Клиника ушиба шейного отдела
Клиника и диагностика травмы суставов шейных позвонков
Травматические поражения шейного отдела позвоночника представлены значительными повреждениями с выраженной картиной удара и высоким риском развития неврологического дефицита. В 65% случаев всех переломов шейного отдела поражается субаксиальный сегмент, которых вовлечен в более 75% всех переломовывихов. Установлено, что шейный отдел наиболее уязвимый и часто травмируемый сегмент позвоночного столба при повреждениях, полученных на высоких скоростях.
Чаще всего в этой группе пострадавших оказываются мотоциклисты, ныряльщики и спортсмены, особенно футболисты и игроки в регби. Вывихи суставных отростков дугоотростчатых (фасеточных) суставов насчитывают как минимум половину всех случаев травм шейного отдела. В частности, в статьях на сайте сделан акцент на переломы или вывихи суставных отростков (фасеточных суставов).
Описано три вида субаксиальных поражений (Vaccaro). Ассоциация, изучающая спинальную травму (STSG) дает четкое представление о степени сложности и выраженности нестабильности при субаксиальных травмах вывихов (как односторонних, так и двусторонних) и подвывихов дугоотростчатых суставов. Например, дистракционная травма, которая приводит к разрыву комплекса диск-связка с вовлечением костной составляющей, зачастую является результатом значительного воздействия. Как костный, так и связочный компоненты дугоотростчатых суставов определяют стабильность заднего отдела позвоночника. Таким образом, разрывы в области фасетки могут приводить к значительной степени выраженности нестабильности и несут определенный риск развития неврологического дефицита.
Одностороннее поражение дугоотростчатого сустава по типу вывиха является результатом сдвига нижнего суставного отростка (фасетки) вышележащего позвонка кпереди, который таким образом, оказывается нейтральнее верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Нижняя фасетка в данной ситуации может оставаться в положении «блока». Односторонние вывихи часто являются результатом флексии с элементами дистракции и ротации. Локализуются они обычно на стороне противоположной ротации. Нередко односторонние вывихи сочетаются с переломами дугоотростчатых суставов.
Односторонние вывихи в этих суставах без перелома могут являться причиной неврологических осложнений и оказаться более сложными для репозиции. Подтверждено, что односторонние вывихи дугоотростчатых суставов с переломом или без такового вызывают повреждение капсулы этого сустава, межостистой связки, задней продольной связки (ЗПС), позвоночной артерии, разрыв межпозвонкового диска или грыжеобразование. Двустороннее поражение этих суставов или их капсул может приводить к полному смещению позвоночника с более серьезными неврологическими последствиями. Эти травмы также приводят к разрыву ЗПС.
Травмы дугоотростчатых суставов и описанные повреждения мягкотканых компонентов приводят к нестабильности позвоночника и неврологическим проблемам, что требует обязательной репозиции и стабилизации.
а) Клиника травмы суставов шейных позвонков. Повреждение шейного отдела необходимо заподозрить у пациентов, в анамнезе у которых есть травма головы, боль в шее после травмы или эпизод падения на скорости. В первую очередь необходимо убедиться в проходимости дыхательных путей, незатрудненном дыхании и удовлетворительном кровообращени согласно протоколам, разработанным Американской Ассоциацией Хирургов для оказания первой медицинской помощи.
Определение проходимости дыхательных путей у пациентов с травмой шеи представляет известную трудность. Поддержание фиксированного шейного отдела — обязательное требование на всех этапах выполнения протокола. Таким образом, выдвижения подбородка вперед и фиксации нижней челюсти необходимо избегать, чтобы не нарушить стабильность шейного отдела, а также из-за риска уменьшения пространства для спинного мозга. Получение подробного анамнеза от пациента и сопровождающих дает более полное представление и помогает в постановке диагноза у пациентов с травмой шеи. Первичное и вторичное обследование должно быть полным и включать детальный неврологический осмотр, нельзя забывать о таких важных признаках как ссадины, кровоподтеки, гематомы.
