Как узнать объем гематомы
Определение
Геморрагический инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения с разрывом артерий, вен, сосудистой мальформации, фистулы или аневризмы, образованием кровоизлияния в мозг, верифицированное на визуализации.
Рис.1 Крупная внутримозговая гематома на КТ (стрелки).
Рис.2 Гематома в базальных ядрах на МРТ в режиме Т2* (стрелки).
Морфология
Внутримозговая гематома при геморрагическом инсульте передставляет собой кровяной сгусток (компактную часть) — гиперденсная зона на КТ (белая стрелка на рис.3а) и участок пониженного МР-сигнала по Т2 (рис.3б) и перифокальный вазогенный отёк (жёлтые стрелки на рис.3а и 3б). При этом центральная компактная часть так же может быть неоднородной на 2-3 сутки в результате эффекта седиментации (осаждения тяжёлых частиц — в данном случае сгустков фибрина, белком и эритроцитов) и разделения гематомы на 2 фракции — плазму (жёлтая стрелка на рис.3в) и непосредственно сгусток, что отражается наличием уровня седиментации (белая стрелка на рис.3в).
При геморрагическом инсульте на фоне гипертонической болезни (наиболее частая причина внутримозговых нетравматических гематом) кровоизлияние возникает в области базальных ганглиев, так как происходит разрыв тонких таламо-перфорирующих и лентикулярных артериол. При церебральной амилоидной ангиопатии (чаще всего страдают люди пожилого и старческого возраста) гематома локализуется в субкортикальном отделе одной из долей мозга, хотя так же может возникать и в области базальных ганглиев.
Рис.3
На МРТ в Т1 гематома в острой фазе имеет низкий МР-сигнал, практически изоинтенсивный мозговому веществу (белая стрелка на рис.4а), а перифокальный отёк имеет еще более низкий МР-сигнал по Т1 (жёлтые стрелки на рис.4а). На Flair гематома имеет гиперинтенсивный МР-сигнал (рис.4б). На Т2 гипоинтенсивный (стрелка на рис.4в).
Рис.4
Локализация
Медиальная (таламическая) гематома — гематома, расположенная медиально относительно внутренней капсулы. Такие гематомы чаще всего располагаются, затрагивая таламус или бледный шар, а их близость к желудочковой системе часто приводит к прорыву крови в боковые желедочки.
Рис.5 Острая внутримозговая гематома на КТ в области таламуса справа (рис.5а) и подострая гематома на МРТ в правом таламусе на Т2 и Т1 (рис.5б и 5в).
Латеральная (лентикулярная) гематома — гематома, расположенная латерально относительно внутренней капсулы. Располагаются в области чечевицеобразного ядра, наружной капсуле или в островковой доле, при этом могут затрагивать все указанные структуры. Такие гематомы редко осложняются прорывом, но в случае прорыва кровь попадает в субарахноидальное пространство.
Рис.6 Острая внутримозговая гематома на КТ в области чечевицеобразного ядра справа (рис.6а) и острая гематома на МРТ в левом чечевицеобразном ядре на Т2 и Т1 (рис.6б и 6в).
Смешанная гематома — гематома, затрагивающая внутреннюю капсулу, область таламуса и чечевицеобразного ядра одновременно. Обычно это крупные гематомы, которые приводят к дислокационным изменениям мозга и могут осложняться прорывом в субарахноидальное пространство и в полость желудочковой системы мозга.
Рис.7
Долевая (лобарная) гематома — гематома, расположенная в доле головного мозга или затрагивающая сразу 2 доли (рис.8), располагаясь субкортикально в белом веществе, но не расположенная в «типичном» месте (т.е. в базальных ганглиях). Чаще всег причина таких гематом — церебральная амилоидная ангиопатия.
Рис.8 Острая долевая гематома в правой затылочной доли на КТ (рис.8а) и подострая гематома в левой затылочной доле на МРТ в режиме Т2 и Т1 (рис.8б и 8в).
