Эпидуральная гематома кт признаки

Диагностика эпидуральной классической гематомы по КТ, МРТ

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Эпидуральная гематома (ЭДГ)

2. Определение:

• Скопление крови между внутренней пластинкой костей черепа и наружным (надкостничным) слоем твердой мозговой оболочки

б) Визуализация:

1. Общие характеристики эпидуральной классической гематомы:

• Лучший диагностический критерий:

о Гиперденсное двояковыпуклое внемозговое скопление крови, определяемое при бесконтрастной КТ

• Локализация:

о Эпидуральное пространство (между черепом и твердой мозговой оболочкой)

о Практически все ЭДГ возникают в месте воздействия (удара):

— 90-95% гематом являются артериальными

— 90-95% гематом прилегают к перелому костей черепа

— 90-95% гематом односторонними (двусторонние возникают редко)

о Супратенториальная локализация (90-95%):

— 65% — в височно-теменной области, 35% — в лобной/теменно-затылочной области

о 5-10% располагаются в задней черепной ямке

о Венозные ЭДГ (5%)

• Размер:

о Вариабелен; типично быстрое увеличение в объеме:

— Достигает максимального размера в течение 36 часов

о Более медленное накопление крови отмечается при венозных ЭДГ

• Морфология:

о Двояковыпуклое или чечевицеобразное внемозговое скопление крови

о Артериальные ЭДГ обычно не пересекают швы:

— Исключение: наличие диастаза/перелома в области шва

— Компримируют/смещают подлежащий головной мозг, субарахноидальное пространство

о Венозная ЭДГ:

— Прилежит к синусу твердой мозговой оболочки, линией перелома:

Основание черепа, темя

Передний отдел средней мозговой ямки

Может «перешагивать» через швы, участки прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа

Может пересекать серп мозга, намет мозжечка

— Отмечается смещение синуса твердой мозговой оболочки, окклюзия которого, как правило, не возникает

о 1/3-1 /2 пациентов имеют другие существенные повреждения:

— Масс-эффект, вторичные дислокационные синдромы

— Субдуральная гематома в зоне противоудара

— Ушиб головного мозга

(а) КТ, костное окно, аксиальный срез: в области птериона определяется часть оскольчатого перелома.

(б) Бескон-трастная КТ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется пока что еще малых размеров классическая двояковыпуклая эпидуральная гематома, располагающаяся под переломом черепа. Также в области серпа мозга отмечается субдуральная гематома, распространяющаяся вдоль намета мозжечка и верхнего сагиттального синуса.

2. КТ при эпидуральной классической гематоме:

• Бесконтрастная КТ:

о Острая: 2/3 гиперденсная, 1/3 имеет смешанную плотность:

— Острая ЭДГ с тромбом после ретракции = 60-90 HU

— Гиподенсный симптом «водоворота»: активное/быстрое кровотечение с формированием тромба, еще не подвергшегося ретракции

— Медиальный гиперденсный край: смещение твердой мозговой оболочки

о Воздух в ЭДГ (20%) свидетельствует о переломе придаточных пазух носа или сосцевидного отростка

о ЭДГ в области темени легко упустить из виду

о Хроническая ЭДГ → гиподенсная/смешанной плотности

о Симптом «запятой» на КТ:

— ЭДГ плюс субдуральная гематома

— Часто височно-теменная или теменно-затылочная локализация

— Важно идентифицировать → разные хирургические вмешательства

• КТ с контрастированием:

о Острая стадия: можно обнаружить экстравазацию контрастного вещества (редко)

о Хроническая стадия: периферическое контрастирование твердой мозговой оболочки вследствие неоваскуляризации и грануляции

• КТ, костное окно:

о Перелом черепа — в 95% случаев

3. МРТ при эпидуральной классической гематоме:

• Т1-ВИ:

о Острая стадия: изоинтенсивный по отношению к веществу мозга сигнал

о Подострая/ранняя хроническая стадия: гиперинтенсивный сигнал

о Черная линия между ЭДГ и мозгом: смещенная твердая мозговая оболочкиа

• Т2-ВИ:

о Острая стадия: вариабельный сигнал — от гипер- до гипоинтенсивного

о Ранняя подострая стадия: гипоинтенсивный сигнал о Поздняя подострая/ранняя хроническая стадия: гиперинтенсивный сигнал