В дополнение должны быть выполнены оценка болезненности по срединной линии с пальпацией костных выступов или движений в шейном отделе. Кроме того, полный неврологический осмотр подразумевает оценку сознания, моторных навыков, чувствительности и исследование глубоких сухожильных рефлексов. Пальцевое исследование прямой кишки обязательно во всех случаях, с подозрением на спинальную травму для оценки бульбокавернозного рефлекса при шоке.
Чем тяжелее травма субаксиального отдела, чем больше вероятность травмы спинного мозга и его корешков. Более того, чем сильнее выражены признаки неврологического дефицита, тем более сильную травму позвоночника можно подозревать и тем сильнее возможная нестабильность позвоночного столба. Полное и частичное повреждение спинного мозга отличаются неврологической симптоматикой. Кроме того, травма спинного мозга предполагает другой механизм ее получения и иной исход, чем повреждение нервного корешка спинномозгового нерва. Повреждения спинного мозга классифицируются согласно градации, предложенной Американской Ассоциацией спинальной травмы.
Например, полное повреждение спинного мозга приводит к полной потере моторной и сенсорной функции ниже уровня травмы без очевидных расстройств чувствительности перианальной области. Неполное повреждение спинного мозга может приводить к частичной слабости с расстройствами чувствительности. Помимо этого, травмирование нервных корешков вызывает снижение моторных функций и/или чувствительности в определенном дерматоме.
Среди односторонних вывихов в дугоотростчатых суставах различают 25% с повреждением нервного корешка, примерно столько же с неполным повреждением спинного мозга, оставшиеся 50% не сопровождаются неврологической симптоматикой. Однако говоря о двусторонних вывихах, стоит обратить внимание на то, что две трети таких пациентов имеют полное повреждение спинного мозга и только у одной трети сочетаются неполное повреждение спинного мозга и повреждение нервных корешков.
б) Дополнительные методы обследования при травме шейного отдела позвоночника. Рентгенологическое исследование для выявления травмы позвоночника и/или его колонн должно давать точное представление об оси для определения дальнейшего лечения. При подозрении на травму шейного отдела оно начинается с выполнения рентгенографии в передне-задней (прямой), боковой проекции, и проекции через открытый рот. На рентгенограммах необходимо идентифицировать тело первого грудного позвонка, чтобы быть уверенным в полном изображении шейного отдела. Часто надплечья пациента закрывают нижнюю часть шейного отдела, поэтому требуется выполнить тракцию за руки для полного обзора.
Имея это ввиду, даже несмотря на наличие хорошей техники и удовлетворительное состояние пациента, стандартных проекций недостаточно для полной оценки повреждений. Установлено, что таким образом визуализируется только 60-80% переломов шейного отдела позвоночника. Сравнительный анализ (Woodring Lee) данных рентгенографии в трех стандартных проекцих и данных КТ показал, что переломы и вывихи не были выявлены в 61% и 36% случаев соответственно. В 23% случаев после дообследования на рентгенограммах были выявлены не замеченные ранее признаки нестабильных повреждений.
Применение КТ при травме шейного отдела стремительно растет в связи с необходимости более точной оценки состояния и возможностью трехмерной визуализации. С помощью этого метода можно обнаружить травму шейного отдела с вероятностью от 97 до 100%; обеспечивается более высокая чувствительность и точность, чем при рентгенографии. В связи с этим, каждый пациент с подозрением на травму шейного отдела позвоночника должен быть обследован с помощью этого метода. Особенно полезны осевые проекции, так как это важно при подозрении на подвывих в дугоотростчатом суставе. Daffner описал симптом «гамбургера».
Когда суставные поверхности дугоотростчатых суставов расположены правильно, их вид напоминает две части гамбургера обращенные друг к другу. Однако при визуализации вывиха две половины гамбургера развернуты.
Одним из недостатков КТ-визуализации является неспособность определять повреждение связочного аппарата. Для оценки мягкотканых структур, таких как связки, спинной мозг, спинномозговые корешки более предпочтительна MPT. Goradia показал, что использование МРТ при травме шейного отдела имеет большую чувствительность при определении повреждения межпозвонкового диска (93%), ЗПС (93%) и мягких тканей между остистыми отростками (100%). Визуализация в различных режимах позволяет выявить подвывих в дугоотростчатых суставах или нестабильность.
