Эпидуральная гематома задней черепной ямки
Гематомы задней черепной ямки (ГЗЧЯ) — возникшие в результате травмы кровоизлияния, располагающиеся под наметом мозжечка и обусловливающие развитие местной и общей компрессии головного мозга. Аналогично супратенториальным гематомам ГЗЧЯ, в зависимости от их отношения к оболочкам и веществу мозга, разделяются на эпидуральные, субдуральные, внутримозговые (внутримозжечковые), внутрижелудочковые (скопление крови в IV желудочке). Удельный вес ГЗЧЯ в структуре внутричерепных гематом составляет 2-3%.
Гематомы задней черепной ямки обычно образуются при интенсивной травме головы. Характерным местом приложения травмирующего агента является затылочно-шейная область. Возникающий при этом перелом с повреждением оболочек и мозгового вещества по типу локальной импрессии могут обусловить развитие ГЗЧЯ (прежде всего эпидуральных). Гораздо реже ГЗЧЯ (субдуральные и внутримозжечковые) образуются по механизму противоудара — при приложении травмирующего агента к лобной области. ГЗЧЯ, особенно эпидуральные и внутримозжечковые, чаще являются односторонними, однако встречаются и двухсторонние (что более характерно для субдуральных кровоизлияний).
Гематомы задней черепной ямки отличаются от супратенториальных своим относительно малым объемом (в большинстве случаев до 30 мл). Это объясняется гораздо меньшими размерами субтенториального пространства по сравнению с супратенториальным. Кроме того, при ГЗЧЯ вследствие их близости к основным путям ликвороциркуляции, к непосредственному компримирующему воздействию может рано присоединяться влияние окклюзионной гидроцефалии, ускоряющей повышение ВЧД. Иногда ГЗЧЯ достигают значительного объема — 50-70 мл.
Клиника гематомы задней черепной ямки.
Эпидуральные ГЗЧЯ в большинстве случаев располагаются над одним из полушариев мозжечка. Иногда, особенно при повреждениях места слияния синусов, они могут быть двусторонними. Порой они могут занимать обширное пространство от поперечного синуса до большого затылочного отверстия (в сагиттальном направлении) и от средней линии до сигмовидного синуса (в поперечнике). Чаще они имеют диаметр 4-5 см, примыкая к поперечному синусу, где имеют наибольшую толщину, иногда располагаются вблизи большого затылочного отверстия, не достигая поперечного синуса. Толщина эпидуральных ГЗЧЯ варьирует от 0,5 до 3 см, они могут иметь как серповидную, так и шарообразную форму. В отдельных случаях эпидуральные ГЗЧЯ распространяются супратенториально, при этом они оттесняют поперечный синус от затылочной кости.
Источником эпидуральных ГЗЧЯ часто является венозное кровотечение (из поперечного синуса), что накладывает отпечаток на динамику их клинического проявления, обусловливая подострый темп их развития с развернутым или стертым вариантами светлого промежутка после травмы.
Для эпидуральных ГЗЧЯ характерны следующие клинические признаки:
1) локализация места приложения травмирующего агента в шейно-затылочной области; наличие перелома затылочной кости, подтверждаемого краниографией (точнее всего — задним полуаксиальным снимком) или, косвенно, отеком и уплотнением мягких тканей в шейно-затылочной области;
2) локальные боли в шейно-затылочной области, тесная связь их усиления с переменой положения головы и тела в пространстве; выраженная тенденция к фиксированному положению головы, с предпочтительным положением больного на боку, соответствующем стороне расположения гематомы; отчетливая ригидность мышц затылка;
3) развертывание на фоне клиники синдрома компрессии головного мозга, имеющего ранний окклюзионный оттенок, мозжечково-стволовой симптоматики в качестве очаговой (гипотония в конечностях, нарушения координации, бульварные расстройства, спонтанный нистагм, поражение каудальных черепных нервов, пирамидные знаки; при этом может отмечаться преобладание выраженной мозжечковой патологии на стороне расположения гематомы, а контралатерально — сравнительно мягкой пирамидной симптоматики).
Наряду с постепенным развертыванием клинической картины эпидуральных ГЗЧЯ вслед за «светлым» промежутком наблюдается и стремительное развитие сдавления ствола мозга с утратой сознания, тоническими судорогами и грубыми нарушениями витальных функций.
