Эндоскопические исследования ожога пищевода

Е. И. Ермаченкова, врач эндоскопист
Е. А. Песня-Прасолова, врач эндоскопист, к. м. н.
Т. П. Пинчук, рук. отд. Неотложных эндоскопических исследований, д. м. н.
К. К. Ильяшенко, д. м. н., профессор, НИИ СП им. Н. В. Склифосовского
г. Москва

Целью исследования явилось выявление эндоскопических критериев дифференциальной диагностики острого ожогового эзофагита вследствие приема прижигающей жидкости и рефлюкс-эзофагита.

Материал и методы исследования:
В 2010 году на лечении в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского находилось 237 пациентов с отравлениями прижигающими жидкостями. Средний возраст составил 50,6±2,63 из них мужчин было 128, женщин – 109.

Первичное эндоскопическое исследование выполняли в первые 2 часа с момента госпитализации пациентов. Его особенностью было введение прибора в пищевод строго под контролем зрения и хорошая инсуфляция. Повторное эндоскопическое исследование выполняли на следующий день. Катаральный ожоговый эзофагит диагностирован у 14 (5,9 %) пострадавших, эрозивный – у 119 (50,2 %), язвенный – у 66 (27,8 %) и некротический – у 38 (16,1 %). У пациентов с химическими ожогами пищевода (ХОП) 2-4 степени выполняли эндоскопическое лечение. Оно заключалось в облучении пищевода низкоэнергетическим высокочастотным лазером «Мустанг». Длина волны – 0,67 мкм (красный диапазон), сила тока 10 мА, частота – 2500Гц, экспозиция на одну точку не более 1 минуты, а на поврежденный орган в целом не более 10 мин. Процедуры выполняли 3 раза в неделю до полной эпителизации и рубцевания слизистой оболочки.

Результаты исследования:
Для оценки тяжести ожогового эзофагита применяли разработанную в институте эндоскопическую классификацию, согласно которой по глубине повреждения выделяют четыре степени: катаральное (гиперемия и отек слизистой оболочки), эрозивное (частичное разрушение слизистой оболочки), язвенное (полное разрушение слизистой оболочки до собственной мышечной пластинки) и некротическое (поражение слизистого, подслизистого и мышечного слоев полого органа). Так же повреждение пищевода оценивают по площади и локализации поражения. По площади поражения различают очаговые (распространяются на 1/2 стенки и захватывают не более 1/3 его длины); ограниченные (захватывают все стенки пищевода, т. е. являются циркулярными, и распространяются не более чем на 1/2 его длины); распространенные (циркулярные ожоги, захватывающие более половины пищевода). По локализации с учетом анатомических отделов пищевода указывают нижнюю, среднюю и верхнюютреть грудного отдела и шейный отдел.

Наряду с ХОП у 229 (96,6 %) пациентов диагностировано нарушение замыкательной функции кардии в виде ее недостаточности у 97 (40,9 %) пациентов и аксиальной ГПОД у 132 (55,7 %).

При повторных эндоскопических исследованиях в динамике степень тяжести повреждения пищевода была уточнена и изменена с ХОП 2 на ХОП 3 у 15 (6,3 %) пациентов, с ХОП 4 на ХОП 3 – у 3 (1,3 %), с ХОП 3 на ХОП 2 у 9 (3,8 %) и ХОП 3 на ХОП 4 – у 17 (7,1 %). Основными визуальными критериями дифференциальной диагностики эрозивного, язвенного и некротического поражения в динамике являлись наличие очагов некроза сероватого цвета, толщина фибрина, покрывающего ожоговые дефекты, наличие грануляционной ткани.

У 24 пациентов (10,1 %) при повторном исследовании, выполненном на 2-3 сутки стационарного лечения, диагноз был изменен с ХОП 3 степени на эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит. Основными критериями дифференциальной диагностики являлись характер расположения язв, особенности их дна и форма дефектов. Дополнительными признаками, помогающими верифицировать диагноз, являлись изменения слизистой глотки и желудка.

