Эндоскопическое удаление гематомы головного мозга

Журналы
Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко
# 6, 2015
Опыт эндоскопического удаления гиперт…

Авторы:

А. О. Гуща
ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва
М. С. Семенов
ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва
Л. Т. Лепсверидзе
ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва

Журнал:
Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(6): 71-76

Просмотрено:
1829

Скачано:
872

Список сокращений

ГВМК — гипертензивное внутримозговое кровоизлияние

ШКГ — шкала комы Глазго

ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние

Вследствие все еще высоких показателей инвалидизации и смертности от геморрагического инсульта хирургическое лечение острых клинических форм нарушения мозгового кровообращения не утратило своей актуальности [2, 5]. Доля геморрагического инсульта в общей структуре смертности составляет 1,28 на 1000 населения в год, что значительно превышает показатели иных форм церебральной патологии. Частота данной патологии составляет от 10 до 20 случаев на 100 000 населения и соответствует примерно 45 000 кровоизлияниям в год [1, 2]. В большинстве своем они требуют адекватного хирургического лечения в ранние сроки от начала заболевания [6].

На сегодняшний день накоплен значительный новый опыт хирургического лечения гипертензивных внутримозговых кровоизлияний (ГВМК), что дает возможность пересмотреть существующие концепции в лечении данной нозологии [4, 6—8]. Существующие методы, такие как микрохирургическое удаление, аспирация гематомы и локальный фибринолиз, показали удовлетворительные результаты хирургического лечения геморрагического инсульта у пациентов разных возрастных групп [3]. В настоящее время применение малоинвазивных методов в хирургическом лечении больных с церебральной патологией стало общедоступным для нейрохирургов, об этом свидетельствуют многочисленные работы [4, 6—8].

Современные эндоскопические системы отвечают всем обязательным принципам малой инвазии, что, безусловно, является большим достижением. Их появление позволило на практике обеспечить малотравматические вмешательства в лечении гипертензивных внутримозговых кровоизлияний [12].

Пионером эндоскопического удаления внутримозговых гематом является L. Auer, который в 1989 г. в серии операций, выполненных у 100 пациентов, показал преимущество этого метода над консервативным лечением гематом малого и среднего объема (30—50 см3) при условии максимальной радикальности их удаления [10]. Работа Т. Nishihara [11] на примере 82 прооперированных больных продемонстрировала перспективность применения метода в ранние сроки от начала инсульта. C. Chen и соавт. [13] также подтвердили эффективность эндоскопического удаления гематом путаменальной локализации у 25 больных с тяжестью состояния по ШКГ 3—12 баллов. Результатом выполненных ими хирургических вмешательств явилось снижение смертности до 16%.

Отечественные работы, посвященные эндоскопической хирургии ГВМК, не многочисленны. Одной из них является работа В.Г. Дашьяна [7] с описанием лечения 35 пациентов. По данным А.Б. Гехтмана [9], полученным на основе разработанной им оригинальной шкалы прогнозов послеоперационной летальности у больных с ГВМК, эндоскопический метод наиболее эффективен у пациентов с гематомами латеральной локализации, если они не превышают в объеме 50 см3. Показатель летальности составил 9% у пациентов с уровнем сознания не менее 10 баллов по ШКГ. Анализ литературы последних лет показывает возросший интерес к эндоскопической хирургии ГВМК, что связано с улучшением результатов лечения данной нозологии в целом.

В настоящей работе нами продемонстрированы итоги применения эндоскопического метода в лечении пациентов с ГВМК, с использованием ригидных и гибких эндоскопов.

Цель исследования — оценка эффективности эндоскопического метода в хирургии гипертензивных внутримозговых кровоизлияний.

Материал и методы

Представлены результаты хирургического лечения 11 пациентов с гипертензивными кровоизлияниями, в возрасте от 53 до 68 лет, оперированных с марта 2013 по декабрь 2014 г. Больные были госпитализированы или переведены в НИИ нейрохирургии из других неврологических стационаров; 8 (73%) пациентам оказана помощь в 1-е сутки от начала заболевания, 3 (27%) — на 3-и сутки и более.