Гематома в мозжечке — кровоизлияние в мозжечке так же может быть на фоне артериальной гипертонии, однако чаще всего характер таких гематом имеет иные причины.
Рис.9 Острая гематома малого объёма в правой гемисфере мозжечка на КТ (рис.9а). Небольшая гематома в правом полушарии мозжечка на МРТ в раннюю подострую фазу в Т1 и Т2 (рис.9б и 9в).
Стволовая гематома — гематома, расположенная в ножке мозга, в мосте, продолговатом мозге или в нескольких отделах ствола мозга одновременно. Расположение гематом может приводить к прорыву крови в субарахноидальное пространство или IV желудочек, что всё же является редкостью в случае со стволовыми гематомами. Клинически такие гематомы приводят к тяжёлому коматозному состоянию и могут вызвать быструю смерть.
Рис.10 Острая стволовая гематома в левой половине моста мозга с переходом на ножку мозга на КТ (рис.10а). Подострая гематома в мосте мозга, занимающая почти весь поперечник ствола мозга.
Стадии эволюции внутримозговой гематомы
Острая стадия
Рис.11
Рис.12
Подострая стадия
Рис.13
Хроническая стадия
Рис.14
Сравнительная характеристика
Рис.15 *Взято с разрешения из лекции-презентации доктора Панова В.О. «МРТ в диагностике внутримозговых кровоизлияний».
Причины кровоизлияния
Кровоизлияние на фоне артериальной гипертонии
Рис.16
Кровоизлияние на фоне кавернозной ангиомы
Рис.17
Рис.18
Кровоизлияние на фоне церебральной амилоидной ангиопатии
Рис.19
Осложнения
Вентрикулярное кровоизлияние и окклюзионная гидроцефалия
Рис.20
Исход (последствия)
Рис.21
Рис.22
Дифференциальная диагностика
1 Метастаз
Рис.23 Метастазы меланомы
2 Кавернозная ангиома
Рис.24 Кавернома левой затылочной доли (нативно и с в/в контрастным усилением)
3 Ишемический инсульт
Мелкая гематома может симулировать ишемический инсульт на Flair и Т2 (рис.26а), однако не изменяется МР-сигнал по DWI (рис.26б — стоит учесть, что гематома в подострой фазе может иметь высокий МР-сигнал по DWI), а по Т1 в подострой фазе гематома имеет повышенный МР-сигнал по Т1 (рис.26в).
Рис.25 Мелкая гематома в левой миндалине мозжечка.
Измерение внутримозговой гематомы и описание геморрагического инсульта
В процессе диагностики необходимо определить наличие геморрагического инсульта — то есть наличие или отсутствие гематомы, постараться установить причину возникновения гематомы на основе данных визуализации (гипертония, амилоидная ангиопатия, аневризма или мальформация), а так же измерить объём гематомы и описать её локализацию и степень давности кровоизлияния, если это будет возможным.
Измерение объёма гематомы осуществляется умножением её трёх размеров и делением на 2: Vгематомы=(АxBxC)/2.
Автор: врач-рентгенолог, к.м.н. Власов Евгений Александрович
Полная или частичная перепечатка данной статьи, разрешается при установке активной гиперссылки на первоисточник
Похожие статьи
Источник
Изобретение относится к медицине, нейрохирургии, неврологии и лучевой диагностике, и может быть использовано для определения объема оболочечного внутричерепного образования при черепно-мозговой травме, опухолях головного мозга, диагностике ранних осложнений после краниотомии. Больным выполняют спиральную компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга, на которой визуализируют внутричерепное образование. При этом на аксиальном скане определяют две максимально удаленные друг от друга точки на границе внутричерепного образования, соединяют их прямой линией А, измеряют расстояние А между точками. Определяют длину h1 наибольшего перпендикуляра, проведенного к линии А от внутренней пластинки костей черепа. Измеряют длину h2 наибольшего перпендикуляра, проведенного к линии А от внутренней границы внутричерепного образования, которую учитывают со знаком минус, если перпендикуляры h1 и h2 расположены по одну сторону от линии А, и со знаком плюс — в случае расположения по разные стороны. Затем на фронтальном скане определяют две максимально удаленные друг от друга точки на границе внутричерепного образования, соединяют их прямой и измеряют расстояние В между ними. Объем оболочечного внутричерепного образования V вычисляют по формуле: V= /6×(h13+h23)+ /8×A×B×(h1+h2). Способ обеспечивает повышение точности расчета объема оболочечного внутричерепного образования за счет учета индивидуальных особенностей его формы. 3 ил., 3 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно нейрохирургии, неврологии и лучевой диагностике, и может быть использовано для определения объема оболочечного внутричерепного образования при черепно-мозговой травме, опухолях головного мозга, диагностике ранних осложнений после краниотомии.