Эпидуральные ГЗЧЯ могут протекать остро, подостро, а также хронически.
Острые эпидуральные ГЗЧЯ.
1) Классический вариант. Отчетливо выраженная характерная трехфазность нарушения сознания: первичная его утрата в момент травмы — полное или почти полное восстановление — вторичное выключение сознания. Обычно светлый промежуток непродолжителен, исчисляется десятками минут.
2) Вариант со стертым светлым промежутком. Возникшее тотчас после травмы сопорозное состояние сменяется через несколько часов оглушением. На этом фоне выявляются признаки очагового поражения образований задней черепной ямки. Параллельно или опережая их нарастание, в ближайшие часы или сутки развивается вторичное углубление нарушений сознания вплоть до комы.
3) Вариант без светлого промежутка. Кома с момента травмы без какого-либо светлого промежутка и с особой выраженностью бульбарных расстройств в ближайшие часы или сутки заканчивается летальным исходом, если его не удается предотвратить немедленной операцией.
Подострые эпидуральные ГЗЧЯ.
1) Классический вариант. Первичная потеря сознания после травмы непродолжительна. В наступающем затем светлом промежутке сознание больного восстанавливается или остается лишь умеренное оглушение. На этом фоне в период от нескольких часов до нескольких сут. отмечается усиление головных болей с преимущественной локализацией в шейно-затылочной области. Выражена тенденция к фиксированному положению головы, попытки изменить положение тела и головы в пространстве вызывают головокружение, рвоту, резкое обострение головной боли. Обнаруживаются очаговая симптоматика поражения мозжечка и ствола мозга, а также менингеальные знаки. Краниограммы обычно выявляют трещину затылочной кости, распространяющуюся через проекцию поперечного синуса. Рано выявляются начальные застойные соски зрительных нервов. Вместе с тем ухудшается общее состояние больного с волнообразными колебаниями изменения сознания в пределах оглушения. Если не производится оперативное вмешательство, появляются грубые расстройства глотания, сердечнососудистой деятельности и вторичное выключение сознания вплоть до комы.
2) Вариант со стертым светлым промежутком. Возникшее сразу после травмы сопорозно-коматозное состояние через несколько часов или суток сменяется глубоким оглушением. Среди очаговой симптоматики доминируют признаки поражения образований задней черепной ямки. Выявляются застойные соски зрительных нервов. Спустя несколько суток или 1-2 недели происходит вторичное выключение сознания до сопора или комы с нарастанием расстройств жизненноважных функций.
Образование субдуральных ГЗЧЯ преимущественно связано с повреждением поперечного или сигмовидного синусов, вен, впадающих в эти синусы, а также корковых сосудов мозжечка. Они часто сопровождаются тяжелыми ушибами мозга или гематомами другой локализации, что определяет вариабельность их клинических проявлений.
Субдуральные ГЗЧЯ в отличие от эпидуральных гематом той же локализации могут развиваться и при отсутствии повреждений костей черепа.
В большинстве случаев клиническая картина субдуральных ГЗЧЯ характеризуется выраженными общемозговыми симптомами со вторичным нарушением сознания после светлого промежутка, нарастающими головными болями, рвотой, повышением ликворного давления. Из очаговых симптомов отмечаются те или иные мозжечково-стволовые нарушения — мышечная гипотония, атаксия, нистагм, угнетение роговичных рефлексов и т. д.
Субдуральные ГЗЧЯ развиваются остро либо подостро. Описаны единичные случаи хронических субдуральных ГЗЧЯ.
Острые субдуральные ГЗЧЯ.
В зависимости от динамики нарушений сознания наблюдается три варианта клинического течения: 1) классический — с развернутым светлым промежутком; 2) со стертым светлым промежутком; 3) без светлого промежутка.
Подострые субдуральные ГЗЧЯ.
Выделяют два варианта клинического течения: 1) классический — с развернутым светлым промежутком; 2) со стертым светлым промежутком.