Все пациенты имели компенсированное или субкомпенсированное состояния по ШКГ: 2 (18%) пациента — 14 баллов, 6 (55%) — 13 баллов, 1 (9%) — 11 баллов, 2 (18%) — 10 баллов.

Во всех случаях для определения тактики хирургического лечения анализировались следующие показатели:

— уровень сознания и наличие неврологического дефицита;

— сроки кровоизлияния;

— характеристики гематомы (объем, плотность, локализация);

— степень ВЖК по Graeb score и выраженность острой окклюзионной гидроцефалии ВКК II;

— наличие дислокационного синдрома и перифокального отека.

Основной целью вмешателств эндоскопическим методом являлись улучшение функционального исхода и снижение общей смертности в группе пациентов. При этом мы учитывали данные прогностической шкалы послеоперационной летальности у больных с гипертензивными внутримозговыми кровоизлияниями А.Б. Гехтмана [9].

По локализации гематомы подразделялись согласно классификации А.С. Сарибекяна [6]. В табл. 1 показано распределение пациентов по характеристикам гематом.

Эндоскопическое удаление гематомы головного мозга Таблица 1. Характеристики пациентов, получивших хирургическое лечение Примечание. ЗЧЯ — задняя черепная ямка.

Клиническая симптоматика и динамика ее развития в послеоперационном периоде представлены в табл. 2.

Эндоскопическое удаление гематомы головного мозга Таблица 2. Ведущие неврологические симптомы до и после оперативного лечения

Всем пациентам проведены эндоскопические вмешательства с применением ригидной и гибкой оптики. Для эндоскопии нами использованы эндоскопы Karl Storz, системы GAAB и гибкий эндоскоп — «chip-on-tip». Диаметры рабочих портов, через которые осуществлялось хирургическое вмешательство, составляли 6 и 8 мм (рис. 1).

Эндоскопическое удаление гематомы головного мозга Рис. 1. Внешний вид порта (Gaab, 6 мм) для проведения эндоскопического вмешательства.

Пациентам, которым не требовалось удаления крови из желудочковой системы, порт устанавливался с учетом минимальной травматизации ассоциативных проводников (рис. 2). Всем пациентам, имеющим ВЖК, сопровождающиеся гематампонадой желудочков, порт устанавливался из стандартной точки для проведения тривентрикулостомии. При этом гибкая оптика, имеющая ряд преимуществ, использовалась для удаления сгустков крови из желудочковой системы и проведения вентрикулостомии дна III желудочка.

Эндоскопическое удаление гематомы головного мозга Рис. 2. Анатомо-топографическое обоснование используемых эндоскопических доступов c учетом анатомия базальных ядер. а — анатомия базальных ядер: 1 — внутренняя капсула (capsula interna); 2 —таламус (thalamus); 3 — чечевичное тело (nucleus lenticularis); 4 — наружная капсула (capsula externa); 5 — хвостатое ядро (nucleus caudatus). Анатомо-топографическое обоснование используемых эндоскопических доступов: б — при путаменально-таламических гематомах; в — при путаменальных и путаменально-капсулярных гематомах; г — при таламических гематомах с прорывом (для выполнения ЭТС и удаления крови из желудочковой системы). Стрелками указаны проекции эндоскопических доступов. Для точности установки портов использовалась система безрамной нейронавигации S7 «Medtronic». Таким образом, использовались три основных эндоскопических доступа: фронтальный, париетальный, прекоронарный (с одномоментным проведением ЭТС при ВЖК). При гематомах ЗЧЯ порт устанавливался в области от максимально короткой траектории до хирургической цели.

Показанием к хирургическому лечению в остром периоде являлось наличие компрессионного и дислокационных синдромов: у пациентов с ВЖК — нарастание степени окклюзии, а у пациентов в отсроченном периоде — малая эффективность консервативного лечения с сохраняющимся неврологическим дефицитом.

В послеоперационном периоде у всех пациентов с ВЖК производился мониторинг ВЧД с использованием системы Liquo Gard.

Прекращение мониторинга и удаление вентрикулярного дренажа осуществлялось только после нормализации ВЧД в течение 24 ч, и прохождения пациентом теста на перекрытие сброса ликвора.

