Клинико анатомическое обоснование вывихов
- Авторы
- Резюме
- Файлы
Г.И. Булычев
Г.А. Блувштейн
В.Н. Николенко
Изучена анатомическая изменчивость строения акромиально-ключичного сустава и прочность его связок. Разработан собственный способ лечения больных с вывихом акромиального конца ключицы. Приведены показания для консервативного и хирургического лечения вывихов ключицы.
Актуальность и цель исследования. Для восстановления нарушенных при травме нормальных соотношений в акромиально-ключичном суставе предложено более 200 различных как консервативных, так и хирургических методик лечения [1, 2, и др.]. Несмотря на это, выбор лечебной тактики при вывихах акромиального конца ключицы остается до сих пор одной из актуальных проблем травматологии, хирургии и ортопедии. Этой проблеме посвящено и наше исследование, состоящее из частей клинической и анатомо-экспериментальной частей.
Материал и методы исследования. Клиническая часть исследования выполнена на 136 больных с вывихом акромиального конца ключицы, анатомо-экспериментальная — на 20 правых и левых комплексах «ключица-лопатка», взятых от 10 трупов взрослых людей второго периода зрелого возраста. Клиническая часть исследования включала в себя выбор и оценку результатов лечебной тактики при различных по тяжести и срокам вывихах акромиального конца ключицы, а также разработку собственного способа фиксации ключицы к лопатке. Анатомо-экспериментальная часть исследования заключалась в изучении формы и строения акромиально-ключичного сустава (количество наблюдений, n=20), прочностных свойств его связочного аппарата (n=8) и экспериментального соединения ключицы с клювовидным отростком с помощью компрессирующего винта (n=6), введенного через костных канал, сделанный обычным или перьевым сверлом. Использовалась разрывная машина «2166 Р-5» (Россия).
Результаты исследования. Анатомо-экспериментальное исследование показало, что акромиально-ключичное сочленение по форме относится к плоским суставам. Причем, возможны три варианта расположения его суставной щели — наклонная кнаружи (в 50% наблюдений), вертикальная (в 30%) и клиновидная (в 20%). Они имеют определенное значение в механизме вывиха вывихом акромиального конца ключицы или ее перелома. У акромиально-ключичного сустава с клиновидной формой расположения суставных поверхностей относительно друг друга всегда имелся диск или мениск, нивелирующий разницу в углах расположения сочленяющихся поверхностей и создающий максимальную для них конгруэнтность. Таким образом, акромиально-ключичный сустав по строению может быть комплексным или иметь вспомогательный элемент — мениск.
Сравнительное изучение прочности связочного аппарата сустава показало, что прочность клювовидно-ключичной связки на 20,3 кГ, или 66%, превышает таковую у акромиально-ключичной связки (59,8±1,00 кГ и 39,5±1,30 кГ, соответственно) при вдвое большей вариабельности ее у последней (V=5,77% и 2,84%, соответственно). Поскольку деформативно-прочностные свойства тканей и органов детерминируются приходящейся на них механической нагрузкой, то следует считать клювовидно-ключичную связку одной из основных структур, стабилизирующих ключично-лопаточное соединение.
В 30% случаев между ключицей и клювовидным отростком лопатки был обнаружен с двух сторон так называемый клювовидно-ключичный сустав [4], не включенный в официальный список терминов «Международной анатомической номенклатуры» [3]. Гистологическое исследование показало -суставные поверхности таких суставов покрыты волокнистым хрящом. Учитывая сложность строения и биомеханику ключично-лопаточного соединения в кинематической цепи плечевого пояса, мы полагаем, что обнаруженный нами клювовидно-ключичный сустав формируется в процессе жизни у лиц со специфическим характером физического труда и спортивной деятельности.
В связи с тем, что разработанный нами способ лечения вывихов акромиального конца ключицы основан на фиксации ключицы к клювовидному отростку спонгиозным винтом, в эксперименте на ключично-лопаточных комплексах была исследована ее прочность. Установлено, что такое соединение винтом выдерживает достаточно большие нагрузки, приближающиеся к суммарной прочности обеих связок (А=82,0-94,5 кГ). Причем, из проведенных двух серий опытов, формирование канала под винт перьевым сверлом (прочность соединения равна 92,1±2,28 кГ) предпочтительнее, чем обычным сверлом (прочность соединения равна 84,0±1,60 кГ), так как при применении первого не уносится костная крошка и введенный затем винт находится в более плотной среде. Мы полагаем, что результаты этой части эксперимента имеют важное практическое значение для любых операций на губчатой кости.
