Эпидуральные гематомы часто сопровождаются
Эпидуральная гематома — это скопление крови, заполняющее образовавшееся в результате травмы пространство между костями черепа и твердой церебральной оболочкой. В типичных случаях характеризуется нарушением сознания с наличием светлого периода, признаками внутричерепной гипертензии и компрессии головного мозга, очаговыми проявлениями, соответствующими расположению гематомы. Диагностика осуществляется на основании клиники при помощи краниографии, Эхо-ЭГ, церебральной ангиографии, КТ и МРТ. Лечение преимущественно хирургическое — трепанация черепа, удаление гематомы, поиск и ликвидация источника кровотечения.
Общие сведения
Эпидуральная гематома формируется при скоплении крови над твердой церебральной оболочкой, что сопровождается отслоением последней от внутренней поверхности костей черепа. Поскольку в возрасте до 2-х лет и после 60-ти лет твердая оболочка плотно спаяна с костями черепа, то в эти возрастные периоды гематомы эпидуральной локализации наблюдаются крайне редко. В среднем эпидуральная гематома составляет около 1-1,5% от всех черепно-мозговых травм, однако при тяжелых ЧМТ она встречается у 9% пострадавших. В таких случаях эпидуральная гематома может сочетаться с ушибом головного мозга и субдуральной гематомой.
Наиболее часто эпидуральная гематома встречается среди молодых людей 16-25 лет. В этой возрастной категории 75% случаев составляют лица мужского пола. Среди детей младшего возраста и пожилых эпидуральное кровоизлияние у мальчиков и мужчин отмечается в 2 раза чаще, чем у девочек и женщин. Пациенты с посттравматическими гематомами совместно курируются специалистами в области травматологии и неврологии.
Эпидуральная гематома
Причины
Эпидуральная гематома имеет травматический генез. Наиболее типичны два механизма травмы. В первом случае предмет небольшой площади (молоток, палка, камень, бутылка и пр.) наносит удар по малоподвижной голове, во втором — происходит удар головой о неподвижный предмет (падение с велосипеда, удар об угол полки или ступеньки и т. п.). При этом зоной непосредственного приложения травмирующего фактора чаще всего выступает височная или нижнетеменная области черепа.
Источником кровотечения может являться средняя менингеальная артерия и ее ветви, менингеальные вены, венозные синусы и диплоические вены — расположенные в толще костей черепа венозные каналы. Повреждение сосудов зачастую обусловлено вдавленным переломом черепа.
Патогенез
До сих пор нет однозначного мнения о механизме формирования гематомы при эпидуральном кровотечении. Одни авторы утверждают, что вначале в результате травмы возникает отслойка твердой церебральной оболочка, а затем в образовавшейся полости скапливается кровь. Другие специалисты считают, что отслойка оболочки происходит по мере излития и накопления крови.
Обычно эпидуральная гематома в диаметре не превышает 8 см, а ее объем составляет от 80 до 120 мл, хотя может варьировать в диапазоне 30-250 мл. Отличительной особенностью гематомы эпидуральной локализации является уменьшение ее толщины от центра к периферии. Вследствие ограниченного объема полости черепа скопление крови над твердой оболочкой приводит к внутричерепной гипертензии и сдавлению подлежащих тканей мозга.
Симптомы эпидуральной гематомы
Наиболее частой является классическая клиническая картина эпидурального кровоизлияния, характеризующаяся выраженным светлым промежутком. Типична непродолжительная утрата сознания с его последующим восстановлением или сохранением некоторой оглушенности. Пострадавший жалуется на головокружение, слабость, умеренную головную боль. Наблюдается ретро- и конградная амнезия, невыраженная анизорефлексия, некоторая асимметрия носогубных складок, легкие менингеальные знаки, спонтанный нистагм. Состояние первоначально расценивается как легкая или средней тяжести ЧМТ. Длительность светлого промежутка варьирует от 30-40 мин до нескольких часов.
По прошествии светлого периода состояние пострадавшего резко ухудшается. Нарастает головная боль, появляются тошнота и рвота, психомоторное возбуждение сменяется быстро прогрессирующим расстройством сознания: от оглушенности до сопора и комы. Иногда наблюдается стремительное угасание сознания с переходом сразу в кому. Отмечается брадикардия, артериальная гипертензия; в неврологическом статусе — нарастающий брахиоцефальный парез (парез лицевого нерва и мышечная слабость в верхней конечности) с противоположной гематоме стороны. На стороне гематомы наблюдается расширение зрачка, а затем и отсутствие реакции на свет. В отдельных случаях эпидуральной гематомы на первый план выходит очаговая симптоматика (парез, анизокория), опережающая развитие симптомов сдавления головного мозга.