Результаты

На 14-е сутки после операции, к моменту выписки пациента из нейрохирургического отделения или перевода для дальнейшей реабилитации, у всех пациентов отмечен регресс неврологической симптоматики в той или иной степени (см. табл. 2).

Полный регресс неврологической симптоматики достигнут у 4 (36%) пациентов, у остальных 7 (64%) пациентов на момент перевода имелась умеренная степень инвалидизации, позволившая после курса реабилитационной терапии 5 (45%) из них самостоятельно обслуживать себя в пределах комнаты.

У 9 (82%) пациентов удаление гематомы было полным. У 2 (18%) пациентов произведено частичное удаление (в группе медиальных гематом с прорывом крови в желудочковую систему).

Повторных кровоизлияний не отмечено.

У 2 918%) пациентов после выполнения ЭТС и удаления гематомы гибким эндоскопом, при мониторинге ВЧД его нормализация достигнута на 1-е сутки, что позволило удалить вентрикулярный дренаж через 48 ч после операции. У пациента, которому не производилось удаление самой гематомы, а выполнена только ЭТС и удаление крови из желудочковой системы, уровень ВЧД нормализовался только на 7-е сутки наблюдения.

Два примера результатов удаления гематом представлены на рис. 3 и 4.

Эндоскопическое удаление гематомы головного мозга Рис. 3. СКТ пациента с таламо-капсулярной гематомой с прорывом крови в желудочковую систему. а — 6 ч от начала развития заболевания; б – СКТ после эндоскопического удаления гематомы. Эндоскопическое удаление гематомы головного мозга Рис. 4. СКТ пациента с путаменальной гематомой. а — 10 ч от начала развития заболевания; б — СКТ после эндоскопического удаления гематомы.

Обсуждение

По данным литературы [7, 13], метод эндоскопического удаления ГВМК чаще всего применяется при путаменальных и лобарных гематомах. Проведение эндоскопии у данной группы больных в значительной степени снижает смертность, но при неправильном отборе пациентов может увеличить количество пациентов с глубоким неврологическим дефицитом ввиду непреодолимых трудностей для радикального удаления гематом. По мнению зарубежных авторов [11, 13], методика значительно сокращает длительность операций, снижает послеоперационную летальность и по эффективности сопоставима с микрохирургическим вмешательством.

Низкая степень инвазии и травматизации является признанной при данном методе, однако невозможность радикального удаления гематом в отдельных случаях и трудности интраоперационного гемостаза значительно ограничивают использование метода. Большинство публикаций основаны на небольших сериях, и в основном внимание уделяется особенностям техники и имеющегося инструментария.

Мы понимаем, что делать выводы рано. Сравнение выполненной нами серии эндоскопических вмешательств с другими затруднительно ввиду отсутствия единой градации и трудности интерпретации опубликованных ранее исследований. В частности, по данным единственной статьи, опубликованной группой авторов в 2014 г. [7], пациенты с глубинными гематомами разделены только на путаменальные и таламические, что ограничивает возможности сопоставления и более глубокого анализа.

В научном сообществе до сих пор нет единого мнения относительно определения сроков и достаточной эффективности хирургического лечения пациентов с геморрагическим инсультом в сравнении с консервативной терапией. В настоящее время проводится уже четвертое рандомизированное исследование (STICH 2), которое включает сравнение консервативного и хирургического лечения у пациентов с субкортикальными кровоизлияниями. Однако, по нашему мнению, сравнение пациентов только по методу лечения, без учета его эффективности в каждой отдельной группе, может привести к недостоверным выводам.

Результаты нашей серии являются обнадеживающими, однако мы понимаем, что для получения статистически обоснованных значимых данных, методика должна быть опробована на большем числе пациентов.

Конфликт интересов отсутствует.

Комментарий

Работа посвящена важной проблеме – хирургическому лечению гипертензивных внутримозговых кровоизлияний.

Известно, что наиболее сложным в лечении больных с внутримозговыми гематомами гипертонического генеза остается вопрос о показаниях к хирургическому вмешательству и выборе наиболее оптимального для больного метода эвакуации гематомы.

Авторы анализировали начальный опыт эндоскопического удаления глубинных гематом супратенториальной локализации у 9 пациентов и гематом мозжечковой локализации у 2 больных.