При подострых субдуральных ГЗЧЯ нередко отчетливо прослеживается фазность в течении ЧМТ. Первичная утрата сознания после травмы (через несколько минут— несколько часов) сменяется его полным или частичным восстановлением, которое продолжается от нескольких суток до нескольких недель. Обычно удается уловить нарастание очаговой (мозжечково-стволовой) симптоматики, которое сочетается с углублением общемозговых симптомов (усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение, брадикардия, появление застойных сосков зрительных нервов, вторичное выключение сознания).
Клиническое проявление внутримозжечковых гематом разнообразно, что зависит от характера и тяжести сопутствующих повреждений черепа и мозга. Если внутримозжечковые гематомы являются изолированными, то часто отмечается развернутый или стертый светлый промежуток. Выраженные клинические проявления развертываются на фоне оглушения при жалобах на сильные головные боли, головокружение. Порой отчетливо выражена тенденция к вынужденному положению головы даже при психомоторном возбуждении. Пульс, АД и внешнее дыхание подвержены различным динамичным изменениям, что обусловлено непосредственной близостью внутримозжечковой гематомы к жизненно важным центрам ствола мозга.
При подостром темпе компрессионного синдрома могут развиваться застойные явления на глазном дне. Часто развивается очаговая симптоматика поражения мозжечка, моста и продолговатого мозга, а также каудальной группы черепных нервов. Мышечная гипотония обычно преобладает в конечностях, гомолатеральных пораженному полушарию мозжечка; в них же более выражены и нарушения координации. Как правило, улавливается спонтанный нистагм. Наблюдаются горизонтальные парезы взора. Снижаются корнеальные рефлексы, что заметнее на стороне внутримозжечковой гематомы. Поражение лицевого нерва, как и подъязычного, имеет периферический характер.
Обращает на себя внимание гнусавая дизартричная речь, поперхивания при глотании, которые нарастают в процессе наблюдения. Ограничения подвижности мягкого неба (вплоть до его паралича) часто сочетается с выпадением глоточного рефлекса. На этом грозном фоне может проявляться различная стволовопирамидная и глазодвигательная патология. Обычно выражены менингеальные симптомы. Часто обнаруживается перелом затылочной кости.
При острых внутримозжечковых гематомах наблюдается три варианта клинического течения (с развернутым, стертым светлым промежутком и без такового), а при подострых формах встречается два варианта (с развернутым и со стертым светлым промежутком) .
Изредка встречаются гематомы IV желудочка, которые характеризуются крайне тяжелым состоянием пострадавшего с момента травмы и угрожающими нарушениями дыхания и других жизненно важных функций.
Диагноз гематомы задней черепной ямки.
Распознавание ГЗЧЯ основывается на учете биомеханики ЧМТ, места приложения травмирующей силы к затылочно-шейной области, развитии очаговой мозжечково-стволовой симптоматики, зависимости головной боли и других признаков от перемены положения, избирательной выраженности ригидности затылочных мышц. Существенное значение имеет обнаружение перелома затылочной кости, пересекающего проекцию поперечного синуса. КТ и МРТ однозначно разрешают диагностические сомнения, выявляя характерную картину ГЗЧЯ. Для распознавания ГЗЧЯ можно использовать вертебральную АГ, а также наложение поисковых фрезевых отверстий ниже поперечного синуса.
Лечение гематомы задней черепной ямки.
ГЗЧЯ подлежат хирургическому лечению. Осуществляется трепанация задней черепной ямки с учетом топики гематомы и ее отношения к оболочкам и веществу мозга. Следует учитывать, что небольшие эпидуральные ГЗЧЯ могут рассасываться под влиянием консервативного лечения. Кроме того, при эпидуральных ГЗЧЯ возможно спонтанное их дренирование в мягкие ткани шейно-затылочной области через трещины затылочной кости. Разработан метод щадящего эндоскопического удаления ГЗЧЯ через трефинационное отверстие.
Прогноз при гематоме задней черепной ямки.
При изолированных ГЗЧЯ, особенно подостро текущих оболочечных, прогноз для жизни и социально-трудовой реадаптации обычно благоприятен. При сочетании ГЗЧЯ с очагами размозжения и другими повреждениями мозга летальность и инвалидизация пострадавших существенно возрастают. Пострадавшие с гематомами IV желудочка, как правило, погибают.