Выводы:

1. При первичном эндоскопическом исследовании, выполненном в первые 2 часа госпитализации, дифференцировать ХОП 3 степени и язвенный рефлюкс-эзофагит не удается в 10,1 % наблюдений.
2. Сложности дифференциальной диагностики обусловлены отсутствием на ранних сроках ХОП зоны демаркации повреждения и высокой частотой сочетания ХОП и аксиальной ГПОД – 132(55,7 %) наблюдений.
3. Четкие эндоскопические критерии, позволяющие дифференцировать ХОП 3 степени и язвенный рефлюкс-эзофагит, формируются к 3 суткам течения ХОП.

Полный текст статьи:

Щелочи

К сожалению щелочи безвкусны и практически не имеют запаха, что делает их случайное употребление более вероятным. Ожоги ротовой полости характерны для употребления щелочи, но их отсутствие ни в коем случае не говорит об отсутствии повреждения пищевода, в 25 % случаев у детей с отсутствием патологии в ротовой полости после употребления щелочей наблюдалось тяжелое поражение пищевода. Желудок поражается в 20-25 % случаев. При воздействии щелочи на слизистую пищевода возникает колликвационный некроз быстро распространяющийся на нижележащие слои до тех пор пока щелочь не нейтрализуется тканевой жидкостью. Соответственно чем выше концентрация щелочи, тем более глубокое поражение она вызывает вплоть до перфорации. Выделяют три стадии воздействия щелочи на пищевод: стадия колликвационного некроза, стадия репарации и стадия рубцевания. Репарация начинается на 5-6 день и может продолжатся до 2-3 и более недель. В эту фазу происходит отторжение струпа, появление грануляционной ткани и реэпителизация. Массивное отложение коллагена в третью фазу приводит к возникновению рубцовых стриктур.

Кислоты

Кислоты имеют ярко выраженный вкус и запах и их случайное употребление менее вероятно. Они вызывают коагуляционный некроз. Т.к. для кислот требуется более длительная экспозиция для патологического влияния на ткани, пищевод при их употреблении, как правило, поражается меньше, чем в случае щелочей. По разным данным при проглатывании кислоты пищевод повреждается в 6-20 % случаев.

Клиника

В клинической картине преобладают следующие симптомы: боль (загрудинная или эпигастральная), затруднение дыхания, слюнотечение, дисфагия, отказ от приема жидкости, рвота. Клиническая картина не всегда позволяет предсказать степень повреждения пищевода. Одно исследование, направленное на изучение корреляции между тяжестью эзофагита и наличием таких трех симптомов как тошнота, слюнотечение и затруднение дыхания показало, что при отсутствии всех трех симптомов, как и при наличии только одного из них существенных поражений пищевода не наблюдалось, тогда как сочетание двух симптомов всегда ассоциировалось с тяжелым его повреждением.

Классификация

Нами используется следующая классификация каустических повреждений пищевода:

• 0 — повреждение отсутствует
• 1 — эритема и отек
• 2 — изъязвление не циркулярное
• 3 — изъязвление циркулярное
• 4 — перфорация

Существует и более детальные классификации:

• 1 степень — эритема и отек (поражение ограниченно поверхностными слоями слизистой, возможно их отторжение с последующей эпителизацией без образования рубца).
• 2а степень — ранимость, геморрагии, эрозии, экссудат, образование пузырей (вовлечены слизистый, подслизистый и мышечные слои).
• 2в степень — тоже, что и 2а плюс глубокие или циркулярные язвы.
• 3а степень — глубокие язвы, «серый или черный пищевод» (трансмуральное поражение).
• 3в степень — обширный некроз.

Когда выполнять эндоскопическое обследование?

Первичное эндоскопическое обследование должно выполняться в течение первых 2-3 дней после повреждения. Противопоказанием к нему являются: шок, дыхательные расстройства, перфорация, медиастенит.