Отсутствие осложнений и положительная неврологическая динамика у всех пациентов говорят о том, что авторы провели правильную дооперационную селекцию больных и хорошо овладели техникой работы с операционным эндоскопом.

К сожалению, в статье не упоминаются технические детали операций, а именно: как авторы преодолевали сложности ориентации в полости гематомы в условиях непрозрачной за счет свежей крови среды и недоступных для визуализации карманов и за счет чего добивались надежного гемостаза?

Примечательно, что у большинства пациентов (67%) гематомы удалены в течение 1-х суток с момента кровоизлияния, при этом ни в одном из представленных наблюдений не отмечено повторных кровоизлияний. В то же время достоверно известно, что риск повторного кровоизлияния после хирургического лечения и спонтанного увеличения (экспансии) гематомы наиболее высок в течение 1-х суток геморрагического инсульта и обусловлен он в первую очередь нестабильной гемодинамикой со склонностью к артериальной гипертензии у данной категории больных. Во многих клиниках это обстоятельство, при условии стабильного состояния пациентов, является причиной отказа от операции в 1-е сутки гипертонического внутримозгового кровоизлияния с целью коррекции высокого артериального давления.

В целом, с учетом немногочисленности публикаций, посвященных эндоскопическому удалению внутримозговых гематом, статья является, безусловно, актуальной на данном этапе.

Работа требует продолжения исследований с целью набора больных до репрезентативной группы, сравнения эндоскопического метода удаления гематом с другими методиками и получения более достоверных выводов.

Ю.В. Пилипенко (Москва)

Список литературы:

Гусев Е.И., Скворцова В.И., Чекнева Н.С. Лечение мозгового инсульта, диагностические и терапевтические алгоритмы. М 1997.
Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России. Неврология и психиатрия. 2003;8:4-9.
Крылов В.В., Буров С.А. Метод локального фибринолиза в хирургии нетравматических внутричерепных кровоизлияний. Вестник Российской академии медицинских наук. 2013;7:24-31.
Крылов В.В. Новые технологии в хирургии нетравматических внутричерепных кровоизлияний. Вестник Российской академии медицинских наук. 2012;9:19-26.
Пирадов М.А. Геморрагический инсульт: новые подходы к диагностике и лечению. Нервные болезни. 2005;1:17-19.
Сарибекян А.С. Хирургическое лечение геморрагического инсульта. М.: Летопись 2009;15-28.
Дашьян В.Г., Коршикова А.Н., Годков И.М., Крылов В.В. Эндоскопическая хирургия геморрагического инсульта. Неврология и психиатрия. 2014;114:3-2:7-13.
Пилипенко Ю.В., Элиава Ш.Ш., Шехтман О.Д., Хейреддин А.С. Локальный фибринолиз нетравматических внутримозговых и внутрижелудочковых кровоизлияний. Вопросы нейрохирургии. 2012;6:3-13.
Гехтман А.Б., Сафин Ш.М., Хусаинов А.Р. Шкала прогноза послеоперационной летальности при гипертензивных внутримозговых кровоизлияниях. Нейрохирургия. 2014;4:26-31.
Auer LM, Deinsberger W, Niederkorn K, Gell G, et al. Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma: a randomized study. J Neurosurgery. 1989;70:4:530-535. doi:10.3171/jns.1989.70.4.0530
Nishihara T, Nagata K, Tanaka S, Suzuki Y, Izumi, Mochizuki Y, Akabane A, Ochiai C. Newly developed endoscopic instruments for the removal of intracerebral hematoma. Neurocrite Care. 2005;2:1:67-74. doi:10.1385/ncc:2:1:067.
Hellwig D, et al. Endoscopy in Neurosurgery. Dtsch Arztebl 2007;104:185-191.
Chen CC, Chung HC, Liu CL, Lee HC, Cho DY. A newly developed endoscopic sheath for the removal of large putamenal hematomas. J Clin Neurosci. 2009;16:10:1338-1341. doi:10.1016/j.jocn.2009.01.037.

