди, выворот нижней губы.
7. По степени выраженности эстетического дефекта: незначительный, умеренный, резко выраженный.
В зависимости от характера деформации шеи выбирают оптимальный метод и объем оперативного вмешательства.
Требуется дифференцированный подход к срокам оперативного лечения в зависимости от пола и возраста пациента, характера рубцов, их распространения и степени нарушения функции шеи. Анализ результатов операций показал, что чем позднее выполнена коррекция деформации шеи у взрослых, тем она эффективнее; чем значительнее инволюция рубца, тем реже появляются рецидивы; чем позже выполнена операция, тем меньше ее объем.
Свободная же пластика при незрелых рубцах неэффективна, так как в ближайшие сроки после операции наступают рубцовое перерождение и сморщивание трансплантата, рецидив деформации и контрактуры шеи. Поэтому, как правило, проводят консервативное лечение, а операцию на шее выполняют после завершения обратного развития рубца, что определяют по его плотности, цвету и изменению толщины. Срок созревания и обратного развития рубцов составляет примерно 1—2 года.
Более раннее оперативное вмешательство показано у большинства больных, в частности при III степени деформации шеи, особенно у детей, когда подбородок приращен к грудине, и если пластику шеи частично или полностью можно выполнить, перемещая лоскуты неповрежденной кожи соседних областей.
При приращении подбородка к груди часто рубцами деформировано лицо с выворотом нижней губы. Плечо при этом приращено к щеке, а вся передняя поверхность грудной стенки представляет сплошной рубцовый массив. Наступают заращение подмышечной впадины и тотальная приводящая контрактура плеча. Эта одна из наиболее тяжелых послеожоговых деформаций обычно сочетается с келоидным ростом рубцов.
Возникая у ребенка, такая деформация вскоре нарушает рост нижней челюсти, выворачивает наружу ее альвеолярный отросток, и зубы начинают расти вперед в виде веера (рис. 70). Позже наступает деформация позвоночника в виде шейно-грудного кифоза. Поэтому детям с челюстно-грудными сращениями показана срочная операция даже в тех случаях, если возможна только свободная пересадка кожи. Это несколько ослабит контрактуру, позволит выиграть время и подготовиться к другим более эффективным вмешательствам (филатовский стебель и др.).
Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Ожоги шеи, как правило, локализуются на ее передней и боковых поверхностях, часто сочетаясь с поражением лица, груди и области плечевых суставов. Общее число больных с термическими поражениями шеи составляет примерно 25% [Botwick I., 1973; Но L. et al., 1975]. Расположение глубоких ожогов в области лица и шеи значительно отягощает прогноз, и летальность в этой группе больных оказывается выше, чем у больных с равнозначными ожогами других участков тела.
Трудности лечения ожогов шеи связаны с анатомическими особенностями этой области, отличающейся рыхлостью тканей, не имеющих плотного подлежащего каркаса. Стремление пациента согнуть шею для облегчения болей в ожоговой ране способствует развитию рубцов, притягивающих подбородок к груди. Тяжесть послеожоговых контрактур зависит от обширности и глубины ожога, но при этом важное значение имеет метод лечения.
До введения в практику профилактического шинирования и раннего удаления ожогового струпа ожоговые контрактуры являлись почти обязательным осложнением ожога шеи. Значительный прогресс в лечении этих поражений связан с возможно ранним иссечением некротических тканей с немедленной аутодермопластикой либо бескровным их удалением с помощью протеолитических ферментов или салициловой кислоты. Немаловажное значение в профилактике контрактур имеет иммобилизация шеи, которая достигается в первые дни после ожога положением больного в постели, обеспечивающим максимальное разгибание (запрокидывание головы), или вытяжением за челюсть [Evans В. et al., 1970; Bunchman Н. et al., 1975].
Необходимое положение шеи в дальнейшем может быть обеспечено различного рода шинами, в исключительных случаях — жесткой фиксацией металлическими спицами, проведенными через нижнюю челюсть. По нашим данным, примерно у половины больных, получивших глубокие ожоги, и в настоящее время возникают деформации и контрактуры шеи, требующие оперативного лечения.
Послеожоговые рубцовые деформации и контрактуры шеи могут развиваться, несмотря на применение всех известных методов профилактики [Barton J., 1979]. Однако своевременно начатое консервативное лечение дает весьма положительный результат, снижая частоту и выраженность
Рубцовых разрастаний и обезображиваний. По данным зарубежных авторов, компрессия и ношение пластмассовых воротников является единственными методами консервативного лечения. Хорошо зарекомендовала себя шина, позволяющая создать равномерное дозированное давление на рубцы шеи и вызвать их рассасывание [Сгоnin Т. D., 1979; Evans В. et al., 1970; Feller I., 1979]. Шину необходимо носить днем и ночью, в течение 6 — 12 мес, пока не атрофируются и не станут мягкими рубцы. I. Botwick (1973) подчеркивает, что кратковременного прекращения ношения пластмассового воротника достаточно для образования контрактуры.
Н. Bunchman с соавт. (1975) отметили, что в помощью шин из ортопласта частоту контрактур шеи можно снизить с 84 до 5 1%, причем уменьшалось также число тяжелых ее форм — с 37 до 9%.
Хорошим отечественным термопластическим материалом для длительного шинирования шеи является поливик. В горячей воде он становится настолько мягким, что из него можно создать шину — воротник любой формы по гипсовой модели или непосредственно на шее
(рис. 68).
Рис. 68. Шина для шеи, изготовленная из термопластического материала поливик
Опыт показал, что в зоне свежих рубцов по краю нижней челюсти часто появляются мацерации, изъязвления от давления и воспаление рубца, причиняющие боль, из-за чего больные нередко отказываются от пластмассовых шин, не выдерживают сроков их ношения. Массивная шина на открытой части тела создает и другие неудобства, в том числе эстетический дефект. Несмотря на перечисленные отрицательные моменты, компрессионное шинирование шеи должно быть осуществлено, как только замечен рост келоидных рубцов. Вместо шин все чаще рекомендуют носить эластичную одежду, она более удобна и эффективна.
Согласно нашим наблюдениям, имеется ряд других эффективных способов влияния на течение рубцового процесса, приостанавливающих их рост и ускоряющих обратное развитие рубцов (магнитотерапия, введение пирогенада, сероводородные ванны и орошения и др.).
Юденич В.В., Гришкевич В.М.
Опубликовал Константин Моканов
Источник