Нередко эпидуральная гематома протекает со стертым светлым периодом. Как правило, в таких случаях первоначально происходит глубокое нарушение сознания (кома), и ЧМТ расценивается как тяжелая. Спустя несколько часов кома сменяется сопором, становиться возможен некоторый словесный контакт с пациентом. По поведению пострадавшего становиться понятно, что у него интенсивная головная боль. Обычно отмечается легкий или умеренный гемипарез. Такой не ярко выраженный светлый период может продолжаться от нескольких минут до суток.
Вслед за этим состояние ухудшается: нарастает возбуждение, которое затем переходит в кому, усугубляется парез вплоть до полной плегии контралатеральных гематоме конечностей. Возможна горметония (тонические сокращения мышц паретичных конечностей), тяжелые вестибулярные и глазодвигательные расстройства, прочие проявления поражения ствола мозга. Возникают нарушения со стороны витальных функций.
Относительно редко встречается эпидуральная гематома без светлого периода. Наблюдается обычно при тяжелой ЧМТ с множественным повреждением головного мозга. Коматозное состояние развивается сразу же после травмы и остается без изменений.
Подострая эпидуральная гематома отличается большой продолжительностью светлого периода (до 10-12 суток). В этот промежуток сознание пострадавшего преимущественно ясное, отмечается склонность к брадикардии, отдельные легкие очаговые симптомы. В последующем происходит постепенное, иногда волнообразное, усугубление нарушений сознания до глубокого оглушения, которому предшествует сильная головная боль и возбуждение. На глазном дне при офтальмоскопии могут выявляться застойные диски зрительного нерва, свидетельствующие о церебральной компрессии.
Очаговые проявления, которыми сопровождается эпидуральная гематома, зависят от ее расположения. При кровоизлиянии в парасагиттальной области доминируют пирамидные расстройства с наибольшей выраженностью пареза в стопе. Эпидуральная гематома лобной доли сопровождается нарушениями психики с лобной окраской при малой выраженности прочей очаговой симптоматики. Эпидуральная гематома затылочной области проявляется выпадением одноименных полей зрения — гомонимной гемианопсией.
Диагностика
Эпидуральная гематома диагностируется неврологом или нейрохирургом при участии травматолога по данным анамнеза и типичным клиническим проявлениям: расстройство сознания, односторонний мидриаз и контралатеральный ему гемипарез, брадикардия и т. д. Диагностический минимум:
- Рентгенография. По данным рентгенографии черепа устанавливают наличие перелома, который пересекает борозды менингеальных сосудов. В 90% случаев эпидуральная гематома локализуется соответственно месту перелома. Эпидуральная гематома может быть подтверждена при проведении церебральной ангиографии, которая выявляет бессосудистую область в форме выпуклой линзы.
- Эхоэнцефалография. Обычно диагностирует прогрессирующее смещение серединного эхо. Эхо-ЭГ сохранила свое значение в диагностике внутричерепных гематом при отсутствии таких современных методов как МРТ или КТ.
- Томография. Более точные данные об объеме и месте расположения гематомы, а также о других внутричерепных повреждениях, может дать КТ головного мозга. Изоденсивная и малая по размеру эпидуральная гематома визуализируется при помощи МРТ головного мозга. МРТ также применяется для дифференциации эпи- и субдуральных гематом, для оценки состояния базальных структур и ствола мозга.
КТ головного мозга. Эпидуральная гематома в височной области справа
Лечение эпидуральной гематомы
Консервативное лечение под постоянным динамическим контролем объема гематомы возможно в случаях, когда эпидуральная гематома не превышает в размере 30-50 мл, не вызывает грубой и прогрессирующей симптоматики, не сопровождается признаками компрессии мозга.
В большинстве случаев проводится хирургическое лечение. Над местом предполагаемой локализации гематомы делают фрезевое отверстие в черепе. При быстром нарастании церебральной компрессии через отверстие аспирируют часть гематомы, а потом производят полноценную трепанацию черепа с полным удалением эпидуральной гематомы, поиском и перевязкой поврежденного сосуда. При кровотечении из вен их коагулируют и тампонируют гемостатической губкой. При повреждении синусов производят их пластику и тампонаду. При кровотечении из диплоических вен применяют хирургический воск.
Операция проводится на фоне противоотечной, гемостатической и симптоматической терапии. В восстановительном периоде применяют рассасывающие и нейрометаболические препараты, для скорейшего восстановления силы в мышцах паретичных конечностях проводят массаж и лечебную физкультуру.
