Консервативное лечение ожогов у детей
Содержание статьи
Консервативное или местное лечения ожогов — это один из тех немногих методов лечения, который пришел к нам из глубокой древности, но до сих пор широко используется наряду с куда более современными и прогрессивными методами. Использование консервативного метода лечения ожогов определяется масштабами пораженных поверхностей и стадией раневого процесса. Следует отметить, что из всех «ожоговых» пациентов стационаров, примерно 80% подвергаются именно консервативному лечению, а если учесть, что и при глубоких ожогах в качестве первичных терапевтических мероприятий для подготовки к операции (чтобы обеспечить приживание кожных имплантантов) используется местное лечение, то охват больных становится и вовсе 100%-ным.
Основа консервативного лечения ожогов — асептическая повязка, накладываемая во избежание попадания инфекции на пораженную поверхность и первичная обработка ожога, которая проводится либо сразу или на следующие сутки при первой смене повязки (это если ожог небольшой), либо на второй-третий день в случае, если рана тяжелая и имеются все признаки шокового состояния.
Первичная обработка ожога
Первичная обработка ожога включает в себя 4 этапа:
- промывание антисептическими растворами прилегающей к ране поверхности кожи. В качестве антисептиков применяют 0,25% раствор аммиака, фурацилин, 3% раствор кислоты борной, или просто теплая вода с мылом.
- удаление попавших в рану инородных тел, остатков эпидермиса, фибринозных наложений, используя при этом пинцет, тампон и губку.
- повторное промывание антисептиком и высушивание раны при помощи стерильных салфеток.
- наложение повязки, пропитанной противомикробным средством.
В определенных случаях (глубокое поражение) первичная обработка проводится под анестезией, причем с применением как обычных анальгетиков, так и, если того требует ситуация — наркотических.
Закрытый метод лечения ожогов
Все вышесказанное относится к закрытому методу лечения ожогов. Если больной находится вне стен стационара — это единственный возможный метод. Помимо защиты от проникновения инфекции, повязка защищает также от неблагоприятного воздействия окружающей среды (температурные и влажностные перепады, попадание чужеродных тел, воздушные потоки), незаменима при транспортировании больного, в определенной степени притупляет болевые ощущения, концентрирует в околораневой области лекарственное средство, впитывает раневое отделяемое.
Открытый метод лечения ожогов
Есть и другой, открытый метод лечения ожогов. Он лишен некоторых недостатков, свойственных закрытому (боль при перевязке, значительный расход перевязочных и лекарственных средств), но он довольно-таки требователен: необходимым условием является создание вокруг раны стерильной среды, что может быть достигнуто только при помощи специального оборудования (УФ-облучатели) в условиях стационара. Этот метод очень удобен при ожогах на лице и в генитальной области, то есть там, где наличие повязки нежелательно.
Полуоткрытый или полузакрытый метод
Подобно тому, как бывает наполовину пуст или полон стакан, существует еще так называемый полуоткрытый или полузакрытый, как вам будет угодно, метод. Его суть такова: после первичной обработки на рану накладывается и фиксируется бинтами тончайшая повязка, пропитанная антибактериальным средством. Затем повязка подвергается воздействию теплого воздуха (фен) или ИК-излучением, дабы она присохла к ране. По прошествии 2-3 дней бинты удаляются, повязка обрабатывается раствором бетадина или йодоната. И все: повязка остается вплоть до окончательного заживления. А если присутствует нагноение, снимается лишь участок повязки над нагноением, рана повторно обрабатывается антисептиком и вновь закрывается повязкой. Через 2 недели повязка снимается.
Препараты для лечения ожогов
В качестве противомикробных препаратов для консервативного лечения ожогов, помимо уже упомянутых, используются растворы всех гидрофильных антибиотиков, диоксидина, хлоргексидина биглюконата, антисептики в форме аэрозолей (олазоль, полькортолон ТС), мази и кремы на водорастворимой основе (левосин, диоксидин). Выбор конкретного антибиотика определяется видовым составом микрофлоры раны. Следует помнить, что к антибиотикам устойчивость бактерий формируется быстрее, чем к антисептикам (1-2 недели).