Источник
Травма головы это всегда опасно, но наибольшую опасность для человека представляет субдуральная (наиболее распространенная) или эпидуральная гематома (диагностируемая в 1-2% случаев от общего количества травм). Опасность данных гематом заключается в сдавливании головного мозга, в результате чего могут возникнуть осложнения с психикой больного, а в особо критичных случаях возможен летальный итог.
Где скрывается опасность?
Как правило, при травме головы происходит сотрясение головного мозга, однако в случае разрыва венозных или артериальных сосудов могут развиться субдуральные и эпидуральные гематомы, отличающиеся друг от друга характером сдавливания головного мозга и локализацией.
В чем разница между субдурально и эпидуральной гематомой
Возникновение кровоподтека почти всегда связано с травмой головы, а характер ее получения может быть отличный, так субдуральная или эпидуральная гематома возникает вследствие:
Удар тупым предметом в область черепа, приводит к вдавливанию или перелому костей черепной коробки, в результате может произойти разрыв венозных или артериальных сосудов, что приведет к кровоизлиянию.
Удар головой в процессе падения с движущегося транспортного средства, выпадения из окна и тп, которое также сопровождается вдавливанием костей черепа приводит к аналогичным последствиям.
Субдуральная
Наиболее распространенная форма. Субдуральная гематома головного мозга характеризуется возможностью затрагивать несколько участков головного мозга, как правильно локализуется между паутинной оболочкой мозга и твердой. В большинстве процентов случаев возникает в результате разрыва венозных сосудов головы, в частности при разрыве мостиковых вен.
Мостиковые вены соединяют твердую мозговую оболочку с мягкой.
Классификация:
острая;
подострая;
хроническая.
Острая – возникает в первые несколько часов после травмы.
Подострая – проявляется через несколько дней (не позднее 2 недель).
Хроническая – дает о себе знать через несколько недель.
Субдуральная гематома на снимке
Если в случае с острым типом основной причиной является первичное кровоизлияние, то подострая субдуральная гематома или же хроническая могут возникать при вторичном кровоизлиянии.
Кроме того, существует опасность развития обратного кровоизлияния, которое представляет собой кровоподтек, образовавшийся на противоположной от места удара стороне.
Эпидуральная
Эпидуральная гематома возникает вследствие травмы головы, однако в данном случае происходит вдавливание костей черепа, что и объясняет локализацию кровоподтека. В отличие от субдуральной она практически всегда образовывается в месте удара, а не с противоположной стороны.
Помимо местной, эпидуральная гематома головного места может быть общей – то есть затрагивать несколько отделов мозга.
Классификация:
острая;
подострая.
Хронического течения данной болезни не отмечалось.
Как правило, гематома образуется вследствие кровотечения из средней менингеальной артерии (в большинстве случаев) или из передней решетчатой атерии, поэтому локализация отмечается в височной и лобной долях головного мозга. Кровь же скапливается между черепной коробкой и твердой мозговой оболочкой.
Средняя менингеальная артерия – самый крупный кровеносный сосуд, который отходит от верхнечелюстной артерии
Передняя решетчатая артерия – одна из артерий глазного отдела
Данной гематоме подвержены чаще взрослые люди, так как у маленьких детей имеются особенности строения черепной коробки, которые физически не позволят произойти подобному кровоизлиянию.
Объем скапливающейся крови, в среднем составляет от 40 до 200 мл, диаметр, как правило – 7-8 мм.
Характерные симптомы
Субдуральные и эпидуральные гематомы имеют некоторое различие в симптомах проявления. Самое основное, это наличие и длительность, так называемого «светлого» периода после получения травмы. При эпидуральной гематоме головного мозга присутствует такой период, после чего происходит постепенная либо мгновенная утрата сознания. Субдуральная гематома головного мозга, в свою очередь характеризуется последовательно увеличивающейся головной болью и нарастанием беспокойности человека.
Расположение менингеальной артерии
Общие симптомы, свидетельствующие о наличии гематомы:
головокружение;
головная боль;
слабость;
потеря памяти (кратковременна либо долговременная);
рвота;
потеря сознания;
коматозное состояние;
повышение артериального давления;
возбужденное состояние.
Кроме того, для субдуральная гематома головного мозга характеризуется следующими признаками:
невнятная речь;
паралич;
ухудшение или потеря зрения;
судороги;
слабость в конечностях;
онемение.