Прогноз
Около четверти эпидуральных кровоизлияний оканчиваются летальным исходом. Прогноз зависит от объема гематомы, возраста пострадавшего, сроков проведения хирургического лечения. При проведении операции на этапе умеренной декомпенсации смертность минимальная, преимущественно отмечается хорошее восстановление утраченных неврологических функций. Благоприятный исход также имеет проведенное в соответствии со строгими показаниями консервативное лечение подострых гематом малого размера. Тревожный прогноз имеют гематомы, прооперированные на этапе декомпенсации. В таких случаях смертность доходит до 40%, у выживших зачастую отмечается значительный неврологический дефицит.
Источник
Травма головы это всегда опасно, но наибольшую опасность для человека представляет субдуральная (наиболее распространенная) или эпидуральная гематома (диагностируемая в 1-2% случаев от общего количества травм). Опасность данных гематом заключается в сдавливании головного мозга, в результате чего могут возникнуть осложнения с психикой больного, а в особо критичных случаях возможен летальный итог.
Где скрывается опасность?
Как правило, при травме головы происходит сотрясение головного мозга, однако в случае разрыва венозных или артериальных сосудов могут развиться субдуральные и эпидуральные гематомы, отличающиеся друг от друга характером сдавливания головного мозга и локализацией.
В чем разница между субдурально и эпидуральной гематомой
Возникновение кровоподтека почти всегда связано с травмой головы, а характер ее получения может быть отличный, так субдуральная или эпидуральная гематома возникает вследствие:
Удар тупым предметом в область черепа, приводит к вдавливанию или перелому костей черепной коробки, в результате может произойти разрыв венозных или артериальных сосудов, что приведет к кровоизлиянию.
Удар головой в процессе падения с движущегося транспортного средства, выпадения из окна и тп, которое также сопровождается вдавливанием костей черепа приводит к аналогичным последствиям.
Субдуральная
Наиболее распространенная форма. Субдуральная гематома головного мозга характеризуется возможностью затрагивать несколько участков головного мозга, как правильно локализуется между паутинной оболочкой мозга и твердой. В большинстве процентов случаев возникает в результате разрыва венозных сосудов головы, в частности при разрыве мостиковых вен.
Мостиковые вены соединяют твердую мозговую оболочку с мягкой.
Классификация:
острая;
подострая;
хроническая.
Острая – возникает в первые несколько часов после травмы.
Подострая – проявляется через несколько дней (не позднее 2 недель).
Хроническая – дает о себе знать через несколько недель.
Субдуральная гематома на снимке
Если в случае с острым типом основной причиной является первичное кровоизлияние, то подострая субдуральная гематома или же хроническая могут возникать при вторичном кровоизлиянии.
Кроме того, существует опасность развития обратного кровоизлияния, которое представляет собой кровоподтек, образовавшийся на противоположной от места удара стороне.
Эпидуральная
Эпидуральная гематома возникает вследствие травмы головы, однако в данном случае происходит вдавливание костей черепа, что и объясняет локализацию кровоподтека. В отличие от субдуральной она практически всегда образовывается в месте удара, а не с противоположной стороны.
Помимо местной, эпидуральная гематома головного места может быть общей – то есть затрагивать несколько отделов мозга.
Классификация:
острая;
подострая.
Хронического течения данной болезни не отмечалось.
Как правило, гематома образуется вследствие кровотечения из средней менингеальной артерии (в большинстве случаев) или из передней решетчатой атерии, поэтому локализация отмечается в височной и лобной долях головного мозга. Кровь же скапливается между черепной коробкой и твердой мозговой оболочкой.
Средняя менингеальная артерия – самый крупный кровеносный сосуд, который отходит от верхнечелюстной артерии
Передняя решетчатая артерия – одна из артерий глазного отдела
Данной гематоме подвержены чаще взрослые люди, так как у маленьких детей имеются особенности строения черепной коробки, которые физически не позволят произойти подобному кровоизлиянию.
Объем скапливающейся крови, в среднем составляет от 40 до 200 мл, диаметр, как правило – 7-8 мм.
Характерные симптомы
Субдуральные и эпидуральные гематомы имеют некоторое различие в симптомах проявления. Самое основное, это наличие и длительность, так называемого «светлого» периода после получения травмы. При эпидуральной гематоме головного мозга присутствует такой период, после чего происходит постепенная либо мгновенная утрата сознания. Субдуральная гематома головного мозга, в свою очередь характеризуется последовательно увеличивающейся головной болью и нарастанием беспокойности человека.