Клиническая часть исследования. Лечение больных с вывихом акромиального конца ключицы проводилось в травматологическом отделении Клиники общей хирургии Саратовского государственного медицинского университета. Лечебная тактика была различна. Консервативное лечение с использованием разнообразных повязок и шин проведено у 11 из 136 больных. Опыт их применения показал, что в большинстве случаев вправить ключицу и удержать ее в нормальном анатомическом положении не удается, так как эти фиксирующие средства не дают нужного стабилизирующего эффекта, необходимого при лечении вывиха акромиального конца ключицы. Кроме того, считаем противопоказанным использование шин с сохранением движений в плечевом суставе, так как оно затягивает процесс рубцевания поврежденных связок ключично-лопаточного соединения и делает его неполноценным. Консервативное лечение может быть успешным только при легко вправимых свежих вывихах I степени и давностью не более 3 дней.
Наиболее эффективным методом лечения полных вывихов акромиального конца ключицы является оперативный. Такое лечение применено у 125 больных. Трое больных, в связи с неудачей, были оперированы дважды. Поэтому общее количество операций составило 128. Отдаленные результаты изучены у 98 из 125 больных (78,4%).
Клинический опыт показал, что оперативное лечение в ранние сроки дает почти полную гарантию успеха. Используя строго индивидуальный подход, хирургическое лечение целесообразно при всех формах полного вывиха. Основываясь на анализе отдаленных результатов лечения вывихов, при застарелых вывихах показано протезирование обеих связок ключично-лопаточного соединения, так как расчет на рубцовое их восстановление даже при анатомической адаптации ключицы к акромиону является ошибочным. При свежих и несвежих вывихах любой степени целесообразно применение разработанной нами методики фиксации ключицы к клювовидному отростку лопатки компрессирующим винтом. Такая методика применена нами у 25 больных. Отдаленные результаты изучены у 22 больных. Хорошие результаты получены у 19 человек (86,4%), удовлетворительные — у 2-х (9,1%) и неудовлетворительные — у одного пациента (4,5%), у которого была попытка применить предлагаемый способ при застарелом вывихе.
Хорошие результаты, полученные при использовании разработанного нами способа, объясняются тем, что он малотравматичен, позволяет жестко и надежно фиксировать ключицу во вправленном анатомическом положении и усилия фиксации при нем прямо противоположны вывихивающим силам. Его применение не допускает в последствии потери функции акромиально-ключичного сустава.
Важным этапом оперативного лечения вывихов является послеоперационный период. При любом виде оперативного вмешательства, включая эндо-протезирование связок, необходима иммобилизация, обеспечивающая надежную и стабильную фиксацию всего плечевого пояса на период «вживления» и органической перестройки эндопротеза при пластическом замещении связок или на весь период восстановления собственного связочного аппарата при использовании какого-либо временного фиксатора.
Нами разработана методика послеоперационного ведения больного с использованием для иммобилизации усиленной повязки Смирнова-Вайнштейна, сохраняя положение плеча на стороне вывиха в отведении на 50-65о, передней девиации на 30-40о и внутренней ротации на 10-15о. Именно такое положение плеча лучше адаптирует ключицу к акромиону, нейтрализует действие различных мышечных групп, разгружает фиксатор до сращения связок ключично-лопаточного соединения, способствуя в конечном итоге улучшению функциональных и анатомических исходов лечения.
ВЫВОДЫ:
- Акромиально-ключичный сустав по форме является плоским, в котором в 20% случаев может находиться диск (комплексный сустав) или мениск. Рентгенологически в этих случаях суставная щель имеет клиновидную форму, а суставные поверхности располагаются относительно друг друга под углом.
- Клювовидно-ключичная связка — одна из основных структур, стабилизирующих ключично-лопаточное соединение. Ее прочность на 66% превышает прочность акромиально-ключичной связки.
- В 30% случаев между ключицей и клювовидным отростком лопатки в процессе жизни формируется клювовидно-ключичный сустав.
- Консервативное адекватное лечение больных с вывихом акромиального конца ключицы показано только при подвывихах ключицы и легко вправимых свежих вывихах I степени, в остальных случаях показано хирургическое лечение.
