Этиология и патогенез ожогов пищевода

Химические ожоги
пищевода возникают при случайном или
суицидаль­ном приеме химически
активных веществ — концентрированных
растворов ки­слот и щелочей. Кислоты
вызывают коагуляционный некроз мягких
тканей (твердое омертвение) с образованием
плотного сухого струпа (корочки) из
свернувшихся белков, что защищает более
глубокие слои органа от поврежде­ния
Едкие щелочи вызывают колликвационный
некроз (мягкое омертвение) сразрушением
нейтральных жиров и сложных липидов
(липопротеиды и др.) по типу омыления,
поэтому такие ожоги более глубокие с
более неприятным про­гнозом. Тяжесть
ожога зависит от концентрации, количества,
химической при­роды принятого вещества
и длительности его контакта со стенкой
пищевода.

классификация
по глубине
повреждения стенки пищевода:

Iстепень — повреждается эпителий с
его отслоением и образованием эро­зий.

IIстепень — повреждается слизистая
оболочка с образованием поверхно­стных
язв.

IIIстепень — повреждается мышечный
слой с образованием глубоких язв.

IVстепень — повреждение всех слоев
пищевода, окружающих тканей и соседних
органов.

По протяженности
повреждения: чаще всего повреждается
пищевод в местах его физиологических
сужений. Если химически активного
вещества дос­таточно в количественном
отношении, то оно вызывает обширный
патологиче­ский процесс не только на
протяжении пищевода, но проникает и в
желудок. При этом оно повреждает, прежде
всего, антральный отдел и пилорический
ка­нал желудка, затем малую кривизну,
потом большую. При зиянии пилоруса
хи­мически активное вещество может
проникать в двенадцатиперстную кишку,
где повреждает ее сфинктеры.

Следует помнить,
что при ожогах нашатырным спиртом и
соляной кисло­той их пары вдыхаются
и образуется дополнительный ожог
трахеобронхиально-го дерева разной
глубины и площади, что нередко приводит
к смерти.

патогенез.
Выделяют несколько периодов
ожогов пищевода:

Острый период
ограничивается первыми 3-4 днями и
характеризуется гиперемией, отеком и
некрозом тканей, сужением просвета
пищевода.

Период внешнего
благополучия ограничивается концом
первой и нача­лом второй недели, когда
наступает отторжение некротических
тканей с обра­зованием язв стенки
пищевода, увеличивается просвет пищевода.

Период, связанный
с разрастанием грануляций и развитием
сужения просвета пищевода, что
наступает к концу второй и началу третьей
недели.

Период рубцевания
грануляций с развитием стойкой стриктуры
пи­щевода, что наступает с начала
второго месяца и может наблюдаться до
2-3 лет с момента ожога.

клиника.
Клиническая картина зависит от
периода патологического процесса. В
остром периоде основными симптомами
являются боль и жжение в полости рта,
глотке, за грудиной по ходу пищевода и
в эпигастрии, обильное слюнотечение,
многократная рвота, дисфагия, явления
шока. Помимо этого у больных выявляется
интоксикация всосавшимся химическим
веществом и про­дуктами распада
поврежденных тканей. На коже углов рта
и подбородке можно наблюдать полосы
ожога. Период мнимого благополучия
связан с тем, что после отторжения
некротических тканей интенсивность
болей уменьшается, рвота исчезает,
дисфагия уменьшается или не наблюдается,
общее самочувствие улучшается.

Период разрастания
грануляций характеризуется вначале
малозаметной периодической дисфагией,
а затем прогрессивно нарастающей вплоть
до полно­го нарушения прохождения
пищи по пищеводу. С момента развития
рубцевания рыхлых грануляций дисфагия
становится постоянной с тенденцией
нарастания до прекращения прохождения
не только пищи, но и жидкости.

Осложнения: в
остром периоде — шок и печеночно-почечная
недостаточ­ность, при отторжении
некротических тканей — кровотечение и
перфорация с развитием флегмоны шеи,
медиастинита или перитонита, в третьем
периоде — периодическая нарастающая
дисфагия и в четвертом периоде — стойкая
дисфагия, кахексия и малигнизация
рубцовой ткани в отдаленные сроки.