Расположение менингеальной артерии
Общие симптомы, свидетельствующие о наличии гематомы:
головокружение;
головная боль;
слабость;
потеря памяти (кратковременна либо долговременная);
рвота;
потеря сознания;
коматозное состояние;
повышение артериального давления;
возбужденное состояние.
Кроме того, для субдуральная гематома головного мозга характеризуется следующими признаками:
невнятная речь;
паралич;
ухудшение или потеря зрения;
судороги;
слабость в конечностях;
онемение.
К тому же эпидуральные гематомы, также имеют симптомы, характерные только для данного вида, например – расширение зрачка и опущение века, на той стороне, где диагностирована гематома. На противоположной стороне отмечается мышечная слабость или пирамидальная недостаточность.
Пирамидальная недостаточность – нарушение пирамидальных клеток пятого слоя коры головного мозга. Проявляется в гипертонусе мышц, частичном или полном параличе частей тела, судорогами, снижении рефлекторной деятельности.
Пора определиться, что за гематома…
Так как эпидуральная гематома головного мозга возникает вследствие травмы головы, невозможно предсказать какой объем крови находится в гематоме, поэтому обязательно назначают рентгенографию головы.
Кроме того, для того чтобы определить какая именно гематома у человека назначают компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), так как по общеклиническим симптомам поставить верный диагноз нельзя.
При проведении КТ и МРТ исследований врачу будет ясна полная картина происходящего. Чаще, эпидуральные гематомы на снимке, полученной при КТ образуют двояковыгнутую линзу, притом как субдуральные – серп. Причем неважно какой вид – подострая субдуральная гематома или острая, в любом случае будет серп.
Слева эпидуральная, справа субдуральная
Кроме того, специалист назначает стандартный набор анализов:
общий анализ крови;
биохимический анализ крови;
анализ мочи.
К примеру, наличие пониженного содержания эритроцитов в крови больного – указывает на потерю крови, и чем их меньше, тем больше гематома.
Также, доктор обязан проверить сердцебиение больного и его давление, что поможет установить или опровергнуть наличие внутреннего кровотечения из артерии.
Кроме того, в качестве дополнительной диагностики может выступать офтальмоскопия, в процессе которой доктор анализирует глазное дно пациента и наличие там частичной атрофии зрительных нервов.
Без интенсивной терапии не обойтись…
Неважно, эпидуральная или субдуральная гематома для ее устранения показано хирургическое вмешательство.
Безоперационное лечение возможно, однако не всем оно показано. Кому назначают консервативное лечение:
Больным с гематомой менее 5 мм в диаметре, увеличение которых не отмечено.
Пациентам, пребывающим в коме, при условии, что объем гематомы не превышает 40 мм в диаметре.
Во всех остальных случаях – хирургическое вмешательство.
Консервативное лечение заключается в приеме больным следующих препаратов:
кровоостанавливающие;
мочегонные;
препараты, способствующие рассасыванию кровоподтека.
В случае ухудшения состояния больного, лечение прекращают и проводят операцию.
Операция по удалению кровоподтека в головном мозгу заключается в:
проведение трепанации черепа (вскрытии черепной коробки);
удаление (отсос) непосредственно гематомы;
поиск источника кровотечения;
купирование данного источника;
зашивание раны..
В крайне тяжелых случаях возможно удаление части головного мозга при проведении оперативного вмешательства.
К сожалению, головной мозг имеет сложную структуру, и не всегда получается отыскать все источники кровотечения, поэтому возможно повторное кровоизлияние, а значит и повторная операция.
Успех проведенного вмешательства зависит от многих факторов, в том числе от остроты течения болезни, к примеру, хроническая гематома головного мозга имеет более благоприятные прогнозы, чем острая.
После оперативного вмешательства больному назначают поддерживающую терапию.
Что дальше?
Несомненно при таком серьезном недуге имеются последствия или осложнения, однако не всегда.
К примеру, при хроническом течении болезни и своевременном и правильном лечении последствий можно избежать вообще, но чем острее проходило заболевание, тем ярче будут последствия.
Так, для людей, перенесших данный недуг характерно:
судорожный синдром;
параличи конечностей;
слабость в мышцах;
кома или смерть.
Причем летальный итог возможен после проведения оперативного вмешательства, в случае если было упущено достаточное количество времени.
Итак, так как субдуральная или эпидуральная гематома возникает вследствие ударов по голове, ДТП или т.п., не стоит халатно относиться к своему здоровью и отказываться от осмотра специалиста. Возможно, легкое головокружение после падения и не будет являться гематомой мозга, но проверить это стоит, так как неизвестно, как себя проявит болезнь в будущем.
Источник