- При закрытом вправлении вывиха на весь период фиксации необходимо создание гиперкоррекции ключицы, что позволяет избежать рецидива подвывиха и вывиха после прекращения фиксации.
- При застарелых вывихах показано открытое вправление с лигаментопластикой обеих связок ключично-лопаточного соединения.
- Разработанный нами способ закрытого вправления вывиха с фиксацией ключицы к клювовидному отростку лопатки компрессирующим винтом при свежих и несвежих вывихах, является малотравматичным, несложным в исполнении, не требующим специального оборудования и целесообразным с точки зрения биомеханики вывиха и иммобилизации. Он может быть выполнен на базе любого травматологического или хирургического отделения, в том числе и в условиях ЦРБ.
- Соединение ключицы с клювовидным отростком с помощью спонгиозного винта выдерживает нагрузку на разрыв приближающуюся к суммарной прочности его обеих связок. Формирование канала под винт перьевым сверлом, по сравнению с обычным сверлом, повышает прочность соединения в среднем на 8,1 кГ. Такой способ формирования канала может использоваться при выполнении других подобных операций на губчатой кости.
- Независимо от способа хирургического лечения в послеоперационном периоде необходима иммобилизация плечевого пояса на стороне повреждения с целью создания оптимальных условий для восстановления связочного аппарата и травмированных в результате вывиха или операции окружающих мышц, обеспечивая тем самым сохранность в дальнейшем их функций.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
- Баскаков Х.Д. К биомеханике ключично-акромиальном сустава в нормальных и патологических условиях. — Вопросы морфологии и оперативной хирургии /Труды Саратовск. мед. ин-та, т. IXIV ( 92). — 1971. — С. 405-411.
- Елизаров М.Н. Сравнительная оценка консервативного и оперативного методов лечения вывихов акромиального конца ключицы: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 1967. — 23с.
- Международная анатомическая номенклатура /Под ред. С.С.Михайлова. — М.: Медицина, 1980. — 239 с.
- Чю Чи-минь. Описание клювовидно-ключичного сустава //Китайский анатомический журнал (Сатюкова Г.С. Обзор I, II и III томов за 1953-1958 гг.). — Архив анат., гистол. и эмбриол. — 1959. — №6. — С.111-112.
Библиографическая ссылка
Г.И. Булычев, Г.А. Блувштейн, В.Н. Николенко КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ВЫВИХАХ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ // Успехи современного естествознания. – 2002. – № 4. – С. 12-16;
URL: https://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=14376 (дата обращения: 05.02.2021).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник
1. Понятие о вывихах. Вывихом называется смещение суставных поверхностей костей относительно друг друга, сопровождающееся разрывом суставной капсулы. Вывихи могут полными и неполными, подвывихами. При неполных вывихах суставные поверхности имеют частичное касание.
2. Виды вывихов:
Травматические вывихи возникают под влиянием непрямой травмы, когда место приложения силы находится вдали от сустава, например вывих плеча при падении на кисть. В результате прямого удара в область сустава редко происходит смещение суставных концов костей.
Вывихи плеча по положению вывихнутой головки делятся на:
Вывихи бедра различают передние и задние, верхние и нижние, в зависимости от положения вывихнутой головки бедра по отношению к вертлужной впадине.
Задний вывих бедра разделяют на подвздошный и седалищный; передний — на лобковый и запирательный. Различают еще так называемый центральный вывих бедра.
При травматическом вывихе всегда присходит разрыв капсулы, кровоизлияние в полость и окружность сустава.
Вывихи нижней челюсти, вследствие большого объема суставной капсулы, происходят без разрыва капсулы.
Травматические вывихи наблюдаются в 80-90 % случаев и имеют наибольшее практическое значение. Чаще они вызываются внешним насилием, реже — чрезмерным сокращением мышц. Предрасполагающими факторами являются анатомо-физиологические особенности сустава, непрочность связочного аппарата.
При грубом воздействии внешней силы могут произойти осложненные вывихи, при которых наблюдается размозжение мышц, разрыв крупных суставов с обширными кровоизлияниями, растяжения и разрывы крупных нервных стволов, переломы костей и разрывы кожи (открытый вывих).
3. Клиника вывихов Основными жалобами при вывихах являются боль и нарушение функции в суставе. Признаки вывиха:
Решающее значение имеет рентгенологическое исследование вывиха, которое надо повторить после вправления.
