Консервативное лечение гематомы почки
Консервативное лечение травм почек. ПринципыКонсервативная тактика хорошо зарекомендовала себя при многих урологических повреждениях, однако продолжается полемика относительно выбора оперативной или консервативной тактики при отдельных типах повреждений мочеполовых органов. Последние обзоры результатов оказания помощи урологическим пациентам с тщательным учетом уровня доказательности выявили явную недостаточность перспективных исследований высокого уровня доказательности. Сравнительно недавние работы по точной классификации урогенитальных повреждений, а также недостаточное количество катамнестических данных оставляют множество вопросов по выбору оптимальной лечебной тактики в отношении рассматриваемых травм. Давно общепризнано, что малые повреждения почек весьма эффективно лечатся консервативными методами. При ушибах и подкапсульных гематомах обычно принята выжидательная тактика, и только в отдельных случаях подобных травм могут потребоваться хирургические или другие вмешательства. Малые повреждения разрешаются самопроизвольно, за исключением отдельных случаев, которые в основном связаны с неглубокими разрывами паренхимы. В зависимости от установок учреждения и собственного практического опыта, некоторые хирурги, занимающиеся вопросами урологической травмы, могут ограничить оперативное лечение ренальных повреждений случаями нестабильной гемодинамики, обычно без учета данных визуализации. Сторонники иного дохода считают показанием к операции повреждения, которые оцениваются как тяжелые и могут привести к увеличению частоты посттравматических осложнений при их консервативном лечении. McAninch и Carroll предложили в качестве абсолютных показаний к хирургическому обследованию почек принять нестабильность гемодинамики, продолжающееся кровотечение с необходимостью массивной трансфузии, обнаруженную при лапаротомии пульсирующую или нарастающую гематому, а также отрыв сосудистой ножки. Среди относительных показаний рассматривались травмы, относимые к тяжелым, большая паранефральная гематома, наличие мочевого затека, деваскуляризация больших по площади участков паренхимы и выявленное в операционной при лапаротомии недооцененное по степени тяжести повреждение. Сторонники консервативной тактики полагают, что при многих тяжелых повреждениях возможно излечение без оперативного вмешательства, а осложнения часто могут быть устранены нехирургическими способами (чрескожное дренирование, установка стента, ангиографическая эмболизация) и что частота сохранения почки выше в тех случаях, в которых удается избежать открытого исследования почек. С точки зрения представителей этой школы, единственным критерием (за небольшим исключением), на основании которого должно приниматься решение о срочном хирургическом вмешательстве, является нестабильная гемодинамика, а не степень повреждения или выявленные методами диагностической визуализации нарушения. Представители другого, более активного хирургического направления, считают, что тяжелые повреждения почек чреваты недопустимо высокой частотой осложнений, а при появлении эти осложнения повышают вероятность нефрэктомии и развития необратимых патологических изменений почек, которые можно предотвратить при другом, отличном от их оппонентов подходе к значительной травме. Свою позицию они обосновывают тем, что рано предпринятое открытое обследование почек дает преимущества в виде своевременной хирургической обработки раны с удалением нежизнеспособных тканей, окончательного гемостаза, восстановления целостности собирательной системы и раннего адекватного дренирования. При таком подходе риск развития посттравматических инфекционных осложнений, урином и кровотечений будет сведен к минимуму. Чтобы упростить процесс принятия решения, были предложены абсолютные и относительные показания к хирургическому обследованию почек.