КТ, сагиттальная проекция: расширение суставной щели дугоотростчатого сустава (стрелка) С5-С6.
А. КТ, сагиттальная проекция: «блок» фасетки дугоотростчатого сустава (стрелка).
Обратите внимание: нижний суставной отросток вышележащего позвонка расположен вентральнее (кпереди) от нижнего суставного отростка нижележащего позвонка.
Б. Схема вывиха в дугоотростчатом суставе в шейном отделе во фронтальной плоскости сзади.
а — КТ, сагиттальная проекция: перелом одной фасетки С7 (стрелка).
б — МРТ (STIR-последовательность, режим Т1) усиление сигнала от капсулы фасетки (стрелка) как результат одностороннего вывиха.
Также определяется грыжа С5-С6 межпозвонкового диска и очевидно усиление сигнала от спинного мозга.
А. МРТ (STIR-последовательность, режим Т1): двусторонний вывих дугоотростчатых суставов (две белых стрелки) и разрыв межпозвонкового диска и задней продольной связки (большая стрелка).
В. Схема вывиха в дугоотростчатом суставе с двух сторон в шейном отделе во фронтальной плоскости сзади.
а — Рентгенография шейного отдела позвоночника, боковая проекция: визуализированы все шейные позвонки для исключения повреждения нижнешейного отдела.
б — КТ, аксиальная проекция шейного отдела: вывих фасетки. Симптом «гамбургера» определяется, когда нижняя фасетка смещена кпереди относительно верхней.
— Также рекомендуем «Тактика лечения вывиха суставного отростка шейного позвонка»
Оглавление темы «Вывих суставного отростка шейного позвонка.»:
- Клиника и диагностика травмы суставов шейных позвонков
- Тактика лечения вывиха суставного отростка шейного позвонка
- Техника операции при вывихе суставного отростка шейного позвонка
Источник
Нарушения опорно-двигательного аппарата развиваются по разным причинам. Серьезную опасность представляет травма шейного отдела позвоночника. Она нарушает функциональность внутренних органов, приводит к удушью, частичной или полной утрате подвижности.
Классификация
Мышечная ткань, покрывающая шею, не всегда надежно защищает ее от повреждений. Поражение этой области диагностируется в 20% от всего количества травм позвоночного столба. Существует два вида патологического явления:
- открытая — при ударе нарушается целостность дермы;
- закрытая — исключает наличие ран на коже.
По статистическим данным, распространенными повреждениями шеи считаются:
- разрушение дисков;
- перелом позвоночного столба;
- ушиб;
- смещения и вывихи отдельных позвонков.
При резком закидывании головы вверх и быстром опускании вниз могут повредиться связки и суставы. В таком случае врачи диагностируют хлыстовую травму шеи.
Выделяют две степени тяжести, каждая из которых имеет отличительные черты:
- Легкая. Происходит при незначительных ушибах и не приносит серьезных повреждений. Сразу после удара человек может не чувствовать дискомфорта, поэтому не осознает, что шея пострадала. Боль, головокружение и тошнота возникают через 2—3 часа. Иногда наблюдается онемение верхних или нижних конечностей, снижение чувствительности пальцев.
- Тяжелая. Жгучая боль, разливающаяся по всему позвоночному столбу, возникает непосредственно после травмы. Человек может страдать от нехватки воздуха, головокружения, рвоты. Нередко нарушается зрительная функция. Способность видеть ухудшается, появляется двоение в глазах.
При сильном ушибе шейного отдела происходит разрыв мелких сосудов. От этого в мягких тканях может сформироваться гематома. Обширное образование сдавливает нервные окончания, артерии и может стать причиной инсульта.
Код травмы по МКБ10
В справочнике международной классификации болезней повреждением шеи присвоен специальный номер. Код по МБК 10 включает значения S10-S19. Туда входят:
- открытая рана;
- поверхностные повреждения;
- переломы;
- вывихи и растяжения;
- ушиб;
- спинномозговая травма;
- нарушение целостности мышечной ткани и сухожилий;
- травмирование нервных окончаний.