4. Лечение вывихов Лечение вывихов заключается в восстановлении нормальных анатомических отношений в суставе.
Вправление вывихов плеча производят по методу Кохера:
Метод Ю. Ю. Джанелидзе вправления вывиха плеча основан на расслаблении мускулатуры путем ее утомления. Больного укладывают на стол на боку со свисающей за край стола рукой, голова лежит на тумбочке. Через 20-25 мин сопротивляемость мышц понизится, хирург производит сильное давление на согнутое в локтевом суставе предплечье с малым поворотом наружу. В момент вправления вывиха ощущается характерное щелканье и становятся возможны движения в суставе.
У пожилых людей рекомендуется к руке, свисающей за краем стола, привязывать груз, 5-7 кг. Через несколько минут вправление произойдет самостоятельно.
При вправлении вывиха бедра по Джанелидзе пострадавшего укладывают на стол животом вниз, вывихнутая нога свисает за край стола. Через 10-20 мин утомленные мышцы расслабляются, нога свисает в тазобедренном суставе под прямым углом.
Хирург, придав голени прямой угол, надавливает своей ногой на подколенную ямку, ротируя голень наружу.
Если имеется перелом вертлужной впадины, то показано оперативное лечение на тазобедренном суставе.
Застарелые вывихи давностью в 3-4 нед и более имеют рубцовые изменения вокруг смещенной головки и сморщивание суставной капсулы. Их вправление возможно только оперативным путем.
Врожденные вывихи являются результатом неправильного внутиутробного развития с формированием неполноценных суставных концов сочленяющихся костей. Чаще всего встречается врожденный вывих бедра (0,2-0,5 % новорожденных), причем у девочек в 5-7 раз чаще. Односторонний вывих наблюдается в 1,5 раза чаще двустороннего.
Успех лечения врожденного вывиха определяется во многом ранним его выявлением и функциональными методами лечения.
Патологические вывихи возникают вследствие развития в полости сустава или в суставных концах костей различного рода патологических процессов, приводящих к обезображиванию суставных концов костей (костно-суставной туберкулез, остеомиелит и др.) и сопровождаются сходными проявлениями с травматическими вывихами. Нередко патологические вывихи и подвывихи обусловлены деструкциями суставных поверхностей при моноартритах, полиартритах и артрозах. Патологические вывихи встречаются также при вялых параличах конечностей (полиомиелите), при некоторых формах неврогенных артропатий.
Лечение — артропластика с восстановительной терапией (при коксартрозах).
Источник
ВЫВИХИ (luxatio, ед. ч.) — стойкое смещение суставных концов сочленяющихся костей за пределы их физиологической подвижности, вызывающее нарушение функции сустава.
Рис. 1. Соотношение суставных концов костей в норме и при вывихе: 1 — норма; 2 и 3 — подвывих; 4 — вывих.
Полный Вывих характеризует повсеместная потеря соприкосновения суставных поверхностей сочленяющихся костей; при неполном В. (подвывихе) сохраняется частичное их соприкосновение, но в несоответствующих местах (рис. 1). Вывихнутой считается периферическая кость, по названию к-рой обозначается В.: при вывихе в плечевом суставе говорят о вывихе плеча, в локтевом суставе — о вывихе предплечья и т. д. При В. ключицы указывают на вывихнутый сегмент (грудино- или акромиально-ключичный). Только Вывих позвоночника обозначают по вышележащему позвонку.
По этиологическому признаку Вывихи делят на травматические, привычные, врожденные и патологические.
Травматические вывихи
Травматические вывихи встречаются наиболее часто и составляют 1,5—3% всех повреждений. Частота их в различных суставах неодинакова, что зависит от функциональных возможностей суставов и их анатомо-физиол, особенностей. Наиболее часто (более 50% всех В.) наблюдаются В. в плечевом суставе, имеющем резко выраженное несоответствие между величиной и формой головки плеча и суставной поверхностью лопатки, что является одним из предрасполагающих моментов; тазо-бедренный сустав имеет глубокую суставную впадину и прочную капсулу, мощные связки, что в значительной мере объясняет сравнительную редкость В. бедра.