Источник

Внутримозговой гематомой (ВМГ) называют скопление крови на ограниченном участке вещества мозга, произошедшее из-за нарушения целостности церебрального сосуда. Провоцируют патологическое состояние слабые или травмированные внутримозговые артерии или вены, которые, разорвавшись, стали испускать кровь во внутричерепное пространство. Полость ВМГ может быть заполнена жидкой или свернувшейся кровью, либо кровянистой субстанцией с примесью мозгового детрита (размозженных фрагментов тканей мозга).

Схематичное изображение большой гематомы.

Церебральные гематомы бывают единичными и множественными, односторонней и двусторонней локализации, острыми, подострыми и хроническими. В хроническую форму они переходят уже спустя 21 день после случившейся геморрагии. Триггерами патогенеза чаще выступают последствия артериальной гипертонии и атеросклероза (70%-80% случаев), аневризм и сосудистых мальформаций, механических интракраниальных повреждений вследствие ЧМТ.

Внутримозговые гематомы представляют серьезную угрозу здоровью и жизни пациента, поскольку структурообразующие ткани головного мозга в месте локализации очагов подвергаются сдавливанию, дислокации, отеку и некрозу. Без адекватной терапии патология может привести к грубейшим морфологическим и функциональным поражениям мозга, нередко необратимого характера. При ВМГ любого генеза риски инвалидности и смертности слишком высоки: инвалидизация затрагивает до 70% выживших пациентов, вероятность летального исхода составляет 25%-50%.

Классификация внутримозговых гематом

Внутримозговые гематомы в нейрохирургии и неврологии классифицируют по расположению и объемам. По расположению диагностируются следующие виды ВМГ:

медиальные (10%) – размещены кнутри от внутренней капсулы, определяются в зоне таламуса и гипоталамуса с возможным распространением в средний мозг и желудочки ГМ;
латеральные (самые частые, составляют порядка 50%-55% от всех гематом) – расположены кнаружи от внутренней капсулы, локализуются преимущественно в районе скорлупы, нередко распространяясь на уровень семиовальных центров и островковой доли;
лобарные (15%)– сосредоточены под корой больших полушарий в субкортикальном белом веществе, обычно в пределах одной доли (затылочной, височной, лобной или теменной);
мозжечковые(10%) – располагаютсяв области правой/левой гемисферы мозжечка или червеобразной структуры (при поражении червя нередко возникает прорыв гематомы с попаданием содержимого в 4 желудочек, что становится причиной развития окклюзионной гидроцефалии);
внутристволовые(6%-9%) – образуются в стволе головного мозга, как правило, чаще такие гематомы поражают структуры варолиева моста по типу геморрагического пропитывания;
смешанные – одновременно охватывают несколько внутримозговых анатомических структур (например, подкорковое белое вещество, базальные узлы основания конечного мозга и таламус), либо ВМГ сочетается с субдуральными видами гематом.

Важным диагностическим показателем, который сыграет предопределяющее значение в выборе лечебного алгоритма, – размер, или объем образовавшейся гематомы. По объему различают следующие типы внутримозговых гематом:

малые – менее 40 см³;
средние – 40-60 см³;
большие – 60-80 см³;
гигантские – более 80 см³.

Вторичные осложнения в виде возрастающей компрессии, деформации, отекания и смещения мозга могут происходить при кровяных сгустках не только крупных, но и средних размеров. В некоторых случаях, особенно если сопутствовал ушиб мозга, для создания масс-эффекта может быть достаточно геморрагического компонента и в 30 см³.

Клинические признаки при ВМГ

Клиническая картина внутримозговых гематом начинается с внезапного начала криза, характерного для кровоизлияния в мозг. Кровоизлиянию чаще предшествует высокое артериальное давление или травма головы. В острый период наблюдаются типичные симптомы:

резкая, интенсивно выраженная головная боль;
головокружение, потеря сознания;
тошнота, рвота;
тяжелое хриплое дыхание;
нарушение частоты сердечных сокращений;
развитие гемипареза на противоположной от ВМГ стороне с возможным перерастанием в гемиплегию (чаще в ноге, руке, лицевой мускулатуре);
коматозное состояние.