Едва ли не всеми признана необходимость оперативного лечения отдельных видов повреждений, а именно закрытых отрывных и проникающих повреждений сосудистой ножки, травм V типа по классификации AAST и отрыва мочеточниково-лоханочного сегмента или полного форникального отрыва. Что касается повреждений V типа, то в отдельных клинических наблюдениях сообщалось о возможности их консервативного лечения. Тем не менее, как показывает большинство исследований такие травмы в 90-100% случаев заканчиваются ургентной нефрэктомией. Обобщая, можно сделать вывод о том, что не рекомендуется предпринимать попыток консервативного лечения тех повреждений, соответствие которых V типу ренальной травмы не вызывает сомнений, и что такие попытки могут представлять реальную опасность для пострадавшего. К хирургическим также относят те случаи продолжающегося выраженного кровотечения, когда ангиография не рассматривается в качестве лечебной процедуры, недоступна или не решила проблему. Кроме того, при неизбежной по другим показаниям лапаротомии сопутствующие проникающие повреждения почек рекомендуют лечить оперативным способом, особенно в тех случаях, когда до операции оценка степени их тяжести не проводилась или была неполной. Если принято решение в пользу консервативного лечения больших повреждений почек, то следует руководствоваться несколькими основными правилами. У подобных пациентов может наблюдаться длительное кровотечение, или активное кровотечение может начаться в более позднем периоде, поэтому наблюдение за пострадавшими необходимо проводить в интенсивном блоке хирургического отделения. За время наблюдения в обязательном порядке повторяют абдоминальные и лабораторные исследования, включая определение содержания гемоглобина и электролитов. Первые 24-48 часов постоянно должна быть наготове прошедшая типирование и проверенная на индивидуальную совместимость донорская кровь. Гемоглобин пациента следует поддерживать на таком уровне, чтобы его резкое падение от возобновившегося кровотечения не привело к катастрофическим последствиям. Необходимо обратить особое внимание на размеры гематомы, выявленные на начальном этапе во время диагностической визуализации. Большие гематомы предполагают кровотечение из крупных внутрипочечных сосудов, и поэтому они, скорее всего, указывают на те клинические случаи, в которых риск продолжающегося кровотечения выше. Не следует ограничивать переливание крови пациентам пожилого возраста или имеющим сердечнососудистые заболевания, так как они могут не перенести внезапную большую кровопотерю. В процессе консервативного лечения повреждений высокого риска желательно через 48-96 часов повторить исследование с использованием методов дополнительной визуализации. Это позволяет рано диагностировать такие осложнения как нарастающая паранефральная гематома, формирование уриномы или ишемическое поражение паренхимы. Своевременно распознанное неблагоприятное развитие событий дает время для лечения возникших осложнений прежде, чем к ним присоединятся сепсис, азотемия или тяжелая анемия.
Общепринято при консервативном ведении больших повреждений почек назначать на определенный промежуток времени строгий постельный режим, хотя данные, обосновывающие подобную практику, не так многочисленны. И все же такой подход представляется целесообразным. Постельный режим назначают на срок от 24 до 72 часов или до устранения выраженной гематурии. В дальнейшем осторожно и под врачебным наблюдением налаживается амбулаторный режим. Если результат консервативного лечения оказался положительным, то рекомендуют избегать физической нагрузки до тех пор, пока контрольное визуализирующее исследование не подтвердит полного излечения. Выбор между хирургическим обследованием и выжидательной тактикой в тех случаях, когда во время операции выявляется недооцененное по степени тяжести повреждение почки, проблематичен. Одни авторы рекомендуют повреждения неустановленного типа исследовать во время операции, другие предлагают более гибкий подход. Если нет рентгенологических данных, то принятию правильного решения может способствовать интраоперационная внутривенная пиелография. Методика проведения данного исследования предполагает болюсное введение йодсодержащего контрастного вещества (2 мл/кг веса) и рентгенологический контроль его экскреции в течение первых 10 минут. Выявленные существенные изменения в анатомии рассматривают в качестве подтверждающих признаков значительного разрушения паренхимы или повреждения собирательной системы, и в таких случаях может оказаться полезным открытое обследование. При внешней сохранности почки возможен выбор в пользу наблюдения с проведением в послеоперационном периоде КТ-сканирования для более точного отображения имеющихся повреждений. Кроме того, некоторые авторы относят к немаловажным критериям размер паранефральной гематомы. Повреждения ветвей почечной артерии вследствие закрытой травмы, сопровождающиеся сегментарной деваскуляризацией без разрыва вещества почки, можно лечить консервативно, с низкой частотой осложнений. Среди проникающих повреждений почек в основном преобладают те, что связаны с травмой других, не относящихся к мочеполовой системе, органов. В большинстве таких случаев требуется лапаротомия, при этом предоперационное обследование с использованием визуализирующих