о Черная линия между ЭДГ и мозгом: смещенная твердая мозговая оболочка

• Постконтрастные Т1-ВИ:

о Венозная ЭДГ: выполните поиск смещенного гематомой синуса твердой мозговой оболочки

о Спонтанная (нетравматическая) ЭДГ: контрастирование эпидуральной гематомы

4. МР-венография:

о Оценка целостности синусов твердой мозговой оболочки о Гематома может смещать синус твердой мозговой оболочки, препятствовать кровотоку в нем

5. Ангиография:

• Диагностические критерии:

о Аваскулярный масс-эффект; смещение артерий коры головного мозга

о В случае наличия повреждения средней оболочечной артерии (СОА):

— Возможно формирование артериовенозной фистулы → симптом «трамвайных рельс»:

Одновременное контрастирование СОА, обеих средних оболочечных вен

о Венозная ЭДГ: выполните поиск смещенного гематомой синуса твердой мозговой оболочки

6. Рекомендации по визуализации:

• Лучший инструмент визуализации:

о Бесконтрастная КТ с применением костного алгоритма реконструкции при травмах

о МРТ + МР-венография при подозрении на венозный генез ЭДГ

• Совет по протоколу исследования:

о Рассмотрите возможность применения МРТ в случае, если при бесконтрастной КТ обнаруживается, что ЭДГ «перешагивает» структуры или синусы твердой мозговой оболочки н

(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: венозная эпидуральная гематома двояковыпуклой формы, распространяющаяся как инфра -, так и супратенториально.

(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется венозная эпидуральная гематома двояковыпуклой формы, распространяющаяся как инфра-, так и супратенториально.


(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: в области переднего отдела средней черепной ямки определяется эпидуральная гематома.

(б) КТ, костный алгоритм реконструкции, сагиттальный срез: линейный перелом без смещения костных отломков, линия перелома пересекает большое крыло клиновидной кости. Такие эпидуральные гематомы пересекают клиновидно-теменной синус, являются венозными и не требуют хирургического вмешательства.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Острая субдуральная гематома (оСДГ):

• ЭДГ и СДГ могут сочетаться

• Острая СЦГ обычно имеет серповидную форму (иногда двояковыпуклую)

• Пересекает швы, но ограничена участками прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа

2. Новообразование:

• Менингиома

• Мягкотканный компонент (поднадкостничной локализации) объемного образования кости:

о Метастаз, лимфома, первичная саркома

• Объемное образование с основанием в твердой мозговой оболочке: О Метастазы, лимфома, мезенхимальная опухоль

3. Инфекционное заболевание/воспаление:

• Поднадкостничное распространение воспалительного поражения кости

• Вторичная по отношению к остеомиелиту эпидуральная эмпиема

• Мягкотканый компонент от гранулематозного поражения кости:

о Туберкулез

4. Внекостномозговое кроветворение:

• Патология крови в анамнезе

г) Патология:

1. Общие характеристики эпидуральной классической гематомы:

• Этиология:

о Наиболее частая причина — травма:

— Перелом приводит к разрыву сосуда:

Артериального (90-95%), венозного (5-10%)

— Артериальная ЭДГ наиболее часто локализуется вблизи перелома борозды СОА

— Венозная ЭДГ, как правило, локализуется вблизи перелома, который пересекает синус твердой мозговой оболочки:

о Нетравматические ЭДГ:

— Коагулопатия, тромболизис, сосудистые мальформации, новообразование, эпидуральная анестезия, болезнь Педжета черепа

— «Спонтанные» ЭДГ редки; могут возникать из метастазов костей черепа

• Ассоциированные аномалии:

о Перелом черепа встречается в 95% случаев, линия перелома может пересекать борозду СОА

о Субдуральное/субарахноидальное кровоизлияние, ушиб головного мозга

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• ЭДГ является поднадкостничной гематомой:

о Внешней слой твердой мозговой оболочки функционирует как надкостница внутренней пластинки костей свода черепа

• Кровь скапливается между сводом черепа и внешним слоем твердой мозговой оболочки:

о Редко пересекает швы:

— Исключение: венозная ЭДГ большая гематома в сочетании с диастатическим переломом

• ЭДГ в области темени (редко):

о Обычно венозный генез: пересечение линейным или диастатическим переломом верхнего сагиттального синуса