Отдельно хочется остановиться на препаратах на основе сульфадиазина серебра в виде мазей и кремов. В настоящее время эти препараты без преувеличения являются оптимальным выбором для консервативного лечения ожогов. В нашей стране зарегистрированы следующие торговые наименования, содержащие данное фармакологически активное вещество: эстонский сульфаргин, словенский дермазин, боснийский аргедин. Преимущество препаратов на основе сульфадиазина серебра — широкий спектр действия, эффективность в отношении как грамотрицательных микроорганизмов, так и грамположительных, а также грибов-дерматофитов. Мазь накладывается на рану слоем в 2-3 мм, прикрывается повязкой и перевязывается бинтами. Смена повязки производится через день.
Андрей Виталёв
Источник
Ожоги у детей – травма распространенная и достаточно опасная. Опасность представляют не только последующий косметический дефект, но и серьезные нарушения жизненно важных органов (почек, сердца, головного мозга). Значительная часть ожоговых повреждений связана с неосторожностью. Лечение ожогов – процесс достаточно длительный и трудоемкий, во многом его успешность зависит от правильно и быстро оказанной первой помощи.
Причины детских ожогов
Ожог у ребенка любого возраста, особенно грудничка и первых 3-х лет жизни, возникает под воздействием не такой высокой температуры, как у более старших детей.
То есть для развития ожога кипятком при температуре 60°С и выше у новорожденного достаточно всего 3-4 секунд, у грудничка для этого необходимо около 10 секунд, у старшего ребенка – еще больший временной промежуток.
Чем выше температура повреждающего предмета, тем более глубоким и обширным будет ожог.
Опасность с точки зрения возможности развития этой травмы представляют практически все окружающие предметы. Неуемное желание исследовать окружающий мир, отсутствие необходимой осторожности, даже непродолжительное отсутствие контроля взрослых – все это хорошо известные, но трудно управляемые моменты. Наиболее распространенные причины ожоговой травмы:
- кипяток или любая другая горячая жидкость (опрокинутая кастрюля с супом, купание в слишком горячей воде);
- любые раскаленные предметы (конфорка электроплиты, щипцы для завивки, кухонная утварь, пар от утюга);
- различные включенные электроприборы (в этом случае ожог часто сочетается с электротравмой);
- химические реагенты (растворители, лакокрасочные изделия, минеральные удобрения), которые вызывают не только термическое повреждение, но и отравление всего организма.
Ожоговое повреждение развивается не только при действии на кожные покровы, но и на слизистые (проглатывании горячей или агрессивной жидкости). В результате отмечается ожог языка или всей ротовой полости, наихудший вариант – химический ожог пищевода.
Большая часть ожогов у новорожденного и грудничка возникает в результате халатности родителей (слишком горячая вода в ванночке или температура пищи). У детей ясельного и дошкольного возраста термическая травма – это результат бесконтрольного исследования окружающего мира (прикосновение к новому предмету, проба на вкус). У детей-школьников ожоги развиваются с такой же частотой, что и у взрослого человека, обычно связаны с нарушением техники безопасности или авариями (пламя пожара или костра, неисправные электроприборы).
Классификация ожогов
Всем хорошо известна классификация ожогов по степени повреждения кожи, то есть по ее глубине. Эта общепринятая классификация применяется для оценки степени термического повреждения у ребенка любого возраста:
- первая степень – повреждение только поверхностных слоев кожи, отмечается болезненность и покраснение, восстановление достаточно быстрое (7-10 дней);
- вторая степень – повреждение всей толщи кожи с образованием волдырей (отслаивающийся верхний слой эпидермиса), выражена сильная болезненность, восстановление занимает не менее 20 дней;
- третья степень подразделяется на два этапа А и Б. При ожоговой травме ІІІА повреждены подлежащие ткани, снижена, но сохранена болевая чувствительность. На этапе ІІІБ боли ребенок практически не ощущает, пузыри заполнены кровью, цвет поврежденной кожи темно-красный;
- четвертая степень – это глубокие нарушения всех тканей в зоне повреждения, отмечается обугливание, болевая чувствительность отсутствует.
В детском возрасте важна не только глубина, но и площадь ожога. Чем она больше, тем хуже прогноз травмы. Можно приблизительно оценить площадь пораженной зоны, если ладошку ребенка приравнять к 1% от всей площади тела. В клинической практике используется правило девятки; 9% от площади всего тела составляет рука, голова и шея, две девятки – это нога и половина спины и так далее. В условиях ожогового центра (камбустиологического отделения) используются специальные пленки, напоминающие чертежную бумагу, для точного измерения размеров зоны травмы.