технологий можно в равной степени как проводить, так и не проводить. Вопрос о целесообразности назначения визуализирующих методов исследования при подобной (подозреваемой) почечной травме, рассмотрен ниже в разделе «Оперативное лечение типичных урогенитальных повреждений». В тех случаях, когда хирург-травматолог не видит явных показаний к операции, а проникающая травма почки вероятна, выбор между оперативным и консервативным лечением предстоит делать урологу, исходя из объективного состояния пострадавшего и, что предпочтительнее, из данных спиральной КТ с контрастным усилением. В целом, пациентов с проникающими ранениями почки можно с успехом лечить консервативно при условии, что повреждение ограничивается латеральными периферическими участками паренхимы, околопочечная гематома имеет небольшие размеры, экстравазация контраста минимальная или отсутствует, и отсутствует риск травмы почечной ножки и почечной пазухи. И наоборот, проникающие повреждения почки, которые сопровождаются образованием больших паранефральных гематом или переходят на глубокие медиальные слои паренхимы, почечную пазуху или область почечных ворот, а также вызывают выраженную экстравазацию из коллекторной или сосудистой системы почки, представляют большую опасность при их консервативном лечении. С такими травмами связан высокий риск поздних кровотечений, поэтому отдельными авторами в качестве предваряющей консервативное лечение процедуры предлагается профилактическая ангиография с эмболизацией поврежденных артериальных ветвей. Консервативное лечение проникающих ранений почки к тому же сопряжено с вероятностью того, что сопутствующее повреждение висцерального органа останется нераспознанным. В рамках одного из ретроспективных анализов консервативного лечения проникающей ренальной травмы было выявлено, что колото-резаные и огнестрельные ранения почки были пролечены консервативно в 55% и 24% случаев соответственно, с низким показателем осложнений. Несмотря на то, что тупая или проникающая травма надпочечника встречается редко, она, тем не менее, заслуживает упоминания. При гематоме надпочечника, не приводящей к увеличению органа, проводится консервативное лечение, так же как и при повреждениях других паренхиматозных органов. Стандартным подходом при колото-резаных или огнестрельных ранениях в тех случаях, когда направление раневого канала указывает на повреждение надпочечной железы, является открытая ревизия и наложение гемостатических швов, или выполнение адреналэктомии при обширном разрушении тканей. Кровоснабжение надпочечника осуществляется из нескольких источников, поэтому его травматическая деваскуляризация случается редко. — Также рекомендуем «Консервативное лечение травм мочеточников. Принципы» Оглавление темы «Повреждения мочеполовых органов»:
|
Источник
В редких случаях осложнения после некоторых заболеваний почек сопровождаются таким последствием, как гематома почки.
Лечение гематомы почки
Если гематома почки не значительная, проводится лечение без хирургических вмешательств. Больным соблюдается строгий постельный режим на протяжении двух-трех недель, а также гемостатическая и антибактериальная терапия. Если проявляются признаки разрыва почки, больному требуется срочное и оперативное хирургическое вмешательство чтобы вылечить гематому почки. Увеличения гематомы, внутренние кровотечения также служат сигналом для срочной операции. Операция происходит следующим образом: полностью ушибаются все разрывы в почке, делается резекция и нефрэктомия почки.
Осложнения при гематоме почки
Хирургическое вмешательство при гематоме образованной в почке, значительно подрывают иммунитет. И, поэтому, гематома может не исчезнуть окончательно, а перейти в осложнения. Встречаются такие осложнения и почечные заболевания:
Гидронефроз и хронический пиелонефри; Нефролитиаз; Аневризма почечной артерии; Нефрогенная гипертензия.
Если гематома почки будет обнаружена вовремя, то у больного есть все шансы на выздоровление. Позднее лечение гематомы почки часто приводит к всевозможным осложнениям. Практически всегда, после перенесения гематомы почки, на протяжении года каждые три месяца, больные диспансеризируются и наблюдаются врачами.
Причины гематомы почки
Гематома почки может появиться после таких перенесенных заболеваний, как нефролитиаз, злокачественная опухоль почки. Также причиной гематомы почки может стать вторичное кровоизлияние, которое происходит вследствие нарушения целостности сосудов под влиянием различных факторов. Причиной появления гематомы, образованной в почке, также может являться глубокий и тупой удар, резкое сдавливание, падение с высоты, всевозможные сотрясения тела. Но, к сожалению, не всегда удается установить причины гематомы почки.
Симптомы гематомы почки
Почечная гематома сопровождается сильными болезненными ощущениями, кишечной непроходимостью и внутренним кровотечением. Боль при появлении гематомы почки, как правило, внезапная и резкая, острая, иногда сопровождается обмороком. Происходит сильное напряжение поясничных мышц, а почка значительно увеличивается. Гематома почки может кровоточить, что проявляется через мочу, в ней обнаруживается кровь и кровяные сгустки, чем ярче и краснее моча, тем кровотечение больше. Также, у больных гематомой почки часто наблюдается напряжение передней брюшной стенки.