Одним из наиболее важных этапов лучевой диагностики при оболочечном внутричерепном образовании различной этиологии является расчет его объема, определение которого влияет на выбор тактики лечения, прогноз заболевания, а определение этого показателя в динамике предоставляет возможность оценки адекватности лечебного воздействия на патологический процесс.
Известен способ определения объема оболочечного внутричерепного образования (патент РФ № 2338466, опубликован 20.11.2008 г.). Рассчитывают объем внутричерепного образования по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Объем определяют как произведение длины, ширины и высоты внутричерепного образования, деленное на 1,91. Недостатком этого способа является его неточность, т.к. форму всех внутричерепных образований принимают за эллипсоидную.
Наиболее близким к заявляемому является способ определения объема оболочечного внутричерепного образования (Ericson K., Hakanson S. Computed tomography of epidural hematomas. Association with intracranial lesions and clinical correlation // Acta radiol. — 1981. — Vol.22, № 5. — P.513-519.), принятый за прототип. Выполняют компьютерную томографию, рассчитывают объем (V) внутричерепного образования по формуле V= /6×A×B×C, где А, В, С — основные диаметры внутричерепного образования. Недостаток прототипа: неточность из-за допущения, что все внутричерепные образования имеют приблизительно эллипсоидную форму. Однако это утверждение справедливо только для внутримозговых процессов. При конвекситальной локализации (эпидуральная или субдуральная гематома, внемозговая опухоль) образование, как правило, имеет вид двояковыпуклой или вогнуто-выпуклой (положительный мениск) линзы, расчет объема которых по формуле эллипсоида дает существенную погрешность.
Изобретение направлено на создание способа определения объема оболочечного внутричерепного образования, обеспечивающего повышение точности за счет учета индивидуальных особенностей формы образования.
Указанный технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в способе определения объема оболочечного внутричерепного образования путем проведения томографии головного мозга, на которой визуализируют внутричерепное образование, особенность заключается в том, что на аксиальном скане определяют две максимально удаленные друг от друга точки на границе внутричерепного образования, соединяют их прямой линией А, измеряют расстояние А между точками, определяют длину h1 наибольшего перпендикуляра, проведенного к линии А от внутренней пластинки костей черепа, измеряют длину h2 наибольшего перпендикуляра, проведенного к линии А от внутренней границы внутричерепного образования, которую учитывают со знаком минус, если перпендикуляры h1 и h2 расположены по одну сторону от линии А, и со знаком плюс — в случае расположения по разные стороны, затем на фронтальном скане определяют две максимально удаленные друг от друга точки на границе внутричерепного образования, соединяют их прямой и измеряют расстояние В между ними, объем оболочечного внутричерепного образования V вычисляют по формуле: V= /6×(h13+h23)+ /8×A×B×(h1+h2).