Клинические особенности ожогов
Местные изменения кожи и слизистых от ожогов у детей разного возраста не отличаются, соответствуют общепринятой классификации. Значительно более опасными для здоровья ребенка являются последствия от ожога, а именно развитие тяжелых нарушений функционирования всех органов и тканей. Это состояние получило название – ожоговый шок.
Отмечается значительная потеря жидкости, изменение состава крови (сгущение в результате выпотевания жидкой составляющей плазмы), нарушение свертываемости, повышенный риск тромбообразования. Скорость и степень тяжести этих процессов значительно увеличивается при повреждении слизистых, особенно пищеварительного и/или дыхательного канала.
У новорожденного и грудничка значительно меньше резервные возможности организма, поэтому в таком возрасте ожоговый шок возникает часто и быстро даже, если это ожог 2-й степени. По мере роста ребенка сопротивляемость его организма также увеличивается. У ребенка-школьника ожоговый шок протекает не так тяжело, необратимые нарушения работы сердца, почек и головного мозга возникают только при обширной и глубокой термической травме. Проявления и степень тяжести у подростка не отличаются от таковых у взрослых.
Правила первой помощи
Именно первая помощь может облегчить состояние ребенка и способствовать более быстрому выздоровлению. Неправильно оказанная первая помощь ухудшает течение ожоговой травмы и затрудняет работу камбустиолога. Так сложно называется врачебная отрасль хирургического профиля, в которой занимаются лечением различных видов ожога.
Что делать при ожоге и в каком порядке? Правила одинаковы для ребенка любого возраста. Этот несложный порядок действий включает:
- прекратить действие повреждающего предмета (убрать раскаленный предмет, отбросить электропровод);
- одежду вокруг зоны травмы срезать, но не снимать самостоятельно с поверхности ожога;
- поместить поврежденный участок под холодную воду (одновременно с этим смоется химический реагент) или охладить целлофановым пакетом со льдом, специальным криопакетом (есть в автомобильной аптечке);
- накрыть обожженную зону чистой марлей или обернуть сухой пеленкой, с волдырями ничего не делать;
- при обширной травме дать любое обезболивающее средство (анальгин, ибупрофен, парацетамол);
- любым доступным способом быстро транспортировать ребенка в ожоговый центр.
Что делать, если на месте действия избыточной температуры только небольшое покраснение? Если нарушения общего состояния малыша нет, то можно обойтись домашними средствами. Например, ожог утюгом у ребенка (1-я степень) надо промыть под холодной проточной водой, затем обработать охлаждающим гелем (Пантенол, Пантестин), чтобы уменьшить боль и ускорить заживление кожи.
В госпитализации в ожоговый центр нуждается любой ребенок с изменениями общего состояния (гипертермия, одышка, нарушение сознания), с ожогом дыхательного или пищеварительного тракта. Также необходима квалифицированная медицинская помощь, если имеются другие травмы, например, сотрясение головного мозга.
Общие правила лечения ожогов
Лечение ожога складывается из местных средств (консервативных и хирургических) и общих (устранение ожогового шока). При глубоких повреждениях (начиная от второй степени) лечение ожогов в домашних условиях категорически не рекомендуется.
Как именно лечить ожоги от кипятка зависит от глубины повреждения и общего состояния ребенка. Самостоятельно выбирать мазь от ожогов или крем от ожогов, заменяя назначенные врачом медикаменты не рекомендуется. Таким способом можно не только замедлить заживление кожи, но и усилить общую интоксикацию детского организма.
Консервативное лечение
Оно успешно применяется в случае неглубоких повреждения (1-я и 2-я степень), в остальных случаях – это подготовительный этап для хирургического вмешательства.
В условиях стационара доктор-камбустиолог производит так называемый туалет ожоговой поверхности: удаляет загрязнение, отмершие участки эпидермиса, вскрывает волдыри большого размера. Для уменьшения боли возможна местная анестезия или орошение новокаином.
Далее возможен открытый и закрытый способ лечения, в соответствии с которым подбирается средство от ожогов.