Диагностика
химического ожога пищевода основывается
на анамнезе, ха­рактерных клинических
проявлениях, рентгенологических
исследований и ре­зультатах химических
исследований желудочного содержимого,
крови и мочи. Эзофагоскопию в первые
дни большинство авторов не рекомендуют
из-за воз­можности перфорации пищевода.
Этот метод необходимо использовать в
более позднем периоде с целью контроля
за течением патологического процесса
и проведения дифференциальной диагностики.
Определенную информацию мож­но
получить при ультразвуковом исследовании.

лечение.
Характер лечебных мероприятий
зависит от стадии течения патологического
процесса и должно начинаться максимально
рано.

Первая неотложная
помощь заключается раннем введении
аналгетиков, нейтрализации и выведении
химического вещества. До отторжения
некротиче­ских тканей показано
введение толстого желудочного зонда,
смазанного глице­рином, вазелиновым
маслом или любым несоленым жиром. В этот
период зонд легко скользит по просвету
пищевода и не может перфорировать его
стенку. В ранние сроки, не позже двух
суток, необходимо промывать желудок
антидотом (нейтрализующим раствором),
если известно химически активное
вещество, а если неизвестно, то большим
(до 8-10 л) количеством воды. Хороший эффект
нейтрализации вызывает молоко, как
хороший адсорбент всех отравляющих
веществ.Большое количество воды
берется вначале для разведения и
выведе­ния принятого вещества из
желудка, а потом для эвакуации отравляющего
ве­щества, которое выделяется слизистой
оболочкой желудка в его просвет.
По­страдавший обязательно доставляется
в стационар, в приемном отделении
ко­торого производят вышеуказанные
мероприятия, если они не были проведены.
Кроме того, больным выполняют сифонную
клизму с дезинтоксикационной це­лью,так как слизистая оболочка кишки тоже
выделительный орган. В стацио­наре
назначают антиспастическиеи
антигистаминные средства атибиотики,
проводят противошоковую и инфузионную
дезинтоксикационную терапию, по­стоянно
контролируют КЩС крови и мочи.

С момента
поступленияпострадавшего в стационар
проводят местное ле­чение ожогового
эзофагита. Больным назначают внутрь
растительные масла, рыбий жир, несоленое
сливочное масло, сливки и обволакивающие
средства. Со времени появления «мнимого
благополучия» начинают кормить
вначале жидкой, а затем полужидкой
пищей. При тяжелых ожогах по глубине и
протя-женности накладывают гастростому
для питания и последующего бужирования
за нитку, прикрепленной к бужу, что
значительно реже сопровождается
перфо­рацией стенки пищевода.

Цель раннего
бужирования — профилактика развития
рубцовых стриктур пищевода. Бужирование
начинают проводить со второй недели,
когда бурно развиваются грануляции, по
3 раза в неделю. Без предварительного
обезоолива-ния осторожно вводят
эластический буж в просвет пищевода на
20-30 минут в течение 6-8 недель споследующим
повторным курсом лечения через полгода,
год — два, а иногда и три года.

Позднее бужирование.
Если не проводится медикаментозное
лечение, тоу 70-90% пострадавших на 3-4-й
неделе развиваются рубцовые стриктуры,
при­водящие к полной непроходимости
пищевода. Лечение этих стриктур является
трудной задачей и зависит от их
протяженности. Из-за неравномерного
созре­вания соединительной ткани
с 3 по б неделю бужировать пищевод нельзя,так как в эти сроки легко происходит
перфорация свежих, неокрепших рубцов.По­этому позднее бужирование
пищевода проводится с 7-й недели после
ожога инаправлено на растяжение с
возможным частичным надрывом уже
образовав­шегося рубцового кольца в
стенке пищевода.Бужирование проводят
эластич­ными пластмассовыми бужами
с интервалами в 1-2 дня до нормализации
диа­метра просвета пищевода (буж №
40). Курс бужирования повторяют через
пол­года, год, иногда и через 2-3 года,
в зависимости от индивидуального течения
рубцевания. Такой метод представляет
большие неудобства для больного, в то
же время он возвращает пациента к
естественному методу питания при малом
количестве осложнений и летальных
исходов.

В случаях отсутствия
положительного эффекта от бужирования
показана пластическая операция-
проведение желудка или его части, петли
тонкой или толстой кишки впереди или
позади грудины, чресплевральноили в
заднем сре­достении до шейного отдела
пищевода илиглотки, с которыми и
анастомозируется трансплантат. Такие
операции чаще всего многоэтапны,
травматичны, со-

провождаются
тяжелыми осложнениями и высокой
послеоперационной леталь­ностью — до
50%.