Возникновение травматического В. чаще всего связано с непрямой травмой и форсированным насильственным движением в суставе. При этом появляется точка опоры для двухплечевого рычага, длинным плечом к-рого является вывихиваемая часть конечности, а коротким — внутрисуставная. Чем дистальнее приложен момент силы, чем больше несоответствие между коротким и длинным плечами рычага, тем легче возникает Вывих.
Травматический Вывих, как правило, сопровождается разрывом капсулы сустава на большом протяжении, но в нижнечелюстном и грудиноключичном суставах капсула при В. разрывается редко. Повреждение связок в виде частичных надрывов, растяжений и других мелких травм почти всегда сопутствует В.; полный разрыв связок чаще всего возникает при боковых В. в блоковидных суставах. Следствием повреждения капсулы сустава и окружающих мягких тканей являются внутрисуставные кровоизлияния с имбибицией синовиальной оболочки, что сопровождается болевым синдромом и может в последующем послужить причиной деформирующего артроза (см.). В ряде случаев В. сопровождается повреждением крупных кровеносных сосудов и нервов, напр, подколенной артерии при заднем В. голени, подмышечного нерва при В. плеча.
В зависимости от времени, прошедшего с момента травмы, В. делят на свежие (до 3 дней), несвежие (до 3 — 4 нед.) и застарелые (более месяца), а в зависимости от состояния кожных покровов — на закрытые и открытые. Такое деление В. имеет большое практическое значение как для выбора метода лечения, так и определения исхода травмы.
Особо следует выделить так наз. переломовывихи, когда В. возникает одновременно с переломом суставных и околосуставных отделов кости. Наиболее часто этот вид В. встречается в локтевом, голено-стопном, тазо-бедренном и плечевом суставах. Переломовывихом является и центральный вывих бедра, при к-ром перелом дна вертлужной впадины вызывает смещение головки бедра в полость таза.
Клиническая картина и диагноз
Рис. 2. Характерное изменение области левого плечевого сустава при вывихе плеча.
Рис. 3. Типичное положение нижней конечности при вывихе бедра: 1 — задне-нижнем; 2 — задне-верхнем; 3 — передне-верхнем; 4 — передне-нижнем.
Большое значение в распознавании В. принадлежит выяснению механизма травмы. Постоянным признаком В. является резкая болезненность в поврежденном суставе и нарушение его функции, возникающие непосредственно в момент травмы. Характерно изменение формы сустава, что позволяет в ряде случаев безошибочно поставить диагноз путем только внешнего осмотра: сустав теряет свою нормальную форму, контуры его сглажены, наблюдается западение на месте одного из суставных концов костей (рис. 2); конечность находится в вынужденном положении, типичном для отдельных видов В. (рис. 3), может представляться укороченной или удлиненной. Пальпация выявляет отсутствие головки кости на обычном месте. Активные движения в поврежденном суставе почти полностью отсутствуют; пассивные движения болезненны, объем их резко ограничен; определяется пружинящее сопротивление.
При установлении диагноза В. необходимо дифференцировать с ушибом, разрывом связок, внутри- и внесуставными переломами. Наличие В. подтверждается рентгенологическим исследованием.
Кроме случаев полного Вывиха, рентгенол. исследование выявляет также и отклонения от нормального состояния суставов при меньших степенях смещения костей (подвывихи в истинных суставах и растяжения связочного аппарата в полусуставах, т. е. в синхондрозах и синдесмозах).
Методикой исследования является обычная рентгенография. Рентгенол, симптоматика В. наглядна даже в одной проекции исследования по признаку несоответствия положения суставных поверхностей в поврежденном суставе. В сомнительных случаях необходимо сравнительное исследование одноименного сустава другой конечности в одинаковых проекционных условиях. При рентгенодиагностике, кроме факта В. и его характера, учитывается также направление и степень смещения вывихнутой кости. При травматических В. всегда нужно помнить также о возможности сопутствующего перелома или отрыва кусочка костного вещества. Только рентгенологически удается дифференцировать В. от переломовывиха и от нек-рых внутрисуставных переломов (напр., анатомической шейки плечевой кости).
Рис. 4. Подвывих плечевой кости. Видна расширенная суставная щель (рентгенограмма).
Рис.5. Застарелый переломовывих в тазо-бедренном суставе с образованием новой суставной впадины и обызвествлением мягких тканей. Несоответствие сочленовных поверхностей бедренной кости и вертлужной впадины (стрелкой указана старая вертлужная впадина): рентгенограмма.