При закрытом способе на рану накладывается мазевая повязка, меньше вероятность инфицирования и повторной травматизации, но постоянно требуются достаточно болезненные перевязки.
- При 1-й степени повреждения заживление происходит в срок до 1 недели, мазевая повязка не снимается. Грубых дефектов кожи (рубцов) в этом случае не будет.
- При ожоге 2 степени используется мазь на водной основе, которая обладает не только ранозаживляющим, но и бактерицидным эффектом (Левомеколь, Пантенол). По мере высыхания мазевой повязки (это будет заметно по сухим бинтам) необходимо ее менять, нанося новый слой мази. Если возникает инфекционное осложнение, повязку снимают, очищают рану и дальнейшее лечение проводят открытым способом.
- При ожоге 3-й степени все зависит от сроков формирования струпа. Если рана покрыта влажным струпом, то используются средства для его подсушивания (перманганат калия, бриллиантовый зеленый). После его естественного отторжения используются мазевые повязки, если нет нагноения. Заживление на протяжении 3-4 недель.
- При ожоге 4-й степени местное лечение направлено на формирование струпа и стихание инфекционно-воспалительных изменений. Применяются влажные антисептики (фурацилин, йдопирон). Для быстрого удаления омертвевших тканей применяется или хирургический метод (некротомия и некрэктомия), или рассасывающие струп средства (травалаза, салициловая кислота). Далее переходят к использованию ранозаживляющих мазей на водной основе.
При открытом способе на рану не накладывается повязка. Обожженную поверхность обрабатывают антисептиком и локально обогревают (УФ-лучи, инфракрасное излучение, просто теплый воздух). Образуется естественный струп, под которым происходит заживление. Реализация этого метода возможна только в специальных центрах при наличии оборудования (кровь на воздушной подушке, система обеззараживания воздуха). При открытом способе лечения меньше интоксикация организма.
Хирургическое лечение
Показано только в случае глубоких ожогов.
Сопротивляться удалению участков кожи не стоит, так как обратно они уже не приживутся.
Омертвевшие участки сдавливают другие ткани, затрудняя обменные процессы и усиливая интоксикацию.
Реабилитационные мероприятия
Подразумевают восстановление естественного внешнего вида кожи.
При выраженных дефектах возможно использование кожи донора или искусственной кожи – хирургическое лечение.
При рубцовых изменениях средних размеров и умеренном косметическом дефекте возможно применение местных рассасывающих средств, таких как:
- пирогенал – иммуномодулятор, ускоряющий обновление кожи;
- ионофорез с гидрокортизоном или лидазой;
- гель Контрактубекс;
- гель Актовегин или Солкосерил
- препараты на основе коллагеназы.
Доктор обращает внимание
Если нет возможности вспомнить, чем обработать и чем помазать обожженное место у ребенка, или нет уверенности в собственных знаниях, лучше обратиться в травмпункт или приемное отделение любого хирургического стационара. Совет на тему чем лечить ожог от медицинского работника всегда надежнее и эффективнее советов соседки. Лучше приложить максимум усилий и не допустить термической травмы, чем длительно ее лечить.
Источник
.jpg)
Ожоги тела у детей относятся к наиболее частым, нередко тяжелым повреждениям мягких тканей и вызываются высокой температурой или воздействием химического вещества. Около 20 % детской бытовой травмы, требующей стационарного лечения, приходится на ожоги. Наиболее частыми травмирующими агентами являются горячие жидкости (вода, суп, молоко и др.); реже наблюдаются ожоги пламенем или нагретыми предметами (рис. 13). Химические ожоги у детей встречаются редко.
Термические ожоги
Среди обожженных преобладают дети до 3 лет, которые или садятся в сосуд с горячей жидкостью, или опрокидывают его на себя, поэтому в первом случае типичной локализацией ожогов будут ягодицы, спина, половые органы и задняя поверхность бедер, а во втором — голова, лицо, шея, грудь, живот и верхние конечности. Температура жидкости может быть и не очень высокой, но этого вполне достаточно, чтобы вызвать ожог I и II степени на нежной коже маленького ребенка.
При небольшом ожоге ребенок энергично реагирует на боль плачем и криком. Наоборот, при обширных ожогах тела общее состояние ребенка может быть тяжелым, однако внешне он выглядит безучастным. Ребенок бледен и апатичен. Сознание полностью сохраняется. Цианоз, малый и частый пульс, похолодание конечностей и жажда — симптомы тяжелого ожога, указывающего и на наличие шока.