Отдаленные
результаты лечения бужированием можно
считать вполне удовлетворительными.
Эффект такого лечения зависит от
дисциплинированно­сти больных, которые
иногда не проходят курс повторного
бужирования. Неко­торые авторы обращают
внимание на возможность малигнизации
рубцов в пи­щеводе.

После пластических
операций в отдаленном периоде нерелко
наблюдает­ся стенозирование
анастомоза, трансплантатас шейным
отделом пищевода и особенно, с глоткой,что заставляет хирургов повторно их
реконструировать. Для этого предложено
большое количество разных хирургических
приемов и модификацией. В связи с этим,
а также с наличием тяжелых послеоперацион­ных
осложнений, часть авторов публикаций
отказывается от пластических опе­раций
и отдают предпочтение бужированию.

98.Топографо-анатомические
сведения о диафрагме. Классификация
заболеваний. Грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы, диафрагмальные грыжи,
релаксация диафрагмы. Клиника, трудности
и ошибки диагностики, дифференциальная
диагностика, лечение.

Диафрагма, тонкая
сухожильно-мышечная пластинка, является
нижней стенкой грудной полости и отделяет
полость груди от полости живота. Сверху,
со стороны полости груди, она покрыта
диафрагмальной фасцией, fascia diaphragmatica, и
прилегающей к ней диафрагмальной частью
париетальной плевры. Между фасцией и
плеврой имеется небольшой слой рыхлой
подплевральной клетчатки. Снизу диафрагму
покрывают внутрибрюшная фасция, fascia
endoabdominalis, и париетальный листок брюшины.

Диафрагма обращена
выпуклостью в сторону полости груди.
Ее мышечная часть начинается от боковых
стенок полости груди и посредине
переходит в сухожильный центр. Толщина
мышечной части диафрагмы составляет
0,3—0,5 см, сухожильного центра — 0,3 см.
Ее купол делится на два свода, из которых
правый (больший) стоит выше, чем левый,
что связано с прилеганием печени к
нижней поверхности диафрагмы.

В мышечной части
диафрагмы различают грудинную часть,
pars sternalis, реберную (боковую) часть, pars
costalis, и поясничную, pars lumbalis.

Грудинная часть
диафрагмы самая слабая, начинается от
задней поверхности нижнего края
мечевидного отростка и частично от
апоневроза прямой мышцы живота. Реберная
часть начинается на внутренней поверхности
хрящей 6 нижних ребер и частично от
костной части 3—4 нижних ребер, откуда
ее пучки круто поднимаются кверху.
Поясничная часть состоит из двух мышечных
частей — правой и левой ножек, eras dextram
et sinistrum, которые начинаются длинными
сухожилиями от передней поверхности
I—IV поясничных позвонков и от сухожильных
дугообразных связок — ligg. arcratum mediale et
laterale (дуги Халлера [Haller]).

Сухожильный центр
диафрагмы, centrum tendineum, имеет чаще
треугольную форму и занимает середину
диафрагмы. В его правой половине имеется
отверстие, пропускающее нижнюю полую
вену и ветви правого диафрагмального
нерва. Адвентиция вены при помощи
соединительнотканных тяжей связана с
краями отверстия.

Функции диафрагмы:

1) статическая
(опорная);

2) динамическая
(двигательная)

• Респираторная;

• Кардиоваскулярная;

• Моторно-пищеварительная.

Заболевания
диафрагмы:

1) врожденные;

2) приобретенные
(воспаление, опухоли, кисты, грыжи,
функциональные).

3) Повреждения
диафрагмы: открытые, закрытые,
комбинированные.

КЛИНИКА ОТКРЫТЫХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ: 1) изолированные
повреждения встр. редко; 2) преобладание
с-мов со стороны органов бр. полости
(перитонит, внутрибр. кровотечение); 3)
преоблад. с-мов со стороны органов
грудной клетки (плевропульмональный
шок, гемо- или пневмоторакс, развитие
дыхательной и сердечнососуд. недост.);
4) наличие одина-ково выраженных тех или
др. симптомов.

Синдромы: болевой;
воспалительный; диспептический;
перитонеальный; легочно-сердечной нед.;
кишечной непроход.