Выраженность симптомов зависит от масштабов и локализации гематомы. С течением патологии наблюдается прогрессирование неврологического дефицита с преобладанием двигательных, чувствительных, речевых, мыслительных расстройств. У больных с гематомами внутримозговой локации зачастую беспокоят судороги по эпилептическому типу, ригидность мышц затылка и шеи, нарушения координации и синдромом оглушения сознания различной степени тяжести. Часто возникают зрительные расстройства (мидриаз, выпадение полей, односторонняя гемианопсия, птоз, пр.), брадикардия, проблемы с памятью, психические отклонения.

Чтобы дать четкое обоснование происходящим симптомам, нужно провести качественную инструментальную диагностику мозга посредством способов церебральной визуализации. Без нормального обследования мозга невозможно вынести окончательное заключение по диагнозу, его тяжести и локализации, нельзя выбрать метод лечения и сформировать представление о прогнозах исхода.

Диагностика гематомы в структурах мозга

В постановке диагноза клиническую ценность представляет нейровизуализация. В качестве первоначального исследования головного мозга назначают компьютерную томографию. Этот недорогой способ позволяет быстро и легко определить наличие крови в веществе ГМ, расположение и объем сгустка. Информативность КТ наиболее высокая, когда с момента появления гематомы прошло 2-3 недели (максимум 5 нед.). До этого времени участок ВМГ имеет самую повышенную плотность, что облегчает диагностику и можно ограничиться одной КТ.

МРТ.

По мере старения очага (в среднем через 14-21 сутки) плотность геморрагической массы сокращается, она становится изоплотной, то есть приближенной к нормальным мозговым тканям. В этот период и позже качественные сведения о внутримозговой гематоме и состоянии мозга уже может предоставить сугубо магниторезонансная томография.

Дополнительно часто рекомендуют пациенту пройти ангиографию ГМ. Эта методика не располагает нужным потенциалом для верификации ВМГ. Но ангиография сосудов мозга определяет интенсивность и распространение ангиоспазма, позволяет исключить или подтвердить факт причастности к развитию ВМГ сосудистой мальформации или артериальной аневризмы.

Методы лечения внутримозговой гематомы

Для лечения мозговых гематом применяются консервативная терапия или нейрохирургическая операция. Рекомендациями по консервативному устранению гематомы являются:

незначительные размеры очага (≤ 40 куб. см.) без выраженного проявления симптомов, без клинических признаков вклинения и дислокации;
старческий возраст пациента (от 75 лет и старше);
нецелесообразность хирургии ввиду высокого риска неблагоприятного исхода (н-р, масштабная геморрагия в доминантном полушарии или с обширным неврологическим поражением);
тяжелое состояние свертывающей системы крови, сепсис;
сахарный диабет в стадии декомпенсации, неуправляемая гипертензия.

Консервативно проблему решают компетентные врачи-неврологии и нейрореаниматологи. Лечебный план разрабатывается строго индивидуально. Он может предполагать базисное противоишемическое, гипотензивное лечение, сокращение отека мозга осмодиуретиками, терапию гемостатиками и нейропротекторами.

Хирургические способы для удаления ВМГ

Оперативное вмешательство показано в большинстве случаев. Его основная цель – спасение жизни человека и нормализация неврологического статуса. Применение операции оправдано при следующих состояниях:

гематомы любых размеров, сопровождающиеся выраженным масс-эффектом, водянкой мозга, дислокацией серединных структур более чем на 5 мм;
лобарные и латеральные ВМГ от 50 см³ и больше в объеме;
медиальные образования от 20 см³ и выше;
гематомы мозжечка ≥ 15 см³;
прогрессивное усугубление самочувствия больного (исключение – кома 2-3 ст.);
молодой возраст пациента;
выраженная внутричерепная гипертензия при невозможном проведении коррекции ВЧД консервативно.

Вариантами выбора для хирургического лечения являются транскраниальная операция с прямой ревизией под контролем микроскопа (стандартная, самая распространенная методика), стереотаксическая аспирация, эндоскопическое удаление гематомы.