В некоторых случаях присоединяется рвота, что свидетельствует о еще большей тяжести повреждения.
Тяжесть ожога может зависеть от различных причин. Основными из них являются площадь обожженной поверхности, степень ожога и возраст больного. Величина обожженной поверхности и глубина определяют прогноз. Чем меньше возраст ребенка и чем больше поверхность ожога, тем тяжелее его течение. В первые дни тяжесть течения зависит от величины обожженной поверхности; глубина поражения сказывается главным образом на дальнейшем течении болезни.
Диагностика при ожогах ясна, однако при свежем ожоге не всегда можно правильно определить степень повреждения тканей. Кажущиеся вначале участки неглубокого поражения в дальнейшем могут оказаться места ми некроза с распространением его на глубину эпителиального слоя и дермы. При определении степени ожога пользуются классификацией, рекомендованной XXVII Всесоюзным съездом хирургов (1960 г.), на котором было принято деление ожогов на четыре степени.
Рис. 13. Наиболее частые причины ожогов у маленьких детей.
При ожоге I степени появляются покраснение и припухлость кожи на месте ожога. Ребенок жалуется на чувство жжения и боль, которая усиливается от прикосновения. Температура кожи на месте ожога повышена. Указанные явления при воздействии горячей жидкости или раскаленного предмета появляются сразу, но при солнечных ожогах через некоторое время. Местные явления в убывающей степени держатся 2 — 3 дня или исчезают, а на месте ожога начинает слущиваться эпидермис.
У больных с ожогом II степени на обожженных участках появляются отек, гиперемия и пузыри, наполненные мутноватой жидкостью. Пузыри образуются в результате скопления экссудата между роговым и мальпигиевъм слоем. Содержимое пузырей скоро превращается в желеобразную массу. При запоздалом обращении больного нередко часть пузырей оказывается лопнувшей и среди обрывков оболочек пузыря видна красная раневая поверхность, часто инфицированная. Больного беспокоят сильные боли.
Рис. 14. Схема определения площади ожога методом «девяток»
Ожог III степени характеризуется коагуляцией и некрозом всего сосочкового слоя или более глубоких слоев кожи. Морфологически при ожогах IIIа степени некроз эпителия распространяется на глубину эпителиального слоя до герминтативного, но захватывает последний не полностью, а лишь на верхушках сосочков. При ожогах IIIб степени некроз распространяется на глубину всего эпителиального слоя и дермы. Гибель росткового слоя при ожогах III степени исключает самостоятельную эпителизацию.
При ожоге IV степени происходит обугливание тканей и более глубокое поражение фасций и мышц, сухожилий и костей.
Для определения размера обожженной поверхности у детей предложена таблица Ланда и Броудера, которая учитывает возрастные изменения взаимоотношений площадей поверхности различных частей тела. В амбулаторной практике наиболее простым и информативным является метод определения ожоговой поверхности по правилу «девяток» (по Уоллесу) (рис. 14).
В течении ожоговой болезни различают 4 фазы: ожогового шока, острой токсемии, септикопиемии и реконвалесценции. Для поликлинического врача важное значение имеет знание клиники ожогового шока.
У детей фаза ожогового шока обычно не превышает нескольких часов, однако может длиться 24 — 48 ч. Различают кратковременную, эректильную и длительную, торпидную, фазы. В эректильной фазе ожогового шока пострадавшие обычно возбуждены, стонут, жалуются на резкую боль. Иногда отмечается состояние эйфории. Артериальное давление нормальное или слегка повышено, пульс учащен.
При торпидной фазе ожогового шока на первый план выступают явления торможения. Пострадавшие адинамичны, безучастны к окружающей обстановке, жалоб не предъявляют. Отмечается жажда, иногда бывает рвота. Температура тела понижена. Кожные покровы бледные, черты лица заострены. Пульс частый, слабого наполнения. Диурез снижен.