Симптомы:

—        
с. Кевеса – боль в обл.мечевидного
отростка

—        
с. Щеткина-Блюмберга

—        
Френикус-симптом

—        
с. кровотечения

—        
с. сдавления легкого

— с. смещения
средостения

Лечение:

• торакотомия

• лапаротомия

• тораколапаротомия

ЗАКРЫТЫЕ
ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ

• Клиника:
  плевропульм. шок; боли в животе и
  груд-ной клетке; одышка, цианоз,
  тахикардия; смещение средостения в
  здоровую сторону; явления кишечной
  непроходимости.

Диагностика:

• R-скопия
  (гемо-, пневмоторакс, ограничение
  подвижности диафрагмы, нахождение в
  плевр. поло-сти бр. органов);

• R-контрастное
  исследование

• наложение
  пневмоперитонеума

• лапароскопия или
  торакоскопия

• холангиография

Диафрагматиты

А)Специфические:
1) туберкулез; 2) сифилис; 3) актиномикоз.

Б) Неспецифические:
1) острые; 2) хронические; 3) первичные
(редко); 4) вторичные (часто).

• Симптомы: боли
  в нижних отделах гр. кл., шум трения
  диафр.; ригидность мышц передней бр.
  стен-ки.

• Синдромы:

• —        
  болевой

• —        
  воспалительный

• —        
  легочно-сердечной недост.

• Лечение –
  консервативное.

• Диафрагмальные
  грыжи.

• Классификация:
  травматические и нетравматические;
  истинные и ложные

• Травматич. грыжи
  →ложные

• Нетравматические:
  врожденные; слабых зон (Ларрея-Морганьи,
  Бохдалека); грыжи естествен. Отверстий.

• Клиника зависит
  от: сдавления и перегибов брюшных
  органов; компрессии легкого и смещ.
  средостения; функции диафрагмы.

• Синдромы диафр.
  грыжи: болевой, диспептический,
  легочно-серд. недост. Симптомы: притупление
  перкуторного звука; тимпанит над
  грудной клеткой; урчание в груди; шум
  плеска в груди; смещение сердечной
  тупости; R-логически:
  газовый пузырь желудка и отдельные
  участки просветления

Ущемленные диафр.
грыжи.

• Синдромы:

—        
болевой

—        
диспептический

—        
воспалительный

—        
перитонеальный

—        
кишечной непроходимости

—        
интоксикации

—        
легочно-серд.нед.

• Лечение:хирургическое

ГРЫЖИ
ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫСоставляют 90% всех грыж диафрагмы.

Причины: возраст
>50 лет; повыш. внутрибрюшного давления;

1. Скользящие
   грыжи: а) без укорочения пищевода
   (кардиальная, кардиофундальная,
   субтотальная желудочная); б) с укорочением
   пищевода (кар-диальная, кардиофундальная,
   субтотальная желу-дочная, тотальная
   желудочная)

2. Параэзофагеальные
(фундальная, антральная, ки-шечная,
кишечно-желудочная, сальниковая).
Клиника: часто без выражен. Клиники;
эзофагит (рефлюкс-эзофагит); боли в
подложечной области при физ.нагрузке
и горизонтальном полож. Тела; изжога,
отрыжка, срыгивание пищи; кашель, одышка;
желудочно-кишечные кровот.

Диагностика:
R-логич. исследование;R-контрастное исследов.
в положении Тренделенбурга (уменьш.
газового пузыря желудка, тупой угол
Гиса, укорочение абдоминального отдела
пищевода).

Диф. д-стика:

—        
заболевания пищевода

—        
панкреатит

—        
колит

—        
инфаркт миокарда

Лечение:консервативное и хирургическое.

Релаксация
диафрагмы.

Врожденное или
приобр. уменьшение резистентности
диафрагмы, приводящие к ее выпячиванию.

Причины: врожденные
(внутриутробная травма диафр. нерва,
транспозиция бр.органов, недоразви-тие
сосудов); приобретенные (воспалит.процессы,
повреждения диафр. нерва).

 Синдромы:
болевой, диспептический, дых.
Недостаточности, сердечно-сосуд.
нарушений

Диагностика:

—         
R-логич. данные

—        
Торакоскопия

Лечение: хирургическое.

УРОЛОГИЯ