К тому же эпидуральные гематомы, также имеют симптомы, характерные только для данного вида, например – расширение зрачка и опущение века, на той стороне, где диагностирована гематома. На противоположной стороне отмечается мышечная слабость или пирамидальная недостаточность.
Пирамидальная недостаточность – нарушение пирамидальных клеток пятого слоя коры головного мозга. Проявляется в гипертонусе мышц, частичном или полном параличе частей тела, судорогами, снижении рефлекторной деятельности.
Пора определиться, что за гематома…
Так как эпидуральная гематома головного мозга возникает вследствие травмы головы, невозможно предсказать какой объем крови находится в гематоме, поэтому обязательно назначают рентгенографию головы.
Кроме того, для того чтобы определить какая именно гематома у человека назначают компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), так как по общеклиническим симптомам поставить верный диагноз нельзя.
При проведении КТ и МРТ исследований врачу будет ясна полная картина происходящего. Чаще, эпидуральные гематомы на снимке, полученной при КТ образуют двояковыгнутую линзу, притом как субдуральные – серп. Причем неважно какой вид – подострая субдуральная гематома или острая, в любом случае будет серп.
Слева эпидуральная, справа субдуральная
Кроме того, специалист назначает стандартный набор анализов:
общий анализ крови;
биохимический анализ крови;
анализ мочи.
К примеру, наличие пониженного содержания эритроцитов в крови больного – указывает на потерю крови, и чем их меньше, тем больше гематома.
Также, доктор обязан проверить сердцебиение больного и его давление, что поможет установить или опровергнуть наличие внутреннего кровотечения из артерии.
Кроме того, в качестве дополнительной диагностики может выступать офтальмоскопия, в процессе которой доктор анализирует глазное дно пациента и наличие там частичной атрофии зрительных нервов.
Без интенсивной терапии не обойтись…
Неважно, эпидуральная или субдуральная гематома для ее устранения показано хирургическое вмешательство.
Безоперационное лечение возможно, однако не всем оно показано. Кому назначают консервативное лечение:
Больным с гематомой менее 5 мм в диаметре, увеличение которых не отмечено.
Пациентам, пребывающим в коме, при условии, что объем гематомы не превышает 40 мм в диаметре.
Во всех остальных случаях – хирургическое вмешательство.
Консервативное лечение заключается в приеме больным следующих препаратов:
кровоостанавливающие;
мочегонные;
препараты, способствующие рассасыванию кровоподтека.
В случае ухудшения состояния больного, лечение прекращают и проводят операцию.
Операция по удалению кровоподтека в головном мозгу заключается в:
проведение трепанации черепа (вскрытии черепной коробки);
удаление (отсос) непосредственно гематомы;
поиск источника кровотечения;
купирование данного источника;
зашивание раны..
В крайне тяжелых случаях возможно удаление части головного мозга при проведении оперативного вмешательства.
К сожалению, головной мозг имеет сложную структуру, и не всегда получается отыскать все источники кровотечения, поэтому возможно повторное кровоизлияние, а значит и повторная операция.
Успех проведенного вмешательства зависит от многих факторов, в том числе от остроты течения болезни, к примеру, хроническая гематома головного мозга имеет более благоприятные прогнозы, чем острая.
После оперативного вмешательства больному назначают поддерживающую терапию.
Что дальше?
Несомненно при таком серьезном недуге имеются последствия или осложнения, однако не всегда.
К примеру, при хроническом течении болезни и своевременном и правильном лечении последствий можно избежать вообще, но чем острее проходило заболевание, тем ярче будут последствия.
Так, для людей, перенесших данный недуг характерно:
судорожный синдром;
параличи конечностей;
слабость в мышцах;
кома или смерть.
Причем летальный итог возможен после проведения оперативного вмешательства, в случае если было упущено достаточное количество времени.
Итак, так как субдуральная или эпидуральная гематома возникает вследствие ударов по голове, ДТП или т.п., не стоит халатно относиться к своему здоровью и отказываться от осмотра специалиста. Возможно, легкое головокружение после падения и не будет являться гематомой мозга, но проверить это стоит, так как неизвестно, как себя проявит болезнь в будущем.
Источник