Способ осуществляют следующим образом. Пострадавшим с черепно-мозговой травмой или больным с опухолью головного мозга выполняют спиральную компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга, на которой визуализируется оболочечное внутричерепное образование и его границы. На аксиальном скане определяют две максимально удаленные друг от друга точки на границе внутричерепного образования и соединяют их прямой линией А (фиг.1). Измеряют расстояние А в см между точками. Определяют длину h1 в см наибольшего перпендикуляра, проведенного к линии А от внутренней пластинки костей черепа. Измеряют длину h1 в см наибольшего перпендикуляра, проведенного к линии А от внутренней границы внутричерепного образования, которую учитывают со знаком минус, если перпендикуляры h1 и h2 расположены по одну сторону от линии А, и со знаком плюс — в случае расположения по разные стороны (фиг.2). Затем на фронтальном скане определяют две максимально удаленные друг от друга точки на границе внутричерепного образования, соединяют их прямой и измеряют расстояние В в см между ними (фиг.3). Объем оболочечного внутричерепного образования V вычисляют по формуле:
V= /6×(h13+h23)+ /8×A×B×(h1+h2).
Заявленный способ определения объема оболочечного внутричерепного образования разработан и прошел клинические испытания при лечении 83 больных с черепно-мозговой травмой и опухолями головного мозга, которым в результате обследования были достоверно установлены объемы оболочечных травматических гематом и конвекситальных опухолей головного мозга, подтвержденные на операции или аутопсии.
Приводим клинические примеры — выписки из историй болезни.
Пример 1. Больной К., 32 лет, ист. болезни 9143/2012, доставлен в Дорожную клиническую больницу Санкт-Петербурга скорой помощью через 28 мин после травмы, был сбит автомашиной. Со слов врача скорой помощи, на месте травмы отмечалась потеря сознания, рвота. В момент первичного осмотра в стационаре в сознании, несколько заторможен, обстоятельств травмы не помнит, пульс 94 удара в 1 мин, удовлетворительных свойств, ритмичный, АД ПО и 65 мм рт.ст., местно -ссадины, подапоневротическая гематома левой теменно-височной области. Зрачки правильной формы, одинакового размера, реакция на свет живая, содружественная. Глубокие рефлексы низкие, без разницы сторон, брюшные рефлексы не вызываются. Симптом Бабинского слева, оболочечные симптомы. Начато комплексное обследование пострадавшего, в процессе которого произошло нарушение сознания по типу сопора, появление анизокории, пульс 58 ударов в 1 минуту, АД 130 и 70 мм рт.ст. При спиральной компьютерной томографии головного мозга выявлена субдуральная гематома в правой лобно-теменно-височной области. Согласно заявляемому способу на аксиальном скане определили две максимально удаленные друг от друга точки на границе субдуральной гематомы, соединили их прямой линией А, расстояние А=9 см, наибольший перпендикуляр к линии А от внутренней пластинки костей черепа h1=3,4 см, наибольший перпендикуляр к линии А от внутренней границы гематомы h2=-1,6 см, на фронтальном скане определили две максимально удаленные друг от друга точки на границе гематомы, соединили их прямой и измерили расстояние В=7 см. Рассчитали объем субдуральной гематомы: V= /6×(h13+h23)+ /8×A×B×(h1+h2)=3,14:6×[3,43 +(-1,6)3]+3,14:8×9×7×[3,4+(-1,6)]=63 см3.
Учитывая большой объем гематомы, в экстренном порядке по жизненным показаниям сделана операция: декомпрессивная трепанация черепа в правой лобно-теменно-височной области, удаление субдуральной гематомы объемом около 50 мл в виде сгустков и жидкой крови. Послеоперационное течение гладкое, рана зажила первичным натяжением. Выписан под наблюдение невролога по месту жительства на 14 сутки после травмы в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, определение объема оболочечного внутричерепного образования — субдуральной гематомы — позволило выбрать оптимальный объем оперативного вмешательства.