В период от 5 дней до 3 недель, в стадию репарации, стенка пищевода наиболее тонка и риск перфорации при эндоскопии весьма высок, следовательно, в это время ее проведение крайне не желательно. Через три недели, как правило, формируются плотные фиброзные ткани, и выполнение эндоскопии становится более безопасным. Кроме эндоскопического обследования показаны рентгенография грудной и брюшной полости, клинический анализ крови, мочевина, печеночные тесты.

Лечение и прогноз

Прогноз в значительной степени обусловлен объемом повреждения. Так два независимых исследования, выполненных в 70-х годах прошлого века показали, что при 0-1 степени повреждения вероятность формирования стриктуры равна 0, при 2 степени она достигает 17-23 %, а при 3 степени — 100 %. Более современные данные также говорят о том, что смертность в остром периоде и процент формирования стриктур при стадиях 1-2а минимальны, ожег 2в-3а приводит к возникновению стриктур в 70-100 % случаев, а степень повреждения 3в связанна со смертностью 65 %. Важную роль играет и рН продукта, если она больше 12,5 или меньше 2,0 вероятность тяжелого повреждения очень высока.

Лечение каустических поражений пищевода сложно, их легче предотвратить, чем лечить. В первую очередь необходимо установить вид каустического агента. На до госпитальном этапе лечение должно быть направлено на поддержание жизненных функций. Рекомендовавшиеся ранее попытки нейтрализации каустического агента слабыми кислотами (в случае щелочи) и слабыми щелочами (в случае кислоты) в настоящее время считаются вредными т.к. повышенное теплообразование в результате химической реакции может еще больше повредить ткани. Кроме того, в эксперименте доказано, что 3,8 % раствор щелочи поражает слизистую и подслизистый слой уже через 10 секунд после введения (более высокая концентрация щелочи за приблизительно такой же период времени повреждает и мышечный слой), что делает попытки нейтрализации бессмысленными. Единственным исключением является применение 200-250 мл воды или молока в течение 30 минут после употребления щелочей в гранулах, но даже в этом случае должен учитываться риск появления рвоты. Попытки «разбавления» кислоты водой противопоказаны т.к. приводят к повышению теплообразования в результате химической реакции. Рвотные так же противопоказаны т.к. приводят к повторному воздействию агента на слизистую пищевода. Можно позволить пациенту поласкать рот водой (выплевывая ее).

Крайне важно как можно быстрее начать питание. Пациентов с поражением 1-2а степени начинают кормить уже в первые 24 часа (конечно пища не должна носить грубый характер, быть горячей или холодной). У больных с более тяжелым повреждением наблюдение в течение 48 часов необходимо для исключения перфорации, затем можно осторожно начинать кормление. При повреждении пищевода степени 2в-3 при проведении эндоскопии разумно оставить назогастральный зонд для энтерального питания (но не более чем на 2 недели). Этот же зонд может пригодиться для проведения струны для бужирования возникших стриктур пищевода. Для уменьшения болей за грудиной (у пациентов могущих принимать жидкость) можно использовать содержащие анестетики жидкие средства, например Альмагель А. Несмотря на то, что существуют исследования говорящие о снижении формирования послеожоговых стриктур пищевода при применении гормонов, в настоящее время они широко не используются в связи с риском развития инфекционных осложнений. Если гормоны применяются то их дозы варьируют от 1 до 2 мг/кг в сутки, а лечение надо начать не позднее чем через 48 (а лучше 24 часа) после ожога, с постепенной отменой препарата в течение 2-х месяцев. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра при применении гормонов обязательна. После дилатации стриктур применение стероидов оправданно, так как приводит к снижению числа их рецидивов. Иногда рекомендуемая антисекреторная терапия блокаторами протонной помпы и Н2 блокаторами имеет сомнительную эффективность. На хирургическом лечении данной патологии мы останавливаться не будем.