Ушиб почки – это особый вид травмы, который возникает при падении, ударе тупым предметом в область поясницы, после ДТП и в результате других травматических воздействий. При этом не происходит повреждения тканей или внешнего кровотечения, но почки получают травму. Из всех внутренних органов именно почки наиболее подвержены такой травме, поскольку они расположены за пределами брюшины. Почки защищены мощными мышцами спины, однако они могут пострадать от достаточно сильного удара.
О повреждении почек говорит наличие характерных симптомов: боль в пояснице, наличие крови в моче, обширная гематома, общее ухудшение самочувствия человека. Лечение зависит от степени повреждение почек. Если нет разрыва тканей и внутреннего кровотечение, то лечение проводят в домашних условиях. Больному показан покой и отдых. Для скорейшего выздоровления можно использовать прогревающие процедуры.
Причины повреждения Симптомы ушиба почки Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень Диагностика травмы Лечение ушиба почки Прогноз и профилактика
Причины повреждения
Наиболее часто такая травма возникает в результате травмы, ДТП или удара тупым предметом в область поясницы. Также часто фиксируют ушиб почки при падении на спину.
Травма почек также характерна для ребенка. Дети отличаются более подвижным образом жизни и часто падают, а их мышечный корсет недостаточно развит, чтобы защитить почки от удара.
В зависимости от типа и направления удара может пострадать разная часть почек: верхний или нижний сегмент, тело или сосудистая ножка. Ушиб почки может быть односторонним или двусторонним. Степень травмы почки зависит от силы удара, а также от физиологических особенностей человека: силы мышечного корсета, толщины жировой клетчатки. Чаще возникает ушиб правой почки, поскольку она расположена ниже левой.
Симптомы ушиба почки
Клинические симптомы ушиба почки проявляются сразу после получения травмы. Наиболее характерные симптомы повреждения:
острая боль; гематурия – наличие примеси крови в моче больного; отек поясничной или околобедренной области; обширная гематома в поясничной области; напряжение брюшины вследствие внутреннего кровоизлияния; общее ухудшение самочувствия.
Классификация травм почек основана на степени повреждения. Всего выделяют три степени ушиба почек:
Легкая степень
Повреждения незначительны и проявляются общей слабостью и невыраженным ухудшением самочувствия. Больной страдает от умеренной боли. У пострадавшего нет кровоизлияния в брюшную полость и обширной гематомы. Гематурия незначительная и носит кратковременный характер.
Средняя степень
Наблюдается общее ухудшение состояние больного, нарушение сердечнососудистой деятельности: тахикардия, снижение артериального давления. В моче наблюдается значительная примесь крови. У некоторых больных снижается суточный объем мочи вплоть до анурии. Кровоизлияние в поясничной области выражено и обширно.
Однако в этом состоянии человек или не испытывает боли, или болевой синдром носит слабовыраженный характер. Боль может иррадиировать в паховую область, нижние конечности, брюшину. Иногда у пострадавшего возникает резкая острая боль по типу колики вследствие закупорки мочевыводящих протоков кровяным сгустком.
Тяжелая степень
Такой ушиб почки представляет опасность для жизни больного. Общее ухудшение состояния здоровья проявляется тошнотой и рвотой, повышением температуры, тахикардией и падением или, напротив, повышением артериального давления. Кожа больного становится бледной, выступает холодный пот.
У него развивается шоковое состояние. Человек испытывает сильную острую боль в поясничной области. В моче пострадавшего присутствует значительное количество крови. Гематурия со временем может только усиливаться. Может возникать кровотечение из поврежденной почки в подкожную клетчатку. В случае попадания мочи или крови из поврежденной почки в брюшное пространство у пострадавшего возникает синдром острого живота». У некоторых больных возникает состояние анурии вследствие закупорки мочевыводящих протоков сгустками крови.
Диагностика травмы
Диагностические процедуры направлены на определение степени поражения почек и угрозы для жизни больного. Для диагностики ушиба почки применяют следующие методы:
лабораторные исследования мочи и крови: определение гематурии, уровня гемоглобина и гематокрина; рентгенологическое исследование поврежденной области; ультразвуковое исследование; ангиография почечных сосудов; компьютерная или магнитно-резонансная томография.
Рентгенография поврежденной области показывает точную локализацию травмы, наличие забрюшинного кровоизлияния, переломы тазовых костей, ребер и другие повреждения. Ультразвуковая диагностика показывает степень повреждение тканей почек, наличие гематом, изменение структуры и нарушение функций почек. Эти методы диагностики являются основными для такого рода травм.