Причины травм шеи
Когда получено повреждение легкой степени тяжести, пострадавший не всегда обращается в больницу, так как не чувствует острого дискомфорта. В результате развивается воспалительный процесс, разрушающий межпозвоночные диски, появляются хронические боли в голове и шее.
Причин, ведущих к травме, много. Ее легко получить при ударе тупым или острым предметом, резком повороте или сгибе шеи.
Неприятное явление может произойти:
- при падении с высоты вниз головой — в зоне повышенного риска находятся любители нырять с мостов, вышек и те, кто не опасается купаться в незнакомых водоемах;
- во время дорожно-транспортного происшествия;
- из-за механического повреждения шеи, полученного при огнестрельном ранении или ударе ножом.
Иногда шейный отдел травмируется, когда человек падает с высоты собственного роста. Удар провоцирует чрезмерную нагрузку на позвонки и может стать причиной перелома.
Резкие движения шеей во время спортивных занятий нередко приводят к растяжению связок и вывиху позвонков. Травмирование часто защемляет сосуды и нервы, нарушая функцию спинного мозга и вызывая острую боль.
Симптомы
Ушиб мягких тканей без повреждения отдела позвоночника характеризуется болью в месте поражения. Кожный покров отекает, при движении головой чувствуется дискомфорт.
Если от удара позвонки деформируются, давление на позвоночный столб нарушает передачу нервных импульсов. Развивается онемение конечностей, пронзающая боль отдает в нижнюю часть спины. В тяжелых случаях наблюдается снижение двигательной функции.
Сильный ушиб сопровождается спинальным шоком. Такое состояние приводит к отсутствию подвижности ниже места травмирования. Постепенно нервные клетки восстанавливают работу. На это требуется несколько месяцев.
Различают три фазы спинального шока:
- острую, когда блокируются все рефлексы;
- подострую, в течение которой функция нервных окончаний регенерируется, восстанавливается ток крови и лимфы в пораженной области;
- промежуточную, наблюдающуюся на завершающем этапе лечения и показывающую, к каким последствиям привела травма.
Когда травмирован позвоночный столб в области шеи, человек часто теряет сознание. Очнувшись, он плохо ориентируется в пространстве и может не помнить событий, предшествующих несчастному случаю. Основными симптомами повреждения считаются:
- сильные болезненные ощущения;
- нарушения ритма дыхания и частоты пульса;
- отек;
- тошнота и позывы к рвоте;
- снижение чувствительности нервных окончаний.
Открытый перелом позвоночника в шейной области очень опасен. Обычно человек находится в беспамятстве. Ему требуется немедленная госпитализация.
Если в ране обнаружен посторонний предмет или присутствуют обломки костей, их запрещено трогать. Любое движение может усугубить травму и привести к трагедии.
Диагностика
Чтобы определить локализацию травмы и ее масштаб, требуется профессиональная диагностика. Пострадавшего нужно доставить в больницу. В первую очередь специалист проводит осмотр, чтобы выявить неврологические нарушения. Врач оценивает:
- Сознание пациента. С помощью специальных тестов проверяется речевая и двигательная активность, ориентация в пространстве и времени.
- Работу черепных нервов. Человеку предлагают нюхать разные запахи, чтобы понять, не затронут ли обонятельный нерв.
- Функцию зрительного нерва. Для этого исследуют глазное дно и реакцию зрачков на свет.
Во время неврологического осмотра можно выявить, какая именно травма произошла в шейном отделе позвоночника, и определить признаки сдавливания спинномозговой жидкости. Для уточнения диагноза используют современные методики. Среди них:
- рентген;
- компьютерная томография;
- реоэнцефалография сосудов головного мозга;
- ультразвуковая допплерография для определения нарушения тока крови в сосудах шеи и головы;
- люмбальная пункция;
- магнитно-резонансная томография.
Манипуляции позволяют поставить точный диагноз и назначить мероприятия, эффективные в каждом конкретном случае.
Лечение
Терапия подбирается в соответствии с состоянием тяжести пациента. Если произошел перелом позвоночного столба или выявлены опасные неврологические нарушения, требуется срочная операция. В остальных случаях проводится медикаментозное лечение, которое совмещается с физиопроцедурами, ношением фиксирующего корсета и специальной гимнастикой.