Пример 2. Больная Я., 76 лет, ист. болезни 10658/2012, поступила в Дорожную клиническую больницу Санкт-Петербурга в плановом порядке с жалобами на головную боль. 1,5 месяца назад упала дома, была кратковременная потеря сознания, к врачу не обращалась. Сознание не нарушено, пульс 110 ударов 1 минуту, мерцательная аритмия, АД 160 и 95 мм рт.ст. Зрачки правильной формы, реакция на свет живая. Глубокие рефлексы низкие, выше справа, брюшные рефлексы не вызываются. Симптом Бабинского справа. Оболочечных симптомов нет. Проведено комплексное обследование пострадавшей. При спиральной компьютерной томографии головного мозга выявлена хроническая эпидуральная гематома в области правых лобной, теменной и височной долей. Согласно заявляемому способу на аксиальном скане определили две максимально удаленные друг от друга точки на границе эпидуральной гематомы, соединили их прямой линией А, расстояние А=7 см, наибольший перпендикуляр к линии А от внутренней пластинки костей черепа h1=1 см, наибольший перпендикуляр к линии А от внутренней границы гематомы h2=1,5 см, на фронтальном скане определили две максимально удаленные друг от друга точки на границе гематомы, соединили их прямой и измерили расстояние В=3 см. Рассчитали объем субдуральной гематомы: V= /6×(h13+h23)+ /8×A×B×(h1+h2)=3,14:6×(13 +1,53)+3,14:8×7×3×(1+155)=23 см 3.
Учитывая небольшой объем эпидуральной гематомы и наличие тяжелой сопутствующей патологии, от оперативного лечения решено воздержаться. Получала лечение: дегидратационная терапия, ноотропные средства, сосудистые препараты. Выписана под наблюдение невролога.
Пример 3. Больной Г., 39 лет, ист.болезни 4269/2012, госпитализирован в Дорожную клиническую больницу Санкт-Петербурга в плановом порядке с жалобами на головную боль, слабость в правой руке, судорожные подергивания в ней. Состояние при поступлении удовлетворительное, сознание ясное, тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 74 в 1 минуту, АД 130 и 80 мм рт.ст., гемипарез справа (4 балла), тонус мышц несколько выше справа, глубокие рефлексы выше справа. Больной себя считает около 3 лет, на протяжении последних 6 мес появилась слабость в руке, появления приступов судорог в правой руке без потери сознания. При магнитно-резонансной томографии головного мозга выявлена опухоль — менингиома — в области левой височной доли. Согласно заявляемому способу на аксиальном скане определили две максимально удаленные друг от друга точки на границе опухоли, соединили их прямой линией А, расстояние А=4,5 см, наибольший перпендикуляр к линии А от внутренней пластинки костей черепа h1=0,7 см, наибольший перпендикуляр к линии А от внутренней границы гематомы h2=2,5 см, на фронтальном скане определили две максимально удаленные друг от друга точки на границе опухоли, соединили их прямой и измерили расстояние В=4 см. Рассчитали объем опухоли:
V= /6×(h13+h23)+ /8×A×B×(h1+h2)=3,14:6×[0,73 +2,5)3]+3,14:8×4×4,5×(0,7+2,5)=31 см 3.
В плановом порядке выполнена операция — костнопластическая трепанация в левой лобно-теменно-височной области, удаление опухоли левых лобной и височной долей. В ближайшем послеоперационном периоде состояние больного компенсированное, сознание ясное, регрессировал гемипарез. Гистологическое заключение и данные иммуногистохимии: менингиома. Выписан на амбулаторное лечение у невролога по месту жительства.
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
Способ определения объема оболочечного внутричерепного образования, включающий томографию головного мозга, на которой визуализируют внутричерепное образование, отличающийся тем, что на аксиальном скане определяют две максимально удаленные друг от друга точки на границе внутричерепного образования, соединяют их прямой линией А, измеряют расстояние А между точками, определяют длину h1 наибольшего перпендикуляра, проведенного к линии А от внутренней пластинки костей черепа, измеряют длину h2 наибольшего перпендикуляра, проведенного к линии А от внутренней границы внутричерепного образования, которую учитывают со знаком минус, если перпендикуляры h1 и h2 расположены по одну сторону от линии А, и со знаком плюс — в случае расположения по разные стороны, затем на фронтальном скане определяют две максимально удаленные друг от друга точки на границе внутричерепного образования, соединяют их прямой и измеряют расстояние В между ними, объем оболочечного внутричерепного образования V вычисляют по формуле: V= /6×(h13+h23)+ /8×A×B×(h1+h2).
Источник