Лечение ушиба почки
Если ушиб почки носит легкий или умеренный характер, нет специальной терапии. В случае если отсутствует внутреннее кровотечение и разрывы ткани почек, больному показан отдых и постельный режим. Постепенно гематома и отек пройдут, и почки восстановят свою работу. Время, которое требуется для восстановления, зависит от степени повреждения. В основном лечение длится 2–3 недели, пока пройдут все признаки травмы.
В первые часы после травмы рекомендован холодный компресс на область поясницы. Эта процедура позволит уменьшить боль и отек. Для компресса подойдет лед или снег, замороженные продукты, смоченная в холодной воде ткань. Но такой компресс нужно прикладывать сразу же после травмы, по прошествии нескольких часов он перестанет оказывать целебный эффект.
Через 1–2 дня после травмы можно использовать тепловые компрессы и прогревания. Эта процедура усилит приток крови к поврежденной области и скорейшее восстановление тканей. Для этого можно использовать народные компрессы и мази. Длительность процедуры должна составлять не менее часа.
Мазь с уксусом. Нужно смешать в равном объеме растительное масло, столовый уксус и кипяченую воду. В этой жидкости смачивают ткань, прикладывают на место ушиба и заматывают целлофаном и шерстяной тканью. Лопух. Можно сделать масляной компресс с корнем лопуха. Корень измельчают и заливают растительным маслом (75 г корней на 200 мл масла). Это средство нужно настаивать 24 часа, а перед началом процедуры нагреть на водяной бане. В масле смачивают хлопковую ткань, прикладывают к поврежденному месту и сверху заматывают целлофаном и шерстяной тканью. Также можно делать компрессы из отваров целебных трав. В терапии можно применять дубовую кору, толокнянку, мать-и-мачеху, душицу, корни аира, березовые почки и другие целебные травы. Для компресса готовят настой из лекарственных растений (1 столовая ложка сушеной или свежей травы на стакан кипятка). Ушибленное место можно растирать спиртовыми настойками целебных трав. Такое растирание также способствует притоку крови и прогреванию. Можно приготовить спиртовую настойку зверобоя, крапивы, багульника, корней дягиля и аира, шишек хмеля, березовых почек и других лекарственных трав.
В целом, ушиб почки требует отдыха и покоя. Больному показан постельный режим. Важно также снизить нагрузку на больные почки. Для этих целей важно соблюдать режим питания. Больному с ушибом почек нужно ограничить питье и употребление белковой пищи: продуктов животного происхождения, бобовых растений.
Также в первую неделю после травмы нужно ограничить физическую активность. Больному категорически противопоказаны любые физические усилия. Стоит также ограничить передвижения. Физические нагрузки противопоказаны в течение следующих нескольких недель после процедуры.
Прогноз и профилактика
Прогноз ушиба почек зависит от степени повреждения и наличия сопутствующих повреждений. В большинстве случаев ушиб почек сочетается с другими повреждениями внутренних органов и тканей вследствие сильного травматического действия.
К возможным осложнениям травмы относят отрыв почечной лоханки, мочеточника или сосудистой ножки. Такая травма в первые дни может никак не проявляться. Вторичная гематурия может развиться через несколько дней после такого повреждения. Также вследствие тяжелой травмы может возникнуть разрыв почки. Такая травма более характерная для людей, страдающих от почечной недостаточности, пионефроза или пиелонефрита, поскольку в этом случае ткани органа особенно подвержены негативному воздействию и травмам. Однако разрыв почки может возникнуть и у здоровых людей, если удар был достаточно сильным.
При достаточно сильном повреждении может произойти кровоизлияние и попадание мочи в брюшную полость или за брюшину. В этом случае высока вероятность развития перитонита. Внутреннее кровотечение может привести к смерти больного.
При легкой и средней степени ушиба почки прогноз в основном благоприятный. При соблюдении режима происходит полное восстановление функций почек.
Специфической профилактики не существует. Человеку нужно быть осторожным, по возможности избегать травм и повреждений спины. Очень важно пройти точную диагностику, если такая травма все же возникла, и определить степень поражения. Также важно внимательно следить за детьми, поскольку они являются более активными и подвижными и более подвержены различным травмам.
Напишите в комментариях о своём опыте в лечении заболеваний, помогите другим читателям сайта!
Поделитесь материалом в соцсетях и помогите друзьям и близким!
Источник