• В ходе хирургического вмешательства или аутопсии у 20% пациентов обнаруживается, что кровь располагается как в эпидуральном, так и субдуральном пространствах

д) Клиническая картина эпидуральной классической гематомы:

1. Проявления:

• Наиболее распространенные признаки/симптомы:

о Классический «светлый промежуток» — 50% случаев:

— Первоначальная кратковременная потеря сознания (КПС)

— Последующий бессимптомный период между КПС и появлением симптомов/коматозного состояния

о Головная боль, тошнота, рвота, судороги, очаговая неврологическая симптоматика (например, сокращение поля зрения, афазия, слабость)

о Масс-эффект/дислокационный синдром отмечаются часто:

— Паралич ЧН III с мидриазом, сонливость, ↓ сознания, кома

• Клинический профиль

о Алкогольная и другие интоксикации связаны с ↑ заболеваемости ЭДГ

2. Демография:

• Возраст:

о Наиболее часто < 20 лет; крайне редко у пожилых о Редко встречается у детей раннего возраста

• Пол:

о М: Ж = 4:1

• Эпидемиология:

о 1-4% от пациентов с черепно-мозговыми травмами, которым выполняется диагностическая визуализация

о 5-15% от пациентов с черепно-мозговыми травмами со смертельным исходом

3. Течение и прогноз:

• Факторы, влияющие на темпы роста:

о Артериальная ЭДГ отличается от венозной скоростью кровоизлияния

о Иногда прорывается через шов в ткани скальпа

о Тампонада

• Часто наблюдается задержка роста и увеличение объема гематомы:

о В 10-25% случаев-в течение первых 36 часов

• Благоприятный исход вероятен в случае быстрой диагностики и оказания лечебных мероприятий:

о Общая смертность составляет — 5%

о Двусторонние ЭДГ имеют более высокий уровень смертности и заболеваемости:

— Смертность — 15-20%

• Локализации ЭДГ в задней черепной ямке сопряжена с более высокой смертностью (26%):

о Может иметься задержка появления симптомов, обусловленная медленным нарастанием объема гематомы вследствие низкого уровня венозного давления

4. Лечение:

• Незамедлительные диагностика и лечебные мероприятия имеют ключевое значение:

о Неблагоприятный исход часто связан с несвоевременными доставкой в лечебное учреждение, диагностикой или оперативным лечением

• В большинстве случаев применяют хирургическую эвакуацию ЭДГ:

о Варианты: эндоваскулярные/эндоскопические вмешательства у пациентов с высоким операционным риском

о Острые ЭДГ, имеющие смешанную плотность, требуют более раннего начала лечения и более агрессивной тактики

• При некоторых ЭПГ < 1 см возможна неоперативная тактика лечения:

о Повторная КТ в первые 36 часов для контроля изменений:

— 23% гематом увеличиваются в размерах в течение 36 часов

— Среднее увеличение 7 мм

о ЭДГ, локализирующиеся в переднем отделе средней черепной ямки являются венозными и обычно не требуют хирургического вмешательства

• Осложнения: масс-эффект, отек головного мозга, дислокационный синдром

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображения:

• Бесконтрастная КТ обладает высокой чувствительностью:

о Выполняйте оценку ЭДГ, локализующейся в области темени, на корональных реформациях

• При КТ используйте костный алгоритм реконструкции для поиска переломов

• Рассмотрите возможность применения КТ-венографии при локализации перелома вблизи синуса твердой мозговой оболочки

ж) Список литературы:

1. Kumar PM et al: Epidural hematoma secondary to solitary skull metastasis from an ovarian carcinoma. Asian J Neurosurg. 9(2):112-4, 2014
2. Le Roux P et al: Race against the clock: overcoming challenges in the management of anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage. J Neurosurg. 121 Suppl: 1 —20, 2014
3. Maxwell WL: Traumatic brain injury in the neonate, child and adolescent human: an overview of pathology. Int J Dev Neurosci. 30(3): 167-83, 2012
4. Gean AD et al: Benign anterior temporal epidural hematoma: indolent lesion with a characteristic CT imaging appearance after blunt head trauma. Radiology. 257(1 ):212—8, 2010
5. De Souza M et al: Nonoperative management of epidural hematomas and subdural hematomas: is it safe in lesions measuring one centimeter or less? J Trauma. 63(2):370-2, 2007

— Также рекомендуем «Эпидуральная атипичная гематома на КТ»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.3.2019