Лечение ожогов у детей
В амбулаторных условиях производят лечение больных с ожогами I и II степени, занимающими не более 2 % у грудных и 4 % площади тела у более старших детей. В случае доставки в поликлинику больного с более тяжелым по степени и площади ожогом, а также с клиникой ожогового шока, пострадавшему оказывают первую помощь и направляют его в стационар. При оказании первой помощи больному создают покой, помещают в теплую комнату (температура около 24 — 25 °С) и согревают, так как обожженный, как правило, жалуется на озноб (он связан с понижением теплообразования на почве угнетенных обменных процессов, а также нарушения терморегуляции). Важным мероприятием по борьбе с шоком является устранение или ослабление болевого раздражения, которое достигается применением анальгетиков, наркотиков (промедол или пантопон из расчета 0,1 мл 1% раствора на год жизни ребенка), сердечных препаратов, переливанием кровезамещающих жидкостей, оксигенотерапией. В период проведения противошоковых мероприятий при обширных ожогах повязки накладываются без предварительной обработки. Следует помнить, что чем больше площадь и глубина ожога, тем меньше должна быть по объему первичная обработка раневой поверхности.
Способы местного лечения ожогов могут быть разделены на 3 группы: 1) лечение под повязкой; 2) лечение открытым способом; 3) коагулирующий метод.
Лечение под повязками является основным методом терапии при ожоге у детей. Обработку можно производить после инъекции пантопона (про-медола, омнопона) в возрастной дозировке — из расчета 0,1 мл 1 % раствора на один год жизни ребенка, но не более 1 см3. После щадящей обработки обожженной поверхности (неповрежденные края кожи обрабатывают этиловым спиртом или 3 — 5% раствором калия перманганата, волдыри вскрывают, слущенный эпидермис удаляют) применяют повязки с масляно-бальзамической эмульсией Вишневского и анестезином, с маслом шиповника или облепихой и др. Перевязки производят 1 раз в 5 —7 дней. При ожогах конечностей с целью фиксации и профилактики рубцовых контрактур применяют гипсовые повязки.
При лечении небольших свежих ожогов, особенно в амбулаторных условиях, при лечении гранулирующих послеожоговых поверхностей также с успехом используют повязки с раствором фурацилина или дермазина, бальзамом Шостаковского или пастой Шнырева. Последнюю втирают шпателем в туго натянутую марлевую салфетку и, закрывая всю обожженную поверхность, сверху укрепляют бинтом. Повязки меняют 1 раз в 5 —7 дней. К концу 2-й недели поверхность ожога, как правило, эпителизирует-ся. При гладком течении на месте ожога остается незначительная пигментация, которая постепенно исчезает, не оставляя рубца.
При инфицированном ожоге II степени обработку производят как при свежем, но без применения спирта. Целесообразно такие ожоги лечить повязками с гипертоническим раствором фурацилина, солкосерилом и др., которые меняют через 2 — 3 дня. Перед наложением новой повязки полезны теплые ванны с калия перманганатом.
Лечение ожога волосистой части головы и лица имеет некоторые особенности. Необходимо полностью удалить волосы, которые могут скрывать участки обожженной кожи. Небольшие ожоги лица лучше лечить открытым способом. Поверхность ежедневно обрабатывают 3 — 5 % раствором калия перманганата, а затем, при появлении эпителизации, смазывают нейтральным жиром.
Особенно внимательно следят за процессом заживления участков, опасных в отношении последующего развития деформаций и косметических дефектов (веки, ушные раковины, губы).
Лечение ожога кисти и пальцев также требует особого внимания. С самого начала необходимо иметь в виду профилактику контрактур. Недопустимо соприкосновение раневых поверхностей на соседних пальцах. При наложении повязки каждый палец бинтуют отдельно, затем кисть фиксируют в шине в среднефизиологическом положении. Пассивные и активные движения назначают после снятия повязки на 8 —9-е сутки, обращая внимание на профилактику рубцовых контрактур.
Формирование келоидных рубцов в области суставов приводит к образованию стойких контрактур. Эффективным методом лечения является ранняя и активная терапия, которая включает в себя ультразвук с гидрокортизоном, электрофорез или повязки с лидазой или ронидазой, курс инъекций алоэ или стекловидного тела. Рубцовые приводящие и стягивающие контрактуры, не поддающиеся консервативному лечению, подлежат хирургической коррекции в условиях стационара.
Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.
Еще статьи на эту тему:
— Термические ожоги. Понятие и классификация ожогов
— Определение площади ожогов
— Первая помощь обожженным
Источник