Консервативные методы
Схема терапии должна быть направлена на блокировку болезненного синдрома, устранение воспаления, отечности, нормализацию циркуляции крови и регенерацию поврежденных клеток.
Человеку фиксируют шею различными приспособлениями, так как для восстановления необходимо исключить повороты и другие движения головой.
После этого подбирают медикаменты:
- Если тревожит острая боль, в шейный отдел позвоночника вводят обезболивающие препараты, например, раствор Новокаина.
- Для снятия отечности и внутривенного давления назначается капельное введение солевых растворов — Рингеры, Аминола или прием диуретиков.
- Чтобы убрать боль и воспаление, используют нестероидные противовоспалительные препараты.
- Для быстрой регенерации поврежденных участков прописывают глюкокортикостероиды.
- В лечении применяют витаминные комплексы, противоревматические средства, никотиновую кислоту.
- В тяжелых случаях больного подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.
После купирования острой стадии назначают:
- физиопроцедуры;
- массаж;
- лечебную гимнастику.
Хорошо восстанавливает двигательную активность мануальная терапия. Это древняя методика, позволяющая нормализовать циркуляцию крови, снять отечность мягких тканей и блокаду позвоночника. Процедуру проводит врач.
Существует несколько способов лечения:
- мануальный массаж, воздействующий на биологически активные точки;
- сгибание и разгибание суставов для их мобилизации;
- воздействие на позвоночный столб и суставы, чтобы снять напряжение и нормализовать подвижность.
В процессе реабилитации врачи предлагают пройти курс иглоукалывания.
Ортопедические средства
Для выздоровления пациента необходима иммобилизация шейного отдела. Она обеспечивает неподвижность пораженного участка, предотвращая углубление травмы, сдавливание кровеносных сосудов и нервов. Для иммобилизации используются специальные приспособления:
- пластмассовые шины;
- корсеты;
- воротник Шанца.
Для лечения повреждений шейного отдела в ортопедической практике востребована гипсовая повязка. Несмотря на то что ее применение провоцирует тугоподвижность суставов и атрофию мышц, такая повязка остается надежным средством для обездвиживания больного места.
При переломах и нарушении целостности дисков может потребоваться вытягивание позвоночного столба. Оно устраняет смещение позвонков и удерживает их в нужном положении до тех пор, пока перелом не срастется. После процедуры шею фиксируют корсетом или гипсом. Человек должен находиться в лежачем положении от 1 до 3 месяцев.
Последствия
Любая степень травмирования шейного отдела нуждается в тщательном лечении. Без него человеку грозят опасные осложнения.
Последствиями незначительного повреждения могут быть:
- хронические мигрени;
- защемление нервных окончаний в шейном отделе;
- снижение чувствительности рук и ног;
- угнетение либидо;
- повышение внутричерепного давления.
Серьезные травмы наиболее опасны. В некоторых случаях человек не может полностью восстановиться, несмотря на длительное лечение. Повреждение позвонков и столба способно спровоцировать нарушение кровообращения в шейном отделе, разрушение нервных клеток и сосудов. От этого развивается паралич тела, снижаются рефлексы. Может нарушиться мозговая деятельность, работа сердца или мочевой системы. Иногда последствием травмы становится инсульт.
Первая помощь
Если человек серьезно травмировался, его нельзя самостоятельно передвигать и пытаться поднять. Нужно вызвать скорую помощь. Пока врачи едут, надо привлечь нескольких человек и подложить под спину пострадавшего ровную широкую доску или носилки.
Когда есть необходимые навыки, шею требуется зафиксировать корсетом. Из подручных средств можно сконструировать воротник Шанца. Для этого подходят картон и слой ваты. Их надо приложить к шее и зафиксировать бинтом.
Оказывая первую помощь, нельзя поворачивать голову человека и пытаться выпрямить шею. Если наблюдается нарушение сердечной деятельности, следует срочно провести массаж грудной клетки и сделать искусственное дыхание.
Чем быстрее пострадавший окажется в больнице, тем выше у него шанс избежать негативных последствий и полностью выздороветь.
Источник