Транскраниальное удаление. Операция подразумевает прямую краниотомию (классическую трепанацию, чаще расширенную) в проекции очага. Далее выполняется энцефалотомия в районе ближайшего прилежания ВМГ к коре головного мозга. После приступают к удалению патологического образования, которое осуществляется методом аспирации с вымыванием полости струей физиологического раствора. Сильно сгущенные элементы извлекаются посредством специального окончатого пинцета-зажима. Гемостаз проводится путем биполярной коагуляции сосудов, применения антигеморрагических средств (губки, фибрин-тромбинового клея, ватников с перекисью водорода). На рану устанавливается дренаж. Длится хирургический сеанс примерно 3 часа, манипуляции выполняются под общей анестезией. Прямая краниотомия больше распространена при лобарных и мозжечковых ВМГ.
Стереотаксическая процедура. Стереотаксическую аспирацию относят к малоинвазивной тактике. Однако, несмотря на щадящее воздействие, после такого лечения чаще возникают рецидивы гематом, чем после краниотомии. Это объясняется невозможностью провести тщательный гемостаз в ходе стереотаксической операции. Базовый вид анестезиологического обеспечения – нейролептанальгезия. Вмешательство проводится чаще при гематомах медиального и смешанного вида. Голову пациента предварительно фиксируют в специальной стереотаксической раме. Далее после наложения в черепе небольшого фрезевого отверстия в полость гематомы внедряется тонкая канюля (диаметр около 5 мм). Через установленную канюлю, к которой подсоединяется электроаспиратор, эвакуируют патологическое содержимое из мозга. Интраоперационный контроль введения канюли и лечебных манипуляций осуществляется с использованием систем навигации и рентгенологического оборудования. Длительность сеанса – 1-3 часа.
Эндоскопическая операция. Это – минимально агрессивная тактика нейрохирургии, предполагающая извлечение скопившейся в тканях мозга крови под контролем эндоскопа. Наркоз используют, как правило, интубационного вида. Доступ выполняется посредством такого хирургического прибора, как трефин, который служит для создания малого трепанационного отверстия в черепе округлой формы. В образованное трефинационное отверстие помещается жесткая эндоскопическая трубка. На трубке эндоскопа имеется видеосистема, которая передает изображение структур мозга на цветной интраоперационный экран. Эндоскоп осторожно подводят к интересующей области, затем его приливно-отливной рабочей системой производится отсасывание гематомы и промывание полости. Гемостаз проводится тоже эндоскопическим путем, используя монополярную коагуляцию и расфокусированное лазерное облучение. Продолжительность процедуры – 45-90 минут.

Пройти прямую краниотомию клиники России предлагают по цене 60 тыс. рублей и более, стереотаксическую операцию – 40-60 тыс. руб., эндоскопическое удаление гематомы – от 50 тыс. до 62 тыс. рублей.

После любого оперативного вмешательства назначается полноценный курс реабилитации, включающий глубокую профилактику всех возможных послеоперационных осложнений (инфекций, тромбоза, пневмонии и т. д.). В доминирующем количестве случаев после нейрохирургии целесообразна профилактическая терапия, предупреждающая эпиприступы.

В среднем на восстановление взрослого пациента после удаления внутричерепной гематомы уходит около 6 месяцев. Угнетенные функции могут восстановиться полностью, но абсолютной гарантии на это нет, так как все зависит от исходного состояния больного, возраста, от характера и последствий внутримозговой гематомы на дооперационном этапе. У детей реабилитация обычно продвигается более быстрыми темпами, при этом гораздо чаще она заканчивается полноценным восстановлением.

Где лечат лучше всего

Внутримозговые гематомы – проблема наисерьезнейшая, сопряженная с высокими рисками смертности и полной нетрудоспособности. Пациентам с таким диагнозом нужно наблюдаться и лечиться в медучреждениях высокого мирового уровня. Одни из лучших специалистов нейрохирургического профиля Европы практикуют в Чехии.

Центральный военный госпиталь г.Прага.

Клиники Чехии следуют только передовым принципам диагностики и ультрасовременным технологиям безопасного лечения поражений ЦНС. Кроме того, в знаменитой республике предлагают безупречное реабилитационное ведение пациентов после операций на головном мозге.

Чешская нейрохирургия – это качество оказываемых услуг, еще и доступные цены на них. В Чехии высокотехнологичные программы лечения внутримозговых гематом стоят в 2-3 раза ниже, чем в Израиле и Германии.

Источник