Рис. 6. Подвывих стопы кнаружи при абдукционном переломе обеих лодыжек (рентгенограмма).
Основными рентгенологическими признаками при неполном В. являются расширение суставной щели (рис. 4) и пространственное несоответствие суставных поверхностей костей поврежденного сустава (рис. 5 и 6), в частности так наз. штыковидная деформация продольной оси конечности, напр, в коленном суставе. Неправильная укладка исследуемого и изображение сустава, напр, плечевого, в атипической проекции могут создать ложное впечатление подвывиха, к-рого в действительности нет.
Рис. 7.Подвывих V и VI шейных позвонков (указано стрелкой) при старом компрессионном переломе тела VI позвонка (рентгенограмма).
Особенно важно точное распознавание всех видов Вывихов и подвывихов в шейном отделе позвоночника (рис. 7), в связи с к-рыми могут возникать клинические показания к немедленному оперативному вмешательству.
Лечение
Доврачебная помощь при Вывихах должна обеспечить только полный покой поврежденной конечности путем наложения транспортной шины (см.) или фиксирующей повязки. В стационаре лечение В. включает вправление (repositio), кратковременную фиксацию и последующую функциональную терапию.
Устранение В. является неотложным мероприятием, легче производится и дает наилучшие результаты при свежих В., особенно немедленно после травмы. В несвежих случаях закрытое вправление оказывается успешным примерно в 40% случаев. При застарелых В. оно вообще неосуществимо — приходится производить открытое вправление, а иногда и резекцию сустава.
В основе всех действий по вправлению В. лежит достижение надежного расслабления мускулатуры поврежденной конечности: вторичная мышечная ретракция, наступающая вслед за В., прочно удерживает вывихнутую головку в порочном положении, препятствуя устранению В. Умение вправить В.— это прежде всего умение надежно расслабить мускулатуру. Грубые приемы вправления, рассчитанные на насильственное преодоление ретракции, не должны иметь место, т. к. они сопряжены со значительной травматизацией окружающих тканей и нередко приводят к дополнительным повреждениям суставной капсулы, суставных концов костей, сосудов и нервов.
Рис. 8. Методика вправления вывихов плеча и бедра по способу Джанелидзе: 1 и 3 — первый этап (расслабление мышц, фиксирующих суставы в патологическом положении); 2 и 4 — второй этап (сопоставление сочленовных суставных концов путем ротации дистальных фрагментов сустава).
Расслабления мускулатуры можно достигнуть различными способами. При В. в мелких суставах — фаланг пальцев, предплечья, стопы, а также плеча у лиц со слабо выраженной мускулатурой — хорошая релаксация обеспечивается местной анестезией 2% раствором новокаина, вводимым в полость поврежденного сустава. В зависимости от локализации В. необходимо введение 5—20 мл новокаина. В ряде случаев расслабление мускулатуры достигается за счет придания конечности особого положения, как это имеет место, напр., при вправлении В. плеча и бедра по способу Джанелидзе (рис. 8). При несвежих В., а также при попытках повторного вправления В. в крупных суставах все манипуляции должны производиться под наркозом, обеспечивающим полную релаксацию и, следовательно, наилучшие условия для вправления.
Предложено множество способов устранения В. различной локализации (способы Кохера, Лексера, Джанелидзе, Боброва и др.)- При хорошей анестезии и релаксации выбор способа вправления В. не имеет существенного значения. Момент установления вывихнутой головки соответственно суставной впадине определяется по характерным признакам — щелчку и восстановлению полной амплитуды движений в пострадавшем суставе. В нек-рых случаях, несмотря на полную релаксацию мускулатуры, устранить В. не удается из-за различного рода механических препятствий (ущемление сухожилий или связок, части суставной капсулы). Эти невправимые В. подлежат оперативному лечению.
После вправления В. конечность устанавливают в полусогнутом в суставе положении, к-рое является наиболее благоприятным для заживления в случае разрыва капсулы. В остром периоде заживления разрывов капсулы и связок конечность нуждается в иммобилизации (см.).
Она может быть осуществлена различными способами. Наиболее частой формой иммобилизации является лонгетная гипсовая повязка, но в некоторых случаях допустимы и иные способы: мягкая повязка Дезо при В. плеча, при В. бедра скелетное вытяжение (см.). Длительность иммобилизации после травматического В. плеча — ок. 3 нед., при В. бедра — до 4 нед. В. ключицы, голени, стопы нуждаются в более длительной иммобилизации (1 —1,5 мес.).
Большое значение в лечении В. принадлежит функциональной терапии, длительность к-рой определяется анатомо-физиол. особенностями сустава, видом травмы, возрастом больного и его профессией. Функциональное лечение включает лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию.
Все лечебные мероприятия должны проводиться под рентгенологическим контролем.
Осложнения: контрактуры, деформирующий артроз, асептический некроз головки бедра и привычный вывих.
Привычный вывих
Привычный вывих чаще всего возникает в плечевом суставе и является результатом неправильного лечения — травматичного вправления, несовершенной или недостаточной по срокам фиксации. При привычном В. вывихивание сочленяющихся костей происходит без видимого внешнего насилия даже при обычных движениях в связи с наличием слабых мест в капсуле сустава на месте бывшего разрыва.
Рис. 9. Вправленный привычный вывих плечевой кости. Характерное уплощение задненаружной поверхности головки плечевой кости указано стрелкой (рентгенограмма).
Так наз. привычный Вывих плечевой кости в основе своего возникновения имеет анатомические предпосылки, очевидно врожденного происхождения, т. к. при нем рентгенографически выявляется своеобразное уплощение головки плечевой кости (рис. 9), а иногда и сглаженность переднего края суставной впадины лопатки.
Лечение, как правило, оперативное — капсулорафия (ушивание капсулы), тендо-, остеопластика (см. Костная пластика, Пластические операции, на мышцах, сухожилиях, фасциях) и др.
Рис. 10. Врожденный вывих левого бедра (рентгенограмма).
Врожденные вывихи
Врожденные вывихи являются результатом неправильного внутриутробного развития с формированием неполноценных суставных концов сочленяющихся костей. Чаще всего встречается врожденный В. бедра (рис. 10), обнаруживаемый примерно у 0,2—0,5% новорожденных, причем у девочек в 5—7 раз чаще. Односторонний врожденный В. наблюдается в 1,5 раза чаще двустороннего.
Успех лечения врожденного В. определяется во многом ранним его выявлением.
Рентгенологическое распознавание врожденного В. у детей раннего возраста требует учета линейных и угловых показателей соотношения бедренной кости с вертлужной впадиной — линия Шентона, вертикальная линия Омбреданна, угол между горизонталью и плоскостью так наз. крыши вертлужной впадины (см. Тазобедренный сустав).
Головка бедра недоразвита, суставная впадина уплощена (рентгенограмма).
Рис. 11. Врожденный вывих бедра у взрослого человека.
Врожденный характер В. бедренной кости у взрослых распознается еще и по анатомическим особенностям ее проксимального отдела (недоразвитие головки, сочетающееся с вальгусной деформацией шейки бедра и антеторсией) и по уплощению и расширению вертлужной впадины (рис. 11).
Диагностика врожденного вывиха бедра у новорожденных позволяет начать раннее лечение и добиться хороших результатов с помощью функциональных методов лечения (шины Виленского, Волкова, ЦИТО и др.).
Позднее обнаружение врожденного вывиха значительно усложняет лечение, требует применения оперативных методик и дает худший функциональный результат.
Рис. 12. Патологический вывих левого бедра при туберкулезе. Видны пораженные безымянная кость, суставная головка бедренной кости н очертания вертлужной впадины (головка бедренной кости смещена). Рентгенограмма.
Патологические вывихи
Патологические вывихи возникают чаще вследствие развития в полости сустава или в суставных концах костей различного рода патологических процессов (рис. 12), приводящих к обезображиванию суставных концов костей (костно-суставной туберкулез, остеомиелит и др.), и сопровождаются сходными проявлениями с травматическими В.
Рис . 13. Патологические подвывихи в I — IV пястно-фаланговых и I межфаланговом суставах при полиартрите (рентгенограмма).
Нередко патологические В. и подвывих обусловлены деструкциями суставных поверхностей при моно- и полиартритах (рис. 13), артрозах.
Патологические Вывихи встречаются также при вялых параличах конечностей (полиомиелит), при нек-рых формах неврогенных артропатий (см.). Лечение патологического Вывиха определяется его генезом и сводится к восстановлению функции с